Послеоперационное наблюдение пациента.
Бюджетное профессиональное образовательное учреждение Вологодской области
«Череповецкий медицинский колледж имени Н.М. Амосова»
БПОУ ВО «Череповецкий медицинский колледж имени Н.М. Амосова»
ДОКЛАД
Открытая травматическая рана подошвенной поверхности стопы
| Специальность: | 31.02.01 Лечебное дело среднее профессиональное образование по программе подготовки специалистов среднего звена (углубленная подготовка) |
| Форма обучения: | очная | Курс: | 2 | Группа: | 181-0 |
| Выполнили студенты | Никитина Екатерина Владимировна, Климова Анна Юрьевна | ||
| (подпись) | |||
| Руководитель | Тимочкин Александр Михайлович | ||
| (подпись) | |||
г. Череповец
2020 год
Клиническая картина патологии
Открытым повреждением, или раной, называется зияющее нарушение целости покровов (кожи, слизистых оболочек) с возможным разрушением глубжележащих тканей.
Опасностями раны являются:
а) кровотечение с развитием острой анемии;
б) шок, сопровождающийся нарушением функций жизненно важных органов;
в) развитие инфекции;
г) возможность нарушения целости жизненно важных органов.
Клиническая картина ран складывается из местных и общих симптомов.
|
|
|
· К местным симптомам относятся боль, кровотечение, зияние.
· К общим - симптомы, характерные для того или иного осложнения раны (острая анемия, шок, инфекция и др.).
Боль в момент ранения вызывается повреждением рецепторов и нервных стволов. Ее интенсивность зависит:
1) от количества нервных элементов в зоне повреждения;
2) от реактивности организма пострадавшего, его нервно-психического состояния. Известно, что люди по-разному реагируют на болевые ощущения. Так, при страхе, неожиданной травме и т. д. сила болевых ощущений больше;
3) от характера ранящего оружия и быстроты нанесения травмы: чем острее оружие, тем меньше количество клеток и нервных элементов подвергается разрушению, а следовательно, и боль меньше. Чем быстрее наносится травма, тем меньше болевых ощущений.
Кровотечение зависит от характера и количества разрушенных при ранении сосудов. Наиболее интенсивное кровотечение бывает при разрушении крупных артериальных стволов.
Зияние раны определяется ее величиной, глубиной и нарушением эластических волокон кожи. Степень зияния раны связана также с характером тканей. Раны, располагающиеся поперек направления эластических волокон кожи обычно отличаются большим зиянием, чем раны, идущие параллельно им.
|
|
|
Раневой процесс
Последовательные изменения в ране при ее заживлении.
Имеет 3 стадии:
· Гидратации (воспаление)
· Дегидратации (очищение раны)
· Регенерация (заживление) и очищение раны
Фаза гидратации
Начинается сразу после травмы и характеризуется: наличием раневого секрета; пятью признаками воспаления (боль, отек, гиперемия, местная гипертермия, нарушении функции органа или конечности).
Фаза дегидратации
Характеризуется: очищением раны от секрета, некротических масс; образование грануляционной ткани.
Фаза регенерации
Характеризуется восстановлением поврежденной ткани с образованием рубца:
· Первичным натяжением – путем плотного соприкосновения и сращения краев раны с образованием тонкого, линейного рубца.
· Вторичным натяжением – путем постепенного заполнением полости раны грануляционной тканью с образованием плотного рубца.
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Жалобы:
· боли в области раны стопы и в области сустава;
· отек мягких тканей в области повреждения;
· гиперемия тканей области повреждения;
· нарушение двигательной функции в конечности и суставе.
|
|
|
Анамнез:
· Травма в быту. Во время работы на даче, пациент наступил на стекло подошвенной поверхностью стопы. Обратился в приемный покой через 1 час после получения травмы с наличием механического воздействия острым предметом.
Физикальное обследование:
· вынужденное положение конечности;
· отек в области конечности и сустава;
· гиперемия тканей области повреждения;
· наличие раны, кровоподтека и гематомы;
· дефекты кожных покровов травматического генеза.
Общие функциональные расстройства:
повышение температуры, недомогание, интоксикация, изменение в общем и биохимическом анализе крови.
Диагноз:
· Открытая травматическая рана подошвенной поверхности стопы
Для клинической картины характерно то, что у больного, получившего рану стопы, возникает боль в месте пореза. В месте повреждения отмечаются местный отек, покраснение и болезненность. У некоторых больных лихорадочного состояния может не быть, у других отмечается субфебрильная температура, слегка повышенная СОЭ при числе лейкоцитов, не превышающем нормы.
Фотографии открытых травматических ран
|
|
|
Оперативное лечение.
