ТЕСТЫ ОЦЕНКИ ГЕМОСТАЗА И КОАГУЛЯЦИИ

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

Тест	Норма	Патология
Тромбоциты Время кровотечения ЧТВ Стандартное Активированное ПВ Тромбиновое время Фибриноген ПДФ	150-450x10⁹ /л 2,0-7,5 мин 60-90 с 30-40 с 11-14 с 12-20 с 1,6-4,5 г /л <10 мг /мл	Тромбоцитопения, тромбоцитоз Тромбоцитопения; болезнь Виллебранда; дисфункции тромбоцитов; патология стенки сосуда Недостаточность ингибиторов прекалликреина, высокомолекулярного кининогена; факторов VIII. IX. XI. XII; антифосфолипидный синдром, патология гепарина Недостаточность или подавление активности факторов V. VII. X. протромбина; антифосфолипидный синдром Гипофибриногенэмия, патология фибриногена; гепарин Гипофибриногенэмия, патология фибриногена ДВС-синдром, фибринолиз, болезни печени

ДИАГНОСТИКА СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

Количество тромбоцитов	Время кровотечения	ЧТВ	ПВ	Предположи-тельный диагноз	Этиология
Снижено Норма Норма Норма Норма Норма Норма	Увеличено Увеличено Увеличено Норма Норма Норма Норма	Норма Увеличено Норма Увеличено Увеличено Норма Норма	Норма Норма Норма Норма Увеличено Увеличено Норма	Тромбоцитопения Болезнь Виллебранда Тромбоцитопатия Патология внутреннего механизма Патология внутреннего, внешнего или общего пути свертывания Нарушение по внешнему пути	Идиопатическая тромбоцитопени-ческая пурпура, действие лекарств Действие лекарств Уремия Гемофилия А или В; фактор VIII, антифосфолипид-ный синдром Болезни печени, дефицит витамина К; ДВС-синдром, патология гепарина Дефицит фактора VII Наследственные телеангиоэктазии

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме (участие в проведении стернальной пункции, трепанобиопсии, участие в работе клинической лаборатории, интерпретация данных лабораторно - инструментальных методов исследования).

7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя (курация больных, оформление медицинской документации, написание рецептов, участие в работе лаборатории).

7.5. Контроль конечного уровня освоения темы:

Тесты конечного уровня знаний:

1.БОЛЬНОЙ 27 ЛЕТ ОБРАТИЛСЯ ПО ПОВОДУ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПЕТЕХИАЛЬНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ НА КОЖЕ И СЛИЗИСТЫХ. В КРОВИ: НВ – 110 Г/Л, ЭР. - 3,1х10¹²/л, ЛЕЙК. – 4,1 х10⁹/л., ТРОМБ. -15 х10⁹/л., ЛЕЙКОФОРМУЛА БЕЗ ИЗМЕНЕНИЙ, СОЭ - 20 ММ/Ч. ДИАГНОЗ

1) гемофилия

2) лейкемоидная реакция

3) болезнь Верльгофа

4) апластическая анемия

5) все вышеперечисленное

2.БОЛЬНОЙ, 16 ЛЕТ, ЖАЛУЕТСЯ НА ЧАСТО РАЗВИВАЮЩИЕСЯ ДЕФОМИРУЮЩИЕ АРТРОЗЫ, АНКИЛОЗЫ, ВСЛЕДСТВИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ПОЛОСТЬ СУСТАВОВ. БОЛЕН С ДЕТСТВА. В АНАЛИЗАХ СНИЖЕН VII ФАКТОР. ДИАГНОЗ

1) гемофилия

2) болезнь Рандю - Ослера

3) геморрагический васкулит

4) острый лейкоз

3.СИММЕТРИЧНАЯ, МЕЛКОТОЧЕЧНАЯ, НЕИСЧЕЗАЮЩАЯ ПРИ НАДАВЛИВАНИИ, РАСПОЛОЖЕННАЯ НА КОНЕЧНОСТЯХ СЫПЬ, ВЫЯВЛЯЕТСЯ ПРИ ОДНОМ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

