Дети в семье, как цветы, за ними нужен уход, но когда они вырастут - вы в убытке не останетесь! © Александр Дьяков 929 - | 758 - или читать все...
Обратная связь Пожаловаться на материал

Клиника и лечение хондроперихондрита гортани

Билет №3

1)Анатомия преддверия ушного лабиринта

Преддверие(vestibulum)-центральная часть лабиринта, сообщается спереди с улиткой, сзади с полукружными каналами. Представляет собой полость, внутри которой расположены 2 кармана: сферический (recessus sphericus ), расположен ближе к улитке, где находится сферический мешочек(sacculus).Второй карман: эллептический(recessus ellipticus) примыкает к полукружным каналам, внутри находится ? (utriculus)

2) Острый гайморит в детском возрасте- острое воспаление верхнечелюстной пазухи .

Формы: катар., сероз, гнойная. Этиология: streptococcus pneumoniae, haemophilus influensae, вирусы, грибы. Клиника: постоянный симптом- нарушение носового дыхания, боли на стороне поражения, иррадиация в область виска гнойные и слизистогнойные выделения.Пальпация передней стенки верхнечелюстной пазухи болезненна.

Общие симптомы- пов. Темп. Тела, головные боли,в крови повышение СОЭ, лейкоцитоз.

Лечение: сосудистые препараты: нафтизин, глазолин санорин 3р/д по5к. комб препараты с муколитическим действием синупрет. Пункция с послед. Промыванием антисептиками и АБ ежедневно 7-8 дн. При интоксикации: АБ-терапия :Амоксициллин, цефазолин, сумамед.

3)Хронический гнойный эпитимпанит, показания к общеполостной операции.

Этао форма хр. Гнойного среднего отита, при кот. пат. процесс локализуется в надбарабанном пространстве и сосцевидном отростке пораж-ся кост. Структуры,перфорациция в ненатянутой части бар. Перепонки. Гнойно-кариозная форма- восп. Деструктивные изменения костной ткани в области пещеры с распр. На сосцевидный отросток. Жалобы: на выделения из уха гнойного хар-ра с резкими гнилостными запахами . снижение слуха значительное, объясняется распространением кариеса на слух. Косточки;

 Холестеатомная форма . Холестеатома- эпидермальное обр-е белесого цвета плотноприлегающую к кости и врастающую в нее. Основа Х. –гнойное наслоение эпидерм. Масс, увеличиваясь, Х. заполняет аттик и антриум, разрушает давлением сосцевидн. Отросток с обнажением оболочек мозга, мозжечка, канал лицевого нерва.

Протекает без выраженных субъект. проявлений, пациент отмечает гноетечение из уха и снижение слуха. Разрушение костных стенок прогрессирует- антрум, кост. ложе сигмовидного синуса разрушается- формируется экстрадуральный абсцесс_ генерализация инфекции с развитием менингита, сепсисом, абсцессом мозга.

Общеполостная операция- заушный разрез; обнажение лат. стенки нар слух прохода до ampulus tympanicus . Операция из из сосуд отростка: снимается кортикальный слой, вскрываются клетки сосуд отростка, антрум, удаление кариозной кости до здоровой ткани, ? зад. Костная стенка наруж слух прохода. Осмотр адитуса, удаление лат ст аттикса, ревизия бараб полости, уделение грануляций, Х, ревизия цепи слух косточек. После опер полость тампонируется турундами с антисептиками, смена тампонов кажд 2 дня.

4) Трахеостомия. Показания- декомпенсированная стадия стеноза. Выделяют верхнюю- над перешейком ; нижнюю- под ним и среднюю- через перешеек; При верхней разрезают2-3 кольца, при сред- 3-4 кольца, при ниж 4-5. Техника:положение больного-лежа; под плечи положить валик, чтобы выпятить гортань и обеспечить ориентировку.

Местное обезболивание1%р-р новокаина с адреналином. Прощупать подъязычную кость, вырезку щитовидного и бугорок перстневидного хрящей. Производят полостной разрез кожи, подкожной клетчатки от нижнего края перст хряща на 6 см вертикально вниз строго по средин линии рассекают пов фасцию, под которой обнаруж белая линия- место соединения грудиноподъязычных мышц. Их надсекают и тупым путем раздвигают по ниж краю перстневид хряща производят разрез капсулы , фиксирующей перешеек, кот смещается книзу и удерживается тупым крючком: затем видны кольца трахеи ,гемастаз. Во избежания кашля в трахею вводят 3% р-р дикаина. Остроконечным скальпелем вскрывают2-3 кольца трахеи, края раздвигают при помощи расширителя.Вводят трахеостомическую трубку.

 

Билет 4

1.Анатомия Кортиевого органа.

 Кортиев орган — рецепторная часть слухового анализатора, расположенная внутри перепончатого лабиринта. Воспринимает колебания волокон, расположенных в канале внутреннего уха, и передаёт в слуховую зону коры больших полушарий, где и формируются звуковые сигналы. В кортиевом органе начинается первичное формирование анализа звуковых сигналов.

Расположение: Кортиев орган располагается в спирально завитом костном канале внутреннего уха — улитковом ходе, заполненном эндолимфой и перилимфой. Верхняя стенка хода прилегает к лестнице преддверия и называется рейснеровой перепонкой; нижняя стенка, граничащая с барабанной лестницей, образована основной перепонкой, прикрепляющейся к спиральной костной пластинке.

Структура и функции: К. о. расположен на основной перепонке и состоит из внутренних и наружных волосковых клеток, внутренних и наружных опорных клеток (столбовых, клеток Дейтерса, Клаудиуса, Гензена), между которыми находится туннель, где проходят направляющиеся к основаниям волосковых клеток отростки нервных клеток, лежащих в спиральном нервном ганглии. Воспринимающие звук волосковые клетки располагаются в нишах, образуемых телами опорных клеток, и имеют на поверхности, обращенной к покровной перепонке, по 30—60 коротких волосков. Опорные клетки выполняют также трофическую функцию, направляя поток питательных веществ к волосковым клеткам.

Функция К. о. — преобразование энергии звуковых колебаний в процесс нервного возбуждения.

2. Хронический тонзиллит, клиническая классификация, методы лечения, лазеротерапия.

Это инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией.
Небные миндалины представляют собой скопление лимфоидной ткани, находящейся у человека между небными дужками у входа в полость глотки, и являются частью лимфаденоидного кольца Пирогова.

Этиология и патогенез

Развитию хронического тонзиллита способствует также стойкое нарушение носового дыхания (аденоиды у детей, искривление носовой перегородки, увеличение нижних носовых раковин, полипы носа и др.). Причинами местного характера нередко являются инфекционные очаги в близлежащих органах: кариозные зубы, гнойные гаймориты, хронические аденоидиты.
Формы хронического тонзиллита:
А. Компенсированную (нет ни видимой реакции со стороны всего организма)
Б. Субкомпенсированную (характеризуется отсутствием тяжелых обострений и видимой реакции организма, однако наблюдаются частые обострения (повторные ангины)
В. Декомпенсированную (сюда относятся формы как протекающие с местными и общими осложнениями (паротонзиллит, парафарингит, гнойный медиастенит, тонзиллярный сепсис), так и формы хронического тонзиллита, протекающие с тонзиллогенными инфекционно-аллергическими заболеваниями органов и систем (ревматизм, нефрит, псориаз).
Классификация хронического тонзиллита
I. Простая форма. К ней относятся случаи хронического тонзиллита, протекающие лишь с местными симптомами, субъективными жалобами и объективными признаками заболевания, с частыми ангинами, а в других случаях – без повторных ангин ("безангинный" хронический тонзиллит).
II. Токсикоаллергическая форма. Возникает в результате нарушения защитно-приспособительных механизмов. Те или иные местные изменения сопровождаются общими явлениями. Сюда относятся формы хронического тонзиллита, протекающие с субфебрилитетом, с явлениями тонзиллогенной интоксикации; нередко констатируется тонзилло-кардиальный синдром и т.д. Важность токсико-аллергических проявлений неодинакова, и поэтому целесообразно различать 1 степень (с более легкими явлениями) и 2 степень (со значительно выраженными явлениями).
Классификация тонзиллитов И. Б. Солдатова (1975).
I. Острые.
1. Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ангина.
2. Вторичные:
а) при острых инфекционных заболеваниях – дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе;
б) при заболеваниях системы крови – инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкемии, лейкозах.
II. Хронические.
1. Неспецифические:
а) компенсированная форма;
б) декомпенсированная форма.
2. Специфические: при инфекционных гранулемах – туберкулезе, сифилисе, склероме.
Наиболее характерной жалобой больных хроническим тонзиллитом являются повторяющиеся ангины. Кроме того, больные жалуются на постоянные или периодические боли при глотании, боли в области подчелюстных лимфатических узлов, першение в горле, ощущение "полноты" в одной из миндалин, неприятный запах изо рта, откашливание гнойных пробок. В ряде случаев беспокоят боли в области сердца и в суставах. Нередко больные предъявляют жалобы на слабость, утомляемость, повышенную температуру.
Наиболее достоверными местными признаками хронического тонзиллита являются:
1. Гиперемия и валикообразное утолщение краёв небных дужек.
2. Рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками.
3. Разрыхленные или рубцово-измененные и уплотненные миндалины.
4. Казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин.
5. Регионарный лимфаденит - увеличение шейных лимфоузлов.
Диагноз ставят при наличии двух и более вышеперечисленных местных признаков тонзиллита.

Лечение:
Консервативное лечение показано при компенсированной форме, а также при декомпенсированной, проявляющейся повторными ангинами, и в случаях, когда имеются противопоказания для хирургического лечения.
Средства консервативного лечения:
1.правильный режим дня, рациональное питание с употреблением достаточного количества натуральных витаминов, физические упражнения,

2. Гипосенсибилизирующие средства: препараты кальция, антигистаминные препараты, аскорбиновая кислота
3. Средства иммунокоррекции: левамизол, тималин, бронхомунал 4. Средства рефлекторного воздействия: различного вида новокаиновые блокады, иглорефлексотерапия
5. Средства, оказывающие санирующее воздействие на небные миндалины и их регионарные лимфатические узлы (активные, врачебные манипуляции).

А. Промывание лакун миндалин. Применяется с целью удаления патологического содержимого миндалин (пробки, гной). Промывают обычно шприцом с канюлей, применяя различные растворы ( антисептики, антибиотики, ферменты)
Б. Отсасывание содержимого лакун миндалин. С помощью электроотсоса и канюли можно удалить жидкий гной из лакун миндалин.
В. Введение в лакуны лекарственных веществ. Для введения применяется шприц с канюлей (эмульсии, пасты, мази, масляные взвеси).
Г. Инъекции в миндалины. Шприцом с иглой пропитывают саму ткань миндалин или окружающее ее пространство различными лекарственными средствами.
Д. Смазывание миндалин (раствор Люголя, колларгола, масляный раствор хлорофиллипта, настойка прополиса с маслом).

Е. Полоскания горла.

6. Физиотерапевтические методы лечения. Чаще всего назначают ультразвук, микроволновую терапию, лазеротерапию, СВЧ, УВЧ, ультрафиолетовое облучение миндалин, магнитотерапию, электрофорез.
Рассмотрим коротко варианты хирургического лечения. Операцию назначают при декомпенсированной форме тонзиллита и в случаях, когда проводимое неоднократно консервативное лечение не улучшило состояние миндалин. Если накануне была ангина, то следует проводить операцию через 2-3 недели.
Взрослых обычно оперируют под местным обезболиванием, применяя для терминальной анестезии дикаин или пиромекаин, для инфильтрационной – новокаин или тримекаин.
Производят дугообразный разрез по краю небно-язычной дужки с переходом на небно-глоточную. Распатором или элеватором через разрез проникают в паратонзиллярное пространство, за капсулу миндалины, отсепаровывают последнюю от небно-язычной дужки экстракапсулярно от верхнего полюса до нижнего. Затем захватывают миндалину зажимом и отделяют ее от небно-глоточной дужки. Рубцовые сращения, не поддающиеся тупой сепаровке, рассекают ножницами, делая мелкие насечки. Наложив на миндалину режущую петлю и отклонив ее книзу, отсекают петлей всю миндалину. Тонзиллярую нишу обрабатывают гемостатической пастой. При отделении миндалины учитывают, что вблизи от ее полюсов проходят внутренняя и наружная сонные артерии.
В последние годы разработаны новые методы хирургического лечения: тонзиллэктомия при помощи хирургического лазера.
Воздействуют на миндалины и хирургическим ультразвуком. Довольно распространен криохирургический метод (замораживание миндалин) - при небольших миндалинах.

3. Менингогенный лабиринтит в детском возрасте.

Это воспалительное заболевание внутреннего уха, которое возникает в результате проникновения в него болезнетворных микробов или их токсинов и проявляется сочетанным нарушением функций слухового и вестибулярного рецепторов.

Различают следующие лабиринтиты:

I. По фактору возникновения:

• неспецифический;

• специфический (туберкулезный, сифилитический).

II. По механизму развития:

• тимпаногенный;

• менингогенный;

• гематогенный.

III. По течению:

• острый;

• хронический (явный, латентный).  

IV. По распространенности:

• ограниченный;

• распространенный.

V. По характеру воспалительного процесса:

• серозный;

• гнойный;

• некротический.

ЭТИОЛОГИЯ

Лабиринтит может быть вызван различными вирусами, бактериями и их токсинами. Источником инфекции чаще всего является расположенный в непосредственной близости от лабиринта очаг воспаления в полостях среднего уха или черепа. Чаще возбудителем менингогенного лабиринтита является менингококк, реже - пневмококк, туберкулезная микобактерия, бледная трепонема, вирусы гриппа и эпидемического паротита. Возникновению лабиринтита может способствовать также травма (механическая, химическая, термическая).

ПАТАНАТОМИЯ

Различают серозный, гнойный и некротический лабиринтит. Клеточные изменения при серозном лабиринтите имеют распространенный характер, в легких случаях сводятся к отеку в пространствах лабиринта. Иногда наблюдается набухание и распад нейроэпителия. При гнойном лабиринтите вначале отмечается скопление полинуклеарных лейкоцитов и бактерий на фоне расширенных кровеносных сосудов. Отек прогрессирует, присоединяется омертвение перепончатых, а в дальнейшем и костных стенок лабиринта. При благополучном исходе наблюдается замещение соединительной тканью и образование новой костной ткани, что приводит к уничтожению всех еще сохранившихся нервных элементов. Некротический лабиринтит характеризуется наличием чередующихся участков гнойного воспаления и омертвения мягких тканей и костного лабиринта. Исход двоякий: замещение омертвевшего участка рубцовой тканью с последующим новообразованием кости или разрушение костного лабиринта. Воспалительный процесс может захватить весь лабиринт, как это наблюдается при острых гнойных средних отитах, либо ограничиться одной из частей лабиринта. Завершается процесс лабиринтитным склерозом.

ПАТОГЕНЕЗ

Различают тимпаногенные лабиринтиты, когда источником распространения инфекции во внутреннее ухо служит полость среднего уха; менингогенные лабиринтиты, возникающие при переходе воспаления из подпаутинного пространства; гематогенные лабиринтиты, развивающиеся при некоторых общих инфекционных заболеваниях преимущественно вирусного происхождения (грипп, эпидемический паротит), когда предполагается гематогенный путь (вместе с кровотоком) внедрения инфекции в лабиринт.     

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

По течению различают острый и хронический (явный, скрытый) лабиринтиты.

В типичных случаях острый лабиринтит проявляется так называемой лабиринтной атакой - внезапными и ярко выраженными симптомами сочетанного нарушения функций внутреннего уха: головокружением, сопровождающимся тошнотой, рвотой, нарушением статического и динамического равновесия тела, шумом в ухе, понижением слуха. При серозном лабиринтите лабиринтные симптомы сохраняются 2-3 недели и, постепенно утрачивая свою выраженность, исчезают. При гнойном лабиринтите после стихания острого воспаления заболевание может принять затяжное течение.

Хронический лабиринтит

Иногда лабиринтит развивается как первично хронический, т. е. имеет хроническое течение (туберкулезный лабиринтит, ограниченный лабиринтит с фистулой) и характеризуется периодическими явными или менее выраженными симптомами лабиринтных расстройств. Слуховые расстройства проявляются шумом в ухе и понижением слуха вплоть до его выпадения. Стойкая глухота свидетельствует о гнойном воспалении в лабиринте.

Решающее значение имеет спонтанный нистагм. Направление и интенсивность нистагма изменяются соответственно выраженности воспаления в лабиринтите. В начальных стадиях как серозного, так и гнойного воспаления спонтанный нистагм направлен в сторону пораженного лабиринта. Обычно он наблюдается в течение нескольких (3-5) суток. При гнойном лабиринтите спонтанный нистагм через несколько часов меняет направление в сторону здорового лабиринта. По прошествии острой стадии воспаления, спустя 2-3 недели, спонтанный нистагм исчезает благодаря вступлению в действие компенсаторных механизмов в центральных отделах вестибулярного анализатора. Головокружение при лабиринтите имеет системный характер, возникает или усиливается при изменении положения головы, часто сочетается со спонтанным нистагмом и в резко выраженных случаях сопровождается тошнотой, рвотой, обильным потоотделением, изменением окраски кожи лица и так далее. При скрытом течении лабиринтита вестибулярные расстройства практически не выражены.

Клиника односторонних менингогенных лабиринтитов аналогична симптоматике серозного или гнойного тимпаногенного лабиринтита. При менингококковой инфекции поражаются оба лабиринта, поэтому вестибулярные расстройства не выражены. На фоне тяжелого течения менингита ранним и постоянным признаком лабиринтита является резкое угнетение слуховой функции вплоть до глухоты. Одновременно наблюдается полное выпадение вестибулярной возбудимости.

ЛЕЧЕНИЕ

Госпитализация. Полный покой, легкая диета. Для понижения внутрилабиринтного давления назначают безводную и бессолевую диету, глюкозу, уротропин. Основным видом лечения является применение антибиотиков, со времени их широкого внедрения в практику. Выбор того или иного антибиотика производится после определения чувствительности к ним флоры среднего уха. Улучшение условий оттока гноя. В зависимости от характера изменений производится пункция барабанной перепонки, расширение образующегося отверстия, удаление сосочка, гранулемы. При мастоидите и обострении хронического отита, при холестеатоме, т. е. при наличии в сосцевидном отростке патологического очага, откуда инфекция поступает в лабиринт, а также при фистуле лабиринта возникает вопрос о хирургическом вмешательстве. Операции на среднем ухе и сосцевидном отростке являются разгрузочными, они улучшают условия для самоизлечения. При серозном лабиринтите цель лечения - предупреждение перехода в гнойную форму и восстановление функции; при гнойном лабиринтите - отграничение процесса от подпаутинного пространства в результате образования спаек, новых тканей, запустевания каналов, ходов и так далее и предупреждение лабиринтогенных внутричерепных осложнений. При ограниченном лабиринтите для излечения необходимо достигнуть заращения фистулы соединительной или костной тканью. Это достигается удалением патологического очага - из височной кости при радикальной операции уха. Операцию не рекомендуется делать во время лабиринтного приступа, так как вследствие этого возможно распространение процесса и переход его в диффузный. Для лечения гематогенных и менингогенных лабиринтитов применяют антибиотики широкого действия.

4.Травмы гортани (ушибы, ранения).

Повреждения гортани делят на открытые (резаные, колотые, огнестрельные раны) и закрытые, среди которых выделяют наружные и внутренние, последние обычно обусловлены попаданием в гортань инородного тела или являются следствием неосторожных врачебных манипуляций. По характеру повреждающего фактора различают механические, термические и химические травмы. Изолированные наружные травмы гортани встречаются редко. В большинстве случаев имеют место комбинированные повреждения гортани и окружающих тканей или органов. Травмы гортани всегда сопровождаются нарушением общего состояния. Может развиться шок. Часто наблюдается падение АД и тахикардия. сознание сохранено, ведущие жалобы: боль при глотании и разговоре, охриплость или афония, затруднение дыхания, кашель. Наличие эмфиземы указывает на повреждение слизистой оболочки гортани, об этом же свидетельствует и кровохарканье. При тупой травме гортани возможны переломы хрящей и характерно образование обширной гематомы. Неотложная помощь: Характер оказания неотложной помощи соответствует тяжести состояния больного и степени повреждения гортани. Лечебные мероприятия заключаются в применении обезболивающих препаратов, в борьбе с шоком, остановке кровотечения или хирургической обработке раны или наложении лигатуры на магистральные кровопотери, трахеостомии при нарастании стеноза. После первичной хирургической обработки необходимо ввести противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин. Показана противовоспалительная терапия. При травмах гортани необходима срочная госпитализация в ЛОР-отделение.

Билет № 5.

1.Строение сосцевидного отростка.

СО имеет вид перевернутого конуса. Наружн.пов-ть (planum mastoideum) Верхн.гран.- linea temporalis, составляющая продолжение скуловой дуги кзади и соответствующая дну средней черепной ямки. Ниже linea temporalis, на уровне наружного слухового прохода и непосредственно за ним, имеется ямка - fossa mastoidea. У верхне-задней стенки наружного слухового прохода шип, а позади него ямка - fossa supra meatum. На задн. границе отростка в sutura occipito-mastoidea имеется foramen mastoideum, через которое проходит v. emissaria mastoidea Сверху, на внутренней мозговой поверхности отростка, имеется широкий и глубокий костный жолоб - sulcus sigmoideus для поперечного синуса.по внутреннему строению делят на 3 типа: 1) пневматический - с преобладанием клеток, содержащих воздух; 2) диплоэтический - с преобладанием диплоэтической ткани 3) смешанный - диплоэтически - пневматический.

2.Острый гнойный отит в детском возрасте (этиология, патогенез, лечение).

Острое гнойное воспаление слизист.обол. барабанной полости, при к. в катаральное воспаление вовлекаются все отделы среднего уха, оставляет спаечный процесс, тугоухость. Этиология: понижение местной и общей резистентности и попадание инфекции в барабанную полость. Острый воспалительный процесс вызывают стрептококки, все виды стафилококков и пневмококки, вирусы, грибы, синегнойная палочка, протей, кишечная палочка. Патогенез: ОГСО развивается на фоне ОРВИ или другого инфекц.заб. являясь осложнением. Снижение общей резистентности организма в р-те переохлаждения, гиповитаминоза, переутомления и комплекса др. факторов приводит к развитию ОРВИ. Воспалител.отек глоточного устья слуховой трубы и ее слизистой. Создается отр. давление, симптомы стихают. Гиперемия барабанной перегородки исчезает, но в теч. 5-7 дней - она втянута, отмечается

заложенность уха. Лечение: в зависимости от выраженности проявлений и давности заболевания, наличия осложнений, и состояния. а/б: β-лактамные: цефуроксим, или макролиды: азитромицин, кларитромицин для уменьшения отечности носа и глотки: сосудосуживающие препараты (0,05 % р-р називин, нафтизин) в виде капель в нос 2-3 р/д. При наличие перфорации барабанной перепонки - сосудосуживающие капли в ухо 0,1 % р-р адреналина.

3.Папиллома гортани у детей.

Это эпителиальная оп.гортани, закрывающ.просвет имеющ.тенденцию к рецидивированию. Причина-хрон.раздражение гортани, инфекции, гормональные нарушения и аутоаллергию. паренхима-многослойн.плоский эпителий. строма состоит из соед.тк. вид тутовой ягоды, цвет серый или бледно-роз. Локализация: голосовые складки в области передн.комиссуры.клиника: прогрессир.припухлость, до афонии, кашель. Осмотр: прямая ларингоскопия. Чаще встречаются множественные папилломы. Чем моложе ребенок, тем быстрее рост папилломы, чаще рецидивы (прогноз неблаг.) у старших-рецидивы редко (благопр.,но оплного восстановления голоса не происх.)

Лечение - хир.:эндоларенгиальная микрохирургия под общ.обезболиванием. уз и криотерапия, смазывание, втирание в слиз.обол. после удаления п. 30% мази проспидина.

4.Неотложная помощь при носовых кровотечениях.

из передней перегородки нос-прижатие пальцами крыла носа кровоточащей половины к носовой перегородке. В преддверие носа лучше ввести дополнительный комок ваты. Передняя тампонада по Микуличу. Соответствующая ноздря расширяется носовым зеркалом. В полость носа с помощью корнцанга вводится тампон шириной 1-2 см и длиной до 70 см, пропитанный вазелиновым маслом. На глубину 6-7 см. необходимо следить, чтобы инструмент был направлен к хоанам по дну носа. Голова пациента не должна запрокидываться назад, тампон укладывается по типу гармошки до плотного заполнения. Задняя тампонада. Задний ватно-марлевый тампон для носоглотки готовят и стерилизуют заранее. Оптимальный размер тампона должен соответствовать концевым фалангам больших пальцев, сложенных вместе. Тампон перевязывается крест-накрест двумя толстыми прочными нитями. после местной анестезии ч/з кровоточ.половину носа в ротоглотку вводится новый катетер, конец которого выводится наружу через рот. К выведенному концу катетера привязываются 2 нити. При выведении катетера через нос тампом вводится в носоглотку, плотко подтягиваясь к хоанам. Держа нити в натянутом состоянии производят передн. тампонаду носа.заканчивается тампонада завязыванием нитей над ватным или марлевым «якорем»обязательно бантом,что позволяет подтянуть сместившийся тампон. Третью нить без натяжения укладывают между щекой и десной нижней челюсти и фиксируют лейкопластырем на щеке. За эту нить удаляют тампон из носоглотки.

