ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Клиничекий диагноз поставлен на основании данных эпиданамнеза (ребенок из неблагополучной семьи, приехали из Таджикистана около недели назад. В семье у матери и старшего брата кроме фебрильной лихорадки и рвоты был стул 2 раза, разжиженный и необильные высыпания на коже), анамнеза заболевания (заболел остро с появления лихорадки с повышением температуры до 38,90С, рвоты 2 раза, жидкого стула без патологических примесей 3 раза. В последующие 4 дня температура держалась на уровне 38,9 -39,6 С, жидкий стул сменился запором. На фоне высокой температуры развился бред, галлюцинации, и больной был госпитализирован в инфекционное отделение с направляющим диагнозом: ОРВИ, ГТС? ОКИ?), объективного осмотра (состояние тяжелое. Бредит, ищет несуществующие игрушки, руками «ловит мух». Температура 38,8 С. Кашель нечастый, с трудноотделяемой мокротой. Кожа бледная, «тени» под глазами. Слизистые губ и полости рта яркие. На щеках «токсический румянец». На коже верхней части живота, боковых поверхностях груди единичные элементы розеолезной сыпи. Язык сухой, густо обложен серовато-коричневым налетом, с отпечатками зубов, увеличен в объеме. В легких притупление перкуторного звука в нижней доле правого легкого. Дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные хрипы, больше в нижних отделах справа. ЧДД - 30 в мин. Тоны сердца приглушены. ЧСС 140 ударов в минуту. Живот умеренно вздут газами, болезненный в правой подвздошной области, урчит. При перкуссии отмечается притупление в правой подвздошной области. Печень +1/2 + 4см+3см. Селезенка + 2 см из-под края ребра. Отмечается желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв. Стул кашицеобразный, непереваренный с примесью слизи и зелени 1 раз. Сомнительная ригидность затылочных мышц), лабораторного (Гемоглобин снижен, эритроцитопения, лейкопения, п/я выше нормы, с/я снижены, лимфоцитоз, моноцитопения, СОЭ повышена. В бактериологическом исследовании испражнений обнаружена Salmonella typhi) и инструментального (На рентгенограмме данные за правостороннюю нижнедолевую пневмонию) исследований.
|
|
|
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
| Диф. диагностика брюшного тифа с различными нозологиями | Общее | Различия |
| Сыпной тиф | Лихорадка, головная боль, увеличение печени, селезенки, общие симптомы интоксикации, наличие сыпи, обложенный язык. | При сыпном тифе: заболевание начинается остро; гиперемия, одутловатость лица, блестящие глаза, с инъекцией сосудов «кроличьи глаза» - симптом Киари – Авцина; больной возбужден, эйфоричен. Язык равномерно обложен, высовывание языка толчкообразное - (с – м Говорова – Годелье). Зев – у основания язычка мелкоточечные кровоизлияния – симптом Розенберга. Увеличение печени и селезенки с 4 -5 дня. Сыпь петехиальная, множественная появляется на 4 – 5 день на боковых поверхностях грудной клетки, спине, сгибательных поверхностях рук, при диаскопии не исчезает. Пульс соответствует температуре ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилёз, тромбоцитопения. |
| Острый бруцеллез | Лихорадка, увеличение печени, селезенки, однотипность изменения в картине крови, головная боль. | Эпиданамнез – (зоотехники, доярки, ветеринарные работники, рабочие мясокомбинатов). Острое начало с повышения температуры. Первые 7 - 9 дней общее состояние мало нарушено, больные могут продолжать работать. Потливость при нормальной температуре; увеличение подчелюстных, шейных подмышечных л/у; на второй недели болезни - эмоциональная лабильность, возбудимость, плаксивость, раздражительность; боли в пояснично-крестцовой области и мышцах шеи, в крупных суставах; бурситы, фиброзиты, целлюлиты; печень, селезёнка увеличиваются на 10 – 12 день |
| Псевдотуберкулез | Лихорадка, головная боль, боль в животе, увеличение печени, селезенки, общие симптомы интоксикации, наличие сыпи. | Эпиданамнез: контакт с грызунами, употребление в пищу плохо промытых овощей. Заболевание нач. остро, с озноба, болей в мышцах, суставах, бессонницы, першения в горле, кашля; язык с ярко – малиновой окраской; в зеве диффузная гиперемия слизистой ротоглотки с точечной или мелкопятнистой энантемой. На 2 – 4 день - ярко-красная точечная сыпь на нормальном фоне кожи, мелкопятнистая, геморрагическая на симметричных участках тела, симптом Пастиа. Сыпь сохраняется от нескольких часов и до 8 дней. (шелушение); желтушное окрашивание кожи и склер, потемнение мочи, уробилинемия, гипербилирубинемия, повышенная активность трансфераз; пульс соответствует температуре; лейкоцитоз, нейтрофилез, эозинофилия, тромбоцитопения, увеличена СОЭ; бактериологический метод, серологический РНГА (1:100). |
| Милиарный туберкулез | Лихорадка, симптомы интоксикации, увеличение селезенки, лейкопения, возможно наличие сыпи. | Решающее значение имеет анамнез (наличие в анамнезе легочного туберкулеза, контакт с больным открытой формой туберкулеза). Температура с первого и до 7 – 8 дня держится на высоком уровне, а затем со значительными суточными колебаниями. Цианоз губ. Одышка. Потливость. Пульс соответствует температуре или тахикардия. R – графия с 5 дня - снежная буря. На глазном дне - милиарные бугорки. Лейкопения при относительном нейтрофилезе, лимфопения, наличие эозинофилов. |
|
|
|
|
|
|
Заключительный диагноз: Брюшной тиф (Salmonella typhy), типичный, тяжелая форма, острое негладкое течение. Правосторонняя нижнедолевая пневмония.