1) ВИЧ

2) инфекционный мононуклеоз

3) малярии

4) геморрагический васкулит

5) лимфогранулематоз

4. ДЛЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРЫ ХАРАКТЕРНО

1) увеличение мегакариоцитов в костном мозге

2) лейкоцитоз

3) повышенное СОЭ

4) дефицит VIII и IX факторов

5. В ОСНОВЕ РАЗВИТИЯ БОЛЕЗНИ РАНДЮ-ОСЛЕРА ЛЕЖАТ

1) неполноценность эндотелия сосудов

2) функциональная неполноценность тромбоцитов

3) аутоиммунные процессы

4) образования патологического клона

5) патология свертывающей системы

6.ДЛЯ СЛЕДУЮЩЕЙ КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЙСЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ КРОВОТОЧИВОСТЬЮ ИЗ МЕСТ ИНЬЕКЦИЙ, БОЛЬШИМ КОЛИЧЕСТВОМ ЭКХИМОЗОВ И ПЕТЕХИЙ, КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ В ПОЧКИ, ЛЕГКИЕ, ЖКТ И ЦНС, СОПРОВОЖДАЮЩИМИСЯ ТРОМБОЭМБОЛИЯМИ ПОДБЕРИТЕ НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ

1) хронический миелолейкоз

2) геморрагический васкулит

3) гемофилия

4) ДВС-синдром

5) хронический лимфолейкоз

7.МОЛОДОЙ ЧЕЛОВЕК 25 ЛЕТ ЖАЛУЕТСЯ НА НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ СПОНТАННО. В АНАМНЕЗЕ: БОЛЕН С ДЕТСТВА, НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ У ДЕДА, ОТЦА, СЕСТРЫ. В АНАЛИЗАХ КРОВИ СНИЖЕНА РЕТРАКЦИЯ КРОВЯНОГО СГУСТКА. ДИАГНОЗ

1) гемофилия А

2) тромбастения Гланцмана

3) болезнь Виллебранда

4) ДВС-синдром

5) инфекционный мононуклеоз

8. ДИАГНОЗ ДВС-СИНДРОМ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИОННАЯ ФАЗА СТАНОВИТСЯ ОЧЕВИДНЫМ ПРИ НАЛИЧИИ

1) бластемии в периферической крови

2) язвенно-некротических поражений

3) увеличения лимфоузлов

4) увеличеного количества тромбопластина

5) анемии

9. БОЛЬНАЯ 36 ЛЕТ. ВНЕЗАПНО ПОЯВИЛАСЬ СЛАБОСТЬ, СИНЯКИ НА ТЕЛЕ, НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. В АНАЛИЗАХ КРОВИ: НВ - 90 Г/Л, ЭР. - 2,5 х10¹²/л., ЛЕЙК. - 4,9 х10⁹/л., П -1, С -68, Э - 2, Л - 26, М - 3, ТРОМБОЦИТЫ 40,0 х10⁹/л., СОЭ - 12 ММ/Ч. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Болезнь Верльгофа

Тромбастения

Гемофилия

Лимфоцитома

Лейкемоидная реакция

10. ПРИ СНИЖЕНИИ ФАКТОРА IX СТАВИТСЯ ДИАГНОЗ

1) гемофилия А

2) гемофилия В

3) геморрагический васкулит

4) болезнь Рандю-Ослера

11. БОЛЬНОЙ 63 ГОДА, ЖАЛОБЫ НА ПОЯВЛЕНИЕ ПЕТЕХИЛЬНО-ПЯТНИСТОЙ СЫПИ НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ, КОТОРАЯ НЕ ИСЧЕЗАЕТ ПРИ НАДАВЛИВАНИИ, БОЛИ В СУСТАВАХ, В ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ, БОЛИ В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ. ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1) геморрагический диатез

2) хронический лимфолейкоз

3) лимфогранулематоз

4) тромбастения Гланцмана

5) лейкемоидная реакция

12. БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРЫ

1) цитостатики

2) гепарин

3) переливание крови

4) глюкокортикоиды

13.ПРИ БОЛЕЗНИ ШЕНЛЕЙНА-ГЕНОХА ТИП КРОВОТОЧИВОСТИ

1) васкулитно-пурпурный

2) гематомы

3) ангиоматозный

4) смешанный микроциркуляторно-гематомный

5) петехиально пятнистый

14. ИЗМЕНЕНИЯ В КОСТНОМ МОЗГЕ ПРИ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРЕ

1) тотальный бластоз

2) увеличение плазматических клеток

3) увеличение недеятельных мегакариоцитов

4) трехростковая гиперплазия костного мозга

5) увеличение лимфоцитов

15. ГИПОКОАГУЛЯЦИОННАЯ СТАДИЯ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ

а) удлинением АЧТВ

б) укорочением протромбинового времени

в) кровь при заборе сворачивается в игле

г) тромбозами

д) лейкоцитозом

16. ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОГО ДВС-СИНДРОМА ХАРАКТЕРНО

1) микроциркуляторные нарушения

2) обильные кровотечения

3) увеличение селезенки

4) лихорадка

5) ангина

17. КАКИМИ ПРИЧИНАМИ ОБУСЛОВЛЕН ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА К?