См. билет № 17!!!

Билет № 6.

1.Особенности строения гортани у детей.

 У НР нижн.гр.-на уровне IV шейн. позв., у взр. (V позв.). С 3 до 16 лет г. девочек несколько короче г. мальчиков. До 2 лет г. шире и менее глубока, чем в более позднее время. Она первое время воронкообразная, позже цилиндрическая. Верхн.полость и вход в гортань у маленьких детей уже, чем у старших, и ниже, чем у взрослых, и имеет неправильную форму. Надгортанник также расположен высоко, он растет наравне с гортанью и с 12 лет делается шире. Истинные голосовые связки у грудных детей относительно короткие. Они усиленно растут на 1-м году и в период полового созревания. Углубление между ними и ложными связками до 2 лет более резко выражено. Голосовая щель более узкая. Слизистая оболочка богата лимфоидной тканью и кровеносными I сосудами.

2.Острый гнойный средний отит в детском возрасте (этиология, клиника, лечение, осложнения).

Острое гнойное воспаление слизист.обол. барабанной полости, при к. в катаральное воспаление вовлекаются все отделы среднего уха, оставляет спаечный процесс, тугоухость. Этиология: понижение местной и общей резистентности и попадание инфекции в барабанную полость. Острый воспалительный процесс вызывают стрептококки, все виды стафилококков и пневмококки, вирусы, грибы, синегнойная палочка, протей, кишечная палочка. Патогенез: Снижение общей резистентности организма в р-те переохлаждения, гиповитаминоза, переутомления и комплекса др. факторов приводит к развитию ОРВИ. Воспалител.отек глоточного устья слуховой трубы и ее слизистой. Создается отр. давление, симптомы стихают. Гиперемия барабанной перегородки исчезает, но в теч. 5-7 дней - она втянута, отмечается заложенность уха. Лечение: а/б: β-лактамные: цефуроксим, или макролиды: азитромицин, кларитромицин для уменьшения отечности носа и глотки: сосудосуживающие препараты (0,05 % р-р називин, нафтизин) в виде капель в нос 2-3 р/д. При наличие перфорации барабанной перепонки - сосудосуживающие капли в ухо 0,1 % р-р адреналина.

Клиника, лечение!!!

3.Острый этмоидит у детей (этиология, клиника, лечение, осложнения).

Это остр.воспален. решетчатой пазухи по типу остеопериостита, с симптомами поражения надкостницы орбитальной и медиальной стенок пазухи. Этиология у НР и грудн.д. возникает изолированно, гематогенным путем вторично на фоне сепсиса. Предрасп.ф-р- узость среднего носового хода и выводных отверстий. Клиника: у НР быстро протекающее тяжелое заб-е, приводящее в теч.неск. часов к тяжелым осложнениям: остеомиелиту верхней челюсти, сепсису. Первичный ОЭ: начинается с резкого ↑ tдо39-40°С, беспокойства, срыгивания, рвоты, парентеральной диспепсии, быстрого нарастания явлений токсикоза, эксикоза и нейротоксикоза. В первые часы заболевания носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Довольно быстро, в теч. 1-х суток, появляются и прогрессируют глазничные симптомы: припухлость и отек мягких тканей верхневнутреннего угла глазницы, верхнего, затем нижнего века. Общие и местные проявления наиболее выражены на 2—6-е сутки. При передней риноскопии отмечаются резкие воспалительные изменения на стороне поражения, резкое сужение общего носовой хода. По задней стенке глотки стекают слизисто-гнойные выделения из носоглотки. На 3—5-й день при прорыве гноя под надкостницу возникают субпериостальный абсцесс и свищи дна полости носа. При отсутствии адекватной терапии на 6—9-й день заболевания развиваются сепсис. Лечение: не в связи с осн. заб., госпитализируют в специализированные отделения в связи с осложнениями: реактивным отеком век, периоститом и деструкцией стенок глазницы, абсцессами и свищами век, флегмоной глазницы, внутричерепными осложнениями.

4.Травмы наружного носа в детском возрасте.

наиболее подвержены травматизму школьники это обусловлено двигател. активн.,большей минерализацией костей чем у дошкольников. Травмы у мальчиков встречаются в 3 - 5 раз чаще, чем у девочек. Различают: повреждение только мягких тканей (ссадины, ушибы, разрывы); закрытые переломы костей носа с деформацией или без нее; открытые переломы костей носа без деформации или с ней (вправо, влево, кзади); комбинирован. повреждения костей носа. На месте травмы быстро нарастает реактивный отек мягких тк., появляются кровоизлияния. Затрудняется носовое дыхание, нередко нарушается обоняние. Лечебная тактика зависит от вида травмы. При разрывах мягких тканей производят щадящую первичную обработку в первые 6 ч после травмы.

При резаных и рваных ранах производят остановку кровотечения, края раны смазывают 5 % раствором йода, нежизнеспособные ткани удаляют, рану промывают раствором антисептика или антибиотика. Края раны лучше сшивать тонкой полиамидной нитью, накладывая частые швы.

При обработке ран полости носа раневую поверхность нужно прикрыть слизистой оболочкой и кожными трансплантатами. Для профилактики образования синехий и облитерации входа в полость носа обязательно производят ее тампонаду.

Билет №7.

1.Анатомия и топография клиновидной пазухи.

Sinus sphenoidalis. Образуется за счет отшнуровывания задней решетчатой клетки. Располагается в теле клиновидной кости. Граничит с задним отделом решетчатой пазухи.

Стенки: 1)передняя (выпуклая за счет клюва от перегородки пазухи); 2)задняя (переходит в базилярную часть затылочной кости); 3)верхняя (турецкое седло); 4)нижняя (образует свод носоглотки и верхний край хоанальных отверстий; в ней проходит видиев канал с одноименным нервом); 5)наружная (граничит с кавернозным синусом, внутренней сонной артерией и черепными нервами 3, 4, 5, 6 пары); 6)внутренняя (перегородка - разграничивает пазухи, каждая из которых сообщается выводным отверстием со сфеноэтмоидальным пространством соответствующей стороны).

Кровоснабжение: ветви, отходящие от внутренней и наружной сонных артерий. Иннервация: нервные волокна первой и второй ветвей тройничного нерва.

2.Острый катар среднего уха у детей.

Развивается при переходе воспаления из полости носа и носоглотки на слизистую оболочку слуховой трубы и барабанной полости. Воспаление слизистой оболочки трубы - сужение или закрытие ее просвета  - нарушение функции - прекращение поступления воздуха в барабанную полость при постепенном всасывании его слизистой оболочкой среднего уха (при этом – возникает снижение давления и втяжение барабанной перепонки) - выпот транссудата, а затем экссудата в полости среднего уха.

Причины: 1)чисто механическое закрытие слуховой трубы (аденоиды, гиперплазированные трубные миндалины, опухоли, полипы); 2)припухание слизистой оболочки и слипание ее стенок в результате воспалительного процесса (ринофарингит).

Клиника: заложенность уха, понижение слуха, ощущение тяжести в голове, шум в ухе, аутофония (резонанс собственного голоса в больном ухе), боли нет, общее состояние в N, t в N, ощущение переливающейся жидкости в глубине уха при наклонах и поворотах головы (при этом – улучшение слуха за счет перемещения транссудата в барабанной полости при перемене положения головы).

Отоскопия: втянутость барабанной перепонки, световой рефлекс уменьшается, смещается или совсем исчезает.

У детей понижение слуха стойкое, т.к. содержимое барабанной полости вязкое, желатинообразное. Поражение чаще 2стороннее. Субъективные ощущения слабо выражены. Из-за помутнения и утолщения барабанной перепонки иногда не видно жидкости в барабанной полости.

Лечение: если причина 1), то хирургическое лечение; если 2) – вливания в нос сосудосужив. средств (галазолин, эфедрин, адреналин); для рассасывания транссудата – тепловые процедуры (согревающие компрессы, УФО); для восстановления вентиляционной и дренажной функции слуховой трубы – продувание по Политцеру; катетеризация слуховой трубы с введением через нос в среднее ухо суспензии гидрокортизона (10-15 кап. на процедуру); если секрет вязкий–гидрокортизон черед. с протеолитическими ферменами (разжижают секрет); при аллергической природе–п/аллергич. препараты.

3.Дифтерия гортани у детей (клиника, лечение).

Истинный круп. Триада симптомов: 1)стеноз; 2)дисфония; 3)соответствующий голосу кашель.

Стадии:

1)стадия катаральных явлений (2-4сут): повышение t до 380С, вялость, бледность, легкая гиперемия слизисто глотки, заложенность носа, навязчивый кашель (сухой - лающий).

2)стадия выраженных клинических проявлений: ухудшение общего состояния; лающий кашель - беззвучный, афония, нарастают симптомы затрудненного дыхания. Приступы стенотического дыхания сначала продолжаются недолго - увеличиваются (обусл. заполнением гортани фибринозными пленками, спазмом за счет действия дифтерийного токсина).

3)асфиксия: землисто-серый оттенок кожи, конечности холодные, дыхание частое, поверхностное, резко выраженная интоксикация, атония голосовых связок, приступы кашля реже, пульс нитевидный, АД падает, при общих клоникотонических судорогах let от паралича дыхательного центра.

Лечение: противодифтерийная сыворотка(локализованный круп:10-40тысАЕ; распространен.:40-80АЕ; токсич.форма: 150-200АЕ); интубация, трахеотомия.

4.Коникотомия, техника и показания.

Мест.анестезия 0,5%р. новокаина с добавл. 0,1%р. адреналина - горизонт. разрез в области перстневид.хряща длиной менее 1 см - остановка кровотеч. - ручку скальпеля вставляют в разрез и поворачивают на 900С - вставляют трахеостомич. трубку с внутр. d 4мм)или любую металлич. канюлю, ее можно соединить с воздуховодом, оснащенным клапаном.

Осложнения: кровотечение, образов-е ложного хода, перфорация пищевода.

Показание: 4 стадия стеноза гортани (асфиксия).

Билет №8.

1.Аудиологические критерии проводниковой и нейросенсорной тугоухости.

Тугоухость – стойкое понижение слуха, при котором общение с окружающими становится затруднительным. Тугоухость, вызываемая препятствиями на пути проведения звуков и их усиления, называется кондуктивной (причины: наружный отит, опухоли наружнего уха, средний отит, повреждение слуховых косточк, отосклероз). Тугоухость, связанная с нарушением преобразования механических колебаний в электрические импульсы, называется нейросенсорной (сенсоневральной). Для данного типа тугоухости характерно не только ухудшение звуковосприятия, но и его искажения. При этом снижается болевой порог,т.е. звуки интенсивностью чуть громче порога слышимости становятся непереносимыми, тогда как для нормально слышащих людей болевой порог составляет около 100 дБ , также затрудняется восприятие речи на фоне шума. Причинами сенсоневральной тугоухости являются:
- неврит слухового нерва (опоясывающий лишай, эпидемический паротит и т. д.)
- повышение давления жидкостей внутреннего уха (болезнь Меньера)
- возрастное снижение слуха (пресбиакузис)
- травматические повреждения височной кости и внутренного уха
- нарушение кровоснабжения слухового нерва

Классификация степеней тугоухости:

1) от 26 до 40 дБ

2) от 41 до 55 дБ

3) от 56 до 70 дБ

4) от 71 до 90 дБ

5) Глухота — 91 дБ и выше

К легкой степени тугоухости относят потерю слуха на тоны речевого диапазона (500, 1000, 2000 и 4000 Гц) около 40 дБ, к средней степени — около 65 дБ, к тяжелой — около 80 дБ. Большую потерю слуха расценивают как граничащую с глухотой.
Диагностика тугоухости основывается на данных клинического обследования больного, отоскопии, исследования слуха с помощью шепотной и разговорной речи, камертонов и аудиометрии (пороговая, надпороговая, игровая, объективная). Для раннего выявления слуховых нарушений используют аудиометры с расширенным диапазоном частот и измерение слуховой чувствительности к ультразвуку. Для выявления снижения слуха у детей раннего возраста используют компьютерную аудиометрию, измерение акустического импеданса, метод задержанной вызванной отоакустической эмиссии.

2.Антрит у детей (клиника, лечение).

Воспаление из слуховой трубы или барабанной полости распространяется на антрум (у детей сосцевид.отросток не развит, на его месте возвышение, внутри к. находится пещера – гнойный процесс из среднего уха проникает только в антрум).

Клиника: отоскопически: барабанная перепонка тусклая, с нечеткими опознавательными пунктами, гиперемия в верхнезаднем отделе. R-логически: затемнение антрума. Общие симптомы: интоксикация, изменение тургора кожи, расстройства ЖКТ, вялость, слабость, плохой аппетит, потеря массы тела, повышение t. Достоверный признак антрита: субпериостальный абсцесс (у детей может развиться без разрушения кости, когда гной проникает поднадкостнично через межкостные щели), гной может прорваться на наружную или внутреннюю поверхность антральной области.

Лечение: а/б, общеукрепляющее лечение; антропункция (укороченной толстой иглой энда- или экстраурально проникают в антрум); антротомия и анродренаж (разрез позади ушной раковины).

3.Доброкачественные опухоли гортани (диагностика, лечение).

Опухоли чаще небольших размеров, имеют гладкую поверхность и не кровоточат (исключ.: ангиомы), не характерны изъязвление, распад, растут медленно. К ним относятся: фиброма, полип, киста, сосудистые опухоли.

Папиллома гортани – самая частая опухоль у детей старше 2 лет, склонна к распространению, рецидивам и имплантации. Множественные папилломы вызывают стеноз, асфиксию, могут озлокачествляться. В период полового созревания рост приостанавливается. Этиология: инфекционные заболевания, вирусы, нарушение эндокринной системы, аутоаллергии, местное раздражение слизистой гортани. Симптомы: постоянно прогрессирующая охриплость, затем афония, кашель, затруднение дыхания вплоть до выраженного стеноза. Лечение: папилломы смазывают соком чистотела, прижигают кислотами. Криохирургия (результативна в сочетании с хирургич. и консервативной терапией).

4.Заглоточный абсцесс (клиника, лечение).

Возникают лишь у детей раннего возраста (в заглоточном пространстве имеются лимфатические узлы, расположенные в рыхлой соединительной ткани. При воспалительных процессах в носо- и ротоглотке лимфоидная ткань заглоточ. пространства инфицируется и абсцедируется гематогенным и лимфогенным путем. Существует хорошо выраженная связь между сосудами носоглотки, барабанной полости, полости носа, задней и боковых стенок глотки, слизистой оболочки глотки с лимфатическими и кровеносными сосудами ретрофарингеального пространства.)

Симптомы: начинается остро, t повышается, ребенок беспокойный, кричит, аппетит снижен, болезненность в горле при глотании и затруднение дыхания в зависимости от локализации абсцесса (высокое в носоглотке – резко затруднено носовое дыхание, гнусавость; срединное – дыхание шумное, сопровождается всхрапыванием, гиперсаливация; низкое – дыхание носит стенотический характер с периодическими приступами удушья и цианоза, с участием вспомогательной мускулатуры), голос глухой, ребенок запрокидывает голову назад, припухлость и болезненность шейных лимфоузлов. Основной признак: припухлость округлой формы на задней стенке глотки, по средней линии или несколько в сторону от нее.

Лечение: у детей первых лет жизни при больших абсцессах вначале отсасывают гной шприцем, а потом вскрывают гнойник, что предупреждает аспирацию гноя. После того, как ребенок делает первый вдох, проводят разрез по средней линии выпячивания и опускают голову ребенка вниз, не допуская аспирации гноя. Несколько раз разводят края раны для опорожнения гнойника. Назначают п/воспалит. лечение.

Билет №9.

1.Проводящие пути слухового анализатора.

Слуховой анализатор – единая целостно функционирующая система, состоящя из 3 отделов:

1)периферический (рецепторный) – 1- звукопроводящий аппарат: ушная раковина (участвует в улавливании звуков и определении их направления), наружный слуховой проход (служит для проведения звуков и защиты глубоко расположенных частей уха), барабанная перепонка, цепь слуховых косточек, перилимфа и эндолимфа; 2-звуковоспринимающий аппарат: кортиев орган, в котором находятся рецепторы (здесь механическое движение от звуковой волны трансформируется в физиологический нервный процесс);

2)средний (проводниковый) – слуховой нерв – улитковая ветвь 8 пары чн и проводящие пути в боковой петле, внутренней капсуле и лучистом венце;

3)центральный (корковый) – слуховая зона височной доли коры больших полушарий.

Звуковые волны, достигнув барабанной перепонки, вызывают колебания, которые передаются на цепь слуховых косточек вследствие тесной связи между барабанной перепонкой и молоточком. В зависимости от фазы звуковых колебаний происходит то вдавливание пластинки стремечка в овальное окно, то ее отхождение. Движение слуховых косточек совершается по принципу работы неравноплечего рычага, который на одной стороне производит большие экскурсии, а на другой — малые. Благодаря рычажной системе косточек уменьшается размах колебаний и одновременно происходит их ослабление, что предохраняет лабиринт от воздействия сильных звуков и больших сотрясений. Движение пластинки стремечка вызывает колебания перелимфы, которые передаются на эндолимфу, основную перепонку и кортиев орган. Таким образом физическая энергия колебаний превращается в физиологический нервный процесс.

2.Лакунарная ангина, дифференциальная диагностика с дифтерией глотки.

Ангина: налеты расположены в глубине лакун, зеленоватого цвета, находятся в пределах свободной поверхности миндалин, поверхностные и легко снимаются, поверхность не кровоточит; гиперемия выражены, боль в горле при глотании иррадиирует в ухо; t держится особенно первые 2 дня 39-400С; пульс соответствует t; общее состояние не очень тяжелое; лимфоузлы болезненные и припухлые.

Дифтерия глотки: налеты расположены на поверхности миндалин, распространяются за пределы миндалин, снимаются с трудом, оставляя кровоточащую поверхность; гиперемия и болезненность при глотании незначительные; t субфебрильная, быстро снижается; пульс поверхностный аритмичный; общее состояние тяжелое, прогрессивно ухудшающееся; лимфоузлы болезненные и припухлые; бакисследование налетов – коринебактерия дифтерии.

3.Туберкулез гортани (клиника, дифференциальная диагностика).

 Развивается вторично (через мокроту, гемато- и лимфогенно).

Формы: 1)инфильтративная, 2)язвенная, 3)продуктивная и хондроперикардит гортани.

Клиника: при инфильтративной форме причиной стойкого стеноза гортани является инфильтрация различных отделов гортани и лимфостаз. Инфильтрат формируется в результате скопления под эпителием туб. бугорков с гигантскими клетками типа Лангханса и пролиферацией соединительной ткани. При резко выраженной инфильтрации пораженные отделы имеют неравномерную студневидную поверхность. Инфильтраты бледные, расположены преимущественно на одной стороне. При благоприятном течении вокруг инфильтрата разрастается соед. ткань и формируется туберкулема. При неблагоприятном образуются очаги некроза эпителия с творожистым распадом бугорков и образованием язв. Распространение процесса вглубь приводит к поражению хряща и надхрящницы с развитием хондроперикардита, секвестрацией пораженных фрагментов хрящей вследствие присоединения вторичной неспецифической инфекции. Чаще поражается подголосовой отдел гортани.

Симптомы: дисфония, дисфагия, приступообразный кашель с мокротой, одышка, стеноз. На стадии инфильтрации у больных жалоб нет, дисфония проявляется утомляемостью голоса, перемежающейся хрипотой. После отдыха голос восстанавливается. На 2 стадии заболевания охриплость становится стойкой, постоянной. На 3 – афония.

Диф. диагностика: волчанка, сифилис, склерома, злокачественные опухоли.

Сифилис: твердый шанкр сопровождается безболезненным увеличением регионарных лимфоузлов, 2 стад. проявляется в виде эритемы, папул и окруженных красным ободком широких сероватых кондилом, папулы изъязвляются, приобретают опаловый оттенок, из них выделяется большое количество трепонем. Субъективно: охриплость, навязчивый кашель. Гуммозный период: расстройства дыхания, при локализации гуммы на голосовой связке последняя приобретает веретенообразную форму, становится красной, подвижность ограничивается. 3 период: изменение голоса, расстройства дыхания, сильнейшие ночные боли, зловонная мокрота, формирование свищей. Необходимо учитывать: сифилиды вокруг естественных отверстий.

Волчанка (разновидность туб.): в очаге поражения появляется узелково-зернистый инфильтрат с коричневато-розовыми бугорками (люпомами), которые сливаясь образуют серо-желтые или красные инфильтраты, имеющие зернистый вид. Заболевание протекет при N t, безболезненно. Отмечается обширное разрушение надгортанника с грубым рубцеванием – он теряет форму, срастается с окружающими тканями, приводя к дисфагии. В отличие от туб. В. Сопровождается характерными кожными изменениями. Туб. вызывает повышение t и поражение легких, образование язв, отличается быстрым течением, отсутствием кожных проявлений.

4.Инородные тела пищевода в детском возрасте (методы диагностики и неотложной помощи).

Инородные тела задерживаются в одном из физиологических сужений:

1 – место перехода глотки в пищевод на уровне нижнего края перстневидного хряща (у детей уже и длиннее, чем у взрослых)

2 – область бифуркации трахеи и пересечения ее с дугой аорты

3 – кардиальный отдел, место перехода пищевода в желудок, образованный кольцевидными пучками диафрагмы в области ее пищеводного отверстия.

Клиника: вынужденное положение головы с наклоном вниз и вперед, отказ от еды, беспокойство и плач при глотании пищи и оды, боль при глотании в области яремной вырезки, гиперсаливация, скопление в глотке пенистой слизи.

Диагностика: 1)обзорная R-скопия грудной клетки – выявляют контрастные инородные тела; 2)исследование с контрастным веществом – при подозрении на заглатывание неконтрастного инородного тела; 3)боковая R-графия гортаноглотки – при локализации ИТ в шейном отделе; 4)симптом «слепка» (маятникообразного качания контрастной взвеси) – при локализации неконтрастных инородных тел в грудном и диафрагмальном отделах; 5)эндоскопические исследования.

Лечение: 1)прямая гипофарингоскопия – ИТ в 1 сужении; 2)метод эзофагоскопии (эзофагоскопом Брюнингса) с применением мышечной релаксации – ИТ во 2 и 3 сужениях; 3)жесткая эндоскопия (обеспечивает хороший обзор пищевода); 4)фиброскопия – крупные вколоченные инородные тела, плотно обтурирующие просвет пищевода и недоступные для захвата и удаления металлическими щипцами; мелкие инородные тела, внедрившиеся в стенку пищевода и недоступные для выявления и извлечения при жесткой эндоскопии; ИТ в стенозированном пищеводе.

Билет №10.

1.Методы исследования слуха у детей (игровая аудиометрия, объективная аудиометрия).

исследование слуха у детей значительно сложнее, чем у взрослых, и имеет свою специфику в каждой возрастной группе. При работе с детьми дошкольного возраста необходимо придавать исследованию максимально игровой характер, чтобы вызвать у ребенка заинтересованность в самой процедуре. При этом методика раннего выявления нарушения слуха у детей должна отвечать общепринятым требованиям: (1) обеспечивать высокий процент обнаружения нарушений слуха; (2) выявлять детей с незначительными потерями слуха; (3) быть дешевой; (4) быть применимой в различных условиях исследования и учитывать состояние ребенка. В возрасте свыше 36 мес используется игровая аудиометрия. Суть метода такова: перед ребенком ставят задачу совершить какое-то действие (например, положить кубик в коробку), если он услышит звук определенной высоты. Игровая аудиометрия обычно используется до 4-5 лет, потому что по достижении такого возраста ребенок уже может реагировать обычным поднятием руки..Оптимальным методом для раннего выявления расстройств слуха у детей от 2 до 7 лет, которым могут пользоваться оториноларингологи в поликлинических или стационарных условиях, а также педиатры поликлиник, является ТЕСТ ПИЛОТА, который проводится на специальном аудиометре. данный Аудиометр предлагает тесты со словами, состоящими как из одного слога, так и из нескольких слогов на семи уровнях интенсивности речи – от 70 до 25 дБ. Исследование позволяет выявить одностороннюю тугоухость, определить разборчивость речи и порог ее восприятия.По данным разработчиков прибора, если ребенок понимает все слова, сказанные на уровне 25 дБ, то у него очень хороший слух. Слух ребенка в норме, если он понимает слова, сказанные на уровне 35-40 дБ. Если ребенок понимает только слова более высокого уровня интенсивности, ему следует пройти дальнейшее аудиологическое обследование.

2.Отогенный менингит (патогенез, диагностика, лечение).

