Анамнез-Диагноз-Прогноз-Эпикриз-Патогенез

Впервые термин diagnosis появился во втором веке до нашей эры в связи с созданием александрийскими врачами схемы обследования больного. Как и создание «гиппократова сборника», схема обследования больного имеет тесную связь с врачебным наследием Гиппократа (460 – 377 г.г. до н.э.). Поучение Гиппократа знать о больном прошлое, настоящее и предвидеть будущие, стало основой для создания схемы обследования больного. Василенко В.Х. (1985) эту схему представлял в виде anamnesis – diagnosis - prognosis. Надо заметить, что подобная формула могла появиться в поздний период или, вероятнее всего, на конечном этапе её существования. Первоначально схема обследования больного могла быть только с единым корнем gnosis (знание) и имела вид: annagnosis – diagnosis – prognosis. Дословный перевод diagnosis означает «междузнание». Именно так врачи древности называли «миг между прошлым и будущим», т.е. настоящее. Замена annagnosis на anamnesis определила постепенный распад схемы и раздельное существование трёх её элементов.

 Anamnesis (воспоминание) до настоящего времени остаётся обязательным элементом современной схемы обследования больного и составляет субъективную часть сведений о пациенте.

Prognosis (предузнавание, предвидение) как элемент врачебных действий существовал до Гиппократа. Гиппократ довёл прогноз до эмпирического совершенства и теперь это стало отдельной книгой существует в «гиппократовом сборнике». Прогноз и сейчас остаётся важнейшим элементом действия врача в его повседневной практике. Прогноз способствует своевременной профилактике, успешной терапевтике, точной и рациональной диагностике.

Diagnosis долго существовал в трансформированном виде: diagnostike с семантикой «распознавание». Одно из известных тому свидетельств – это надпись на вратах лейденской научной клинической школы: “Qui bene diagnostic bene curat”, «Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит». В древности врачи свои заключения о страдании больного оформляли в виде «Толкование знаков». Об этом факте свидетельствуют многие истории болезней описанные в книге «Эпидемии» гиппократова сборника. Во второй половине 19 века отечественные корифеи медицины С.П. Боткин и Г.А. Захарьин использовали термин «диагностика», а свои заключения о страданиях больных оформляли в виде «эпикриза». По свидетельству А.И. Струкова и соавт. (1983), эпикриз как заключение о болезни или смерти больного был регламентирован ещё во времена Петра I, а в 1754 году прописан Медицинской канцелярией в «Инструкции, данной младшим докторам генеральных госпиталей», где было предписано «после вскрытия приложить… напоследок epicrisis или рассуждение ваше». Epicrisis (суждение, решение) в настоящее время остаётся частью формуляра «Медицинская карта стационарного больного», где встречается в виде «этапного», «переводного», «заключительного», «выписного» и «посмертного».

Патогенез

Патогенез, т.е. механизм развития болезни, "есть свойство реагирующего субстрата". Поэтому механизмы эти, в основе сво­ей физиологические, - это механизмы видовой и индивидуаль­ной реактивности, представленные всем многообразием обще патологических процессов, нередко их комбинацией(сочетанием). Руководствуясь особенностями механизма (патогенеза), выде­ляют группы болезней, иногда совершенно разных по этиологии. Таковы, например, аллергические болезни, болезни гиперчувст­вительности, аутоиммунные, гранулематозные болезни и т.д. Этот принцип выделения болезней оправдан как "промежуточ­ный", позволяющий обозначить все разнообразие заболеваний с данным механизмом развития. Он полезен и в отношении врачеб­ной тактики, так как выходит в синдромологию. Выделяют также группы болезней, руководствуясь характером общепатологического процесса сообразно данному патогенезу — это ишемические, дистрофические, воспалительные, склеротические и другие заболевания. Этот, хотя и вытекающий из существа патогенеза, принцип в большинстве случаев недостаточно оправдан, так как "сопряжение" механизма и вызванного им процесса достигается далеко не всегда в силу причинной гетерогенности многих процессов (ишемия, дистрофия, воспаление). Из сути патогенеза (функциональные сдвиги и структурные изменения) следует, что в подавляющем большинстве случаев патогенез приурочен к определенным структурам тела, т.е. к тканям, органам, реже системам. Иными словами, патогенез подразумевает локализацию процесса, которая проявляется в виде той или иной болезни. На этой основе и родился "органно-системный" (преимущественно органный) принцип разграничения болезней — "болезни органов и систем". К сожалению, он является главенствующим в современной Международной классификаций болезней, травм и причин смерти (МКБ), хотя фактически отрешен как от причины, так и механизма развития болезни