Пациенту, обратившемуся к хирургу с открытой травматической раной подошвенной поверхности стопы, должна быть проведена первичная хирургическая обработка раны (ПХО).
Цель первичной хирургической обработки раны - обеспечение скорейшего ее заживления путем формирования ровного рубца и предупреждения осложнений.
Главные принципы при проведении первичной хирургической обработки раны — некрэктомия в пределах здоровой ткани, правильный выбор вида шва, мероприятия по предупреждению инфицирования, адекватные дренирование и остановка кровотечения.
По возможности первичную хирургическую обработку ран следует производить в ранние сроки после травмы, учитывая выраженное микробное загрязнение стоп. Однако, пострадавшим в состоянии шока с множественными и сочетанными повреждениями показана отсроченная хирургическая обработка ран, которую выполняют только после выведения больного из тяжелого состояния.
Пациента с открытой травматической раной подошвенной поверхности стопы для проведения ПХО укладывают на операционный стол в положении лежа на животе или на спине.
Инструменты, необходимые для ПХО раны, имеются в любом хирургическом отделении. Набор инструментов для ПХО включает в себя:
· Корнцанги (прямые и изогнутые) и цапки для укрепления белья;
· Пинцеты (хирургические и анатомические);
· Режущие инструменты — скальпели (брюшистые и остроконечные) и ножницы (Купера, изогнутые Рихтера, прямые);
· Шприцы и иглы инъекционные;
· Зажимы (кровоостанавливающие с нарезкой и зубчатые Бильрота и Кохера);
· Ложечка Фолькмана;
· Иглы (Дешана лигатурная, режущие), иглодержатели и материал для сшивания;
· Зонды (желобоватый, пуговчатый) и крючки (трехзубчатые и Фарабефа);
· Дренажные трубки, стерильные перчатки, бинты, ватные шарики и тампоны.
Суть проводимой операции заключается в иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, гемостазе, устранении и дренировании свободных пространств.
ПХО раны состоит из ряда последовательных этапов:
· Разрезы раневых краев;
· Осмотр раневого хода, прощупывание имеющихся полостей, их вскрытие;
· Иссечение границ раневого дефекта, стенок и дна;
· Остановка кровотечения коагуляцией или перевязкой сосудов;
· Восстановление целостности травмированных тканей, сосудов, мышц;
· Ушивание и при надобности — дренирование.
При небольших по объему операциях применяют местную инфильтрационную анестезию, для которой используют лидокаин, новокаин, прокаин, ультракаин, бупивакаин, тетракаин и ропивакаин.
При обширных повреждениях стопы и большом объеме предстоящей операции хирургическую обработку ран производят под наркозом. Внутрикостную анестезию с целью обезболивания большинство хирургов не рекомендуют применять, так как она требует наложения на конечность жгута, что впоследствии может неблагоприятно отразиться на заживлении ран.
Операцию начинают с туалета раны — очистки кожи от грязи. Для этого тщательно моют пальцы и всю поверхность стопы жидким мылом, лучше стерильными щетками или губкой. Обрабатывать рану следует в направлении от нее. Стерильными салфетками осушают стопу, кожу обрабатывают спиртом и йодинолом. Для остановки кровотечения на рану накладывают салфетки с раствором перекиси водорода, после чего ее промывают раствором риванола или фурацилина.
По окончании туалета стопы приступают к ревизии раны, уточняют характер повреждений, при необходимости решают вопрос о расширении раны для полноценной хирургической обработки.
Если имеется необходимость расширить рану, делают дополнительные разрезы, которые должны:
1) иметь по возможности поперечное направление;
2) проходить через все слои — кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию до мышцы;
3) не пересекать рану крестообразно;
4) не вести к образованию остроконечных кожных лоскутов;
5) не располагаться на опорных поверхностях стопы.
Начинают обработку раны с экономного иссечения ее краев и удаления явно нежизнеспособных тканей. По ходу операции из раны удаляют инородные тела, мелкие свободно лежащие осколки костей, раскрывают карманы. Крупные костные отломки, связанные с надкостницей, после обработки укладывают на место. Рану постоянно промывают струей раствора антисептика под давлением, чередуя с орошением теплым изотоническим раствором хлорида натрия.
После выполнения иссечения краев, стенок и дна раны она становится резаной и стерильной. Дальнейшие манипуляции следует проводить только после смены инструментов и перчаток.
После иссечения осуществляется тщательный гемостаз, который происходит путем коагуляции сосудов или их перевязки, для профилактики гематомы и возможных инфекционных осложнений.