|
|
|
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
| Дата | Объективно | Жалобы |
| 10.10.2020 | to =38,3оС МТ=18 кг АД 70/50 мм рт.ст. Объективно: состояние тяжелое. Бредит, ищет несуществующие игрушки, руками «ловит мух». Кожа бледная, «тени» под глазами. Слизистые губ и полости рта яркие. На щеках «токсический румянец». На коже верхней части живота, боковых поверхностях груди единичные элементы розеолезной сыпи. Язык сухой, густо обложен серовато-коричневым налетом, с отпечатками зубов, увеличен в объеме. В легких притупление перкуторного звука в нижней доле правого легкого. Дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные хрипы, больше в нижних отделах справа. ЧДД - 30 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 140 ударов в минуту, ритм правильный. Живот умеренно вздут газами, болезненный в правой подвздошной области, урчит. При перкуссии отмечается притупление в правой подвздошной области. Печень +1/2 + 4см+3см, край ровный, мягкоэластичный. Селезенка + 2 см из-под края ребра. Отмечается желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв. Диурез не нарушен. Стул кашицеобразный, непереваренный с примесью слизи и зелени 1 раз. Сомнительная ригидность затылочных мышц. | Кашель нечастый, с трудноотделяемой мокротой. Запор. |
| 11.10.2020 | to =38,0оС МТ=18 кг АД 70/50 мм рт.ст. Объективно: состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожа бледная, «тени» под глазами. Слизистые губ и полости рта яркие. На щеках «токсический румянец». На коже верхней части живота, боковых поверхностях груди единичные элементы розеолезной сыпи. Язык сухой, густо обложен серовато-коричневым налетом, с отпечатками зубов, увеличен в объеме. В легких притупление перкуторного звука в нижней доле правого легкого. Дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные хрипы, больше в нижних отделах справа. ЧДД - 30 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 140 ударов в минуту, ритм правильный. Живот умеренно вздут газами, болезненный в правой подвздошной области, урчит. При перкуссии отмечается притупление в правой подвздошной области. Печень +1/2 + 4см+3см, край ровный, мягкоэластичный. Селезенка + 2 см из-под края ребра. Отмечается желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв. Диурез не нарушен. Стул кашицеобразный, непереваренный с примесью слизи и зелени 1 раз. Лечение переносит хорошо. | Кашель нечастый, с трудноотделяемой мокротой. Запор. |
| 12.10.2020 | to =37,6оС МТ=18 кг АД 80/60 мм.рт.ст. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожа бледная. Слизистые губ и полости рта яркие. На коже верхней части живота, боковых поверхностях груди единичные элементы розеолезной сыпи. Язык сухой, обложен серовато-коричневым налетом, с отпечатками зубов. В легких притупление перкуторного звука в нижней доле правого легкого. Дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные хрипы, больше в нижних отделах справа. ЧДД - 30 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 140 ударов в минуту, ритм правильный. Живот умеренно вздут газами, болезненный в правой подвздошной области, урчит. При перкуссии отмечается притупление в правой подвздошной области. Печень +1/2 + 4см+3см, край ровный, мягкоэластичный. Селезенка + 2 см из-под края ребра. Диурез не нарушен. Стул кашицеобразный. Лечение переносит хорошо. | Пациент отмечает улучшение состояния: стул нормализовался. Кашель с отхождением мокроты. |
| 13.10.2020 | to =37,0оС МТ=18 кг АД 90/60 мм.рт.ст. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожа бледная. Слизистые губ и полости рта яркие. На коже верхней части живота, боковых поверхностях груди единичные элементы розеолезной сыпи. Язык сухой, обложен серовато-коричневым налетом. В легких притупление перкуторного звука в нижней доле правого легкого. Дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные хрипы, больше в нижних отделах справа. ЧДД - 30 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 140 ударов в минуту, ритм правильный. Живот умеренно вздут газами, безболезненный. Печень +1 + 3см+2см, край ровный, мягкоэластичный. Селезенка + 1 см из-под края ребра. Диурез не нарушен. Стул кашицеобразный. Лечение переносит хорошо. | Пациент отмечает улучшение состояния: стул нормализовался. Кашель с отхождением мокроты. |