Патология и физиология

(Данная глава составлена из книги «Общая патология», И. М. Давыдовский)

В медицинской практике и даже в теоретических исследованиях в области патологии мы постоянно прибегаем к терминам "изменения", "повреждения", "поражение", "поломы" и т.д., стремясь тем самым подчеркнуть, с одной стороны, патологическое состояние тканей или организма, а с другой - действие какого-либо агента, который вызвал эти "изменения" или "поражения", не имея в виду при этом обязательно какие-либо механические воздействия на организм. При трактовке этих явлений обычно принимают, что одни из них развиваются как защитно-физиологические, другие - как патологические, т.е. как "поражение" или "поломы" в собственном смысле слова. Однако становится все более и более ясным, что описываемые в патологии "изменения", "поражения" и т.д. не представляют собой чего-то чуждого физиологическим и биологическим закономерностям. "Больная клетка", "больной орган", "больной организм"- очень условные понятия. В них субъективная оценка явления часто перекрывает подлинное представление о физиологической его сущности. Противопоставление патологического физиологическому, как и противопоставление здоровья болезни, с теоретической стороны не выдерживает критики. Несомненно, что вся деятельность организма, будет ли это физиологическая деятельность или так называемые патологические формы реакции: "должна быть закономерной" (И.П. Павлов), и мир патологических явлений — это лишь "бесконечный ряд особенных, т.е. не имеющих места в нормальном течении жизни колебаний физиологических явлений" (И.П., Павлов). Больше того, по И.П. Павлову, только во время болезни можно познать всю полноту и весь диапазон физиологических реакций. Коротко говоря: pathologia physiologiam illustrat (Albrecht von Haller, 1708-1777). Той же точки зрения придерживались основатели общей патологии в середине и конце XIX века (Rokitansky, Cl. Bernard, Virchow, И.И. Мечников). Сl. Bernard вообще протестовал против обозначения физиологии "нормальной" или "патологической", справедливо указывая, что это ничего не значащие слова, что существует лишь физиология как большая наука о жизни. "Патология больного человека и физиология здорового человека суть лишь два лица физиологии человека: от одного случая к другому законы не изменяются" (Gl. Bernard).
Ф.С. Цицурин (1845) указывал, что болезнь и здоровье суть только различные стороны жизни, действующей по одним и тем же законам. Говоря о "физиологии больного человека", Ф.С. Цицурин ставил знак равенства между патологической физиологией и физиологической патологией. "Законы нормального - законы патологического», - резюмирует Babes (1854-1926).
С.М. Лукьянов пишет: "Нет двух жизней, обусловленных одна от другой безусловной преградой. Один общий биологический процесс лежит в основе и нормальных и патологических явлений". То же можно прочесть у С.М. Богданова, М.М. Покровского. В.В. Подвысоцкий (1905) определяет общую патологию как "руководство к изучению физиологии больного человека". Для него здоровье и болезнь - лишь различные проявления одного и того же жизненного процесса.