1) эритемой

2) заболеваниями печени

3) экземой

4) ИБС

5) пиелонефритом

18. УКАЖИТЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ РЕЦЕССИВНО НАСЛЕДУЕМОЕ, СЦЕПЛЕННОЕ С ПОЛОМ, ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕГО ИМ БОЛЕЮТ МУЖЧИНЫ

1) гемофилия

2) инфекционный мононуклеоз

3) острый лейкоз

4) тромбастения Глацмана

5) болезнь Рандю-Ослера

19. ДЛЯ СУЖДЕНИЯ О СОСТОЯНИИ СОСУДИСТОГО КОПОНЕНТА ГЕМОСТАЗА ПРИМЕНЯЮТ

1) пробу щипка и жгута

2) определение активности фактора VIII

3) определение количества тромбоцитов в крови

4) определение длительности кровотечения (по Дуке)

5) определение агрегационной функции тромбоцитов

20. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ РАНДЮ-ОСЛЕРА ЗАКЛЮЧАЕТСЯ

1) назначение глюкокортикоидов

2) местной гемостатической терапии

3) лечения не требует

4) цитостатики

Типовые ситуационные задачи.

Задача №1

Больная 25 лет была доставлена в стационар с апоплексией яичника без картины геморрагического шока. На вторые сутки после операции (послеоперационной период протекал без осложнений) обнаружила появления «спонтанных» синяков на кожи, носовых кровотечений. При лабораторном исследовании обнаружено незначительное повышение уровня ПДФ, глубокая тромбоцитопения, умеренное снижения фибринолитической активности уровень антитромбина III – 78%. Высказано предположение о ДВС-синдроме, начата терапия гепарином, дезагрегантами, однократно перелита свежезамороженная плазма. На фоне терапии геморрагический синдром стал нарастать, при дополнительном исследовании обнаружились антитромбоцитарные антитела. Был выставлен диагноз «Тромбоцитопеническая пурпура», начато успешное специфическое лечение. В чем была допущена ошибка при постановке диагноза?

1. Не было учтено отсутствие связи между геморрагическим синдромом (апоплексией) и каким-либо заболеванием-индуктором.

2. Не было учтено несоответствие между глубокой трмбоцитопенией и относительно незначительной выраженностью геморрагического синдрома.

3. Не было учтено несоответствие между глубокой тромбоцитопенией и незначительными изменениями показателей паракоагуляционных тестов, антитромбина III и фибринолитической активности.

4. Не получила трактовки апоплексия яичника как самостоятельное проявление геморрагического синдрома.

5. Не была дана должная оценка всем перечисленным несоответствиям.

Задача №2

Больной 53 лет был подобран на шоссе после того, как его сбил автомобиль. Имелись следующие повреждения: открытый перелом правой голени и артериальное кровотечение. На месте происшествия был наложен жгут на бедро. В стационаре пациенту были проведены обезболивание, транспортная иммобилизация и он отправлен в стационар, имеющий сосудистое отделение. Жгут не снимался примерно 4-5 часов. Какие экстренные мероприятия, наряду с хирургическим пособием по остановке кровотечения необходимо провести в этом случае?

1. Провести трансфузию одной дозы эритроцитарной массы.

2. Перелить литр свежезамороженной плазмы.

3. Провести пламоферез.

4. Произвести ампутацию голени в связи с ее нежизнеспособностью.

5. Ничего из перечисленного.

Задача №3

У больного 67 лет, находящегося в блоке интенсивной терапии по поводу обширного инфаркта миокарда задней стенки, на 4-е сутки инфаркта появились боли в эпигастрии, которые были трактованы, как проявления инфаркта миокарда. Еще через 3 дня появилась тошнота, однократная рвота «кофейной гущей». При гастроскопии выявлены множественные эрозии слизистой желудка. Ваши терапевтические мероприятия?

1. Эпсилонаминокапроновая кислота внутривенно.

2. Назначить викасол и хлористый кальции.

3. Дать больному пить эпсилонаминокапроновую кислоту или дицинон.

4. Перелить свежезамороженную плазму, назначить гепарин и трентал.