| 14.10.2020 | to =36,9оС МТ=18 кг АД 90/60 мм.рт.ст. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа бледная. Слизистые губ и полости рта яркие. Язык влажный, чистый. В легких притупление перкуторного звука в нижней доле правого легкого. Дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные хрипы, больше в нижних отделах справа. ЧДД - 30 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 140 ударов в минуту, ритм правильный. Живот умеренно вздут газами, безболезненный. Печень +1 + 3см+2см, край ровный, мягкоэластичный. Селезенка не пальпируется. Диурез не нарушен. Стул кашицеобразный. Лечение переносит хорошо. | Пациент отмечает улучшение состояния: стул нормализовался. Кашель уменьшился. |
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Пациент Д., 5 лет, находится в ИКБ в инфекционном отделении с диагнозом «Брюшной тиф (Salmonella typhy), типичный, тяжелая форма, острое негладкое течение. Правосторонняя нижнедолевая пневмония» с 6 октября 2020 года.
За время нахождения в стационаре состояние больного улучшилось: появились интерес к окружающему и аппетит, температура тела нормализовалась коротким лизисом, хрипы в легких исчезли, язык очистился от налета, стал ярко-красным, сыпь исчезла, уменьшились размеры печени и селезенки. Выраженность синдрома гастроэнтероколита уменьшилась, интоксикационный синдром и синдром дегидратации купировались.
Ребенок выписан из стационара на 32-й день болезни в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра.
ОАК:
Нв (110-150 г/л)
Er (3,5-5х1012/л)
Leu (6-10х109/л)
п/я (1-4%)
с/я (35-55%)
Л (35-55)
М (4-6%)
СОЭ (5-11 мм/ч)
Г/л
3,3х1012/л
3,0х109/л
10%
20%
67%
3%
Мм/час
Бактериологическое исследование испражнений: обнаружена Salmonella typhy.
Rg ОГК: данные за правостороннюю нижнедолевую пневмонию.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Режим – I (строгий постельный)в течение всего лихорадочного периода и еще 5-7 дней с момента нормализации температуры тела, затем разрешается садиться на кровать, а вставать с постели и ходить с 10-12 дня (не ранее 21 дня болезни).
2. Диета – стол №4 (разнообразная, адаптированная к возрасту, легко усвояемая и витаминизированная пища)
· из питания исключаются продукты, содержащие грубую клетчатку, усиливающие газообразование и перистальтику кишечника (черный хлеб, бобовые, цитрусовые, квашеная капуста, картофель, цельное молоко и др.);
· проводится разгрузка в питании и дозированное кормление низколактозными продуктами или смесями (низколактозное молоко, 3-дневный кефир, творог и др.), коротким курсом;
· расширение диеты проводится с улучшением аппетита и общего состояния больного (но не ранее 5-6 дня нормальной температуры тела) с исключением продуктов питания, усиливающих перистальтику кишечника и газообразования.
3. Медикаментозное лечение
1) Этиотропная терапия:
· АБТ: Цефтриаксон 1г. в/м 2 р./д. Курс лечения – 14 дней.
2) Патогенетическая терапия:
· Дезинтоксикационная терапия: 5% р-р декстрозы – 250 мл в/в кап.
3) Симптоматическая терапия:
· Ибупрофен 200 мг при t>38,5 С – 1 таб. не более 4 раз/сут. Интервал между приемом таблеток не менее 6 ч.
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Прогноз благоприятный при своевременном назначении этиотропной терапии.
РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Режим общий. Может ходить в детский сад.
2. Диета без ограничений. Пища должна быть легко усвояемой. Есть небольшими порциями, постепенно увеличивая объём порций по мере восстановления аппетита.
Дата добавления: 2020-11-15; просмотров: 61; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!