Этиология болезни

(данная глава составлена из книги И.П.Давыдовского «Проблемы причинности в медицине»)

Этиология как понятие не имеет себе адекватного в философии и естествознании. В настоящее время это чисто медицинский термин, и медики оперируют им в плане изучения причин болезней. Наступила пора — этого требует прогресс научной медицины как отрасли биологии и естествознания — попытаться определить наше отношение к содержанию понятия «этиология», поскольку сложившиеся на практике представления об этиологии болезней выглядят очень односторонними, искажающими подлинный не только этимологический, но, что особенно важно, и методологический смысл, и значение этого понятия. Все явления природы детерминированы и подчи­няются общим закономерностям, все частные законы отражают те или иные взаимосвязи явлений объектив­ного мира. Очевидно, и этиология должна быть прежде всего учением о таких связях: самые связи должны обладать свойствами закона и как всякий закон должны иметь относительную устойчивость, упорядоченность и повторяемость в своих проявлениях.

Наука начала проделывать свои первые шаги на пути от мифов к истине значительно позднее, но, что особенно важно, понятие «этиология» на протя­жении почти двух тысячелетий сохраняло свой исходный и первичный смысл «слова», т. е. «учения» о причинах болезней (logos). Общий смысл понятия, в котором внешние факторы, т. е. этиология человека, и внутрен­ние факторы, т. е. природа самого человека, сливались в неразрывном единстве, оставался правильным. Так и было до середины XIX века, когда вышедшие на арену позитивизм и прагматизм увлекли многие умы и целый ряд медицинских специальностей на путь фактологии и здравого смысла. Именно в этот период теория позна­ния, диалектический метод мышления, в частности про­блема каузальности, оказались в особенно трудном по­ложении. Отход от старой натурфилософии превратился в отход от теоретического мышления вообще. Век фило­софии как бы «миновал»; ее место заняло естествозна­ние, а «для естествоиспытателя, — писал Д.И.Писа­рев, — нет ничего хуже, как иметь миросозерцание». Вместе с «неуступчивой, всезнающей, самодовольной философией» 40-х годов (так характеризовал Вирхов натурфилософию) было выброшено «философское рас­смотрение природы» вообще. В этот период (вторая по­ловина и особенно конец XIX века) каузальность как учение о причинных связях явлений, отражающих зако­ны природы, превратилась в нечто «прямолинейное и одностороннее»; мышление стало шаблоном, традицией, привычкой. Об этом свидетельствовало особенно на­глядно учение об инфекции. «Микроорганизмы выступили на первый план медицинских интересов, они господству­ют не только над мыслями, но и над мечтами многочис­ленных старых и почти всех молодых врачей» (Вирхов, 1885). Микробиология «провозгласила патогенного мик­роба единственной причиной инфекций» (Н. Ф. Гамалея» 1899), фактически «примкнув к онтологическим воззре­ниям, вошедшим с Парацельсом в научную медицину». Онтология разорвала единую и неделимую природу че­ловека на «специфические», замкнутые в себе категории «болезни» и здоровья, «патологии» и «физиологии», абсолютизируя эти понятия. Общебиологический аспект в понимании болезней постепенно утрачивался. Сложные философские понятия, в том числе и этиология, потеря­ли свою комплексность. Теория инфекции свелась, в частности, к эмпирическому указанию на микроб-возбудитель, так же как теория наследственности Вейсмана — к неизменяемым генам. В идейном отношении это явления одного порядка. Сюда же относится и теория детерминант, определяющих будто бы все развитие кле­ток эмбриона.

Всеобщее увлечение идеей возбудителя как своеоб­разного «первоначала» и «первотолчка» привело к тому, что круг инфекционных «болезней стал стихийно расши­ряться за счет болезней, не имеющих никакого отноше­ния к инфекциям (рахит, скорбут, пеллагра, нефрит, множественный склероз, язва желудка, рак и т. д.). Случайные находки различных микроорганизмов, как и стимулирующих последние продуктов клеточного распа­да, еще недавно принимались за возбудителей. В чуже­родные паразиты превращались даже клетки организма. Вера в силу микроба, в его примат утвердилась на­столько, что инфекционными стали обозначать не толь­ко известные нам заболевания (тиф, оспа, холера и т. д.), но и все процессы, при которых микроорганизмы играют роль вульгарных сапрофитов. Гнилостный распад мертвых тканей в ране — казалось бы, самое естествен­ное явление в природе, относящееся к области бактери­альных ферментативных процессов, по примеру того, что имеет место при влажной гангрене или в нормальном ки­шечнике. Но шаблон и инерция мышления многим не позволяют и до сих пор дифференцировать две совершен­но различные вещи: гниение и инфекцию, т. е. химиче­ский процесс и биологический. Так или иначе, но «дурно интерпретируемая бактерио­логия удаляла медицину от ее правды» (Крюше).