Источником гнойного отогенного менингита является чаще всего хроническое и реже острое воспаление среднего уха. Различают лабиринтогенные и тимпанногенные менингиты. В первом случае воспалительный процесс распространяется из среднего уха во внутреннее, а из последнего во внутренний слуховой проход - в субарахноидальные пространства. Вовлечение в процесс лабиринта клинически проявляется отсутствием слуха и калорических реакций и требует особого внимания, так как оно часто служит предвестником возможного менингита. Тимпаногенный путь распространения инфекции основан на наличии щелей в tegmen tympani и antri с учетом естественных отверстий для прохождения кровеносных сосудов. Значительную роль играют вновь образованные сообщения между полостью среднего уха и мозговыми оболочками вследствие разрушения патологическим процессом костей.Клиника отогенного менингита - это клиника разлитого гнойного менингита, особенность же - в этиологии и патогенезе. Другое название этого заболевания - лептоменингит, т.е. воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек.Выделяют пять форм отогенных менингитов: молниеносная - больные погибают в течение 1--3 дней, особенностью этой формы является быстрое появление симптомов в первые дни возникновения воспалительного процесса в среднем ухе, видимо, в этих ситуациях имеет место гематогенный путь распространения инфекции, что обусловливает остроту и тяжесть течения заболевания; отогенные менингиты, вызванные пневмококком - тяжелая форма; менингиты в комбинации с другими внутричерепными осложнениями;послеоперационные менингиты; рецидивирующие.

Самым ранним и частым симптомом служит интенсивная головная боль. Причина ее - повышение внутричерепного давления, растяжение твердой мозговой оболочки и раздражение окончаний тройничного нерва. Головная боль усиливается при любом внешнем раздражении - тактильном, зрительном, слуховом. Поэтому больному следует создать условия максимального покоя, исключающего такие раздражители. Больного беспокоят тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи, т.е. центрального генеза. Рвота объясняется раздражением ядер n. vagus.

Общее состояние больного очень тяжелое. В более поздних стадиях наступает помутнение сознания, переходящее в бред. Больные чаще лежат на боку с согнутыми ногами и запрокинутой головой (поза "ружейного курка", или "легавой собаки"). Температура тела достигает 39-400 и выше. Пульс учащенный.

Кардинальным для постановки диагноза служат менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского и др. В периферической крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз с резким сдвигом влево, и увеличенная СОЭ до 40--60 мм в час.

Большую ценность для диагностики имеет исследование спинномозговой жидкости. Для гнойного менингита характерно повышенное давление ликвора, который может вытекать струей (в норме она вытекает из иглы со скоростью 60 капель в минуту, давление по манометру 150-200 мм вод.ст.). Спинномозговая жидкость становится мутной, иногда гнойной. Увеличивается количество клеточных элементов (в норме 3--6 клеток в 1 мкл), если клеток больше 200-300, то это менингит гнойный. При менингите может быть большой плеоцитоз (повышенное содержание клеточных элементов в спинномозговой жидкости), достигающее иногда тысяч и даже десятков тысяч в 1 мкл, всегда преобладают нейтрофилы. Повышается также содержание белка (норма до 0,66 г/л). Положительными становятся реакции Нонне-Апельта и Панди. Содержание сахара и хлоридов снижается (норма сахара 2,5-4,2 ммоль/л, хлоридов 118-132 ммоль/л).

Микробиологическое исследование ликвора позволяет обнаружить возбудителя, облегчает выбор соответствующего антибиотика.

Течение и исход отогенного менингита зависят от характера процесса в среднем ухе. При остром воспалении среднего уха заболевание протекает тяжело и дает значительно более высокий процент летальности, чем при хроническом воспалении среднего уха. При менингите, возникающем в процессе обострения хронического отита, головная боль нередко появляется задолго до воспаления оболочек. Температура у большинства больных не бывает выше 380, иногда она держится на субфебрильных цифрах, наблюдается также рвота, но при этом надо учитывать возможность лабиринтита, который тоже протекает с рвотой. При отогенном гнойном менингите в первую очередь поражаются оболочки основания мозга и задней черепной ямки, поэтому ригидность мышц затылка появляется раньше, чем симптом Кернига, и в первые дни болезни превалирует над другими менингеальными симптомами. В клинике отогенного менингита нередко имеют место, кроме менингеального синдрома, и очаговые симптомы, которые объясняются сопутствующей иногда гидроцефалией, образованием ограниченных субарахноидальных гнойных очагов вследствие осумкования их и, наконец, переходом воспалительного процесса на выпуклую поверхность мозга (афазии, парезы).

Диагностика отогенного менингита строится на тщательно собранном анамнезе и обязательном оториноларингологическом обследовании каждого больного с менингеальным синдромом. При малейшем подозрении на воспалительный внутричерепной процесс необходимо производить рентгенологическое исследование придаточных пазух носа даже при отсутствии риноскопических изменений, так как синуиты часто протекают латентно, а нелеченные синуиты и отиты могут привести к развитию церебральных лептоменингитов.

Дифференциальный диагноз отогенного разлитого гнойного менингита проводится с туберкулезным, эпидемическим цереброспинальным менингитом и серозным вирусным менингитом.

Лечение. Внедрение в клиническую практику сначала сульфаниламидных препаратов, а затем и антибиотиков привело к значительному уменьшению летальности от менингита. Но в то же время появились новые трудности в связи с изменением течения менингита, появлением атипичных форм.
Лечение отогенных менингитов многоплановое, с конкретным учетом у каждого больного этиологических, патогенетических и симптоматических факторов. Прежде всего оно включает хирургическую санацию очага и антимикробную терапию. Элиминация инфекционного очага является обязательным первоочередным мероприятием независимо от тяжести состояния больного и распространенности изменений в ухе. Тяжелое состояние не бывает противопоказанием к операции, так как остающийся гнойный очаг служит источником для постоянного поступления микробов в подоболочечное пространство и интоксикации. К тому же гнойный менингит бывает не единственным внутричерепным осложнением, а может сочетаться иногда с синус-тромбозом, экстра- и субдуральным абсцессом, что зачастую выявляется только на операции. Незначительность изменений в ухе при ЛОР-осмотре в ряде случаев не соответствует действительным разрушениям, которыеобнаруживаются во время операции. При отогенных внутричерепных осложнениях, обусловленных хроническим воспалением в среднем ухе, производят расширенную санирующую операцию уха, которая, кроме обычного объема оперативного вмешательства, включает обязательное обнажение твердой мозговой оболочки в области крыши сосцевидного отростка и сигмовидного синуса. Если имеется подозрение на абсцесс задней черепной ямки, твердую мозговую оболочку обнажают и в области траутмановского треугольника (медиальная стенка антрума).
Одновременно с операцией должна быть начата антибактериальная терапия. Схемы лечения отогенного менингита антибиотиками многочисленны с точки зрения выбора антибиотиков. их комбинаций, доз и способов применения. Наиболее эффективно введение антибиотика в начальной стадии заболевания, поскольку имеется бактериемия, очаги инфекции в оболочках не организовались, микроб не окружен гноем и на него легче воздействовать препаратом. Проницаемость гемато-энцефалического барьера при выраженном воспалительном процессе в мозговых оболочках повышается в 5—6 раз.
Бактериостатическая концентрация пенициллина составляет 0,2 ЕД/мл. Следовательно, в сутки достаточно 12 000 000 ЕД пенициллина. Однако на практике обычно вводят до 30 000 000 ЕД в сутки.
При внутримышечном введении пенициллина терапевтическая концентрация в цереброспинальной жидкости достигается через 3—4 ч после введения, максимум в последующие 2 ч, концентрация падает ниже бактериостатической спустя 4—6 ч после введения. Пенициллин вводят каждые 3 ч, равномерно разделив всю суточную дозу. Пути введения зависят от состояния больного, чаще введение внутримышечное. В некоторых тяжелых случаях и при упорных рецидивирующих формах, когда в течение нескольких дней не удается добиться снижения температуры и улучшения состояния больного, применяют интракаротидное и внутривенное введение пенициллина. Оптимальная доза для интракаротидного введения от 600 до 1000 ЕД на 1 кг массы тела.
Можно вводить натриевую соль пенициллина в спинномозговое пространство, однако частые эндолюмбальные пункции вызывают в нем продуктивные и пролиферативные изменения, поэтому в настоящее время эндолюмбальное введение пенициллина допускается только при тяжелом состоянии больного или при молниеносной форме гнойного менингита, поскольку при внутримышечном введении терапевтическая концентрация в ликворе будет достигнута только через 3 ч. Эндолюмбально вводят 10 000—30 000 ЕД натриевой соли пенициллина, разведенной цереброспинальной жидкостью или изотоническим раствором натрия хлорида. Калиевую соль пе-нициллина эндолюмбально нельзя вводить. При массивной пенициллинотерапии следует помнить о необходимости назначения нистатина (по 2 000 000—3 000 000 ЕД в сутки), чтобы уменьшить возможность развития грибкового поражения и дисбактериоза; важно также насыщение организма больного витаминами. В последнее время очевидна необходимость сочетания пенициллина с другими антибиотиками (лин-комицин, цефалоспорины).
Одновременно с этиологической необходимо проводить патогенетическую терапию в следующих направлениях: дегидратация, дезинтоксикация, снижение проницаемости гематоэн-цефалического барьера. Объем и продолжительность этой терапии зависят от состояния больного. В качестве дегидратирующих средств применяют внутривенные вливания маннитола по 30—60 г в сутки в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида струйно; внутривенные вливания лазикса 2—4 мл в сутки, внутримышечные инъекции 10 мл 25 % раствора сульфата магния, пероральный прием 7 мл глицерина. Проводя дегидратирующую терапию; необходимо следить за постоянством содержания электролитов в крови, особенно калия. Внутрь или парентерально вводят препараты калия (хлорид калия, панангин и т.д.). В целях дезинтоксикации дают питье в виде соков, парентерально вводят растворы гемодеза, реопо-лиглюкина, глюкозы, раствор Рингера—Локка, витамины Вь В6, аскорбиновую кислоту. К средствам, снижающим проницаемость гематоэнцефалического барьера, относится 40 % раствор гексаметилентетрамина (уротропина), вводимый внутривенно.
В зависимости от общего состояния больного, деятельности сердечно-сосудистой системы проводят симптоматическую терапию (сердечные глюкозиды, тонизирующие средства, ана-лептики).
Прогноз. В подавляющем большинстве случаев при микробных формах отогенного менингита своевременное применение указанного лечения приводит к выздоровлению.

Наряду с представленными обоснованными принципами лечения отогенного менингита, от которых отступать нельзя, длительные клинические наблюдения в нашей ЛОР-клинике показали, что встречается особое, отличное от описанного в этом разделе возникновение и течение острого среднего отита, при котором нет гнойного отделяемого, а менингит развивается. Это встречается в тех случаях, когда острый средний отит вызван вирусной инфекцией (обычно в период эпидемии гриппа, массовых заболеваний острой респираторной вирусной инфекцией). При отоскопии определяется гиперемия барабанной перепонки, и в том случае, если имеется перфорация, отделяемое жидкое, негнойного характера. У таких пациентов при вскрытии во время операции сосцевидного отростка

обнаруживается только выраженная кровенаполненность всех сосудов в кости и слизистой оболочке, что сопровождается обильной кровоточивостью; гной при этом отсутствует. Хирургическое лечение не дает положительного эффекта и отягощает состояние больного. Начало лечения таких больных должно быть консервативным, без операции на ухе. Отсутствие перелома в течении болезни в течение 2—3 дней или же появление гнойного отделяемого из уха указывают на необходимость немедленной операции, хотя нам ни разу не пришлось прибегнуть к ней у таких больных

3.Ангины при заболеваниях крови.

Ангина при инфекционном мононуклеозе. Инфекционный мононуклеоз –острое вирусное заболевание, которое вызывается вирусом Эпштейна-Барра (вирус герпеса человека 4 типа). При этом заболевании увеличиваются все лимфатические узлы (чаще всего шейные), увеличиваются также печень и селезёнка.
Заболевание начинается с недомогания, нарушения сна, потери аппетита, затем резко поднимается температура тела до 39-40 градусов. Подчелюстные, шейные и затылочные лимфатические узлы припухшие и болезненные при ощупывании, затем в процесс вовлекаются остальные лимфатические узлы (подмышечные, паховые). Одновременно появляется увеличение печени и селезёнки.
Ангина при инфекционном мононуклеозе начинается с резкого отека слизистой оболочки глотки небных и глоточной миндалин, это приводит к затруднению носового дыхания, гнусавости, заложенности ушей. В остальном ангина напоминает банальную (катаральную, лакунарную, фолликулярную), дифтерийную или язвенно-пленчатую ангину. Налеты в глотке держатся долго – в течение нескольких недель и даже месяцев.

Лечение: Спец. Лечебных средств не существует. Реком. Постельный режим, калорийная, богатая витаминами пища и симптоматическое лечение. Полоскание ротоглотки 10% р-ром нитрата серебра( ляписом), тепловые процедуры и УВЧ терапия на область лимфоузлов. Кортикостероидная терапия ( преднизолон, гидрокортизон). С целью проф. Вторичных осложнений назначают антибактериальную терапию( пенициллины, цефалоспорины) . Возможна – тонзилэктомия или аденотомия.

Ангина при агранулоцитозах. Агранулоцитоз – заболевание крови, при котором резко уменьшается содержание, либо полностью отсутствуют в ней гранулоциты (клетки “белой” крови, которые выполняют защитную функцию, захватывая и уничтожая чужеродные клетки). Агранулоцитоз может возникнуть при действии радиации, препаратов подавляющих деление клеток, а также при быстрой гибели гранулоцитов во время лечения некоторыми препаратами (бутадион, амидопирин, фенацетин, анальгин).
Первые проявления агранулоцитоза – лихорадка, ангина, стоматит (воспаление слизистой оболочки рта). Температура тела повышается до 39-40 градусов, отмечается сильный озноб, общее состояние тяжелое. Больных беспокоит сильная боль в глотке и слюнотечение, отмечается неприятный гнилостный запах изо рта. Ангина при этом заболевании язвенно-некротическая, процесс может распространиться на слизистую оболочку десен, мягкого неба, задней стенки глотки, входа в гортань. Из-за отека слизистой оболочки голос приобретает гнусавый оттенок.
Лечение: применение средств стимул. Кроветворение и борьбу с вторичной инфекцией. Производят дробное переливание крови по 200-300 мл, переливание лейкоцитарной массы. Назначают препараты, стим. Лейкопоэз: нуклеинат натрия, тезан, пентоксил, лейкоген. Полоскание рта антисептческими средствами.

 Ангина при лейкозах. Лейкоз - быстро прогрессирующее заболевание кроветворной системы, при котором происходит рост молодых (“несозревших”) клеток крови, потерявших способность к созреванию. Различают острые и хронические лейкозы, ангина чаще наблюдается при острых лейкозах.
Начало болезни внезапное, резко повышается температура тела, отмечается сильная слабость и головокружение. Для острого лейкоза характерны множественные кровоизлияния, кровотечения. Даже незначительная травма слизистой оболочки дыхательных путей или десен может повлечь за собой длительное кровотечение, которое может стать причиной смерти. Для острого лейкоза характерно также увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки.
Ангина возникает на 3-4 день заболевания, вначале ангина катаральная, в дальнейшем переходит в язвенно-некротическую и гангренозную. Язвенно-некротический процесс распространяется на слизистую оболочку десен, полости рта, стенки глотки. Образующийся на поверхности некротизированных участков налет имеет грязно-серый или бурый цвет, после отторжения налетов открываются кровоточащие язвы. Лечение: основным методом лечения является переливание эритроцитарной массы крови ( по 150-200 мл) в сочетании с антибиотикотерапией. Местно испол. Смазывание некротических участков различными антисептиками.

4.Травмы глотки и гортани, первая помощь.

Инородные тела глотки

Основные симптомы: боль в горле, усиливающаяся при глотании, ощущение постороннего предмета в горле, затруднение при проглатывании пищи, саливация. Большие инородные тела, застрявшие в нижнем отделе глотки, нарушают речь, вызывают кашель и резкое затруднение дыхания, возможна асфиксия. Следствие попадания в глотку пиявки может быть кровохаркание. Часто инородное тело уже прошедшее в желудок травмирует слизистую оболочку глотки, что может вызвать симптомы мнимого инородного тела.

Помощь: удаление инородного тела должно быть в отоларингологическом отделении. Как правило их удаляют амбулаторно. При асфиксии нужно попытаться удалить инородное тело пальцем, в случае неудачи необходима трахиостомия.

Инородные тела гортани

Симптомы зависят от размера инородного тела и его локализации. При аспирации небольших инородных тел возникает судорожный кашель, затруднение дыхания, цианоз. Затем появляется охриплость, боль в области гортани, как самостоятельная, так и при разговоре. Периодически появляются приступы кашля. При небольших инородных телах затруднение дыхания может и не быть. При аспирации крупного инородного тела, полностью обтурирующего голосовую щель, развивается асфиксия с летальным исходом.

Помощь. При развитии асфиксии показана срочная трахиостомия и СЛР.

Ожоги глотки, гортани и пищевода

Различают ожоги термические и химические. Термические ожоги возникают при воздействии горючих жидкостей, паров, газов. Химические ожоги встречаются чаще. Они наблюдаются при проглатывании кислот и щелочей по ошибке или с целью самоубийства. Наиболее распространены ожоги уксусной кислотой или эссенцией, нашатырным спиртом, каустической содой. Степень ожога (от катарального воспаления до некроза) зависит от характера вещества, его концентрации и количества, а также от длительности воздействия на ткани.

Симптомы: резкие боли в полости рта, глотке, за грудиной по ходу пищевода, усиливающиеся при глотании, невозможность приема даже жидкостей, повторная рвота (часто с примесью крови), обильная саливация, затруднение дыхания, повышение температуры тела. При осмотре отмечаются ожоги на губах, кожи лица вокруг рта, явная гиперемия, и выраженная отечность слизистой оболочки ротовой полости и глотки. Ожог глотки, гортани и пищевода вследствие реактивных изменений наружного кольца гортани могут осложняться ? гортани и удушьем. Глубокий некроз стенки пищевода может привести к перфорации его.

Помощь: Для удаления химического вещества промывают желудок (3-4 л жидкости). При термических ожогах промывание желудка не производят. Для снятия болевого синдрома и спазма пищевода вводят п/к 1-2 мл 1% р-ра промедола или 2 мл 2% р-ра пантопона, 1 мл 0,1 % р-ра атропина и 2 мл 2% р-ра панаверипа; в/в 5 мл 0,5% р-ра новокаина. Для снятия интоксикации в/в вводят капельно 300 мл 5 % р-ра глюкозы, 400 мл гемодеза. Назначаются антибиотики, сердечные средства. Рекомендуется глотать кусочки льда, растительное масло рыбий жир. При нарастании затруднения дыхания через гортань может потребоваться трахоостомия. При ожоге гортани, глотки, пищевода - срочная госпитализация в токсилогическое или хирургическое отделение.

Билет №11.

1.Анатомия внутреннего уха.

Внутреннее ухо, или лабиринт, располагается в толще пирамиды височной кости между барабанной полостью и внутренним слуховым проходом, через который выходит из лабиринта n. vestibulocochlearis. Различают костный и перепончатый лабиринты, причем последний лежит внутри первого.Костный лабиринт, labyrinthus osseus, представляет ряд мелких сообщающихся между собой полостей, стенки которых состоят из компактной кости. В нем различают три отдела: преддверие, полукружные каналы и улитку; улитка лежит спереди, медиально и несколько книзу от преддверия, а полукружные каналы - кзади, латерально и кверху от него.

1. Преддверие, vestibulum, образующее среднюю часть лабиринта, - небольшая, приблизительно овальной формы полость, сообщающаяся сзади пятью отверстиями с полукружными каналами, а спереди - более широким отверстием с каналом улитки. На латеральной стенке преддверия, обращенной к барабанной полости, имеется отверстие, fenestra vestibuli, занятое пластинкой стремени. Другое отверстие, fenestra cochleae, затянутое membrana tympani secundaria, находится у начала улитки. Посредством гребешка, crista vestibuli, проходящего на внутренней поверхности медиальной стенки преддверия, полость последнего делится на два углубления, из которых заднее, соединяющееся с полукружными каналами, носит название recessus ellipticus, а переднее, ближайшее к улитке, - recessus sphericus. В recessus ellipticus берет начало маленьким отверстием, apertura interna aqueductus vestibuli, водопровод преддверия, проходящий через костное вещество пирамиды и оканчивающийся на ее задней поверхности. Под задним концом гребешка на нижней стенке преддверия находится небольшая ямка, recessus cochledris, соответствующая началу перепончатого хода улитки.

2. Костные полукружные каналы, canales semicirculares ossei, - три дугообразных костных хода, располагающихся в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Передний полукружный канал, canalis semicircularis anterior, расположен вертикально под прямым углом к оси пирамиды височной кости, задний полукружный канал, canalis semicircularis posterior, также вертикальный, располагается почти параллельно задней поверхности пирамиды, а латеральный канал, canalis semicircularis lateralis, лежит горизонтально, вдаваясь в сторону барабанной полости. У каждого канала две ножки, которые, однако, открываются в преддверии только пятью отверстиями, так как соседние концы переднего и заднего каналов соединяются в одну общую ножку, crus commune. Одна из ножек каждого канала перед своим впадением в преддверие образует расширение, называемое ампулой. Ножка с ампулой называется crus ampullare, а ножка без расширения - cruus simplex.

3. Улитка, cochlea, образуется спиральным костным каналом, canalis spiralis cochleae, который, начиная от преддверия, свертывается наподобие раковины улитки, образуя 2 1/5 круговых хода. Костный стержень, вокруг которого свертываются ходы улитки, лежит горизонтально и называется modiolus. В полость канала улитки на протяжении всех его оборотов отходит от modiolus спиральная костная пластинка, lamina spiralis ossea. Эта пластинка вместе с улитковым протоком делит полость канала улитки на два отделения: лестницу преддверия, scala vestibuli, сообщающуюся с преддверием, и барабанную лестницу, scdla tympani, которая открывается на скелетированной кости в барабанную полость через окно улитки. Поблизости этого окна в барабанной лестнице находится маленькое внутреннее отверстие водопровода улитки, aqueductus cochleae, наружное отверстие которого, apertura externa canaliculi cochleae, лежит на нижней поверхности пирамиды височной кости.

Перепончатый лабиринт, labyrinthus membranaceus, лежит внутри костного и повторяет более или менее точно его очертания. Он содержит в себе периферические отделы анализаторов слуха и гравитации. Стенки его образованы тонкой полупрозрачной соединительнотканной перепонкой. Внутри перепончатый лабиринт наполнен прозрачной жидкостью - эндолимфой. Так как перепончатый лабиринт несколько меньше костного, то между стенками того и другого остается промежуток - перилимфатическое пространство, spatium perilymphaticum, наполненное перилимфой.

В преддверии костного лабиринта заложены две части перепончатого лабиринта: utriculus (эллиптический мешочек) и sacculus (сферический мешочек). Utriculus, имеющий форму замкнутой трубки, занимает recessus ellipticus преддверия и соединяется сзади с тремя перепончатыми полукружными протоками, ductus semicirculares, которые лежат в таких же костных каналах, повторяя в точности форму последних.

Поэтому различают передний, задний и латеральный перепончатые протоки, ductus semicircularis anterior, posterior et lateralis, с соответствующими ампулами: ampulla membranacea anterior, posterior et lateralis. Sacculus - грушевидной формы мешочек, лежит в recessus sphericus преддверия и находится в соединении с utriculus, так же как и с длинным узким протоком, ductus endolymphaticus, который проходит через aqueductus vestibuli и оканчивается небольшим слепым расширением, saccus endolymphaticus, в толще твердой оболочки на задней поверхности пирамиды височной кости. Небольшой каналец, соединяющий эндолимфатический проток с utriculus и sacculus, носит название ductus utriculosaccularis. Нижним своим суженным концом, переходящим в узкий ductus reuniens, sacculus соединяется с перепончатым протоком улитки. Оба мешочка преддверия окружены перилимфатическим пространством.

Перепончатый лабиринт в области полукружных протоков подвешен на плотной стенке костного лабиринта сложной системой нитей и мембран. Этим предотвращается смещение перепончатого лабиринта при значительных движениях.

2.Отогенный абсцесс височной доли мозга (патогенез, клиника, диагностика и лечение).

Внутримозговой абсцесс это ограниченное скопление гноя в веществе головного мозга, возникающее вторично при наличии источника инфекции в полостях среднего уха. Среди отогенных внутримозговых абсцессов наиболее часто встречаются абсцессы височной доли мозга и мозжечка.

Внутримозговой абсцесс чаще развивается при хроническом гнойном среднем отите, при этом инфекция в вещество мозга проникает контактным путем. Возникает он обычно в непосредственной близости от очага инфекции и располагается довольно поверхностно - на глубине 2-4 см. В височной доле абсцесс наиболее часто локализуется вблизи от крыши барабанной полости и сосцевидной пещеры. Промежуточным звеном в развитии абсцесса мозжечка нередко бывает лабиринтит или синустромбоз. При остром среднем отите возможно гематогенное или лимфогенное распространение инфекции; при этом абсцесс может формироваться в отдаленных от первичного очага участках мозга. Сравнительно редко возникают множественные отогенные абсцессы мозга.

Абсцессы височной доли мозга имеют обычно округлую форму, в то время как в мозжечке - щелевидную. Наиболее благоприятно протекают гладкостенные абсцессы с хорошо выраженной капсулой, которая образуется на 4-й нед, однако нередко капсула отсутствует, и абсцесс бывает окружен воспаленным и размягченным веществом мозга.

