Уход и лечение при черепно-мозговой травме.
ИТ ПРИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЯ КРВООБРАЩЕНИЯ, ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
Виды нарушений мозгового кровообращения.
- Инсульт.
- Черепно-мозговая травма.
- Отек головного мозга.
- Интенсивная терапия при неотложных состояниях.
Среди многочисленных заболеваний и поражений центральной нервной системы необходимо выделить патологию, нередко приводящую к нарушению витальных (жизненно важных) функций организма, что требует проведения интенсивной терапии и, нередко, реанимационных мероприятий. Такие угрожающие жизни состояния могут возникнуть при острых нарушениях мозгового кровообращения, черепно-мозговой травме, эпилепсии (эпилептическом статусе) и т.д.
Нарушения мозгового кровообращения
В России инсульт ежегодно происходит у 400-450 тысяч человек, из которых погибает 200000, а из выживших к труду возвращается только 20%.
Причинами нарушений мозгового кровообращения, чаще всего, являются атеросклероз, гипертоническая болезнь, реже – другие заболевания, протекающие с поражением сердца и сосудов (сахарный диабет, коллагенозы, аневризмы мозговых сосудов, заболевания сердца с нарушением сердечного ритма и образованием внутрисердечных тромбов и прочие).
Нарушения мозгового кровообращения могут протекать в виде следующих клинических вариантов:
1. Начальные проявления нарушения мозгового кровообращения;
2. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки, гипертонические церебральные кризы, острая гипертоническая энцефалопатия);
|
|
|
3. Инсульт (геморрагический, ишемический, малый).
Первые два варианта не требуют проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий
Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения могут возникать в результате атеросклероза церебральных сосудов, гипертонической болезни, вегето-сосудистой дистонии. Клинически они проявляются в виде снижения памяти и работоспособности, приступов головной боли, головокружения, шума в ушах, особенно при появлении провоцирующих факторов, например, при переутомлении. Лечение состоит в терапии вызвавшего их заболевания, нормализации режимов труда и отдыха, назначении седативных препаратов, улучшающих мозговое кровообращение средств (кавинтон, циннаризин) и препаратов, способствующих нормализации обменных процессов и функционирования головного мозга (ноотропил, аминалон, танакан).
Преходящие нарушения мозгового кровообращения в своей основе имеют спазм или закупорку (тромбоз, эмболию) мозговых сосудов небольшого диаметра, что может приводить к поражению (кровоизлиянию, инфаркту) незначительных участков головного мозга. Включение компенсаторных механизмов (например, коллатерального кровообращения) быстро приводят к купированию возникших симптомов, поэтому о преходящем нарушении мозгового кровообращения принято говорить, если клиническая картина сохраняется не дольше 1 суток. Симптомы преходящего нарушения мозгового кровообращения могут быть как общемозговыми (головная боль, тошнота, рвота, оглушение, менингеальные симптомы), так и очаговыми, зависящими от того, какая область головного мозга поражена (парезы и параличи, нарушения кожной чувствительности, зрения, слуха, речи и т.д.).
|
|
|
Транзиторные ишемические кризы характеризуются очаговыми и, реже, общемозговыми симптомами. При гипертонических церебральных кризах появляются общемозговые симптомы (головная боль, тошнота и рвота на фоне артериальной гипертензии, могут возникать менингеальные симптомы вследствие отека головного мозга); при острой гипертонической энцефалопатии возникают стойкие органические симптомы.
Лечение преходящих нарушений мозгового кровообращения сходно с таковым при инсультах, о чем будет сказано ниже.