5. Ничего из перечисленного, решить вопрос об операции.

Задача №4

Больной А., 64 лет, попадает в гематологическое отделение по поводу

длительного кровотечения, связанного с экстракцией зуба. В процессе расспроса удается выявить наличие у больного подобных кровотечений дважды ранее (при этом больной отмечает снижение показателей красной крови). При объективном исследовании отмечается бледность кожных покровов, по всей поверхности различной величины и интенсивности кровоизлияния. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент II тона на аорте. Печень и селезенка не пальпируются. В OAK: Эр 2,9xl0¹²/л, Нв - 86г/л, Цп-0,9, тромбоциты 35,0x10⁹/л, Л 9,0x10⁹/л, лейкоформула без изменений, СОЭ - 19 мм/час, гематокрит - 12%.

1. О каком заболевании можно думать?

2. С какими заболеваниями нужно дифференцировать?

3. Дополнительный метод исследования?

4. Лечебная тактика.

Задача №5

Во время операции по поводу расслаивающей аневризмы брюшного отдела аорты у 78-летнего пациента к концу 1-го часа появилось паренхиматозное кровотечение из раны, отмечено снижение оксигенации крови. Какие экстренные меры можно принять в данном случае?

1. Немедленно прекратить операцию, провести ушивание раны и тампонирование тканей, установить дренажи.

2. Провести электрокоагуляцию кровоточащих поверхностей.

3. Немедленно начать плазмаферез с адекватным по объему возмещением свежезамороженной плазмой.

4. Начать внутривенное струйное введение свежезамороженной плазмы в объемах, необходимых для остановки кровотечения.

5. Ничего из перечисленного.

Задача №6

У женщины, страдающей в период беременности нефропатией, в родах отмечено появление кровотечения. Проведено ручное обследование полости матки, введен хлористый кальций, викасол; с целью восполнения кровопотери произведена гемотрансфузия в объеме 1500 мл. За сутки состояние ухудшилось, кровотечение из родовых путей продолжалось, появилась температура до 38,5°С, диурез уменьшился до 500 мл за сутки. Каковы диагностические и лечебные ошибки были допущены в данном случае?

1. Не дана правильная интерпретация развивающемуся геморрагическому синдрому как проявлению ДВС.

2. Не проведено элементарного лабораторного обследования для подтверждения диагноза ДВС.

3. Гемотрансфузия не должна была производиться, так как она является фактором, стимулирующим развитие ДВС.

4. Ручное обследование полости матки, назначение хлористого кальция и викасола являются необоснованными с точки зрения терапии ДВС.

5. Все перечисленные моменты явились ошибкой.

Задача №7

Больной Б., 46 лет поступил в гематологическую клинику для обследования. Жалоб не предъявлял. Из анамнеза выяснено, что примерно с 20-летнего возраста эпизодически (без каких-либо причин) возникали носовые кровотечения, для остановки которых нередко требовалось вмешательство оториноляринголога. При поступлении в клинику – кожные покровы бледные, на коже крыльев носа, волосистой части головы, плечевого пояса имеются единичные сосудистые «звездочки». На слизистой оболочке внутренней поверхности щек, языке – множественные, различной величины сосудистые «звездочки». При проведении ФГС определялись расширенные вены пищевода, множественные эрозии слизистой оболочки желудка, множество телеангиэктазий.

Лабораторные данные:

OAK: Эp 2,5x10¹²/л, Нв 79 г/л, ЦП 0,9, Л 4,0xl0⁹/л, Tр 270xl0⁹/л, э-2%, п/я –2% , с/я- 66%, л-25%, м- 5%, СОЭ 15 мм/ч.

ОАМ, БАК - без особенностей, тромбоцитарный и плазменный гемостаз без особенностей.

1. Поставьте диагноз.

2. План лечения.

Задача №8

Больной Р., 20 лет поступил в гематологическое отделение с появлением синяков на теле, с кровоизлиянием в правый коленный сустав. Родной брат матери страдает кровоточивостью, гемартрозами.

Лабораторные .данные OAK: Эp 3,8xl0¹²/л Нв 110 г/л, ЦП 0,9, Л 8,0х10⁹/л, Э-1%, п/я-3%, с/я-65%, л -25%, м-6%, СОЭ 12 мм/ч., фактор VIII 50%

1. Поставьте диагноз.

2. План лечения.