 Позитивизм и прагматизм лежали и в основе того, что медицина все больше стала замыкаться в рамках собственно медицинских дисциплин, даже если это были дисциплины, уходящие своими корнями в общий круг университетских наук, охватываемых понятием естество­знания. Не микробиология, вирусология, биохимия, пато­логия, физиология, а медицинская микробиология и вирусология, клиническая биохимия, клиниче­ская патология, клиническая физиология стали претендо­вать на приоритет в формировании мышления студента и врача. Другими словами, теория постепенно станови­лась служанкой господствующих медицинских представлений, устремленных на практику сегодняшнего дня, на здравый смысл и пользу. Выход медицины из универси­тета завершил процесс отчуждения медицины от общей биологии, общей патологии, общей микробиологии, об­щей эпидемиологии и т. д. Связи медицины с биологией, естествознанием стали призрачными, формальными. Параллельно шел и отход от «философского рассмотре­ния природы» под предлогом, что философские «систе­мы» наносят лишь вред науке. Это было правильно в отношении всем надоевшей натурфилософии, но как это было неверно в отношении философии в истинном смыс­ле слова.

Передовые умы середины и конца прошлого века осознавали вред обрисовавшегося уклона (Т. Соколь­ский, 1836; В. Пашутин, 1878; А. И. Герцен; Ферворн; Мюллер; Геккель; Бир и др.). Они понимали, что поиски лишь новых фактов без обобщающих идей, уход в тех­нику отучают от мышления, а в конечном итоге застав­ляют ученых бросаться в объятия той или иной веры, впадать в химерические односторонние построения. Узкомедицинский аспект в подходе к философской проблеме этиологии привел к односторонним представ­лениям о причине болезней, т. е. имело место раздува­ние одной из черточек, сторон, граней познания в абсо­лют. Искусственно «раздувались» те или иные «свойст­ва» или «факторы», «патогенность», микробов, «фактор злокачественности» в опухолях, для того чтобы как-то заполнить неизбежные пробелы познания. Эти «свойст­ва» и «силы» фактически и не в первый раз «загоражива­ли науке путь развития» (К. Е. Тимирязев), как и псев­донаучный энергетизм, скрытый в терминах «агрессив­ный», «вирулентный», «защитные реакции» (вместо «при­способительные реакции»), детерминанты и т.п. Оставаясь в кругу чисто медицинских представлений о вещах, достаточно глубокое познание которых возмож­но лишь в плане биологическом и естественноисторическом, многие исследователи стали жертвами интроспек­ции и антропоморфизма, столь охотно наделяющего предметы природы человеческими свойствами и способ­ностями. Так же выглядели приукрашивающие, а фак­тически уродующие действительность идеалистические представления некоторых физиологов в отношении функ­ций центральной нервной системы: последняя, по этим представлениям, не участвует в развитии или, что тоже, в организации патологических процессов, она лишь «уравновешивает», «защищает» организм, «охраняет» его здоровье. Сам факт противопоставления физиологии патоло­гии, здоровья болезни логически приводил к представ­лению о силах враждебных, о постоянной борьбе с внеш­ней средой. Этот галеновский принцип (война всех про­тив всех) продиктовал и определение болезни как «борьбы организма с вредоносным началом (А. Н. Гордиенко). По сути дела, речь идет о религиозно-мистических представлениях, о том «как вообще человек превращает субъективное в объективное, т. е. делает чем-то суще­ствующим вне мышления, представления, воображения, то, что существует только в его мышлении, представле­нии, воображении» (Л. Фейербах).

Взгляд на проблему Сознания

---

Дата добавления: 2020-11-15; просмотров: 90; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!