Инсульт
Инсульт характеризуется поражением (гибелью) участка мозговой ткани вследствие остро развившегося нарушения мозгового кровообращения и сопровождается стойкой (в отличие от преходящего нарушения мозгового кровообращения) неврологической симптоматикой. Различают ишемический инсульт, вызванный закупоркой (тромбозом, эмболией) церебрального сосуда и геморрагический инсульт или мозговое кровоизлияние, вызванное нетравматическим разрывом сосуда.
|
|
|
Диагностика инсультов основывается на клинических данных и на ряде дополнительных методов исследования, многие из которых, к сожалению, доступны только специализированным лечебным учреждениям. К дополнительным методам исследования относятся
люмбальная пункция;
эхоэнцефалоскопия;
электроэнцефалография;
компьютерная томография;
магнитно-ядерная томография;
ультразвуковое (допплеровское) исследование мозговых сосудов;
ангиография мозговых сосудов.
Значение определения характера инсульта (дифференциальная диагностика) очень велико для определения тактики лечения.
В течении инсультов принято различать 3 периода:
1. Острый;
2. Востановительный ;
3. Резидуальный (период остаточных явлений).
Лечение инсультов должно проходить только в стационаре. В зависимости от тяжести состояния и наличия нарушений жизненно-важных функций лечение больных производится либо в неврологическом отделении, либо в отделении реаниматологии и интенсивной терапии.
|
|
|
Ишемический инсульт. Причиной ишемического инсульта, чаще всего, является атеросклеротическое поражение мозговых сосудов, что приводит к возникновению их тромбозов. При этом перед развитием инсульта нередко появляются его предвестники в виде преходящих нарушений мозгового кровообращения. Если причиной является эмболия, то начало заболевания обычно острое, внезапное, без предшествующих симптомов. Сравнительно благоприятным вариантом ишемического инсульта является малый инсульт (микроинсульт), при котором восстановление возникших нарушений и исчезновение симптомов происходит в течение 3 недель.
При ишемическом инсульте наблюдаются более или менее выраженные общемозговые и очаговые симптомы, зависящие от локализации и величины очага поражения. Сознание может быть не нарушено. При возникновении она, чаще всего, бывает неглубокой и непродолжительной. При поражении ствола могут быть нарушения глотания и дыхания.
Большое значение для диагностики имеет компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование мозговых сосудов, для решения вопроса о проведении тромболитической терапии или хирургического лечения – рентгенконтрастное исследование мозговых сосудов (ангиография).
Геморрагический инсульт может происходить в виде кровоизлияния в вещество головного мозга, (паренхиматозное кровоизлияние), подпаутинное пространство (субарахноидальное кровоизлияние) или в желудочки мозга (вентрикулярное кровоизлияние).
Внутиримозговое кровоизлияние возникает остро, внезапно (раньше данную патологию называли «апоплексический удар», «апоплексия»). Инсульт чаще всего развивается в зоне кровоснабжения (бассейне) средней мозговой артерии. Появляется сильная головная боль, больной теряет сознание. АД повышено, дыхание шумное, голова и глазные яблоки повернуты в сторону пораженного полушария, лицо гиперемировано. Вследствие раздражения мозговых оболочек излившейся кровью возникают менинигеальные симптомы - ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (при ригидности затылочных мышц у больного не получается достать подбородком до груди; при положительном симптоме Кернига согнутая в коленном и тазобедренном суставе нога не разгибается в колене; при положительном симптоме Брудзинского при попытке наклонить голову вперед непроизвольно сгибаются ноги). Развивается гемиплегия, асимметрия лица (носогубная складка сглажена, угол рта опущен, щека «парусит»). Нарастает отек мозга и появляются симптомы поражения стволовых центров из-за вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие – расстройства дыхания, кровообращения, в результате которого гипертензия сменяется гипотонией, расстройства терморегуляции и гипертермия с повышением температуры до 41°С. Могут появляться судороги. Очень быстро возникают пролежни, начинается пневмония.
При люмбальной пункции в ликворе может быть примесь крови, на электроэнцефалограмме – тета- и дельта-ритм). Иногда наблюдается смещение мозга (М-эха) при эхоэнцефалоскопии.
Большое значение для диагностики имеет компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.