Клиническая картина отогенного внутримозгового абсцесса в значительной мере определяется его локализацией, величиной, реакцией окружающих тканей и стадией процесса. Течение абсцесса мозга делится на четыре стадии: начальную, латентную, явную,терминальную. Начальная стадия длится обычно 1-2 нед и сопровождается легкой головной болью, вялостью, повышением температуры до 37,2-37,5 "С, тошнотой и рвотой. Это так называемая энцефалитическая стадия абсцесса Латентная стадия болезни (от 2 до 6 нед) бедна симптомами. Состояние больного несколько улучшается. Может отмечаться вялость, бледность больного, отсутствие аппетита, периодически головная боль. В этот период температура обычно нормальная, формула крови также без отклонений от нормы. Первые две стадии отогенного абсцесса мозга часто протекают незаметно или их симптомы приписывают обострению отита. Переход в явную стадию абсцесса может быть постепенным, но иногда симптомы проявляются внезапно. Продолжительность явной стадии около 2 нед, налицо картина тяжелого заболевания с тенденцией к быстрому и неуклонному ухудшению состояния больного, хотя в редких случаях может наблюдаться волнообразное течение болезни с периодами улучшения и ухудшения. Симптомы: три группы: общие признаки тяжелого инфекционного заболевания, общемозговые симптомы,

очаговые неврологические симптомы, зависящие от локализации абсцесса.

Первая группа - симптомы тяжелого инфекционного (нагноительного) процесса. Характерна слабость, разбитость, отсутствие аппетита, больной вял, сонлив, кожные покровы бледны, иногда с землистым или желтушным оттенком, выражение лица страдальческое. Язык обычно обложен, появляется неприятный запах изо рта, задержка стула, изменения в крови, характерные для воспаления. Повышение температуры тела зависит от сопутствующего гнойного отита и наличия других внутричерепных осложнений.

Общие мозговые симптомы (вторая группа) развиваются вследствие повышения внутричерепного давления, дислокации структур мозга, распространения воспалительного процесса или токсического воздействия абсцесса на продолговатый мозг. Головная боль при абсцессе является обычным и очень важным симптомом, отсутствие головной боли при абсцессах мозга отмечается редко и лишь при наличии плотной капсулы, изолирующей абсцесс от окружающих тканей. Она соответствует месту локализации абсцесса и усиливается при постукивании пальцем по покровам черепа над местом расположения абсцесса. Головная боль может сочетаться с тошнотой и рвотой, которая возникает чаще всего на высоте головной боли внезапно и не связана с приемом пищи. Вынужденное положение головы с наклоном набок наблюдается чаще при абсцессах мозжечка (способствует свободному току ликвора в IV желудочке). Другое положение головы - резко откинутая кзади при отсутствии ригидности - признак начинающегося отека мозга. (п/п для люмбальной пункции из-за опасности ущемления миндаликов мозжечка в большом затылочном отверстии).

Характерным для абсцесса является брадикардия - иногда до 45 ударов в мин, пульс ритмичный и напряженный. При отогенном абсцессе мозга почти всегда наблюдаются менингеальные симптомы. Они бывают наиболее часто в ранней стадии абсцесса, до образования капсулы и становятся менее выраженными или исчезают при инкапсуляции абсцесса. Люмбальная пункция: Давление спинномозговой жидкости при абсцессе обычно умеренно повышено - 300-350 мм вод.ст. (норма - от 70 до 200 мм. вод. ст.), за исключением случаев, осложненных менингитом. При неосложненных абсцессах жидкость бывает прозрачной, иногда опалесцирующей, при осложненных - мутной, а при прорыве гноя в субарахноидальное пространство - гнойной. Изменения в ликворе при абсцессах сводятся к умеренному повышению количества белка и иногда к незначительному плеоцитозу (до 100-300 клеток в мкл). При более значительном цитозе отличием от гнойного менингита служит чрезвычайно быстрая санация ликвора после назначения антибактериальных препаратов. Эта диссоциация между улучшением ликворологических показателей и ухудшением состояния больного названа синдромом несоответствия и считается характерной для абсцесса мозга. Глобулиновая реакция Панди при абсцессе почти всегда бывает положительной.

При выполнении люмбальной пункции следует ограничиться забором 2-3 мл. цереброспинальной жидкости, учитывая опасность прорыва абсцесса в ликворное пространство, снижение давления может привести к смещению продолговатого мозга и остановке дыхания.

При абсцессе височной доли мозга основными локальными симптомами являются афазия и гемианопсия. Самый яркий симптом - афазия при поражении левой височной доли у правшей. Она наблюдается не менее чем в 75-80% случаев этой локализации. Отсутствие афазии при левосторонней локализации абсцесса может быть объяснено скрытой леворукостью, отсутствием значительного перифокального воспаления и отека. Наиболее характерна для абсцесса левой височной доли у правши амнестическая афазия, несколько реже наблюдается сенсорная, еще реже - моторная.

Амнестическая афазия связана с поражением задних отделов височной и теменной долей, в которых происходит фиксация сочетаний зрительных и слуховых импульсов. Проявляется она тем, что больной владеет произвольной речью и свободно называет предметы, о которых говорит, но если ему показать какой-либо из этих предметов и спросить, как он называется, больной не может ответить, он описывает этот предмет (например: карандаш - это то, чем пишут, ложка - то, чем едят, и т.д.).

При сенсорной афазии, развивающейся вследствие поражения центра Вернике в заднем отделе верхней височной извилины, больной утрачивает значение слов, как будто с ним говорят на непонятном ему языке. При сохранном слухе больной не понимает то, что ему говорят; речь его становится непонятной и превращается в бессмысленный набор слов. При поражении центра Вернике часто страдает связанная с ним функция чтения и письма: развивается алексия и аграфия - больной «разучивается» читать и писать.

Гемианопсия - второй и очень важный симптом абсцесса височной доли мозга. При правосторонней локализации абсцесса это может быть единственный очаговый симптом. Гемианопсия, чаще гомонимная, с выпадением обеих одноименных полей зрения с двух сторон, объясняется вовлечением в процесс зрительного пути, проходящего через височную долю в затылочную. Отсутствием компактности нервных волокон в зрительном пучке Грасиоле объясняется выпадение не всей половины поля зрения, а только квадранта ее и возникновение верхне- или нижнеквадрантной гемианопсии, чаще верхнеквадрантной.

Среди гнездных симптомов, выявляемых при правосторонней локализации абсцесса височной доли мозга у правшей, - височная атаксия, проявляющаяся падением больного влево. Причиной ее является поражение пути, связывающего височную долю с противоположным полушарием мозжечка. Может возникнуть также головокружение, обусловленное нарушением коркового вестибулярного представительства.

Одним из очаговых знаков при поражении височной доли мозга является эпилептиформный синдром. Иногда именно этот признак является первым указанием на формирующийся абсцесс. Пирамидные симптомы при абсцессе височной доли проявляются в виде небольшого повышения мышечного тонуса в контралатеральных конечностях, очень легкой слабости или неловкости в них. Двигательные нарушения при абсцессе височной доли всегда бывают на противоположной стороне. Развитие гемипареза или пирамидных симптомов на стороне предполагаемого абсцесса наблюдается при абсцессе мозжечка.

Диагностика К дополнительным методам исследования относятся рентгенография черепа, КТ и МРТ мозга, эхоэнцефа-лография (смещение М-эхо), электроэнцефалография, люмбальная пункция, ангиография, пневмо- и вентрикулография, радиоизотопная сцинтиграфия. Эти методы применяют в тех случаях, когда клиническая картина заболевания указывает на необходимость их использования.

Дислокация структур головного мозга со смещением срединных структур выявляется с помощью эхоэнцефалографии (М-эхо). Метод является достаточно информативным в случаях полушарной локализации абсцесса; при абсцессе мозжечка не бывает выраженного смещения М-эхо, но может определяться ликворная гипертензия. Необходимо следить и за динамикой изменений М-эхо. При формирующемся абсцессе с перифокальной зоной энцефалита и отека смещение может быть более значительным, чем при инкапсулированном абсцессе. Поэтому исчезновение смещения М-эхо при остающейся очаговой симптоматике не означает отсутствия абсцесса.

Электроэнцефалография является простым методом исследования, но он может применяться только при сохранении сознания больного. Ценной информации для диагностики абсцесса это исследование не дает.

Ангиография широко применяется в нейрохирургической практике. При абсцессе височной доли с локализацией над или под сильвиевой бороздой наблюдается смещение средней мозговой артерии соответственно книзу или кверху. При абсцессе в глубине сильвиевой борозды обычно нет смещения средней мозговой артерии, но имеется развернутость ветвей передней и средней мозговых артерий.

Вентрикулография применяется только в условиях нейрохирургического стационара. При полушарной локализации абсцесса на вентрикулограмме видно боковое смещение желудочковой системы. Следует отметить, что почти всегда смещаются передние рога даже при более отдаленной локализации абсцесса.

Наиболее точным и по возможности обязательным методом диагностики абсцессов является КТ, которая практически всегда позволяет выявить и локализовать абсцессы. Этот метод, а также МРТ головного мозга являются наиболее информативными и широко используются в диагностике отогенных абсцессов различной локализации.

Лечение отогенных абсцессов мозга хирургическое. Оно включает расширенную радикальную операцию уха, поиски и вскрытие абсцесса. При расширенной операции, кроме обычного объема хирургического вмешательства, производится обнажение твердой мозговой оболочки в области средней и задней черепных ямок, а при необходимости и в области траутманновского треугольника (медиальная стенка антрума). В зависимости от данных обследования и операционных находок выполняется пункция височной доли мозга, сигмовидного синуса и мозжечка через траутманновский треугольник и в редких случаях через сигмовидный синус, когда он запустел. Как правило, более чем в трех направлениях пункция не производится. Глубина продвижения иглы в мозг не должна превышать 4 см. При обнаружении абсцесса иглу оставляют на месте и по ней делают разрез твердой мозговой оболочки, чаще всего крестообразно, после чего по игле вводят ушные щипцы в сомкнутом состоянии в абсцесс мозга. Затем, раскрыв щипцы на 1,5-2 см, выводят их из мозга и тем самым формируют ход в вещество мозга до гнойника; в полость абсцесса вводят полоску из перчаточной резины.

Нейрохирурги подход к гнойнику производят не через ухо, а снаружи через кости черепа, удаляя при этом абсцесс целиком.

Санация абсцесса посредством пункций и промывания полости в настоящее время не применяется из-за недостаточной эффективности.

Наряду с хирургическим лечением проводится активная антибактериальная, дегидратационная, дезинтоксикационная терапия, как при гнойном менингите.

3.Фурункул наружного носа.

Фурункул — воспаление волосяного мешочка — возникает в преддверии носа на внутренней поверхности крыла. Это заболевание большей частью возникает при нечистоплотности и несоблюдении личной гигиены (расчесы, сдирание корок, ковыряние в носу и др.), когда инфекция заносится в волосяные мешочки. Предрасполагают к этому заболеванию общее ослабление организма больного, хронические болезни носа и придаточных пазух диабет, анемия, инфекционные заболевания (тиф), недостаточное питание, нервно-психическое переутомление.

Фурункул носа встречается также у лиц со склонностью к фурункулезу. В раннем детском возрасте фурункулез носа встречается преимущественно у ослабленных, страдающих кишечными заболеваниями детей (дистрофиков).

Признаки фурункула носа: припухлость, инфильтрация и гиперемия кончика или крыла носа, распространяющаяся иногда и на соседние участки лица. На кончике или крыле носа появляется лоснящаяся гиперемия, напряженность тканей и болезненность при прикосновении. Фурункул вызывает боли, которые иррадиируют в глаз, висок, зубы. Нередко повышается температура. Регионарные лимфатические узлы опухают. По мере увеличения инфильтрата боль усиливается. На месте инфильтрации через несколько дней (3—5) может образоваться абсцесс и температура может быть повышенной. Диагноз фурункула носа устанавливается на основе данных обследования. На внутренней поверхности входа в нос заметны на ограниченном месте припухлость и краснота. Для того чтобы это увидеть, надо несколько запрокинуть голову больного, а кончик носа приподнять. Фурункул преддверия носа иногда дает тяжелые жизненно опасные внутричерепные осложнения — тромбоз кавернозного (пещеристого) венозного синуса.

4.Инородные тела гортани у детей, методы неотложной помощи.

Инородные тела гортани представляют большую угрозу для жизни ребенка вследствие различной степени стеноза. Такие дети обычно поступают в ближайшие сроки после аспирации. Широкая распространенность случаев попадания инородных тел в гортань в детском возрасте обусловлена как анатомо-физиологическими свойствами, так и недоразвитием защитных механизмов ребенка

В гортани инородное тело задерживается прежде всего выступами, образуемыми вестибулярными и голосовыми складками. Затем это тело может попасть в Морганиевы карманы. Гораздо реже задержка происходит в передней комиссуре или черпаловидной области. Острое инородное тело, например игла, осколок кости, под воздействием неудержимых кашлевых движений все глубже вонзается в слизистую оболочку и подлежащую ткань. Следствием этого могут быть кровотечение, катаральное набухание и даже подслизистый ларингит.

Внезапное начало заболевания — весьма существенный симптом, свидетельствующий о наличии в гортани инородного тела. В результате попадания в гортань самых разнообразных инородных тел наступает острая асфиксия.

Наиболее характерным симптомом инородного тела гортани является стеноз, который даже при небольших размерах ИТ может быть результатом рефлекторного спазма мышц самой гортани. После попадания в гортань инородного тела первый приступ удушья достигает наибольшей степени и обычно сопровождается покраснением или цианозом лица. при внезапно наступившем стойком стенозе всегда следует подозревать закрытие дыхательных путей инородным телом. Постепенно нарастающие явления стеноза характерны для патологических процессов, развивающихся в окружности инородного тела, или для разбухания инородного тела. Начальный период продолжается, как правило, минут 10—30, после чего вследствие истощения защитных рефлексов наступает успокоение. Одышка всегда носит инспираторный характер. Но тонкие и острые инородные тела (булавки, швейные иглы, гвозди, рыбьи кости) при их фиксации в подскладковом отделе вызывают отек рыхлой соединительной ткани с последующим развитием стеноза.

Иногда инородное тело, застрявшее в гортани, меняет свое положение; в таких случаях отмечается чередование одышки с периодами покоя. Другим постоянным симптомом является нарушение голосовой функции вплоть до афонии. Но в тех случаях, когда инородное тело застревает не между складками, а в подскладковом пространстве, этого симптома может и не быть.

Расстройство голосовой функции бывает кратковременным или длительным. первое нередко появляется в результате перенапряжения голосовых складок во время начального периода и вскоре проходит. При длительной стойкой охриплости голоса, наступившей вслед за аспирацией, более вероятно, что инородное тело находится в гортани и либо механически препятствует фонации, либо уже травмировало элементы гортани. И если в первом случае обычно наблюдается резкая степень афонии, то во втором — речь идет об умеренном расстройстве голосовой функции, сопровождающейся огрублением или небольшой охриплостью голоса.

Кровохарканье наблюдается и в тех случаях, когда инородное тело имеет острые края и ранит слизистую оболочку, а также вследствие образований грануляций при длительном пребывании в дыхательных путях

Болевой синдром возникает при попадании инородного тела извне, например при ранениях. В этих случаях должен быть раневой канал, через который это тело проникло в полость гортани

При этом появление боли во время глотания, характерное для инородных тел глотки и пищевода, может наблюдаться при фиксированных в гортани или трахее угловатых и остроконечных

характерными признаками инородных тел гортани считаются стенотическое дыхание с затрудненным вдохом, грубые сухие хрипы в обоих легких, сильнее выраженные в верхних долях. При этом нередко можно наблюдать внезапно возникающее, особенно у маленьких детей, втягивание над- и подключичных впадин и яремной ямки вследствие усиленной компенсаторной работы грудино-ключично-сосковых и лестничных мышц

Диагноз инородного тела гортани ставится на основании анамнеза, клинических симптомов и дополнительных методов исследования. В настоящее время главным вспомогательным методом диагностики аспирированных инородных тел является рентгенологическое исследование. Рентгенограмма в боковой и прямые томограммы, особенно у детей старшей возрастной группы, при рентгенконтрастных инородных телах помогают точно локализовать их. Реактивные и воспалительные проявления, даже при наличии неконтрастных инородных тел, могут указывать на сторону поражения.

Ларингоскопия имеет важное дифференциально-диагностическое значение, так как обнаружение других заболеваний во многих случаях позволяет исключить наличие в гортани инородного тела. Поэтому непрямая ларингоскопия должна производиться при подозрении на инородное тело у всех больных, у которых она технически выполнима. Если зеркальный осмотр гортани провести не удается, то при подозрении на инородное тело гортани необходимо осуществлять прямую ларингоскопию

При локализации аспирированного предмета в гортани и верхних отделах трахеи методом выбора эндоскопии является прямая ларингоскопия.

При невозможности удаления инородного тела через естественные пути показана его экстракция ретроградным путем через трахеостому

Билет №12.

1) Медиальная стенка барабанной полости прилежит к лабиринту, а потому называется лабиринтной, paries labyrinthicus. В ней имеются два окна: круглое, окно улитки — fenestra cochleae, ведущее в улитку и затянутое membrana tympani secundaria, и овальное, окно преддверия — fenestra vestibuli, открывающееся в vestibulum labyrinthi. В последнее отверстие вставлено основание третьей слуховой косточки — стремени.

2) Ларингит - воспаление гортани. Различают острый и хронический ларингит. Чаще всего он бывает одним из симптомов ОРВИ, гриппа, скарлатины, коклюша. Симптомы ларингита: связки голосовые при ларингите теряют свою способность к вибрации, голос у человека становится хриплым или теряется совершенно.

Дыхание при ларингите становится затрудненным и свистящим и появляется болезненный "лающий" кашель. Закупорка дыхательных путей иногда может быть очень серьезной, особенно у детей в этих случаях говорить о так называемом ложном крупе. Он может возникать и как самостоятельное заболевание - при перенапряжении голоса, вдыхании запыленного воздуха, раздражающих паров и газов, курении, злоупотреблении спиртными напитками. При остром ларингите слизистая оболочка гортани гиперемирована и отечна, отмечаются утолщение и неполное смыкание голосовых связок (голосовых складок). При гриппе видны кровоизлияния в слизистую оболочку гортани ( геморрагический ларингит ). Воспалительный процесс при ларингите может охватывать всю слизистую оболочку гортани или отдельные ее участки ( изолированный ларингит ). Больные ларингитом жалуются на сухость, першение, в горле, иногда на боль при глотании. Кашель, вначале сухой, а в дальнейшем сопровождается отхождением мокроты. При ларингите голос становится хриплым, грубым или пропадает. Острый ларингит может протекать с головной болью, небольшим повышением температуры тела. Продолжительность ларингита обычно не превышает 7-10 дней. Опасность представляет острый ларингит подсвязочного (подскладочного) пространства, сопровождающийся стенозом гортани. Некоторые химические вещества при вдыхании также могут вызвать воспаление слизистой оболочки гортани.

У детей раннего возраста, маленьких детей воспаление ( ларингит ) может протекать так бурно, что отек слизистой оболочки перекрывает доступ воздуха в гортань (ложный круп).В этих случаях нарушается вдох: дыхание становится шумным, ребенок плачет, беспокоится. В тяжелых случаях ларингита недостаток кислорода может вызвать нарушение работы мозга, вплоть до комы. Безусловно, такое состояние требует срочной госпитализации в ЛОР или педиатрический стационар.

Лечение ларингита направлено на устранение причины, вызвавшей ларингит . Больному ларингитом не рекомендуется в течение 5-7 дней громко разговаривать, запрещается курить, употреблять спиртные напитки, из пищи следует исключить острые блюда.

Больной ларингитом должен беречь свой голос, некоторое время не разговаривать и стараться, чтобы вдыхаемый воздух был теплым и влажным; обычно в этом случае рекомендуются паровые ингаляции, которые необходимо делать по 15-20 минут через каждые 2-3 часа. Также при ларингите следует избегать находиться на холодном воздухе или в прокуренном помещении и выходить на улицу во время тумана.

При ларингите назначают теплое питье (молоко, боржоми), полоскания горла отваром ромашки или шалфея, теплые щелочные ингаляции, повязки и согревающие компрессы на шею, горячие ножные ванны. Применяют противокашлевые средства, мы рекомендуем проверенный препарат бронхолитин, а также физиотерапевтическое лечение (УВЧ, электрофорез новокаина на область гортани). При хроническом гипертрофическом ларингите гиперплазированные участки слизистой оболочки прижигают 3-5% раствором нитрата серебра или удаляют хирургическим путем. При хроническом атрофическом ларингите применяют щелочные и масляные ингаляции, смазывают гортань раствором Люголя в глицерине. Для лучшего отхождения корок назначают протеолитические ферменты (химопсин, химотрипсин и др.) в виде аэрозолей.

3) Вазомоторный ринит - это функциональное состояние, связанное с нарушением регуляции тонуса сосудов находящихся под слизистой оболочкой нижних носовых раковин. В норме нижние носовые раковины регулируют объем вдыхаемого воздуха, уменьшаясь или увеличиваясь в размерах (за счет кровенаполнения) реагируя на его температуру и влажность, а также тонус сосудов в одной из нижних носовых раковин больше чем в другой (тонус меняется примерно 1 раз в час) – т.н. «носовой цикл». При вазомоторном рините носовой цикл или укорачивается или удлиняется или вообще с обеих сторон тонус сосудов низкий. Характерными признаками вазомоторного ринита является попеременная заложенность одной из половин носа или появление заложенности при приёме лежачего положения с той стороны, на которую ложится человек.

Вазомоторный ринит часто развивается у людей с нейро-циркуляторной дистонией, у гипотоников, у больных с астено-вегетативным синдромом, при некоторых эндокринных заболеваниях, чаще в молодом или преклимактерическом возрасте. Лечение вазомоторного ринита - проблема довольно сложная, существует множество способов в зависимости от основной патологии. Закаливание и физиолечение не дают высоких результатов. В настоящее время наиболее часто применяются различные виды внутрираковинных инъекций и хирургические методы лечения. К внутрираковинным инъекциям относят внутрираковинные блокады (как правило, с новокаином), введение склерозирующих препаратов и введение глюкокортикостероидов длительного действия, данные методы лечения тоже не обладают высокой эффективностью и могут быть рекомендованы как начальное лечение. Хирургические методы лечения также достаточно разнообразны. Перечислим их от наиболее старых к наиболее новым: подслизистая вазотомия, гальванокаустика, ультразвуковая дезинтеграция, внутрираковинная радиоэлектрокоагуляция, лазерная фотодеструкция. Все перечисленные методы имеют примерно одинаковую эффективность и свои плюсы и минусы, гальванокаустика в настоящее время практически не используется, так как признана «калечащей» операцией. Смысл всех вышеперечисленных операций сводится к тому, чтобы разрушить подслизистые сосуды нижних носовых раковин и не дать возможность раковинам увеличиваться.

4) Носовое кровотечение не является самостоятельным заболеванием, чаще это симптом целого ряда заболеваний, как полости носа, так и организма в целом.

Из местных причин носового кровотечения наиболее частой является травма. Заболеваниями, предрасполагающими к возникновению носового кровотечения, являются искривление перегородки носа, патология зоны носового клапана, острый и хронический атрофический ринит (насморк), а также доброкачественные и злокачественные новообразования.

Из общих причин носового кровотечения наиболее частыми являются заболевания, сопровождающиеся повышением артериального давления (гипертоническая болезнь, почечная гипертония), изменениями сосудистой стенки (атеросклероз), болезни крови (гемофилия, геморрагические диатезы, лейкоз, тромбоцитопения), инфекционные заболевания (чаще грипп и ОРЗ). Иногда спонтанные носовые кровотечения возникают при резком понижении атмосферного давления, повышении температуры тела, при длительном пребывании на солнце, при физическом перенапряжении.

Симптомы:         истечение алой, не пенящейся крови из ноздрей

стекание крови по задней стенке глотки

Кровь может выделяться из носа по каплям или струей. В результате заглатывания крови и попадания ее в желудок может возникнуть кровавая рвота. При длительном, особенно скрытом носовом кровотечении развивается предобморочное и обморочное состояния - бледность кожи, холодный пот, слабый и частый пульс, артериальное давление падает.

удобно усадить больного, чтобы голова была выше туловища

голову больного слегка наклонить вперед, чтобы кровь не попадала в носоглотку и рот

прижать крыло носа к перегородке

можно ввести в носовые ходы ватные тампоны, сухие или смоченные 3% раствором перекиси водорода, нафтизином 0,1% (тампоны готовятся из ваты в виде кокона длиной 2,5-3 см и толщиной 1-1,5 см, детям – толщиной 0,5 см)

положить холод на затылок и переносицу (пузырь со льдом) на 20 мин

Билет № 13.

1.Анатомия барабанной полости.