Задача № 9

Больная А. 25 лет, поступила с жалобами на появление синяков на теле, носовых, маточных, десневых кровотечений. В анамнезе перенесла вирусную инфекцию, принимала анальгетики. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые бледные, лимфатические узлы не увеличены. На теле геморрагическая сыпь различной величины от мелкоточечной до обширных гематом. Перкуторно над легкими - легочный звук, аускулътативно - везикулярное дыхание. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 120/80 мм рт.ст. Пульс - 80 уд. в минуту, ритмичный. Печень по краю реберной дуги, в глубине левого подреберья пальпируется селезенка. Симптом поколачивания - отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.

Общий анализ крови: эритроциты - 2,8x10 ¹²/л, гемоглобин - 70 г/л. цветовой показатель - 0,9, тромбоциты - 60х10⁹/л, лейкоциты - 4,8х10⁹/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные 2%, сегментоядерные -56%, лимфоциты - 35%, моноциты - 5%, СОЭ - 46 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1015, белок – отр.,

Биохимический анализ крови: мочевина крови - 15 ммоль/л, креатинин – 80,0 мкмоль/л, холестерин - 4,9 ммоль/л.

Сделана пункция костного мозга.

Миелограмма: миелобластов - 1%, промиелоцитов - 2%, миелоцитов - 4%, палочкоядерных - 25%, сегментоядерных -44%, эозинофилов - 4%, ретикулярных плазматических клеток - 1%, лимфоцитов - 9 %. Мегакариоциты в большом количестве. Отшнуровки тромбоцитов нет.

Больной начато лечение.

1. Какие симптомы и синдромы болезни можно выделить?

2. Как трактовать анализ крови?

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. План лечения.

Задача № 10.

Больная Д., 65 лет доставлена в приемный покой с жалобами на появление геморрагической сыпи на голенях. Сыпь появилась после перенесения вирусной инфекции.

При осмотре сыпь мелкоточечная, симметричная, при надавливании не исчезает.

Общий анализ крови: Эр. 4,8x10 ¹²/л, гемоглобин 114 г/л, ЦП 0,9,

Тр180х10⁹/л, Л 4,8х10⁹/л, лейкоформула без патологии.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Дифференциальная диагностика?

3. План лечения.

Место проведения самоподготовки:

Читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы студентов, палаты больных, лаборатория и пр.

Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме:

1. Прогностическое значение состояния гемостаза в профилактике развития геморрагических диатезов и ДВС-синдрома.

2. Современные достижения в лечении геморрагических диатезов и ДВС-синдрома.

Литература

Основная:

1.Внутренние болезни : учебник с компакт-диском : в 2 т. / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. - М. : Гэотар Медиа, 2010 - . - Компакт-диск во 2 томе. Т. 1. - 2-е изд., испр. и доп. - 2011. - 649 с.

2.Внутренние болезни: учебник с компакт-диском : в 2 т. / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. - М. : Гэотар Медиа, 2012 - . Т. 2. - 2-е изд., испр. и доп. - 581 с. + 1 эл. опт. диск (CD-ROM).

3.Маколкин, Владимир Иванович. Внутренние болезни : учебник, рек. М-вом образ. и науки РФ / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. - 6-е изд., перераб. и доп. - М. : Гэотар Медиа, 2013. - 764 с.

Дополнительная:

1.Гематология : национальное руководство / под ред. О. А. Рукавицына. — М. : ГЭОТАР- Медиа, 2015. — 776 с.

2. Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е., Долгов В.В. Лабораторная гематология. 3-е издание, исправленное и дополненное. - М.-Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2014. - 218 с.

3. Мамаев А.Н. Коагулопатии: руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 264 с.

4. Бокарев И.Н. Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение: Учебник / И.Н. Бокарев, Л.В. Попова. — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2015. — 776 с.

Электронные ресурсы:

1.Внутренние болезни [Электронный ресурс]: в 2-х т. / ред.: В. С. Моисеев, А. И. Мартынов, Н. А. Мухин. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - Т.2. - 896 с. – Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970425800.html 900 доступов

2.Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии [Электронный ресурс]: учеб. пособие / В.Г. Ананченко [и др.]; под ред. Л. И. Дворецкого. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 456 с. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970413975.html 900 доступов

3.Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи [Электронный ресурс] : учеб. пособие / В. И. Маколкин [и др.]. - Электрон. текстовые дан. - М. : Гэотар Медиа, 2012. - 304 с. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970423912.html 900 доступов

Подпись автора методической разработки

Дата добавления: 2020-11-15; просмотров: 251; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 12

Мы поможем в написании ваших работ!