При возникновении прорыва крови в желудочки мозга (вентрикулярном кровоизлиянии) имеются выраженные стволовые нарушения (шумное периодическое дыхание типа Чейна-Стокса, снижение АД, гипертермия), больной впадает в глубокую кому, быстро наступает смерть.
Субарахноидальное кровоизлияние возникает обычно у лиц молодого возраста; его причиной является разрыв аневризмы мозгового сосуда. Внезапно (после физического или психоэмоционального напряжения, незначительной травмы) появляется сильная головная боль, психомоторное возбуждение. Развивается типичная клиника геморрагического инсульта. В ликворе имеется примесь свежей крови. Подобные кровоизлияния могут рецидивировать.
Для диагностики аневризмы кроме компьютерной томографии проводится ультразвуковое исследование сосудов и ангиография.
Лечение инсульта начинается с недифференцированной помощи (помощи, проводимой при инсульте любого вида), направленной на спасение жизни больного.
На догоспитальном этапе неотложная помощь заключается в следующем. Больного укладывают на спину, слегка приподнимают голову. Необходимо расстегнуть стесняющую дыхание одежду. При наличии съемных зубных протезов их удаляют. Если возникает рвота, то голову больного поворачивают на бок, полость рта очищают от рвотных масс пальцем, обернутым марлей или марлевой салфеткой, зажатой в инструменте (корнцанге, зажиме).
Лечебные мероприятия заключаются в устранении гипоксии, поддержании нормальной гемодинамики, купировании судорожного синдрома.
При наличии признаков гипоксии (одышка, цианоз, набухание шейных вен, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры) больному очищают полость рта, вводят воздуховод, начинают оксигенотерапию, по показаниям (одышка свыше 35-40, нарастающий цианоз) проводят ИВЛ.
Снижают АД только в том случае, если систолическое давление превышает 200, а диастолическое - 120 мм рт.ст. Снижение давления желательно проводить не более чем на 10-15% исходного. Для этого используют препараты из группы адреноблокаторов и ингибиторов АПФ (пропранолол, каптоприл и т.п.). При понижении давления применяют вазопрессоры (допамин. добутрекс), вводят кровезаменители (полиглюкин, желатиноль, солевые растворы).
При возникновении судорог вводят противосудорожные препараты (седуксен), при необходимости - миорелаксанты (необходимо иметь в наличии оборудование для проведения аппаратной ИВЛ), проводят ингаляционный наркоз с помощью портативных наркозных аппаратов.
В условиях стационара уход и лечение больных складываются из следующих принципов. Проводится профилактика пролежней в соответствии со стандартом (необходимо учитывать, что при острых нарушениях мозгового кровообращения пролежни возникают очень быстро!). Если больной в сознании, и у него сохранено глотание, то ему назначают легко усвояемую пищу (вначале - жидкую и протертую, затем диету постепенно расширяют). Пациенту, находящемуся в коме, проводят зондовое питание (для этого удобно использовать, например, детские молочные смеси, а так же бульоны, соки, отвары, сырые яйца, масло, молочные продукты) и/или парентеральное питание (глюкозу, белковые гидролизаты, жировые эмульсии, этиловый спирт). У больного с инсультом, находящегося в коме, могут возникать нарушения моторной функции желудочно-кишечного тракта (парез кишечника), желудок приходится опорожнять от так называемых «застойных» масс - скапливающейся в нем жидкости зеленого или коричневого цвета - с помощью постоянного назогастрального зонда; зондовое питание в таком случае становится затруднительным.
Профилактика пневмонии сводится к применению физиотерапевтических средств (банки, горчичники, ингаляции, электрофорез лекарственных средств, например, иодистого калия), вибромассажа грудной клетки, вспомогательного кашеля. Необходимо как можно чаще отсасывать мокроту из верхних дыхательных путей.
Больному, находящемуся в коме, нужно регулярно обрабатывать ротовую полость растворами антисептиков для профилактики инфекционных осложнений (стоматита).
При нарушении мочеотделения вводится постоянный катетер в мочевой пузырь, который должен быть надежно зафиксирован. Для профилактики уроинфекции не менее 2 раз в день мочевой пузырь промывается раствором антисептика (обычно, фурацилина).