Среднее ухо, auris media, состоит из барабанной полости и слуховой трубы, сообщающей барабанную полость с носоглоткой. Барабанная полость, cavitas tympanica, заложена в основании пирамиды височной кости между наружным слуховым проходом и лабиринтом (внутренним ухом). Она содержит цепь из трех мелких косточек, передающих звуковые колебания от барабанной перепонки к лабиринту. Барабанная полость имеет очень небольшую величину (объем около 1 см3) и напоминает поставленный на ребро бубен, сильно наклоненный в сторону наружного слухового прохода. Барабанная полость состоит из 3отделов: верхнего, или надбарабанного (эпитимпанум), среднего (мезотимпанум), и нижнего (гипотимпанум). В барабанной полости различают шесть стенок: 1. Латеральная стенка барабанной полости, paries membranaceus, образована барабанной перепонкой и костной пластинкой наружного слухового прохода. Верхняя куполообразно расширенная часть барабанной полости, recessus membranae tympani superior, содержит две слуховые косточки; головку молоточка и наковальню. При заболевании патологические изменения среднего уха наиболее выражены в этом recessus. 2. Медиальная стенка барабанной полости прилежит к лабиринту, а потому называется лабиринтной, paries labyrinthicus. В ней имеются два окна: круглое, окно улитки — fenestra cochleae, ведущее в улитку и затянутое membrana tympani secundaria, и овальное, окно преддверия — fenestra vestibuli, открывающееся в vestibulum labyrinthi. В последнее отверстие вставлено основание третьей слуховой косточки — стремени. 3. Задняя стенка барабанной полости, paries mastoideus, несет возвышение, eminentia pyramidalis, для помещения m. stapedius. Recessus membranae tympani superior кзади продолжается в пещеру сосцевидного отростка, antrum mastoideum, куда готкрываются воздушные ячейки последнего, cellulae mastoideae. Antrum mastoideum представляет небольшую полость, вдающуюся в сторону сосцевидного отростка, от наружной поверхности которого она отделяется слоем кости, граничащим с задней стенкой слухового прохода тотчас позади spina suprameatica, где обыкновенно и производится вскрытие пещеры при нагноениях в сосцевидном отростке. 4. Передняя стенка барабанной полости носит название paries caroticus, так как к ней близко прилежит внутренняя сонная артерия. В верхней части этой стенки находится внутреннее отверстие слуховой трубы, ostium tympanicum tubae auditivae, которое у новорожденных и детей раннего возраста широко зияет, чем объясняется частое проникновение инфекции из носоглотки в полость среднего уха и далее в череп. 5. Верхняя стенка барабанной полости, paries tegmentalis, соответствует на передней поверхности пирамиды tegmen tympani и отделяет барабанную полость от полости черепа. 6. Нижняя стенка, или дно, барабанной полости, paries jugularis, обращена к основанию черепа по соседству с fossa jugularis. Барабанная полость яв-ся воздухоносной. В ней нах-ся слуховые косточки (молоточек,наковальня,и стремя), связки, мышцы, нервы. Молоточек имеет рукоятку, шейку, головку, короткий отросток.Головка молоточка соединена с телом наковальни истинным суставом.Наковальня состоит из тела и 2 отростков.Стремя имеет головку,2 ножки и основание.Связки барабанной полости:передняя-от шейки молоточка к перед.ст.барабанной полости; задняя - от шейки молоточка к задней ст.бараб.полости. Обе эти связки образуют осевую связку Гельмгольца. Вокруг этой оси движется молоточек. Мышца, натягивающая барабанную перепонку, выходит из собственного полуканала, идущего параллельно костной части слуховой трубы. Стременная мышца нач-ся от задней ст.бараб.полости и прикрепляется к головке стремени. Также в бараб.полости проходит бараб.струна, Отходит от начала нисходящей части лицевого нерва, выходит в составе языкоглоточного нерва. Бараб.полость посредством aditus ad antrum сообщается с антрумом.

2. Глухонемота, роль наследственности в этиологии этого заболевания.

Глухонемота — врожденная или приобретенная в раннем детском возрасте глухота и обусловленное ею отсутствие речи. Развитие речи в норме происходит на основе слухового восприятия речи окружающих и подражания ей. Если ребенок рождается глухим или теряет слух в возрасте до 1 года, то он лишается возможности овладеть речью без специальных приемов обучения. Нередко и при более позднем возникновении глухоты (в возрасте 2—3 лет) речь, уже развившаяся в той или иной степени, но недостаточно упрочившаяся, теряется, если не принять специальных мер для ее сохранения и развития. Причиной Г. могут быть любые пороки развития органа слуха и перенесенные в раннем детстве заболевания, приводящие к глухоте. Каких-либо патологических изменений в речевом аппарате у глухонемых обычно не наблюдается. Распознавание Г. сводится к определению связи между отсутствием речи и нарушением слуха. У взрослых и детей старшего возраста это не представляет трудности. Диагноз Г. у маленьких детей затруднен. Отсутствие слуха у детей грудного и младшего дошкольного возраста часто остается незамеченным, а поводом к обращению за помощью является обычно задержка в развитии речи либо распад речи, уже начавшей формироваться. В этих случаях отдифференцировать Г. от речевых нарушений при нормальном слухе нередко сложно. Поскольку Г. является, как правило, результатом врожденного недоразвития органа слуха или патологических процессов приведших к гибели его нервных элементов, прогноз в отношении восстановления слуха следует считать неблагоприятным. Профилактика Г. включается в предупреждении и устранении причин, вызывающих врожденную глухоту и развитие глухоты в раннем детском возрасте, а также в преодолении ее последствий путем специального воспитания и обучения детей, лишенных слуха. Существующий в СССР закон о всеобщем обязательном обучении распространяется и на глухонемых. Все глухонемые дети, начиная с ясельного возраста, посещают специальные учреждения (ясли, детские сады, школы), где они овладевают речью, в т.ч. и устной ее формой (см. Сурдопедагогика), получают общеобразовательную и профессионально-трудовую подготовку. При обучении глухонемых словесной речи используются зрительное восприятие устной речи (чтение с губ) и пальцевая азбука — дактилология, в качестве вспомогательных средств — тактильно-вибрационные ощущения и имеющиеся у многих глухонемых остатки слуха. Глухонемые пользуются в СССР всеми гражданскими правами. Большую работу по их профессиональному обучению, трудоустройству и культурно-бытовому обслуживанию ведут общества глухонемых. Симптомы. Врожденная глухота обычно абсолютная. При ней часто сохраняется вестибулярная функция. Приобретенная глухота может быть неполной и обычно сопровождается потерей вестибулярной функции вследствие распространения воспаления на весь лабиринт или на VIII пару нервоз. При приобретенной глухонемоте иногда можно выявить послевоспалительные изменения среднего уха.Лечение абсолютной глухоты бесперспективно. При приобретенной глухоте, связанной с воспалением среднего уха, при наличии остатков слуха необходимо их развивать при помощи специальной акустической аппаратуры.Существуют особые школы, где глухонемых детей обучают чтению с губ и устной речи. Обучение настолько эффективно, что многие глухонемые получают в дальнейшем среднее и высшее образование.

3.Виды консервативного и физиотерапевтического лечения при хроническом тонзиллите.

Это хроническое воспаление небных миндалин.

При простой форме и 1ст токсико-аллергич.формы лечение начинают с консервативной терапии, при отсутствии эффекта после 3-4 курсов – тонзилэктомия. Критерии эффективного лечения: должны основываться не менее чем на 2летнем наблюдении: 1)прекращение заболеваний ангиной, 2)исчезновение объективных признаков ХТ или их значит.уменьшение, 3)исчезновение или значит.уменьшение общих токсико-аллергических явлений. Методы консервативного лечения: Средства консервативного лечения:
1.правильный режим дня, рациональное питание с употреблением достаточного количества натуральных витаминов, физические упражнения,

2. Гипосенсибилизирующие средства: препараты кальция, антигистаминные препараты, аскорбиновая кислота
3. Средства иммунокоррекции: левамизол, тималин, бронхомунал

 4. Средства рефлекторного воздействия: различного вида новокаиновые блокады, иглорефлексотерапия
5. Средства, оказывающие санирующее воздействие на небные миндалины и их регионарные лимфатические узлы (активные, врачебные манипуляции).
А. Промывание лакун миндалин. Применяется с целью удаления патологического содержимого миндалин (пробки, гной). Промывают обычно шприцом с канюлей, применяя различные растворы ( антисептики, антибиотики, ферменты)
Б. Отсасывание содержимого лакун миндалин. С помощью электроотсоса и канюли можно удалить жидкий гной из лакун миндалин.
В. Введение в лакуны лекарственных веществ. Для введения применяется шприц с канюлей (эмульсии, пасты, мази, масляные взвеси).
Г. Инъекции в миндалины. Шприцом с иглой пропитывают саму ткань миндалин или окружающее ее пространство различными лекарственными средствами.
Д. Смазывание миндалин (раствор Люголя, колларгола, масляный раствор хлорофиллипта, настойка прополиса с маслом).

Е. Полоскания горла.

6. Физиотерапевтические методы лечения. Чаще всего назначают ультразвук, микроволновую терапию, лазеротерапию, СВЧ, УВЧ, ультрафиолетовое облучение миндалин, магнитотерапию, электрофорез. Абсолютное п/п: подозрение на онкологию.
Рассмотрим коротко варианты хирургического лечения. Операцию назначают при декомпенсированной форме тонзиллита и в случаях, когда проводимое неоднократно консервативное лечение не улучшило состояние миндалин. Если накануне была ангина, то следует проводить операцию через 2-3 недели.
Взрослых обычно оперируют под местным обезболиванием, применяя для терминальной анестезии дикаин или пиромекаин, для инфильтрационной – новокаин или тримекаин.
Производят дугообразный разрез по краю небно-язычной дужки с переходом на небно-глоточную. Распатором или элеватором через разрез проникают в паратонзиллярное пространство, за капсулу миндалины, отсепаровывают последнюю от небно-язычной дужки экстракапсулярно от верхнего полюса до нижнего. Затем захватывают миндалину зажимом и отделяют ее от небно-глоточной дужки. Рубцовые сращения, не поддающиеся тупой сепаровке, рассекают ножницами, делая мелкие насечки. Наложив на миндалину режущую петлю и отклонив ее книзу, отсекают петлей всю миндалину. Тонзиллярую нишу обрабатывают гемостатической пастой. При отделении миндалины учитывают, что вблизи от ее полюсов проходят внутренняя и наружная сонные артерии.
В последние годы разработаны новые методы хирургического лечения: тонзиллэктомия при помощи хирургического лазера.
Воздействуют на миндалины и хирургическим ультразвуком. Довольно распространен криохирургический метод (замораживание миндалин) - при небольших миндалинах.

4.Инородные тела бронхов у детей, диагностика, методы неотложной помощи.

Внешних субъективных симптомов нет. Голос восстанавливается, дыхание стабилизируется, компенсируется вторым бронхом, редкие приступы кашля. Виды бронхостеноза: 1)полный – развивается ателектаз, 2)частичный – наряду со смещением органов средостения отмечаются неодинаковая интенсивность тени обоих легких, скошенность ребер, отставание или неподвижность купола диафрагмы при дыхании на стороне закупоренного бронха, 3)вентильный – развивается эмфизема соответствующего отдела легких.

При аускультации ослабленное дыхание, голосовое дрожание, проводные хрипы. Рентген: смещение органов средостения в сторону обтурированного бронха (синдром Якобсона). Диагностика неконтрастных ИТ основана на выявлении функциональных признаков нарушения бронхиальной проходимости: ателектаз при полной обтурации просвета бронха, эмфизема при вентильном стенозе и симптом смещения о-нов средостения при частичном бронхотенозе. При необходимости – томо- и бронхография. Самый достоверный метод – эндоскопическое вмешательство.

Лечение: извлечение под масочным фторотановым наркозом при прямой ларингоскопии. Трахеобронхоскопия: под эндотрахеальным наркозом. Фиброэндоскопия: показания: 1)резко выраженные инфильтративно-грануляционные изменения в области длительно находящегося тела, 2)плотно фиксированные ИТ, 3)мелкие множественные ИТ в дистальных отделах сегментарных бронхов, недоступные удалению при жесткой эндоскопии, 4)кровотечение из бронха (возможна коагуляция кровоточащего участка стенки бронха под визуальным контролем); п/п: крайне тяжелое состояние, выражен.дыхательная недостаточность, гемофилия, склонность к ларинго- и брохоспазмам. Трахеотомия: показания: 1)асфиксия при крупных фиксированных ИТ. Трахеотомия показана в тех случаях, когда ребенку угрожает смерть от удушья и нет возможности направить его в специализированное учреждение. Торакотомия: показания: 1)ИТ в ткани легкого, 2)вклинившееся в бронх крупное ИТ, 3)кровотечение из дыхательных путей при попытках эндоскопического удаления ИТ, 4)глубокие деструктивные изменения сегмента легких в области ИТ, 5)напряженный пневмоторакс.

Билет№14

1. Методы исследования слуха

Акуметрия-исследование ф-ии слухового анализатора.Исследование шепотной и разговорной речью:поставить больного на 6метров;попросить повернуться исследователю одним ухом,второе закрыть,произнести слова шепотом,пользуясь таблицей Воячека;при плохом восприятии подходить к больному на 1м,каждый раз исследуя слух.Исслед-ие камертонами:Опыт Ринне(сравнение костной и воздушной пров-ти)камертонС128на сосцевидный отросток.Опыт Вебера(опред-ие латеризации звука)С128 на середину темени.Опыт Швабаха(опред-ие величины костного провед-ия);аудиометрия(проверяют в изолированном помещении,используют телефон воздушной и костной провод-ти,который проводит звуки к уху.Усиливая громкость,опред-ют порог звукового восприятия-момент,когда обследуемый начинает слышать звуки.Изучают воздушную и костную провод-ть.по этому строят график-звуковые частоты по вертикали,а интенсив-ть звука-по горизонтали.ИМпедансометрия(метод опред-ия степени тугоухости)позволяет опред-ть х-р и степень нарушения звукопроводящего ап-та среднего уха.

2. Острый фронтит(клиника,лечение)-Острое воспаление лобной пазухи.Воз-ию фронтита спос-ют острый ринит,отек слизистой об-ки носа вслед-ие гриппа.симптомы:сопров-ся головной болью в области лба и глазниц,усил-ся при наклоне головы вниз.Боль нач-ся в определенное время дня,усил-ся после охлаждения,нередко бывает настолько значительной,что не куп-ся анальгетиками.Боль часто ирр-ет в височную область,переносицу(ощущение распирания в области лба),иногда в затылочную область.Отмечаются затруднение носового дыхания и ухудшение обоняния.В области лба и внутреннего угла глаза может появ-ся отек мягких тканей.Набл-ся отек и гиперемия век,слезотечения,светобоязнь.Острый фронтит нередко протекает с высокой темп-ой тела.Лечение:Цель-опорожнить лобные пазухи от содержимого и рассасыв-ия воспалительного процесса.для этого анемизируют слиз.оболочку носа,особенно ср.носового хода,куда ОТК-ся есстес-ое отвер-ие пазухи-сосудосуж-ие преп-ты:0.05%р-р нафтизина(по2-4капли в нос 3-4р/день)-курс 6-7дней;Санорин;а также местные тепловые процедуры(согрев-ие компрессы,соллюкс на область лба и носа-8процедур.А также УВЧ(10процедур).Эндоназальное зондирование и промывание лобных пазух с последующим введением в них лекар.ср-в;при безуспешном консер-ом лечении применяют трепанопункцию лобных пазух спец.прибором для отсас-ия их содерж-го.(вскрывают над слезной ямкой)

3. Сифилитическое поражение ЛОР-органов

Сифилис носа-встречается в виде первичного склероза,вторичных и третичных прояв-ий.Твердый шанкр наб-ся очень редко.Инф-ие проис-т путем травмир-ия кожи пальцем.При воз-ии сифилит.процесса в области носа наступает реакция со стороны затылочных и подчелюстных л/узлов.Вторичные сифилиды обнар-ся в виде эритем и папул.Эритема всегда сопров-ся припухлостью слизистой об-ки и появ-ем кровянисто-серозного секрета.Третичная форма хар-ся образ-ем диффузных инфил-ов или гумм с распадом.Больные жал-ся на боль в носу,область лба,глазниц.Сифилис глотки-проходит все стадии…твердый шанкр прояв-ся в виде эритематозной,эрозивной и язвенной форм.,процесс односторонний,он сопровождается односторонним лимфаденитом регионар.л/узлов.Вторичные изменения-через 6-8 недель-розеолы и папулы.отс-ет боль при глотании.третичный сифилис прояв-ся огран-ой гуммозной опухолью.Сифилис гортани-твердый шанкр встреч-ся редко.Инфицирование в результате травмой пищей. Вторичная стадия в виде эритемы,когда в процесс вовлекается слизистая оболочка голосовых складок. Папула локализуется на голосовых,вестибулярных складках в надгортаннике. Субъективно отмечается охриплость. Третичная стадия сифилиса бывает у мужчин до 50 лет. Гумма локализуется в надгортаннике(симметричный ифильтрат). Как следствие рубцового процесса возникает деформация гортани,приводящая к стенозу,которую можно ликвидировать хирургическим путем(трахеостомия). Сифилис уха. Вторичный сифилис(розеола,папула) наблюдается на коже наружного уха. При сифилисе поражается внутреннее ухо. Различают врожденной и приобретенной формы. При врожденной форме поражение внутреннего уха проявляется триадой симптомов(триада Гетчинсона):особая форма зубов,паренхиматозный кератит и неврит кохлеарной ветви 8 пары ч.н.

4. Травматический отит,методы лечения. Травматические заболевания среднего уха связаны с перенесенной травмой:ударом,ушибом,огнестрельным ранением уха. Котузионный средний отит-возникает в результате внезапного и резкого повышения давления воздуха в наружном слуховом проходе. Следствие такого сгущения воздуха является травма барабанной перепонки-перфорация-далее воспаление среднего уха. Боль почти не беспокоит больного,накапливающийся в барабанной полости экссудат находит свободный отток наружу в слуховой проход через перфорацию б.п. Слух может быть понижен в различной степени,так же он переходит в хроническую форму с постоянными выделениями из уха. Отит при ранениях височной кости. В этиологии этих заболеваний играет инфекция,проникающая вместе с ранящим снарядом. Отит может развиться после ранения в результате повреждения б.п,барабанного кольца,а также в следствии перехода воспалительного процесса. Лечение:хирургическое,с целью сонации пораженной височной кости. Травматические повреждения создают условия для распространения инфекции.

 

Билет № 15.

1.Анатомия и физиология барабанной перепонки.

Барабанная перепонка состоит из трех слоев - эпителий, фиброзный слой, плоский эпителий барабанной полости. Различают две части - натянутая (есть все три слоя) и расслабленная (не содержит фиброзного слоя).

Барабанную перепонку двумя перпендикулярными линиями, одна из которых проходит через рукоятку молоточка, разделяют на 4 квадранта:Передне-верхний; Передне-нижний;

Задне-верхний; Задне-нижний.

Опознавательные знаки барабанной перепонки:

Световой конус - отражение светового луча перпендикулярно направленного на БП (левое ухо - на 7 часов, правое ухо - на 5 часов). Рукоятка молоточка; Короткий отросток молоточка; Передняя переходная складка; Задняя переходная складка;

Umbo membrane tympani - углубление в центре барабанной перепонки.

Барабанная перепонка является границей между наружным и средним ухом и представляет собой тонкую, непроницаемую для воздуха и жидкости мембрану перламутрово-серого цвета. Большая часть барабанной перепонки находится в натянутом состоянии за счет фиксации в циркулярном желобе волокнисто-хрящевого кольца. В верхне-переднем отделе барабанная перепонка не натянута из-за отсутствия желоба и среднего фиброзного слоя.Барабанная перепонка состоит из трех слоев:1 - наружный - кожный является продолжением кожи наружного слухового прохода, истончен и не содержит желез и волосяных луковиц; 2 - внутренний - слизистый - является продолжением слизистой оболочки барабанной полости; 3 - средний - соединительно-тканный - представлен двумя слоями волокон (радиальных и циркулярных), обеспечивающих натянутое положение барабанной перепонки. При ее повреждении обычно образуется рубец за счет регенерации кожного и слизистого слоя. Барабанная полость представляет собой куб неправильной формы объемом около 1 см3, расположенный в каменистой части височной кости. Делится барабанная полость на 3 отдела:1 - верхний - аттик, или надбарабанное пространство (эпитимпанум), расположено выше уровня барабанной перепонки; 2 - средний - (мезотимпанум) расположен на уровне натянутой части барабанной перепонки; 3 - нижний - (гипотимпанум), находящийся ниже уровня барабанной перепонки и переходящий в слуховую трубу. Барабанная полость имеет шесть стенок, которые выстланы слизистой, снабженной мерцательным эпителием.1 - наружная стенка представлена барабанной перепонкой и костными частями наружного слухового прохода; 2 - внутренняя стенка является границей среднего и внутреннего уха и имеет два отверстия: окно преддверия и окно улитки, закрытое вторичной барабанной перепонкой; 3 - верхняя стенка (крыша барабанной полости) - является тонкой костной пластинкой, которая граничит со средней черепной ямкой и височной долей мозга; 4 - нижняя стенка (дно барабанной полости) - граничит с луковицей яремной вены; 5 - передняя стенка граничит с внутренней сонной артерией и в нижнем отделе имеет устье слуховой трубы; 6 - задняя стенка - отделяет барабанную полость от воздухоносных ячеек сосцевидного отростка и в верхней части сообщается с ними через вход в пещеру сосцевидного отростка.

 2.Склерома верхних дыхательных путей.

Возбудители: бациллы Волковича-Фриша. Патоморфологический субстрат: инфильтрат, состоящий из фиброзной соединительной ткани с большим кол-вом плазматич.клеток и сосудов. Симптомы: 3 стадии: узелково-инфильтративная, 2)диффузно-инфильтративная, или специфическая, 3)рубцовая. Изъязвления отсутствуют. Начало болезни – атрофия слизистой, на к. засыхает в виде корок густая вязкая слизь. Чаще поражается нос – ощущение сухости и закладывания носа, затем затрудненное дыхание, расстройства речи, глотания, иногда деформация носа, риноскопия: инфильтраты имеют вид плоских или бугристых возвышений бледно-розового цвета, безболененные. В глотке: деформация за счет рубцевания мягкого неба, возможно полное заращение носоглотки. Гортань: образование в области подскладочного пространства бледно-розовых бугристых инфильтратов, симметрично расположенных с обеих сторон. Трахея и бронхи: кашель с трудно отхаркиваемой мокротой.

Диагностика эндоскопическая, рентген с йодолиполом, трахеобронхоскопия.

Лечение: в/м стрептомицин по 500 000 ЕД 2 р/с и 1р/с в трахею путем вливания гортанным шприцем, рентгенотерапия суммарная доза 3000-4000 Р. Хирургическое лечение: иссечение инфильтратов, рубцов и удаление с помощью электрокоагуляции, криовоздействия жидким азотом.

3.Экссудативный отит у детей (этиология, клиника, лечение).

Возникает на аллергическом фоне. Появляющийся в среднем ухе вязкий, клейкий негнойный секрет обусловливает тугоподвижность слуховых косточек и ухудшает слух. Симптомы: барабанная перепонка в зависимости от х-раэкссудата бывает различного цвета: чаще желтоватого, при наличии кристаллов гемосидерина голубого, синего, лилового. Если в экссудате нах-ся кровь или (гематотимпанум) или барбанная переопонка имеет синий цвет, симптомы заболевания схожи с признаками хемодектомы уха. Отличительные признаки: наличие двустороннего процесса, уровень содержимого барабанной полости, меняющийся при разном положении головы, и данные пунктата. Иногда для диагностики применяют акустическую импедансометрию. При рентгенологическом исследовании височных костей опр-ся поражение клеточной системы сосцевидного отростка. У детей нередки аденоидные вегетеции. При аудиологическом исследовании: тугоухость, характерная для нарушения звукопроведения.

Лечение: санация очагов инфекции верхних дыхат.путей. При катетеризации уха после предварительной попытки отсосать содержимое из слуховой трубы в нее вводят кортикостероидные препараты, проводят гипосенсибилизирющую терапию преднизолоном, дексаметазоном. Посредством тимпанопункции, миринготомии, шунтирования, дренирования под операционным микроскопом из барабанной полости отсасывают содержимое и вводят в нее 1% р-р химотрипсина и др.лекарственные средства.

4.Эзофагоскопия, показания, техника.

Проводят с помощью бронхоэзофагоскопического набора Брюнингса или другой конструкции, применяя трубки различного диаметра. Производят натощак, чаще в положении лежа. Вначале при введении трубки ориентируются на надгортанник. Затем следует найти черпаловидные хрящи и подвести дистальный конец трубки к грушевидной яке. Осторожными движениями, ориентируясь на заднюю стенку глотки, подходят по средней линии к входу в пищевод. Здесь могут возникнуть трудности при введении трубки,; применение усилий чревато осложнениями. В ряде случаев при вдохе просвет пищевода вдруг открывается, что облегчает ориентировку, поэтому иногда дожидаются такого вдоха. Для лучшего скольжения трубку смазывают вазелином. Желательно вводить слегка вращательными движениями, предварительно подогрев ее над пламенем спиртовки. Исследуют пищевод и при выведении трубки. Осложнения: периэзофагит, медиастенит.

Показания: ИТ пищевода или подозрение на его наличие, эзофагит, опухоль, дивертикул, флегмона. П/п: аневризма аорты, выраженный декомпенсированный порок сердца, туб.легких с легочным кровотечением или склонностью к нему, а также выраженный кифоз или сколиоз, кривошея.

В норме цвет и вид слизистой на всем протяжении пищевода такие же, как и слизистой губ и щек. Во время исследования пищевода можно видеть пульсаторные (от пульсации аорты), дыхтельные (от дыхания) и перистальтические движения пищевода. Пульсаторные видны при эзофагоскопии грудного отдела. Пульсация левой заднебоковой стенки на уровне 2 сужения пищевода обусловлена сдавлением его нисходящей частью аорты, лежащей слева и сзади.

 

Билет№ 16.

1.Проводящие пути вестибулярного анализатора.