Важнейшим моментом хирургической обработки ран, определяющим исход оперативного вмешательства, многие хирурги считают санацию мягких и костных тканей антисептическими растворами — перекисью водорода, фурацилином и др. Поскольку недостаточная эффективность этих мер, а также отсутствие критериев оценки границ жизнеспособных тканей при хирургической обработке порой являются причинами развития инфекционного процесса. Поэтому с целью подавления инфекции в ране все чаще применяют различные виды физической асептики — обработку ран пульсирующей струей антисептических жидкостей с одновременным вакуумированием, ультразвуковую кавитацию, воздействие лучами лазера и др.
Восстановительный этап (шов нервов, сухожилий, соединение костей и др.) желательно выполнять сразу при ПХО, если это возможно.
Ушивание раны является завершающим этапом. Когда рана локализуется на стопе, то проводят ушивание раны с оставлением дренажа. Скапливающаяся в тканях кровь является хорошей питательной средой для развития гноеродных микробов. Поэтому дренирование раны является важным этапом первичной хирургической обработки.
Стопа после ПХО подлежит иммобилизации, а на рану должна быть наложена послеоперационная повязка, которая позволяет ускорить заживление раны и облегчить пациенту период реабилитации, а также обеспечить безболезненность перевязок.
Послеоперационное наблюдение пациента.
Раневой процесс – процесс заживления раны, который начинается сразу же после повреждения тканей и включает три основные фазы: воспалительную, фазу образования грануляционной ткани, фазу эпителизации и организации рубца.
1. Фаза воспаления составляет 5-7 дней с момента проведения операции.
2. Фаза образования грануляционной ткани длится 10-30 дней.
3. Фаза эпителизации и формирования рубца длится от 4 недель до 1 года.
Заживление раны первичным натяжением начинается почти тотчас вслед за ранением, с момента прекращения кровотечения. Как бы точно ни соприкасались края раны, между ними всегда остается щель, наполняющаяся кровью и лимфой, вскоре свертывающимися. Поэтому на второй день после ПХО пациенту необходимо сделать обработку операционного шва и сменить повязку.
В дальнейшем заживление идет по пути растворения и рассасывания мертвых клеток и восстановления тканей на месте разреза. Оно происходит главным образом путем размножения местных соединительнотканных клеток. Благодаря этому уже в течение первых суток происходит первичное склеивание раны, так что для разъединения ее краев необходимо уже некоторое усилие. Наряду с образованием новых клеток, идет рассасывание и растворение поврежденных клеток крови, сгустков фибрина и бактерий, попавших в рану.
Вслед за образованием клеток происходит и новообразование соединительнотканных волокон, что ведет к постройке новой ткани соединительнотканного характера на месте раны, причем происходит и новообразование сосудов (капилляров), соединяющих края раны. В результате на месте раны образуется молодая рубцовая соединительная ткань; одновременно идет разрастание эпителиальных клеток (кожи, слизистой), и через 3-5-7 дней эпителиальный покров восстанавливается. В течение 5-8 дней процесс заживления первичным натяжением в основном заканчивается, и в дальнейшем идет уменьшение клеточных элементов, развитие соединительнотканных волокон и частичное запустевание сосудов, благодаря чему рубец из розового становится белым.
При заживлении первичным натяжением считают, что ткани достаточно прочно срастаются уже на 7-8-й день, что позволяет в эти дни снимать кожные швы. Лишь у очень ослабленных и истощенных лиц, больных раком, у которых процессы заживления замедлены, или в тех случаях, когда швы были наложены с большим натяжением, их снимают на 10-15-й день.
Ранний послеоперационный период может протекать как без осложнений (неосложнённое течение), так и с осложнениями (осложненное течение):
- ранние осложнения, как правило, развиваются в первые 7 суток после операции;
- поздние осложнения - развиваются позднее 7 суток и даже через различные сроки после выписки больного из стационара.
Со стороны послеоперационной раны встречаются следующие осложнения:
- кровотечение из раны;
- нагноение раны;
- лигатурные свищи.
Со стороны сердечно-сосудистой системы:
- острая коронарная недостаточность;
- острый инфаркт миокарда;
- тромбозы и тромбофлебтиты;
- ТЭЛА.
Со стороны центральной нервной системы:
- острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт);
- парезы и параличи, обусловленные травмой ЦНС.
Также достаточно часто возникает острая почечная, печёночная недостаточность.
Для установления необходимости освобождения пациента от выполнения им своих трудовых обязанностей и выдачи ему больничного листа необходимо оценить степень тяжести повреждения. При ранении подошвенной поверхности стопы, человек ограничивается или лишается возможности полноценного передвижения, поэтому ему на период выздоровления должен быть предоставлен больничный лист.
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 1352; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!