Каждые 2 - 3 дня (при отсутствии нормального стула) больному необходимо делать очистительную клизму.
Лечение инсульта состоит из устранения гипоксии, поддержания гемодинамики (при этом АД стараются удерживать на цифрах свыше 10% от нормальных для данного больного), купирования судорожного синдрома по вышеперечисленным принципам.
Группа лечебных методов, направленных на улучшение обменных процессов в нервной ткани и ее защиту от повреждения, называется нейропротекцией. Для этого используются медикаментозные средства (ноотропил, оксибутират натрия), гипербарическая оксигенация, применение холода. Кроме того, нейропротекции способствуют все мероприятия по поддержанию нормального состояния организма (постоянства внутренней среды - гомеостаза).
При возникновении отека головного мозга больному придают положение с приподнятым головным концом кровати (под углом 30˚). Применяются осмотические диуретики (маннитол), глицерин, глюкокортикоиды для укрепления клеточных мембран и уменьшения проницаемости сосудистой стенки. Так как основной причиной отека головного мозга является гипоксия, то применяют ИВЛ в режиме гипервентиляции.
Для улучшения кровообращения в головном мозге применяют медикаментозные средства (реополиглюкин, трентал, нимотоп и пр.), а также средства немедикаментозного лечения - гемосорбцию, ультрафильтрацию крови, плазмаферез, лазерное облучение крови и ликвора и т.п.
При точном установлении характера инсульта (ишемический или геморрагический) проводят тромболитическую терапию при тромбозе или тромбоэмболии сосуда. При геморрагическом характере инсульта с целью остановки кровотечения можно применять гемостатические лекарственные средства (дицинон, другие препараты не показаны).
Хирургическое лечение проводят при наличии показаний (обычно при выявлении аневризмы, при нарушении оттока ликвора).
Черепно-мозговая травма
Классификация черепно-мозговой травмы. Черепно-мозговая травма подразделяется на открытую, при которой имеется рана мягких тканей головы с повреждением сухожильного шлема (к ней относится и перелом основания черепа), и закрытую, при которой такого повреждения нет. Открытая черепно-мозговая травма может быть проникающей (с повреждением твердой мозговой оболочки) и непроникающей, когда твердая мозговая оболочка остается неповрежденной. При открытой черепно-мозговой травме имеется опасность инфицирования тканей и в случае ее присоединения инфекции тяжесть заболевания значительно увеличивается.
В основе современной классификации лежат следующие формы черепно-мозговой травмы: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга (легкий, средней тяжести, тяжелый), сдавление головного мозга.
По Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ Х) черепно-мозговая травма бывает следующего вида:
S06 Внутричерепная травма
S06.0 Сотрясение головного мозга
S06.1 Травматический отек головного мозга
S06.2 Диффузная травма головного мозга
S06.3 Очаговая травма головного мозга
S06.4 Эпидуральное кровоизлияние
S06.5 Травматическое субдуральное кровоизлияние
S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
S06.7 Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием
S06.8 Другие внутричерепные травмы
S06.9 Внутричерепная травма неуточненная
Нередко данные формы черепно-мозговой травмы сочетаются (например, очаговая травма с отеком и субарахноидальным кровоизлиянием).
Ниже будут рассмотрены клинические проявления черепно-мозговой травмы в соответствие с ее традиционной номенклатурой.
Сотрясение головного мозга. Сотрясение головного мозга относят к легкой черепно-мозговой травме. Для него характерны кратковременная потеря сознания и ретроградная амнезия (пациент не помнит события, непосредственно предшествующие травме), а также тошнота и рвота. Больных беспокоит головная боль, может быть головокружение, шум в ушах. При осмотре отмечается бледность, может быть тахикардия, повышение АД, горизонтальный нистагм (подергивание глазных яблок в горизонтальном направлении). Симптомы исчезают быстро.