На рецепторных клетках берут начало и заканчиваются афферентные и эфферентные нервные волокна. Первый нейрон проводникового отдела — это биполярные клетки, расположенные в вестибулярном ганглии.
Периферические отростки этих клеток контактируют с рецепторными клетками, а центральные в составе вестибулярного нерва (VIII пара черепно-мозговых нервов) направляются в вестибулярные ядра продолговатого мозга (второй нейрон).
Отсюда импульсы поступают к таламическим ядрам (третий нейрон), мозжечку, ядрам глазодвигательных мышц, к вестибулярным ядрам противоположной стороны, к мотонейронам шейного отдела спинного мозга, через вестибулоспинальный тракт - к мотонейронам мышц-разгибателей, к ретикулярной формации, гипоталамусу.
За счет вышеперечисленных связей осуществляется автоматический контроль равновесия тела (без участия сознания). За сознательный анализ положения тела в пространстве отвечают таламокортикальные проекции, которые заканчиваются в задней постцентральной извилине коры больших полушарий центрального отдела вестибулярного анализатора.
Через вестибуло-мозжечково-таламический тракт в моторную кору кпереди от центральной извилины поступает информация о поддержании тонических реакций, связанных с оценкой позы тела.

2.Хронический гайморит (клиника, лечение).

(ХГ) – воспаление верхнечелюстной пазухи. Морфологические изменения-отечность и инфильтрация слизистой оболочки, ее пристеночное утолщение. Этиология-инфекции, аллергия, аденоидные разращения, наслед.факторы, неблагоприят. анатом. соотношения в полости носа, ухудшающая вентиляцию. Патогенез- частый ринит, искривление перегородки носа. Клиника-появляются затруднение носового дыхания, ощущение давления в обл.пазухи, иногда болезненность по ходу тройничного нерва. Выделение из носа, слизистые или гнойные, стекают по задней стенке глотки. Эти симптомы менее выражены.Характерны гиперемия и отечность слизистой оболочки, появление выделений в среднем носовом ходе.

3.Фарингомикоз (клиника, лечение).

Это грибковое поражение задней стенки глотки. Субъективно прояв-ся сухостью, першением, царапанием, зудом и жжением в горле, болью при глотании, ощущением инородного тела, навязчивым кашлем. При фарингоскопии отмечаются гиперемия слмзистой оболочки задней стенки глотки,т ворожистый налет, легко снимаемый ваткой, под ним яркая сочная слизистая об-ка,ее поверхность часто эрозивная. При гранулезной форме фарингомикоза налет выявляютсяв области лимфоидных гранул, а при боковой –в области боковых глоточных валиков с последующим распространением на задние небные дужки. Грибковое поражение миндалин или задней стенки глотки у детей часто сочетается с грибковым поражением углов рта в виде трещин и эрозий слиз.оболочки (кандидозные заеды).У детей отмечают выраженное увеличение заднешейных лимф.узлов при грибковом фарингите, подчелюстных, тонзиллярных и передних шейных. Лечение: Основной принцип-сочетание общей и местной п/гриб.терапии. Производные имидазола (дифлюкан,низорал,амфотерицин),с широким спектром антимикотического действия. Местно для подавления роста грибов проводят смазывание миндалин 2%р-ом резорцина,р-ми метрагила,0,5% р-ом клотримазола,р-ом Люголя,10% р-ом буры в глицерине,1% р-ом диоксидина,аэрозолем «пропосол». Проводят кварцевое облучение миндалин.Внутрь назначают препараты йода:10%йодную настойку(10к.3р/день в молоке после еды).Проводят лечение иммунными преп-ми:поливалентной вакциной из культур грибов рода Candida.Назначают витамины.А также аципол,бифидумбактерин-чтобы не было дисбактериоза.

4.Стенозы гортани (классификация, стадии, лечение).

Это сужение просвета гортани. Формы: острые; молниеносные; подострые; хронические. Причины острых: 1)воспалит.заболевание гортани - флегмоноз.ларингит; хондроперихондриты гортани; 2)поражение гортани при инфекционных заболеваниях дифтерия, корь, скарлатина, грипп; 3)аллергические отеки; 4)инородные тела (молниеносная форма); 5)Травма гортани – наружная (ушибы, ранения - колющие, резаные раны; внутренние - щелочь. Причины хронических: 1)доброкач.и злокач.опухоли; 2)рубцовые изменения, ожоги, воспаление; 3)специфические (склерома,т уберкулез, сифилис); двусторонний парез или паралич n.recurens-инн.гортани; 4)врожденные аномалии.

5признаков стеноза гортани: 1)инспираторная одышка; 2) инспираторный стридор(шум на вдохе); 3)участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания; 4)акроцианоз; 5)опущение хрящей гортани на вдохе.

Стадии стеноза гортани: 1стадия - компенсированная( х-но:один или все три признака, воз-щих при физичес.нагрузке); 2стадия – субкомпенсированная – первые три признака в покое; 3 – декомпенсации (все пять признаков + холодный или горячий пот, испуг, беспокойство; асфикция – удушье) лечение: при асфикции-коникотомия; при удалении инородного тела – прямая ларинготрахеоскопия; при травмах-остановление кровотечений и восстановление дыхания…

Билет№17

1)Мышцы гортани, их функция.

Все мышцы гортани принято делить на наружные и внутренние. К наружным относят – грудино-подъязычная, грудино-щитовидная, щитоподъязычная (они поднимают, опускают или фиксируют гортань). Внутренние мышцы это собственные, т.к не выходят за пределы гортани. Все собственные мышцы, кроме черпаловидной поперечной, яв-ся парными. Задняя перстнечерпаловидная мышца, поворачивая черпаловидный хрящ вокруг оси кнаружи, расширяет голосовую щель. Ее антагонистом является боковая перстнечерпаловидная мышца, она поворачивает хрящ вокруг вертик.оси внутрь, ставит голос.связку в срединное положение и тем суживает голос.щель. Чераловидная поперечная и черпаловидные косые мышцы нах-ся м/у черпаловидными хрящами. Они также суживают щель. Черпалонадгортанная м.суживает вход в гортань, наклоняет надгортанник кзади. Перстнещитовидная, или передняя мышца способствует наклону щитовидного хряща кпереди, и натягивая голосовые связки, суживает голосовую щель. Щиточерпаловидные (наружная и внутренняя) мышцы тоже участвуют в сужении голосовой щели. Желудочковая мышца находится в толще слизистой оболочки верхней стенки желудочка гортани.

2)Нейросенсорная тугоухость (этиология, диагностика, лечение).

Это группа заб-ий, при котором снижение слуха связано с нарушением ф-ии звуковосприятия. Этиологически нейросенсорная тугоухость м.б наследственными, врожденными, и приобретенными. Довольно часто наслед.глухота встречается при родственных браках, наследуется по рецессивному типу. Морфологически наслед.глухота м.б обусловлена отсутсвием внутреннего уха, уменьшение числа завитков улитки, недоразвитие сенсорного эпителия улитки, изменения в сосудистой полоске. Врожденная нейросенсорная тугоухость возникает в гестацинном периоде (3-4мес.в/утроб.развития). Причины: инфекционные болезни матери-краснуха, корь, грипп, менингит; соматич.болезни матери, экзогенные ф-ры-никотин и курение;родовая травма; тугоухость при гемолитической болезни новорож-ых. Приобретенные – инфекция, лечение ототоксичес.а/б(гентамицин). Нейросенсорная тугоухость – по течению - острое до1мес., подострый до3мес., хроническое - * 3мес; по месту поражения – спиральный орган, лестницы улитки, ядра, проводниковые пути. Диагностика: аудиологическая картина поражения звуковоспринимающего аппарата. Лечение: медикаментозное лечение зависит от течения, стадии, этиологии. Если потеря слуха связана с сосудистыми нарушениями, применяют препараты, улуч-щих гемодинамику (никотиновая к-та, дибазол, но-шпа); при интоксикации (острой нейросенсорной тугоухости) ИСПОЛЬЗУЮТ маннитол, магния сульфат..В этот же период используют седативные ср-ва: элениум; т.к при этом заболевании страдает тканевой обмен ,для улучшении метаболизма во внутреннем ухе применяют вит.В1 и В6.,для улучшения передачи нервных импульсов в синапсах назначают стимулирующие препараты (прозерин,галантамин).Физиотерапевтические методы – рефлексотерапия (иглорефлексотерапия, акупунктура). При стойкой, длительной нейросенсорной тугоухости применяют слухопротезирование.

3.Дифтерия зева.

Различают три основные формы: а) локализованную дифтерию зева, при которой пленчатые налеты находятся на миндалинах и не переходит за их пределы; б) распространенную — налеты распространяются за пределы миндалин: на слизистую оболочку небных дужек, язычка, глотки; в) токсическую, характеризующуюся обширным процессом в зеве, выраженной реакцией со стороны регионарных лимфатических узлов с токсическим отеком шейной клетчатки и выраженными явлениями общей интоксикации. Локализованная форма дифтерии зева встречается наиболее часто. Болезнь начинается общим недомоганием, понижением аппетита, головной болью и умеренным повышением ‘температуры. Отмечается обычно небольшая болезненность при глотании. Нередко все эти явления выражены слабо, а боль в горле отсутствует. Уже в 1-й день (реже на 2-й) болезни при осмотре зева обнаруживается легкая или умеренная гиперемия слизистой оболочки миндалин, дужек, язычка. На увеличенных миндалинах отмечаются типичные налеты в виде наложений с гладкой или волнистой поверхностью, четко очерченными краями, как бы наползающими на прилежащую слизистую оболочку. Цвет их белый, желтовато- или серовато-белый. Налеты плотно сидят на подлежащей ткани и не снимаются тампоном. Одновременно происходит умеренное увеличение регионарных лимфатических узлов. При ощупывании они плотноваты, хорошо контурируются, слегка или умеренно болезненны.

Общая интоксикация проявляется лишь некоторым расстройством самочувствия, плохим аппетитом, слабостью, умеренной тахикардией. При лечении сывороткой наступает быстрое улучшение, через 2—3 дня зев очищается от пленок. Распространенная форма дифтерии зева характеризуется более выраженными явлениями общего недомогания: общей разбитостью, слабостью, анорексией, головной болью, расстройством сна. Иногда вначале наблюдается рвота. Температура Повышается до 38—39°С. Нередко все эти симптомы общей интоксикации выражены слабо и больной остается на ногах. С 1-го дня больной жалуется на боль в горле (обычно умеренную). В зеве обнаруживаются неяркая гиперемия и характерные пленчатые налеты, выстилающие не только поверхность увеличенных миндалин, но в большей или меньшей мере и слизистую оболочку небных дужек, язычка, а иногда всей небной занавески и стенок глотки. По мере развития заболевания налеты имеют тенденцию распространяться, утолщаться; цвет их становится грязно-серым или желтовато-серым. Реакция со стороны регионарных лимфатических узлов такая же, как и при локализованной форме..Распространенная форма дифтерии часто начинается как локализованная и является результатом прогрессирования процесса при отсутствии специфического лечения. Серотерапия уже к концу первых суток ведет к снижению температуры, улучшению общего состояния; налеты быстро, «тают» или отторгаются, и через несколько дней зев полностью очищается. Токсическая форма дифтерии зева в большинстве случаев начинается бурно: температура быстро повышается до 39—40°С, появляется головная боль, резкая бледность кожных покровов, общая разбитость, выраженная слабость, расстройство сна, анорексия, иногда рвота и боль в животе. Изредка отмечаются явления возбуждения или, чаще, выраженная вялость, адинамия. В отдельных случаях наблюдаются расстройство сознания, бред (преимущественно в ночные часы), однако эти нервно-психические явления не характерны для начинающейся токсической формы дифтерии

4)Методы остановки носовых кровотечений.

В некоторых случаях для остановки носового кровотечения при его локализации в передних отделах полости носа достаточно прижать крыло носа к перегородки или ввести плотно свернутый ватный тампон, смоченный р-ом адреналина. Если место кровотечения хорошо обозримо, то возможно прижигание кровоточащего участка 30%р-ом азотнокислого серебра, хромовой кислотой. В результате образуется струп, после отпадения струпа происходит рубцевание и облитерация сосудов. Современными способами физического воздействия на сосуды яв-ся лазерная фотокоагуляция, а также криовоздействия. При кровотечениях из средних и задних отделов применяют тампонаду полости носа. Успешно применяют для тампонады поролоновые тампоны. В настоящее время применяются гемостатические губки. Если все это не помогает, то применяется задняя тампонада (по Беллоку) Сложенный туго в неск.слоев марлевый тампон, перевязывают толстой нитью в виде тюка крест накрест, оставляя три нити(15-20).Затем катетер через полость носа продвигают до носоглотки и далее до среднего отдела глотки…(смотри практику). Остановка носового кровотечения м.б достигнута путем подслизистого введения 1-2мл0,5%р-ра новокаина адреналином. В тяжелых случаях производят перевязку внутренней челюстной артерии, решетчатых артетий, наружной сонной артерии. Медикаментозная терапия включает в себя гипотензивную терапию. применяют преперат дицинон (стимулятор адгезивной функции тромбоцитов, способствует умен-ию времени кровотечения. вводят 12.5%р-р по 2мл 2 раза в день.

Билет№18

1.Кровоснабжение и иннервация гортани.

Кровоснабжение гортани осуществляется верхней и нижней гортанными артериями, которые отходят от верхней нижней щитовидных артерии. Лимфатические сосуды гортани отводят лимфу в лимф.узлы,нах-ся впереди гортани. Кроме того, они имеют связь с глубокими шейными и претрахеальными лимф.узлами. Иннервация гортани осущ-ся за счет веточек симпатического и блуждающего нервов – верхне- и нижнегортанными нервами.

2.Острый и хронический фарингит

Является результатом распространения воспалительного процесса из слизистой оболочки носа, полости рта, из нижележащих отделов дыхательных путей.

Острый: проявляется как ринофарингит, носовые ходы у новорожденных и грудных детей очень узкие, и незначительный отек слизистой оболочки ведет к резкому затруднению дыхания. Причина: вирусная инфекция. Симптомы: приступы одышки и удушья во время сна, повышение температуры до 400С, поражаются более глубокие отделы (пневмония). Лечение: при присоединении бактериальной инфекции – а/б, сосудосуживающие средства короткого действия (во время кормления), при обильном отделяемом – аспирация слизи.

Хронический: формы: 1)катаральная (гиперемия слизистой оболочки и некоторое ее утолщение, отечность); 2)гипертрофическая (гипертрофия гранул и боковых валиков глотки); 3)атрофическая (сопровождается сухостью слизистой глотки, сочетающейся с ее воспалением, впоследствии слизистая истончается, на ней насыхают корки)011; 4)комбинированная. Симптомы: неприятные ощущения в глотке: сухость, болезненность при «пустом» глотке (глотание слюны), сухой кашель, жжение, ощущение инородного тела, иррадиация боли в уши, зуд в глотке. Катаральная форма: гиперемия слизистой, ее утолщение, усиление сосудистого рисунка. Атрофия: на задней стенке глотки насыхают корки. Гипертрофия: появляются гранулы (гранулезный фарингит). Обострения: осенью и весной. Лечение: Гипертрофический фарингит: закапывание 2% р-ра протаргола в нос, ингаляции (щелочные и масляные); при выраженной гипертрофии – прижигают гранулы и боковые валики глотки. Атрофический: смазывают глотку р-ром Люголя, полоскание щелочными р-ми, щадящая диета (воздержание от курения, принятия алкоголя, слишком горячих или холодных напитков и пищи, не разговаривать зимой на холоде, поменьше находиться в пыльных помещениях), смазывание вазелиновым или эфирным маслом (впускают через нос, ингаляции), полоскание: физиологический р-р хлорида нария, минеральными щелочными водами.

3.Показания к тимпанопластике, ее принципы.

Показания к операции опр-ют функциональным резервом улитки; на аудиограмме (разница м/у кривыми воздушной и костной проводимости).П/показания:поражение звуковоспринимающего ап-та,обострение хр.среднего отита и его осложнение, аллергические заб-ия. Хирургические методы реконструкции поврежденных, измененных элементов звукопроводящего ап-та пред-ны 5типами тимпанопластики.Т1-го типа применяют ,когда патология среднего уха ограничена лишь сухой перфорации барабанной перепонки при полностью сохраненной цепи слуховых косточек и пониженном слухе.Т2-го типа проводят при частичной деструкции рукоятки молоточка.Т3-при разрывах в звукопроводящей цепи,при разрушении конца наковальни, когда стремя сохранено.Т4-производят при разрушении молоточка, наковальни, и выступающей части стремени.Т5-при тугоподвижности или фиксации стремени и его основания.Критерии выбора операции яв-ся распрост-ть кариозных изменений в среднем ухе,наличие и состояние ф-ции слуховой трубы.Для трансплантанта используют-кожа,фасция височной мышцы. При микрохирур.операции необходимо помнить-добиваться полной неподвижности оперируемой обл., дей-ть обеими руками, максимально расширять операц.поле, отдавать предпочтение прямым инструментам, необходимо систематически работать под операционным микроскопом, максимально исп-ть увеличенную силу микроскопа в случае необходимости.

4.Неотложная помощь при аллергическом отеке гортани.

Ведущим клиническим синдромом при остром отеке гортани по типу Квинке является быстро прогрессирующая обструктивная дыхательная недостаточность. Ребенок беспокойный, бледный. Резко выраженный цианоз губ, ногтей. Дыхание шумное, голос осиплый, ослабленный, иногда до афонии, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Стенозоподобный отек гортани.
Неотложная помощь:
1.Прекращение контакта с аллергеном.
2.Введение подкожно 0,1% раствора адреналина детям
до 1 года - 0,15 - 0,25 мл,
1-2 года - 0,3 мл,
3-4 года - 0,4 мл,
5-6 лет - 0,5 мл,
7-9 лет - 0,6 мл,
10-14 лет - 0,75 мл.
3.Ввести 1% раствор димедрола 0,5-1 мг.кг или 2% раствор супрастина или 2% раствор тавегила в дозах 0,1мл/ год жизни в/м.
4.В/в струйно медленно или капельно в 10% растворе глюкозы преднизолон (1-2 мг/кг) и 2% раствор лазикса в дозе 1-2 мг/кг в/в струйно.
5.Госпитализация ребенка в отделение ИТ.

 

Билет №25.

1.Анатомия и физиология гортани.

На фронтальном разрезе полость гортани (cavitas laryngis) по форме похожа на песочные часы; подразделяется гортань на три отдела. Верхний отдел — преддверие гортани (vestibulum laryngis) простирается от стебелька надгортанника (petiolus epiglottidis) до складок преддверия (plicae vestibulares), образуя щель преддверия (rima vestibuli); средний отдел, снабженный двумя боковыми желудочками (ventriculi laryngis),— от складок преддверия до голосовых складок (plicae vocalis) — голосовая щель (rima glottidis); нижний отдел — подголосовая полость (cavitas infraglottica) идет до нижнего края перстневидного хряща (cartilago cricoidea). Спереди по средней линии гортань покрыта только кожей и поверхностной шейной фасцией, так что щитовидный хрящ (особенно у мужчин) обрисовывается и прощупывается в виде четкого выступа (prominentio laryngea).

Хрящевой остов гортани в основе имеет перстневидный (основной) хрящ —car-tilago cricoidea, который крепко связан с трахеей. Узкая часть (дуга) хряща (arcus cartilaginis cricoideae) направлена кпереди, а широкая часть (пластинка — lamina cartilaginis cricoideae) — кзади.

Надгортанник (epiglottis) имеет различную форму и величину. Своим стебельком он прикрепляется в области верхней щитовидной вырезки (incisura thyroidea superior). Еще две пары парных хрящей входят в состав гортани: 

1) рожковидные (cartilagines corniculatae, Santhorinii), расположенные на верхушках черпаловидных хрящей;

2) клиновидные (cartilagines cuneiformes, Wrisbergii), вплетенные в толщу черпало-надгортанных мембран.

Щитовидный хрящ (cartilago thyroidea), от сагиттального размера которого зависит длина голосовых складок, у мужчин развит гораздо больше и сильнее, чем у женщин. Из всех гортанных хрящей в нем раньше других появляются фокусы окостенения. В старческом возрасте окостенение может распространиться на весь хрящевой остов гортани.

Связки и сочленения, соединяющие друг с другом все гортанные хрящи, вместе с дубликатурами слизистой оболочки придают гортани форму закрытой трубки и обеспечивают ее подвижность.

Вверху по всему своему свободному краю щитовидный хрящ прикреплен к подъязычной кости при помощи щитоподъязычной мембраны (membrana thyrohyoideum), в которую по обеим сторонам между большими рожками подъязычной кости и щитовидного хряща и по срединной линии вплетены соединительнотканные пучки (ligamentum thyrohyoideum medianum et laterale). Такое же перепончатое соединение имеется между щитовидным и перстневидным хрящом (conus elasticus), который начинается с обеих сторон от plicae vocale. В форме воронки он простирается через подголосовое пространство к верхнему краю перстневидного хряща и укрепляется по срединной линии эластичным пучком (ligamentum cricothyroideum medium). Перстневидный хрящ и верхнее кольцо трахеи соединены друг с другом посредством короткой связки (lig. cricotracheale), соответствующей круговым связкам трахеи. Кроме этих трех больших связочных приспособлений, в состав гортани входят дубликатуры ее слизистой оболочки, главным образом plicae aryepiglotticae, и надгортанник, прикрепленный вверху к телу подъязычной кости при помощи lig. hyoepiglotticum и внизу к щитовидному хрящу посредством lig. thyroepiglotticum.

Голосовые складки (plicae vocale) начинаются с обеих сторон от processus vocalis черпаловидных хрящей и прикрепляются на внутренней поверхности щитовидного хряща. Над голосовыми складками, параллельно им в plicae ventricularis расположены более слабо развитые складки преддверия (plicae vestibularae). Пространство, находящееся между голосовыми складками и складками преддверия, носит название желудочка гортани (ventriculus laryngis).

Из сочленений гортанных хрящей самое большое функциональное значение имеет articulatio cricoarytenoidea: его широкая сумка, снабженная растяжимыми связками, допускает как вращательные движения черпаловидных хрящей, так и боковые прямолинейные смещения их.

Голосовая щель (rima glottidis) — это промежуток, остающийся между обеими голосовыми складками для прохождения воздуха. При фонации промежуток имеет форму щели, при расхождении голосовых складок во время дыхания — форму треугольника и в переднем отделе отграничивается по сторонам голосовыми складками белой окраски, а в более коротком заднем отделе — медиальными поверхностями черпаловидных хрящей. Вершину треугольника называют передней спайкой, основание его образует задняя стенка гортани. Аналогичный промежуток между складками преддверия, участвующими в общем движении голосовых складок, именуют щелью преддверия (rima vestibuli), она составляет нижнюю границу преддверия гортани (vestlbulum laryngis). Образуемый обеими голосовыми складками звуковоспроизводящий аппарат называется собственно голосовым аппаратом (glattis).

Основные мышцы гортани следующие.

1. Расширение голосовой щели может быть осуществлено только одной задней перстнечерпаловидной мышцей — m. cricoarytenoideus posterior (m. posticus), которая начинается от пластинки задней поверхности перстневидного хряща и прикрепляется к processus muscularis соответствующего черпаловидного хряща. Сокращение этой мышцы вызывает поворот черпаловидных хрящей вокруг вертикальной оси, вследствие чего голосовые отростки расходятся в стороны.

Мышцы гортани (вид слева):

1 — щиточерпаловидная мышца; 2 — щитонадгортанная мышца; 3 — черпалонадгортанная мышца; 4 — косая черпаловидная мышца; 5 — боковая перстнечерпаловидная мышца; 6 — задняя перстнечерпаловидная мышца; 7 — перстнещитовидная мышца.

2. Сужает голосовую щель главным образом перстнечерпаловидная латеральная   мышца m. cricoarytenoideus lateralis (m. lateralis). Эта мышца является антагонистом m. posticus, начинается от боковых поверхностей перстневидного хряща и прикрепляется к processus muscularis соответствующего   черпаловидного хряща. С помощью ее черпаловидные хрящи поворачиваются в направлении, противоположном повороту, вызываемому m. posticus, вследствие чего их голосовые отростки приближаются друг к другу. При этом сужение наступает преимущественно в pars intermembranacea. Для того чтобы сужение pars intercartilaginea произошло одновременно, оба черпаловидных хряща должны in toto сблизиться своим основанием. Это достигается главным образом сокращением поперечной черпаловидной мышцы(m. arytenoideus transversus), связывающей оба черпаловидных хряща. Действию перстнечерпаловидной латеральной мышцы помогает косая черпаловидная мышца (m. arytenoideus obliquus), скрещенная в виде буквы X, которая одновременно суживает вход в гортань и своими пучками, идущими в надгортанник (т. агуepiglotticus), притягивает его книзу. Роль расположенной в голосовых складках голосовой мышцы (m. vocalis) сводится к сокращению голосовых складок, от чего зависит высота звука.

3. Напряжение голосовых складок регулируется прежде всего перстнещитовидной мышцей (m. cricothyroideus), при сокращении которой щитовидный хрящ наклоняется кпереди. Вследствие этого расстояние между последним и черпаловидными хрящами увеличивается и   голосовые складки натягиваются.