Ушиб головного мозга. Данная травма является более тяжелой, чем сотрясение. Считается, что при переломах костей мозгового отдела черепа (свода и основания) ушиб головного мозга происходит обязательно, однако он может быть и без костных повреждений. Ушиб может сочетаться с внутричерепными кровоизлияниями различной локализации - в подпаутинном пространстве (субарахноидальным), а также гематомами (эпидуральной, расположенной над твердой мозговой оболочкой, субдуральной, расположенной под ней, а также внутримозговой).
Для ушиба головного мозга характерна длительная утрата сознания - от 1-2 часов до нескольких недель, а также общемозговые и очаговые неврологические симптомы, зависящие от локализации ушиба и степени повреждения тех или иных мозговых структур, аналогичные таковым при инсульте. При ушибе головного мозга, как правило, возникает местный или общий травматический отек головного мозга. Могут возникать стволовые нарушения (расстройства глотания, дыхания, терморегуляции, гемодинамики), что связано как с повреждениями соответствующих отделов головного мозга, так и с нарастанием его отека. При ушибе головного мозга иногда возникают менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). В зависимости от тяжести клинических проявлений и длительности утраты сознания различают ушиб головного мозга трех степеней тяжести (как указывалось выше).
Сдавление головного мозга. Сдавление головного мозга вызывается эпидуральными и субдуральными гематомами, а также вдавленным переломом свода черепа, при котором отломки черепных костей оказывают давление на вещество головного мозга. Для данного вида повреждений, кроме клинических проявлений ушиба головного мозга, характерны следующие симптомы: брадикардия, анизокория (неодинаковое расширение зрачков) и так называемый «светлый промежуток» (при вдавленных переломах без внутричерепной гематомы его может не быть). Симптом «светлого промежутка» заключается в том, что после получения травмы состояние стабилизируется, больной может чувствовать себя неплохо, но после более или менее продолжительного отрезка времени состояние резко ухудшается, происходит потеря сознания, нарастают неврологические симптомы, возникают стволовые нарушения, может быстро наступить смерть. Данные явления происходят из-за того, что сдавление головного мозга происходит не сразу, а по мере накопления крови в гематоме.
Переломы черепа. При переломах свода черепа наблюдается клиническая картина ушиба головного мозга той или иной тяжести, при вдавленных переломах могут появляться симптомы сдавления головного мозга.
При переломах основания черепа, кроме симптомов ушиба головного мозга может быть кровоизлияние вокруг глаз (симптом очков), истечение крови и ликвора (ликворея) из ушей и носа.
Диагностика черепно-мозговой травмы основана на анамнезе (указании на полученную травму) и клинической симптоматики. Дополнительными методами исследования являются рентгенография черепа в 2 проекциях, люмбальная пункция (при субарахноидальном кровоизлиянии появляется кровь, при отеке головного мозга ликвор начинает вытекать под давлением), эхоэнцефалоскопия (смещение М-эха при ультразвуковом исследовании головного мозга указывает на внутричерепную гематому), а также компьютерная и магнитно-резонансная томография. Компьютерная томография имеет огромную важность для диагностики внутричерепных гематом, особенно небольшого размера. В сомнительных случаях при отсутствии оборудования для компьютерной томографии прибегают к диагностической трепанации черепа - наложению от 1 до 6 фрезевых отверстий с целью поиска гематомы.
Уход и лечение при черепно-мозговой травме.
Главной задачей у пациентов с черепно-мозговой травмой является своевременная диагностика сдавления головного мозга, так как это требует немедленного хирургического вмешательства (вот почему пострадавшие с травмой черепа должны находиться под наблюдением в лечебном учреждении).
Пациентам показан покой, проведение седативной терапии (назначение успокаивающих препаратов) и адекватного обезболивания. При открытой черепно-мозговой травме с профилактической целью назначаются антибиотики. При наличии симптомов отека головного мозга проводят лечение данного осложнения по общепринятым методикам, о чем будет сказано ниже.