4. Иннервация гортани осуществляется ветвями блуждающего нерва: n. laryngeus superior et inferior (recurrens

Nervus laryngeus superior делится на две ветви, из которых более крупная чувствительная внутренняя ветвь вместе с одноименными сосудами проходит через membrana hyothyroidea, разветвляется во всей слизистой оболочке входа в гортань и ведает чувствительностью, включая голосовые складки. Двигательная наружная ветвь проходит вне гортани и иннервирует только m. cricothyroideus. Ствол блуждающего нерва проходит позади влагалища больших шейных сосудов, вниз в apertura грудной клетки и дает с обеих сторон двигательную ветвь ramus laryngeus inferior (recurrens). Справа нерв петлей спереди назад обвивается вокруг подключичной артерии. Слева он идет таким же образом, дальше книзу — вокруг дуги аорты, а затем оба нерва направляются кверху между трахеей и пищеводом, отдавая по пути многочисленные веточки к трахее, и разветвляются позади гортани во всех гортанных мышцах (за исключением m. cricothyroideus). В детском возрасте под голосовыми складками обильно развит рыхлый подслизистый слой, который быстро и сильно набухает при всевозможных раздражениях.

2. Острый субмукозный флегмонозный ларингит.

Это острое воспалительное заболевание гортани, при котором гнойный процесс распространяется не только в подслизистый слой, но и в мышцы, связки гортани, а иногда и в надхрящницу и хрящи. Преобладающий возраст — средний. Преобладающий пол — мужчины.

Этиология • Кокковая флора (стрептококки, стафилококки, пневмококки) • Сочетание спирохеты полости рта и веретенообразной палочки.

Факторы риска • Травмы гортани (наружные, с повреждением её слизистой оболочки) • Химические и термические ожоги гортани • Охлаждение • Паратонзиллит • Абсцесс корня языка • Гортанная ангина • Дифтерия гортани • Болезни крови (острые и хронические лейкозы) • Сепсис • Редко туберкулёз, сифилис, рак гортани • Понижение местной и общей реактивности.

Клиническая картина • Острое начало • Общая слабость, недомогание • Фебрильная температура тела • Сильные боли в горле (при развитии абсцесса надгортанника и черпалонадгортанных складок) • Охриплость голоса, затруднение дыхания, грубый «лающий» кашель (при воспалительном процессе в области голосовой щели) • Острый стеноз гортани (необходима срочная трахеостомия!) • Регионарный лимфаденит.

Острый эпиглоттит — одна из разновидностей протекания флегмонозного ларингита, с развитием отёка и абсцедирования. Чаще возникает у детей.

• Факторы риска • ОРВИ • Охлаждение всего организма или гортани.

• Этиология — сочетание вирусной инфекции (респираторные вирусы) и кокковой флоры.

• Клиническая картина •• Острое и быстро прогрессирующее начало •• Фебрильная температура тела •• Резкая боль в горле, усиливающаяся при глотании •• Быстро развиваются инспираторная одышка и шумное дыхание •• Осиплый голос.

• Ларингоскопия. Воспалительный отёк и инфильтрация, формирование абсцесса чаще происходит на язычной поверхности надгортанника. Надгортанник интенсивно гиперемирован, на нём виден просвечивающий через слизистую оболочку гнойник.

Ларингоскопия • Отёк, инфильтрация, абсцедирование слизистой оболочки надгортанника, черпалонадгортанных складок, черпаловидных хрящей или одной половины гортани с явлениями перихондрита. Ярко-красная окраска слизистой оболочки с островками некротизированного эпителия и густыми слизисто-гнойными выделениями. При флегмонозном ларингите возможно ограничение подвижности черпаловидных хрящей и голосовых складок, что в сочетании с отёком слизистой оболочки приводит к развитию нарастающего стеноза, асфиксии и смерти • Иногда процесс распространяется за пределы гортани, что приводит к глубоким абсцессам шеи, тромбозу внутренней яремной вены, медиастиниту.

Дифференциальная диагностика • Гортанная ангина (воспаление слизистой оболочки грушевидных карманов) • Отёк гортани • Перихондрит гортани (часто секвестрированный хрящ может находиться в закрытой гнойной полости).

Лечение • Госпитализация в специализированное (оториноларингологическое) отделение • Антибиотики широкого спектра действия, параларингеальное введение бензилпенициллина (натриевой соли) • Сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин, сульфален) • Антигистаминные препараты (прометазин, хлоропирамин, клемастин, мебгидролин) • ГК (гидрокортизон, преднизолон) • Мочегонные средства (например, фуросемид) • Местно: шейные новокаиновые блокады • Электрофорез с 10% р-ром кальция хлорида и 1% р-ром дифенгидрамина на область гортани • Ингаляции (щёлочно-масляные) • Вливание в гортань 2% р-ра протаргола, шиповникового, облепихового и персикового масел • При наличии абсцесса — его вскрытие • При остром стенозе гортани — срочная трахеостомия • При распространении гнойников на шею или средостение — вскрытие их на шее или шейная медиастинотомия.

Прогноз • Благоприятный при неосложнённом течении воспалительного процесса • При развитии осложнений зависит от их тяжести.

3. Мастоидит (патогенез, клиника, лечение).

это инфекционно-воспалительный процесс в сосцевидном отростке. Это костный отросток, который находится позади уха. Сосцевидный отросток имеет в своей толще воздухоносные полости. Он является местом прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ременной и длиннейшей мышц головы. Структура костной ткани сосцевидного отростка ячеистая, наподобие пчелиных сот.

Чаще всего причиной возникновения мастоидита является инфекция среднего уха (средний отит), которая переходит на сосцевидный отросток. При этом инфекционный процесс может привести к разрушению нежной костной структуры ячеек сосцевидного отростка. При дальнейшем распространении инфекционного процесса он может перейти в полость черепа и головной мозг, что чревато серьезными последствиями: воспалению мозговой оболочки (менингиту), абсцессу головного мозга (из-за анатомически близкого расположения синусов и оболочек мозга) и гнойному воспалению внутреннего уха (лабиринтиту), что может привести к глухоте.

Причины и факторы риска мастоидита

Как уже сказано, причиной возникновения мастоидита служит переход воспалительного процесса со среднего уха на сосцевидный отросток. Обычно при мастоидите обнаруживаются следующие возбудители: пневмококки, Hemophilus influenzae (гемофилус инфлюэнце), бета-гемолитический стрептококк и грамотрицательная микрофлора.

Проявления мастоидита

Мастоидит начинает проявляться с повышения температуры, ухудшения общего состояния. В области сосцевидного отростка позади уха появляется болезненность при надавливании, отечность. Кроме того, появляется боль в ухе, которая часто имеет пульсирующий характер. Отмечается выделение гноя из уха, оттопыренность ушной раковины. Кроме того, может быть понижение слуха, а также отек барабанной перепонки.

Осложнения мастоидита

Осложнения мастоидита могут быть как внечерепными, так и внутричерепными. К внечерепным осложнениям мастоидита, а также острого среднего отита, прежде всего, относятся нарушение слуха, лабиринтит (с резким головокружением), поражение лицевого нерва. Кроме того, мастоидит может осложняться поднадкостничным абсцессом или прорывом гноя через внутреннюю стенку верхушки сосцевидного отростка под грудино-ключично-сосцевидную мышцу (так называемый мастоидит Бецольда).

К внутричерепным осложнениям относятся эпидуральный абсцесс (абсцесс в области мозговой оболочки), тромбофлебит синусов твердой мозговой оболочки (чаще всего сигмовидного синуса), менингит и абсцесс головного мозга.

Диагностика мастоидита

Диагностика мастоидита, прежде всего основана на сборе жалоб пациента, уточнении о перенесенном среднем отите, а также на осмотре пациента. Для уточнения диагноза применяется рентгенография, компьютерная томография. Для уточнения характера возбудителя обычно проводится исследование гнойного отделяемого.

Лечение мастоидита

Основу лечения мастоидита составляет мощная антибиотикотерапия. При минимальном поражении костной ткани сосцевидного отростка проводится миринготомия – прокол барабанной перепонки для того, чтобы обеспечить отток гноя, и кроме того, исследовать гной на характер микрофлоры. При неэффективности антибиотикотерапии или хронизации процесса, а тем более при подозрении на возникновение осложнений со стороны головного мозга или черепа, ставится вопрос о необходимости оперативного лечения – мастоидэктомии – удалении задней стенки слухового канала, остатков барабанной перепонки, а также молоточка и наковальни – слуховых косточек среднего уха, которые к моменту операции обычно уже бывают разрушены инфекцией. Стремечко и лицевой нерв обычно при этом не поражаются.

Иногда ввиду полной неэффективности антибиотиков бывает необходима операция радикальной мастоидэктомии. При этом отмечается нарушение слуха пациента вследствие предшествовавших изменений.

4.Инородные тела гортани (симптоматика, лечение).

Попадание инородных тел в дыхательные пути наблюдается в основном в детском возрасте. Чаще всего инородные тела проскальзывают через голосовую щель в нижележащие отделы (трахею и бронхи).

В гортани обычно обнаруживают инородные тела с острыми краями и концами (рыбьи и мясные кости, скорлупа ореха, яичная скорлупа). Сравнительно крупные инородные тела могут застревать в голосовой щели или ущемляться в подскладочном пространстве.

Симптомы и течение:

Для инородных тел гортани характерно острое, бурное начало заболевания, затруднен вдох, резкая бледность кожи, приступообразный кашель. Охриплость или полное отсутствие голоса указывают, что инородное тело расположено в подскладочном пространстве или непосредственно в голосовой щели

Лечение:эндоскопическое вмешательство, из гортани ИТ извлекают под масочным фторотановым наркозом при прямой ларингоскопии.

Билет № 26.

1. Анатомия лобной пазухи.

Лобная пазуха (sinus frontalis) развивается за счет передней решетчатой клетки, внедрившейся в лобную кость. У новорожденных лобная пазуха находится в зачаточном состоянии и процесс ее развития начинается лишь к концу первого года жизни, когда слизистая среднего носового хода начинает внедряться -в лобную кость, вызывая рассасывание губчатого вещества кости. Размеры пазухи на втором году жизни таковы: высота 4,5-9 мм, ширина 4-5,5 мм и глубина 3-7 мм. До 6-7 лет эта пазуха развивается медленно, сохраняя округлую форму и оставаясь рудиментарной. После 7 лет она отчетливо различима между наружной и внутренней кортикальными пластинками лобной кости. На 8-м году жизни ее размеры таковы: высота 14-17 мм, ширина 4-11 мм, глубина 7-9 мм. В этом возрасте лобные пазухи уже сформированы, хотя рост их еще продолжается. К 12-14 годам заканчивается рост лобной пазухи в медиальном и латеральном направлении; рост же в высоту продолжается до 25 лет. К этому возрасту лобная пазуха достигает полного развития.

Лобная пазуха заложена у взрослого в чешуе лобной кости и в большинстве случаев продолжается в ее горизонтальную пластинку (глазничная часть).

Лобная пазуха (средний объем колеблется между 2,5 и 4 см3) имеет форму трехгранной пирамиды, причем часть верхней стенки глазницы является ее дном; вершина пазухи находится на месте перехода передней, лицевой, стенки в заднюю, мозговую. В лобной пазухе различают переднюю стенку (paries frontalis), заднюю (paries cerebralis), нижнюю (paries orbitalis) и внутреннюю (межпазушная перегородка - septum interfrontale), которая делит пространство в лобной кости на две полости - правую и левую лобные пазухи.

Наиболее толстой из стенок лобной пазухи является передняя (лицевая), толщина ее колеблется от 1 до 8 мм. Наибольшей толщины Она достигает в области надбровных дут (arcus superciliaris). На передней поверхности, несколько выше надбровных дуг, расположены отделенные от них небольшими впадинами лобные бугры (tubera frontalia). Между надбровными дугами расположена плоская поверхность - переносица. В медиальном отделе верхне-глазничного края (margo supraorbitalis) имеется отверстие, или вырезка (foramen supraorbitale дли incisura supraorbitale).

Нижняя стенка, дно пазухи, отделяет ее от глазницы и является наиболее тонкой. Этим можно объяснить, почему при эмпиемах гной из пазухи прорывается в глазницу именно через эту стенку; особенно часто костные дефекты обнаруживаются в верхне-внутреннем углу орбиты. Нижняя стенка состоит из носового и глазничного отделов. Носовая часть располагается над полостью носа, глазничная - латеральнее, над самой орбитой. Границей между этими отделами служит верхний край слезной кости. Размеры нижней стенки зависят от величины пазухи как во фронтальном, так и в сагиттальном направлении. При больших пазухах она достигает слезной кости и бумажной пластинки, может захватить всю поверхность крыши орбиты, граничить с малыми крыльями основной кости, основной пазухой, зрительным отверстием, образуя его верхнюю стенку, и достигнуть средней черепной ямки. Такое близкое соседство с важными органами может способствовать заболеванию орбиты, глаза, зрительного нерва (ретробульбарный неврит) и даже мозговой ткани.

2.Ограниченный наружный отит в детском возрасте. Методы физиотерапии.

не имеют особой "ушной" специфики - очевидно, что на коже ушной раковины могут возникнуть такие же воспалительные процессы, как и на любом другом участке кожи - разнообразные прыщи, фурункулы, угри и т.д. Определенную сложность в плане лечения вызывают гнойники (чаще всего фурункулы) расположенные в слуховом проходе - сложность, что легко объяснимо, связана не с какими то особыми способами лечения, а именно с локализацией - до этого самого фурункула просто тяжело добраться. Воспаление располагается в наружном слуховом проходе.

Причина болезни: Проникновение инфекции в кожу наружного слухового прохода является причиной развития наружного отита. Этому способствуют повреждения при укусах насекомых, расчесы, ожоги, отморожения, манипуляции в ухе разными предметами, пальцами и т. д. Ограниченный наружный отит возникает в результате внедрения возбудителей инфекции (чаще всего стафилококка) в волосяные фолликулы и сальные железы фиброзно-хрящевого отдела наружного слухового прохода, из-за мелких травм при манипуляции в ухе. У детей, страдающих сахарным диабетом, одной из причин наружного отита являются фурункулы.

Признак болезни: Главным признаком наружного отита бывает зуд. Боль при наружном отите отмечается редко, при надавливании на ухо, слух страдает мало.

Лечение:

1. Хороший гигиенический уход - является необходимым условием выздоровления: тщательное удаление гноя, промывание дезинфицирующими жидкостями, смазывание вазелиновым маслом кожи наружного слухового прохода.

2. Для лечения в наружный слуховой проход вводят марлевые турунды, смоченные 70% спиртом.

3. Применяют согревающие компрессы.

4. Физиотерапевтические процедуры (соллюкс, токи УВЧ).

5. Противовоспалительные капли в ухо (отинум, отипакс, нормакс, отофа и пр.).

6. Симптоматическая терапия (жаропонижающие, противовирусные препараты). При повышении температуры назначают антибактериальные препараты.

7. Витаминотерапия - назначают витамины.

8. Антибиотики и сульфаниламидные препараты применяют при выраженной воспалительной инфильтрации и повышенной температуре тела. Их должен прописывать только врач!

9. Если есть абсцесс, то его вскрывают, в особо запущенных случаях ухо промывают дезинфицирующими растворами.

Осложнения: Воспалительный процесс при наружном отите может переходить на структуры среднего уха, поражая барабанную перепонку. а сам отит становится уже не наружным, а средним. Наружный отит может повторяться, при расчесывании кожи при зуде.

Различают две формы наружного отита:

• Ограниченный наружный отит (фурункул наружного слухового прохода);

• Диффузный (разлитой) наружный отит.

Ограниченный наружный отит (отит острый наружный ограниченный)

Фурункул наружного слухового прохода встречается только в хрящевом отделе наружного слухового прохода, т.к. только здесь имеются сальные железы и волосы. ФНСП развивается в результате внедрения инфекции в волосяной фолликул или сальные железы фиброзно-хрящевого отдела слухового прохода. Это может произойти при травме острыми предметами стенки слухового прохода во время туалета уха; при серных пробках наружного слухового прохода; при сахарном диабете, подагре; при переохлаждении; гиповитаминозе А, С, В.

Симптомы и течение. Сильная боль в ухе, которая усиливается при надавливании на козелок или отведении ушной раковины вниз или назад и особенно при надавливании на место прикрепления ушной раковины. Иногда боль принимает дергающий характер. Затем появляется припухлость кожи в околоушной области. По мере созревания фурункула явления воспаления нарастают и происходит его самопроизвольное вскрытие, чаще всего в слуховой проход. При этом может возникать отечность тканей вокруг уха и распространяться на заднюю поверхность ушной раковины и заушную область. Увеличиваются и становятся болезненными заушные лимфоузлы. При расположении фурункула на передней стенке слухового прохода отмечается боль при открывании рта.

Распознавание. Диагноз обычно ставится при осмотре, однако иногда можно спутать фурункул с грозным осложнением среднего отита (мастоидит).

Лечение. Вводят в наружный слуховой проход марлевые турунды, смоченные синтомициновой, стрептоцидовой, левомицетиновой эмульсией. Тепло на область уха в виде согревающего полуспиртового компресса, физиотерапия (соллюкс, УВЧ). Общее лечение - антибиотики, сульфаниламиды, витамины. При формировании гнойного воспаления окружающих тканей показано хирургическое лечение.

3.Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей.

ОСЛТ (синонимы - вирусный или псевдокруп). Наиболее часто ОСЛТ развивается у детей второго и третьего года жизни (более 50% заболевших), несколько реже - в грудном возрасте (6 - 12 месяцев) и на четвертом году жизни. ОСЛТ редко возникает у детей старше 5 лет и никогда - в первые 4 месяца жизни. Этиология В возникновении стенозирующих ларингитов и ларинготрахеитов ведущая роль принадлежит вирусам гриппа, парагриппа, адено- и респираторно-синцитиальным, а также вирусно-вирусным ассоциациям. Превалирующим этиологическим фактором, обусловливающим воспалительный процесс в гортани и трахее, сопровождающим развитие синдрома крупа, является вирус парагриппа. На его долю приходится примерно половина всех вирусных ОСЛТ. Наряду с вирусами в развитии неблагоприятного (тяжелого, осложненного) течения ОСЛТ большую роль играет бактериальная флора, активизирующаяся при ОРВИ или присоединяющаяся в результате внутрибольничного инфицирования. Предрасполагающие факторы Анатомо-физиологические особенности детской гортани и трахеи: малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого скелета; короткое узкое преддверие и воронкообразная форма гортани; высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки; гипервозбудимость мышц-аддукторов, замыкающих голосовую щель; функциональная незрелость рефлексогенных зон и гиперпарасимпатикотония. В слизистой оболочке и подслизистой основе - обилие лимфоидной ткани с большим количеством тучных клеток, сосудов и со слабым развитием эластических волокон. Неблагоприятные фоновые факторы: аномалии конституции (экссудативно-катаральный и лимфатико-гипопластический диатезы); лекарственная аллергия; врожденный стридор; паратрофия; родовая травма, роды путем кесарева сечения; поствакцинальный период; сенсибилизация предшествующими частыми ОРВИ.

Основные механизмы развития ОСЛТ: 1)Воспалительный и аллергический отек с клеточной инфильтрацией слизистой гортани (подскладковое пространство) и трахеи. 2)Рефлекторный спазм мышц гортани. 3)Гиперсекреция слизистых желез, скопление в области голосовой щели густой мокроты, корок, фибринозных или некротических наложений.

Клинические проявления: Изменение тембра и осиплость голоса соотносятся со степенью отека слизистой гортани. Осиплость нарастает по мере прогрессирования отека вплоть до развития афонии - неспособности к фонации, когда возможна только артикуляция (шепотная речь). Мокрота в просвете гортани препятствует работе голосовых связок и обуславливает охриплость голоса, тогда как спазм мышц гортани влияет на изменение его тембра (от незначительной осиплости до афонии в течение нескольких секунд). Кашель при ОСЛТ грубый, "лающий", иногда "каркающий", короткий, отрывистый. Специфическая звуковая окраска кашля, его высота является отражением выраженности явления спазма мышц гортани: чем выше кашель, тем больше превалирует спазм мышц. Громкость его обусловлена степенью отека слизистой оболочки: чем больше отек, тем тише кашель. Стенотическое дыхание является ведущим симптомом, обусловленным затрудненным прохождением вдыхаемого воздуха через суженный просвет гортани. Вдох удлинен и затруднен, выпадает пауза между вдохом и выдохом, дыхание приобретает шумный, "пилящий" характер.Умеренно выраженные явления стеноза гортани сопровождаются инспираторным типом одышки. Переход инспираторной одышки в смешанную говорит о нарастании степени тяжести стеноза. Рост сопротивления дыханию, обусловленный стенозированием просвета верхних дыхательных путей, приводит к активизации работы дыхательной мускулатуры и втяжению уступчивых мест грудной клетки.

Начало заболевания острое, часто внезапное, преимущественно ночью или в вечернее время. Ребенок просыпается от приступа грубого кашля, шумного дыхания, становится беспокойным. При ОРВИ круп может развиваться в различные сроки от начала заболевания и иногда бывает первым и единственным его проявлением. В практической работе важно отличать степень стеноза гортани от стадии крупа. Степень стеноза отражает выраженность дыхательной недостаточности, тогда как стадии крупа характеризуют динамику развития заболевания. Стадийное развитие крупа характерно для дифтерии гортани, но не свойственно ОСЛТ при ОРВИ.

Стеноз 1-й степени (компенсированный).

Клинически характеризуется всеми признаками ОСЛТ. При беспокойстве, физической нагрузке отмечается нарастание глубины и шумности дыхания, появляется инспираторная одышка. Клинические признаки гипоксемии отсутствуют. Компенсаторными усилиями организма газовый состав крови поддерживается на удовлетворительном уровне (рО2 85-95 мм рт.ст.; рСО2 35-40 мм рт.ст.). Продолжительность стеноза гортани от нескольких часов до 1-2 суток.

Стеноз 2-й степени (субкомпенсированный).

Усиление всех клинических симптомов ОСЛТ. Характерное стенотическое дыхание хорошо слышно на расстоянии, отмечается в покое. Одышка инспираторного характера постоянная. Компенсация стеноза происходит за счет увеличения работы дыхательной мускулатуры в 5-10 раз. Отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки в покое, усиливающееся при напряжении. Дети обычно возбуждены, беспокойны, сон нарушен.

Кожные покровы бледные, появляется периоральный цианоз, усиливающийся во время приступа кашля, тахикардия. Показатели газового состава атрериальной крови: рО2 умеренно снижается, рСО2 в пределах верхней границы нормы. Явления стеноза гортани 2-й степени могут сохраняться более продолжительное время - до 3-5 дней. Они могут быть постоянными или носить приступообразный характер.

Стеноз 3-й степени (декомпенсированный).

Характеризуется признаками декомпенсации дыхания и недостаточности кровообращения, резким усилением работы дыхательной мускулатуры, которое не предупреждает развития гипоксемии, гипоксии, гиперкапнии. Нарушается внешнее и тканевое дыхание, снижается уровень окислительных процессов в тканях, появляется смешанный ацидоз. Общее состояние тяжелое. Выраженное беспокойство, сопровождающееся чувством страха, сменяется заторможенностью, сонливостью. Голос резко осипший, но полной афонии не наблюдается. Кашель, вначале грубый, громкий, по мере нарастания сужения просвета гортани, становится тихим, поверхностным. Одышка постоянная, смешанного характера. Дыхание шумное, частое, с резким втяжением уступчивых мест грудной клетки.

При этом следует обратить внимание на выраженность западения нижнего конца грудины, которое может появиться уже при 2-й степени и резко усиливается при 3-й степени стеноза гортани. По мере нарастания стенозирования дыхание становится аритмичным, с неравномерной глубиной и парадоксальными экскурсиями грудной клетки и диафрагмы. Шумное, глубокое дыхание сменяется тихим, поверхностным. Выражены клинические признаки гипоксемии.

Аускультативно над легкими выслушиваются вначале грубые хрипы проводного характера, затем равномерное ослабление дыхания. Тоны сердца приглушены, тахикардия, пульс парадоксальный (выпадение пульсовой волны на вдохе). Может регистрироваться артериальная гипотензия. В крови выражены гипоксемия и гиперкапния, комбинированный ацидоз.

Стеноз 4-й степени (асфиксия).

Состояние крайне тяжелое, развивается глубокая кома, могут быть судороги, температура тела падает до нормальных или субнормальных цифр. Дыхание частое, поверхностное или аритмичное с периодическими апноэ. Тоны сердца глухие, возникает брадикардия, а затем асистолия. Гипоксемия и гиперкапния достигают крайних значений, развивается глубокий комбинированный ацидоз.Кроме обструктивной дыхательной недостаточности тяжесть состояния определяется выраженностью токсикоза, присоединением осложнений.

Осложнения

Наиболее частым и независящим от степени стеноза гортани осложнением ОСЛТ является обструктивный бронхит. При декомпенсированном (3-я степень) стенозе часто развивается гнойный ларинготрахеобронхит (1/3 пациентов) и пневмония. Возможны также бактериальные отиты, синуситы, лакунарная ангина, гнойный конъюнктивит, гнойный менингит. Присоединение пневмонии является ведущей причиной смерти при вирусном крупе.

Диагноз

Основывается на наличии характерной триады симптомов (изменение голоса, лающий кашель, грубое дыхание). Обязательным является бактериологическое исследование выходного материала (слизь из ротоглотки, носа) для исключения дифтерии.