При тяжелых ушибах головного мозга, когда пострадавший длительно находится в коматозном состоянии, большое значение придается правильному сестринскому уходу за ним. При этом основное внимание уделяется профилактике инфекции дыхательных путей и пневмонии, профилактике пролежней, которые могут возникнуть очень быстро, решению проблем, связанных с нарушением мочеиспускания и дефекации, профилактике уроинфекции, налаживанию зондового и парентерального питания. Это достигается уходом за полостью рта и кожей пациента, поворотами, санацией дыхательных путей, введением постоянного катетера, очистительными клизмами, кормлением и т.д.
При тяжелой черепно-мозговой травме проводится лечение препаратами, улучшающими функцию головного мозга, объединенными общим термином «нейропротекторы». К ним относится пирацетам, кавинтон, сермион и т.п.
Отек головного мозга
Отек головного мозга - это тяжелое состояние, к которому приводят разнообразные причины, главные из которых - гипоксия, черепно-мозговая травма, острые нарушения мозгового кровообращения.
Механизмы отека головного мозга достаточно сложны; главная роль в развитии отека принадлежит повышению проницаемости сосудов и гематоэнцефалического барьера, изменению концентрации ионов натрия и белковых молекул в ликворе. Это приводит как к увеличению жидкости во внеклеточном пространстве (интерстициальный отек), так и к повышению содержания жидкости в клетках (набухание клеток).
По распространенности отек может быть ограниченный (очаговый) и генерализованный. Серьезным осложнением отека может быть вклинение ствола головного мозга в большое затылочное отверстие, в результате чего происходит повреждение жизненно-важных центров - дыхательного и сосудодвигательного, что, как правило, приводит к гибели больного.
Клиническая картина отека головного мозга может быть разнообразной (в зависимости от его степени, распространенности и локализации, а также причины, его вызвавшей). Для нее характерны нарушения сознания (кома) различной глубины (об этом будет сказано ниже), головная боль, рвота без предшествующей тошноты, психомоторное возбуждение, судороги, парезы и параличи. При стволовых нарушениях (вклинении ствола) возникают дыхательные нарушения вплоть до остановки дыхания, сердечно-сосудистые расстройства (брадикардия, гипотония), гипертермия.
Диагностика основывается на клинической картине, при осмотре глазного дна (офтальмоскопии) обнаруживается так называемый застойный сосок глазного нерва, на ЭЭГ появляются изменения («медленные» волны), при люмбальной пункции выявляется повышенное давление ликвора, при компьютерной томографии отек виден на снимках визуально. При люмбальной пункции нужно максимально соблюдать осторожность, так как выведение даже небольшого количества ликвора может привести к вклинению головного мозга в большое затылочное отверстие.
Лечение отека головного мозга довольно трудное. Рекомендуют придать возвышенное положение головному концу кровати, чтобы улучшить отток крови от головного мозга. Традиционно применяются осмотические диуретики (маннитол), введение глицерина через зонд в желудок, лазикс. Необходимо не допускать снижения ОЦК ниже нормы, так как это приводит к ухудшению кровоснабжения головного мозга. Рекомендуется проводить адекватное обезболивание, при возбуждении вводятся транквилизаторы.
Для уменьшения гипоксии и, особенно, при дыхательных нарушениях проводится ИВЛ с помощью респиратора. При этом некоторые авторы считают, что гипервентиляция (о которой упоминалось выше) ухудшает состояние больного, поэтому от этого режима следует отказаться. Некоторые авторы считают, что применение нейропротекторов также не приносит пользу больным с отеком головного мозга.
Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки традиционно применяются кортикостероидные препараты, в основном, при отеке головного мозга, вызванного травмой, однако многие авторы считают, что их положительное действие не доказано (особенно при острых нарушениях мозгового кровообращения).
При лечении отека применяются и препараты, улучшающие кровообращения (реополиглюкин, трентал).
Вопросы для повторения
Дата добавления: 2020-11-15; просмотров: 93; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!