Лечение: обязательна ранняя госпитализация больных. Госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии подлежат больные с ОСЛТ 3-й степ, а также 2-й ст, если течение заболевания не улучшается на протяжении 24-48 часов на фоне проводимой, адекватной тяжести состояния, терапии. Этиотропная терапия: противовирусные препараты; интерфероны; воздействие на иммунитет - при компенсированном крупе. Антибактериальная терапия – при присоединении бактериальных осложнений. Патогенетическая терапия: для устранения отечного компонента используются кортикостероиды, антигистаминные препараты, диуретики. Показанием для включения глюкокортикоидов в терапию ОСЛТ являются суб- и декомпенсированные стенозы гортани (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон – парентерально 10 мг/кг, если явления стеноза сохраняются 5-7 дней, стероидная терапия продолжается, но дозу снижают со второго дня до 3-4 мг/кг), используют ингаляции гидрокортизона из расчета 5 мг/кг (разовая доза на ингаляцию). Включение антигистаминных препаратов (Н1-гистаминолитики) (1 поколения: прометазин, дифенилгидрамин, клемастин – для оказания неотлтжной помощи при стенозе 1 ст)в плановую терапию вирусного крупа целесообразно в случаях, когда глюкокортикоиды не показаны (компенсированный стеноз гортани) или после отмены стероидной терапии. Для плановой терапии суточная доза может быть введена в 3-4 приема (per os или в/м). У детей с неблагоприятным аллергологическим анамнезом оправдано включение в комплексную терапию компенсированного стеноза гортани Н1-гистаминолитика 2-го поколения - лоратадина. Спазмолитики: аминофиллин (экстренно: 3-5 мг/кг, плановая терапия: 10-15 мг/кг/сут). При стенозе гортани 1-й степени показано теплое питье, молоко с содой или "Боржоми", отвары отхаркивающих трав. Назначение противокашлевых средств - преноксдиазина, глауцина, окселадина, бутамирата оправдано для подавления изнуряющего, приступообразного кашля, который не купируется на фоне ингаляционной и седативной терапии. Базисной терапией ОСЛТ в условиях стационара является парокислородная терапия, которая уменьшает спазм мышц и отек слизистой оболочки гортани, разжижает мокроту, увлажняет и обогревает вдыхаемый воздух, способствуя улучшению функции мерцательного эпителия и отторжению слизи, препятствует образованию корок, позволяет достичь удовлетворительной оксигенации крови, уменьшить метаболический ацидоз.

В случае отсутствия эффекта от проводимой терапии ОСЛТ 2-й степени на протяжении 48 часов, прогрессировании стеноза 2-й степени и ОСЛТ 3-й степени обязательной является назотрахеальная интубация термопластической трубкой значительно меньшего диаметра, чем нужно ребенку по возрасту.

Дезинтоксикационная терапия проводится по показаниям и под строгим контролем диуреза. Общий объем инфузии рассчитывают, исходя из 30-50 мл на кг массы тела в сутки. При этом необходимо учитывать наличие общетоксических проявлений и степень их выраженности.

4.Гематома и абсцесс носовой перегородки, методы неотложной помощи.

Причины: травма носа, при которой происходит кровоизлияние между хрящевой или костной пластинкой перегородки, с одной стороны, и надхрящницей (надкостница) – с другой. В редких случаях возможно образование гематомы при инфекционных, особенно вирусных заболеваниях.

Гематомы могут быть одно- и двусторонними. Обычно она локализуется в хрящевом отделе перегородки, но может распространяться и на задние отделы. При односторонней или незначительно выраженной двусторонней гематоме носовое дыхание может остаться относительно удовлетворительным, поэтому больной не обращает на это внимание - таких случаях гематома нагнаивается переходя в абсцесс. Болевые ощущения при гематоме и абсцессе носовой перегородки отсутствуют или незначительны. При сформировавшемся абсцессе носовой перегородке очень быстро (в течение нескольких дней) вовлекается в гнойный процесс четырехугольный хрящ перегородки - дефекты и деформации носовой перегородки и спинки носа. Опасность абсцесса перегородки носа состоит еще и в том что распространяясь кверху, абсцесс может дойти до крыши носа и вызвать внутричерепное осложнение.

Перфорация носовой перегородки происходит обычно в ее передненижнем отделе, в области киссельбахова участка перегородки. Причинами перфорации могут быть: предшествовавший абсцесс носовой перегородки операция по ее выпрямлению травма атрофический процесс третичный сифилис туберкулезный процесс.

Передний отдел перегородки мало защищен от влияния вредных факторов внешней среды, таких, как пыль, сухой, горячий и холодный воздух, травматизация (в том числе пальцами). Возникающий здесь ограниченный атрофический процесс – сухой передний ринит – особенно быстро прогрессирует при частом пребывании в условиях пыльных производств (цементные, химические, хромовые и др.). При этом в хрящевом отделе носовой перегородки слизистая оболочка истончается, делается сухой, покрывается корочкой; здесь наступает изъязвление и прободение носовой перегородки.

Лечение. Вскрытие и промывание полости абсцесса с последующей тампонадой носа. Антибиотики, физиотерапия. Прогноз при своевременном вскрытии гематомы - благоприятный. В противном случае не исключены осложнения - гнойное расплавление хряща носовой перегородки с возможной деформацией наружного носа (западение спинки носа).

Билет №27.

1.Анатомия клеток решетчатого лабиринта.

Клетки решетчатого лабиринта располагаются в промежутке между бумажной пластинкой и наружной стенкой носа, образованной за счет решетчатой кости; в нем различают передние, средние и задние клетки, причем под передними и средними клетками разумеются клетки, которые открываются в средний носовой ход (передний отдел полулунной щели). Задние клетки открываются в верхний носовой ход и граничат с основной пазухой. Вперед клетки решетчатого лабиринта простираются за пределы бумажной пластинки и снаружи прикрыты слезной костью и лобным отростком верхней челюсти. Количество, размеры и расположение клеток решетчатого лабиринта непостоянны. Наиболее постоянной клеткой лабиринта является bulla ethmoidalis, расположенная в нижней части лабиринта. Внутренней стенкой эта клетка обращена в полость носа, а наружной прилежит к бумажной пластинке. При глубоком расположении bulla ethmoidalis отдавливает среднюю раковину к носовой перегородке. Кзади bulla ethmoidalis может простираться до основной полости. Менее постоянными клетками являются bulla frontalis (встречаются в 20% черепов) и bulla frontoorbitalis. Bulla frontalis проникает в лобную пазуху или выпячивается в ее просвет, образуя как бы добавочную лобную пазуху. Bulla frontoorbitalis располагается вдоль верхней стенки орбиты, т. е. в горизонтальной пластинке лобной кости. Различают передние фронто-орбитальные клетки, возникающие из передних клеток решетчатого лабиринта и распространяющиеся далеко латерально, а также задние фронто-орбитальные клетки, обусловленные распространением далеко кпереди задних клеток лабиринта. Задняя группа клеток решетчатого лабиринта может распространяться вплоть до турецкого седла, особенно при резко выраженной пневматизации.

Клиническое значение фронтальных и фронто-орбитальных клеток состоит в том, что в ряде случаев неудача оперативного лечения лобной пазухи объясняется тем, что эти клетки остались невскрытыми.

Помимо фронтальных и фронто-орбитальных клеток, встречаются agger cellulae и cellulae lacrimalis, располагающиеся впереди средней раковины, и concha bullosa - в средней раковине.

Описанные клетки решетчатого лабиринта (постоянные и непостоянные) при значительном их распространении обусловливают то, что решетчатый лабиринт на широком протяжении приходит в соприкосновение со смежными органами и полостями (полость черепа, слезный мешок, зрительный нерв и т. п.), а это в свою очередь объясняет патогенез различных синдромов, осложняющих основной процесс в лабиринте.

2.Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс.

 Паратонзиллит — острое воспаление паратонзиллярной клетчатки в результате распространения воспалительного процесса с нёбных миндалин при ангине. Характеризуется наличием воспалительной инфильтрации паратонзиллярных тканей. Может быть одно- и двусторонним.

Классификация • Задний — локализуется между нёбной миндалиной и нёбно-глоточной дужкой, иногда в самой дужке • Нижний — локализуется у нижнего полюса нёбной миндалины • Передний — локализуется между верхним полюсом нёбной миндалины и нёбно-язычной дужкой • Наружный — локализуется кнаружи от нёбной миндалины. Возникает наиболее редко.

Клиника:. Обострение состояния после перенесённой ангины — повторный подъём температуры тела, выраженный интоксикационный синдром, интенсивные боли в глотке (голова наклонена в больную сторону). В крови лейкоцитоз, нейтрофилёз, увеличение СОЭ. Фарингоскопия: локальная гиперемия слизистой оболочки глотки и нёбных дужек, отёк, смещение нёбной миндалины к средней линии, асимметрия зева.

Лечение • Госпитализация в специализированное ЛОР-отделение • Местные тепловые процедуры, полоскания глотки дезинфицирующими р-рами • Антибиотикотерапия — антибиотики пенициллинового ряда в/м, а также до 500 тыс ЕД в 0,5–1% р-ре прокаина непосредственно в воспалённую паратонзиллярную ткань 2 р/сут • Антигистаминные средства • Симптоматическая терапия • Витамины • Неэффективность проводимой терапии в течение 7–10 дней — показание для тонзиллэктомии. Паратонзиллярный (околоминдалинный) абсцесс - воспаление в околоминдалиновой клетчатке. Заболевание развивается вследствие проникновения инфекции (стрептококк, стафилококк и др.) в околоминдалинную клетчатку при сниженной сопротивляемости организма. Чаще паратонзиллярный абсцесс является осложнением хронического тонзиллита.

Появлению паратонзиллярного абсцесса предшествует ангина у больных с хроническим тонзиллитом. Это сопровождается процессами рубцевания в миндалинах. Нарушается отток из лакун миндалин гнойного секрета, что создает предпосылки для передачи инфекции в околоминдаликовую область, которая представлена рыхлой клетчаткой. В зоне воспаления кровеносные капилляры расширены и кровенаполнены, слизистая оболочка отечна.

Симптомы: чаще процесс односторонний. Человек, выздоравливающий после перенесенной ангины, начинает жаловаться на нарастающие боли при глотании, которые в дальнейшем становятся постоянными и резко усиливаются при попытке проглотить слюну; головная боль, слабость, недомогание, температура вновь повышается до 39-40°С; боль в горле отдает в ухо, зубы; речь становится невнятной и гнусавой, нарушается сон; увеличиваются шейные и подчелюстные лимфатические узлы; при осмотре рта отмечается резкое выбухание верхнего полюса миндалины вместе с небными дужками и мягким небом, которые представляют шаровидное образование, поверхность которого красная и отечна; язычок смещен в противоположную сторону; осложнениями паратонзиллярного абсцесса могут быть кровотечения, флегмона шеи, сепсис.

Лечение: согревающие компрессы на шею (сухие, масляные), полоскание теплым отваром эвкалипта, ромашки, паровые ингаляции с минеральной водой. Пища должна быть теплой, жидкой. Во всех случаях показана антибактериальная терапия. Если нарыв через 3-6 дней не прорвался, следует вскрыть гнойник с последующим разведением краёв раны через 1 сутки. Неэффективность проводимой терапии в течение 7-10 дней - показание для тонзилэктомии.

Профилактика: лечение хронического тонзиллита, кариозных зубов, гнойных воспалений придаточных пазух носа.

3.Хронический гнойный мезотимпанит (этиология, клиника,

Мезотимпанит - неосложненная форма хронического гнойного отита: tympanum - барабанная полость, meso - средняя часть барабанной полости. Следовательно, перфорация барабанной перепонки должна быть в натянутой части ее, так как она соответствует средней части барабанной полости. Мезотимпанит протекает волнообразно с периодами ремиссий и обострения. Если ремиссии не менее полугода (длительные), больному можно предложить мирингопластику. Берется фасция из заушной области, и, после того как края перфорации освежают, эту фасцию подкладывают на место перфорации. Необходимо помнить, что мирингопластика - это пластика на фоне хронического гнойного заболевания. Поэтому примерно в 30 % случаев фасция не приживается. Это происходит, по-видимому, из-за нарушения функции слуховой трубы (дренажной, вентиляционной и защитной).

В период ремиссии больной должен соблюдать целый ряд гигиенических правил: 1)необходимо закрывать наружный слуховой проход во время купания, мытья головы. Вата, которой закрывается наружный слуховой проход, должная быть смочена вазелином или растительным маслом, чтобы вода не впитывалась; 2)необходимо сообщить пациенту, что для него опасны ОРВИ. Через слуховую трубу эти инфекции могут вызывать обострения хронического заболевания. При ненастной погоде ухо нужно также закрывать.

Трудно дифференцировать острый гнойный средний отит и обострение хронического отита. Часто диагноз ставится после снятия обострения. Можно поставить диагноз по перфорации: при остром гнойном отите она напоминает щель, а при хроническом гнойном отите она округлая. Обострение лечат так же, как острый гнойный отит.

Ведение обострения хронического гнойного отита:

Необходимо назначать капли на спиртовой основе. После туалета уха обычно закапывают или ставят турунду с 3%-ным борным спиртом (3%-ная борная кислота на 70%-ном спирте). Если человек плохо переносит борную кислоту, рекомендовать ему 1-5%-ный раствор салициловой кислоты. Кроме того, применяют 1-3%-ный спиртовой раствор лизоцина. В упорных случаях (синегнойная палочка) применяют 1%-ный раствор формалина или 1%-ный нитрат серебра. Применяют 20-30%-ные растворы альбуцида (сульфацил натрия). В последнее время широко используется димексид (30-50%-ный раствор). Он проникает через биологические мембраны и тем самым парализует тканевое дыхание микробов. Можно использовать 1%-ный раствор диоксидина;

Мезотимпанит считается незлокачественной формой. Считается, что он не может вызывать осложнений, хотя эти осложнения встречались. При мезотимпаните перфорационное отверстие находится внизу, и через него из барабанной полости осуществляется эвакуация слущенного эпителия слизи. Слизь должна эвакуироваться через слуховую трубу, но если слуховая труба плохо работает, тогда эвакуация идет через барабанную перепонку, поэтому не возникают осложнения. При мезотимпаните поражается только слизистая оболочка.

4.Перелом костей носа (диагностика, лечение).

Причиной перелома носа является его прямая травма. Основные причины, ведущие в травме носа – это спортивные травмы, драки, падения и дорожные аварии.

Спинка носа образована носовой костью, передняя же и боковые части представлены хрящом.

Перелом костей носа может быть как закрытым, так и открытым. При закрытом переломе целостность кожи в области носа не нарушается. При открытом имеется повреждение также и кожи, при этом в ране могут быть видны и осколки кости.

К признакам перелома костей носа относятся: Боли и болезненность при ощупывании носа. Отек в области носа и под глазами. Носовое кровотечение. Синяки вокруг носа и под глазами. Изменение формы носа. Затруднение носового дыхания. Слизистые выделения из носа.

Диагностика перелома костей носа: При ощупывании носа может ощущаться незначительный хруст, боль. Далее проводится риноскопия – перед ее проведением обычно проводится анестезия – обезболивание полости носа, например, опрыскиванием 10% раствором лидокаина. Другим методом исследования полости носа является эндоскопия. При этом в полость носа вводится тонкая гибкая трубочка, на конце которой имеется лампочка и объектив видеокамеры. Другим методом диагностики перелома костей носа является рентгенография.

Осложнения перелома костей носа: искривление носовой перегородки. Эта патология приводит к нарушению носового дыхания с одной стороны полости носа, что приводит к хроническим ринитам и синуситам. Это осложнение корригируется хирургическим путем; а также перелом хряща носа (когда встречается прямой удар областью носа о твердый предмет). Гематома перегородки носа. Иногда перелом костей носа сочетается с гематомой перегородки носа – скоплением крови под ее слизистой оболочкой. При этом гематома закрывает просвет носовых ходов и тем самым нарушает носовое дыхание. Лечение данного осложнения хирургическое, оно заключается в опорожнении гематомы для предупреждения разрушения хряща.

Лечение перелома костей носа: Если с момента травмы прошло не более 10 дней, то применяется закрытая репозиция перелома. Эта процедура заключается в том, что врач вручную сопоставляет костные отломки и ставит их на свое место. Репозиция проводится обычно под местной анестезией – либо в виде инъекции анестетика, либо в виде опрыскивания полости носа анестетиком. Процедура проводится с использованием особого инструментария: особых элеваторов и пинцетов. Они помогают выровнять отломки костей носа. При продолжительном кровотечении врач вводит в каждую ноздрю тампоны для остановки кровотечения. обычно в них может содержаться мазь, содержащая антибиотик. Тампоны удаляются через три дня. Хирургическое лечение (ринопластика) применяется в случае некоторых травм, а также если после перелома прошло более 10 дней. При сочетании перелома костей носа с повреждением носовой перегородки может понадобиться операция септопласти

 

Билет№29

1.Анатомия и физиология барабанной полости.

Среднее ухо, auris media, состоит из барабанной полости и слуховой трубы, сообщающей барабанную полость с носоглоткой. Барабанная полость, cavitas tympanica, заложена в основании пирамиды височной кости между наружным слуховым проходом и лабиринтом (внутренним ухом). Она содержит цепь из трех мелких косточек, передающих звуковые колебания от барабанной перепонки к лабиринту. Барабанная полость имеет очень небольшую величину (объем около 1 см3) и напоминает поставленный на ребро бубен, сильно наклоненный в сторону наружного слухового прохода. Барабанная полость состоит из 3отделов: верхнего, или надбарабанного (эпитимпанум), среднего (мезотимпанум), и нижнего (гипотимпанум). В барабанной полости различают шесть стенок: 1. Латеральная стенка барабанной полости, paries membranaceus, образована барабанной перепонкой и костной пластинкой наружного слухового прохода. Верхняя куполообразно расширенная часть барабанной полости, recessus membranae tympani superior, содержит две слуховые косточки; головку молоточка и наковальню. При заболевании патологические изменения среднего уха наиболее выражены в этом recessus. 2. Медиальная стенка барабанной полости прилежит к лабиринту, а потому называется лабиринтной, paries labyrinthicus. В ней имеются два окна: круглое, окно улитки — fenestra cochleae, ведущее в улитку и затянутое membrana tympani secundaria, и овальное, окно преддверия — fenestra vestibuli, открывающееся в vestibulum labyrinthi. В последнее отверстие вставлено основание третьей слуховой косточки — стремени. 3. Задняя стенка барабанной полости, paries mastoideus, несет возвышение, eminentia pyramidalis, для помещения m. stapedius. Recessus membranae tympani superior кзади продолжается в пещеру сосцевидного отростка, antrum mastoideum, куда готкрываются воздушные ячейки последнего, cellulae mastoideae. Antrum mastoideum представляет небольшую полость, вдающуюся в сторону сосцевидного отростка, от наружной поверхности которого она отделяется слоем кости, граничащим с задней стенкой слухового прохода тотчас позади spina suprameatica, где обыкновенно и производится вскрытие пещеры при нагноениях в сосцевидном отростке. 4. Передняя стенка барабанной полости носит название paries caroticus, так как к ней близко прилежит внутренняя сонная артерия. В верхней части этой стенки находится внутреннее отверстие слуховой трубы, ostium tympanicum tubae auditivae, которое у новорожденных и детей раннего возраста широко зияет, чем объясняется частое проникновение инфекции из носоглотки в полость среднего уха и далее в череп. 5. Верхняя стенка барабанной полости, paries tegmentalis, соответствует на передней поверхности пирамиды tegmen tympani и отделяет барабанную полость от полости черепа. 6. Нижняя стенка, или дно, барабанной полости, paries jugularis, обращена к основанию черепа по соседству с fossa jugularis. Барабанная полость яв-ся воздухоносной. В ней нах-ся слуховые косточки (молоточек,наковальня,и стремя), связки, мышцы, нервы. Молоточек имеет рукоятку, шейку, головку, короткий отросток.Головка молоточка соединена с телом наковальни истинным суставом.Наковальня состоит из тела и 2 отростков.Стремя имеет головку,2 ножки и основание.Связки барабанной полости:передняя-от шейки молоточка к перед.ст.барабанной полости; задняя - от шейки молоточка к задней ст.бараб.полости. Обе эти связки образуют осевую связку Гельмгольца. Вокруг этой оси движется молоточек. Мышца, натягивающая барабанную перепонку, выходит из собственного полуканала, идущего параллельно костной части слуховой трубы. Стременная мышца нач-ся от задней ст.бараб.полости и прикрепляется к головке стремени. Также в бараб.полости проходит бараб.струна, Отходит от начала нисходящей части лицевого нерва, выходит в составе языкоглоточного нерва. Бараб.полость посредством aditus ad antrum сообщается с антрумом.

2.Риногенный менингит (клиника, лечение).

Пути распространения инфекции: 1)контактный (при разрушении костных стенок); 2)лимфогенный; 3)гематогенный.

Риногенный серозный менингит: в результате раздражения мягкой мозговой оболочки токсинами значительно усиливается продуцирование цереброспинальной жидкости – повышается ВЧД.

Риногенный гнойный менингит: при остром или обострении хронического гнойного воспаления в верхней группе придаточных пазух (лобная, решетчатая, клиновидная) – гнойное воспаление мягкой мозговой оболочки – усиленная продукция цереброспинальной жидкости – повышается ВЧД – диффузная головная боль, менингеальные симптомы, высокая температура постоянного типа, в ликворе: увеличение количества клеток и белка. Лечение: срочное радикальное хирургическое вмешательство на воспаленных пазухах с целью элиминации гнойного очага. Одновременно проводят массивную противовоспалительную и дегитратационную терапию, спинномозговые пункции.

Риногенный арахноидит: головная боль может быть локализованной в лобно-офтальмической или затылочной областях, она может быть постоянной, тупой, иногда сопровождается тошнотой, рвотой. Диагностика: изменение полей зрения, остроты зрения, при люмбальной пункции: высокое ликворное давление до 350-400 мм вод.ст. при норме 100-200, электроэнцефалография, эхоэнцефалография. Лечение: хирургическая ликвидация очага воспаления и активная противовоспалительная и дегитратационная терапия.

3.Ангины при заболеваниях крови (клиника, диагностика).

1.Налеты; 1.1.Цвет; 1.2.Распространенность; 1.3.Снимаемость; 2.Л/узлы; 3.Боль в горле; 4.Температура; 5.Пульс; 6.Интоксикация; 7.Мазокфлора; 8.Кровь; 9.Лечение; 10.Осложнение.

Ангина при заболевания крови-1.1-беловато-желтый,иногда с геморрагическом компонентом;1.2-в основном в пределах;1.3-в основном легко;2-соответсвенно основному заболеванию;3-может быть может и не быть (в зав-ти от стадии и от формы);4-есть может и не быть;5-в зависимости от общего состояния и стадии;6- зависит от стадии и формы;7-вторичная флора;8-в зав-ти от формы;9-от основного заб-ия;10-оно само по себе яв-ся осложнением.

Ангина-1.1-беловато-желтый;1.2-в основном в пределах;1.3-в основном легко;2-передние шейные увеличенные,плотные,болезненные,легко смещаемые;3-есть в зависимости от формы;4-есть;5-Тахикардия;6-Бывает соот-но температуре;7-Кокки;8-воспаление;9-А/биотики по показаниям;обезболивающее;жаропонижающее;полоскание;10.-паратонзиллярный абсцесс;полиартрит;ревматизм;ГН.

 Дифтерия глотки-1.1-грязно-серый цвет;1.2-выходит на твердое и мягкое небо;1.3-с трудом,оставляет кровоточащие язвы;2-передние шейные тестообразные,с отеком окружающим,увеличенные,болезненные;3-есть может и не быть(токсины);4-есть;5-Абсолютная или относительная брадикардия(токсины-вагус); 6-Резка выраженная; 7-Дифтерийная палочка (бацилла Леффлера); 8-воспаление; 9-П/дифтерийная сыворотка; 10.-то же плюс миокардиты, парезы, параличи.

Грибковое поражение глотки.- 1.1-белый цвет;1.2-на слизистой щек и губ;1.3-легко;2-в пределах нормы;3-в основном нет;4-в основном нет;5-в пределах нормы;6-в пределах нормы;7-фунги;8-в пределах нормы;9-Ко-тримоксазол;10.-Грибковый сепсис; сепсицемия и сепсициемия.

4.Инородные тела трахеи у детей, диагностика, неотложная помощь. Инородные тела трахеи вызывают рефлекторный судорожный кашель, усиливаюийся по ночам и при беспокойном поведении ребенка. Голос восстанавливается. Баллотирование нефиксированных инородных тел трахеи объективно проявляется симптом «хлопка»,который слышан на расстоянии и возникает в рез-те ударов перемещающегося инородного тела о стенки трахеи и сомкнутые голосовые складки при форсированном дыхании и кашле. Самостоятельному выкашливанию инород.тела мешает так называемый клапанный мех-м трахеобронхиального дерева, заключающего в расширении бронхов при вдохе и сужении при выдохе. Соприкосновение инородного тела с голосовыми складками при кашле вызывает спазм голосовой щели, а следующий за этим форсированный вдох вновь увлекает инородное тело в нижние дыхательные пути. При инородных телах трахеи определяется коробочный оттенок перкуторного звука, ослабление дыхания по всему легочному полю, а при рентгенографии отм-ся повышенная прозрачность легких.

Билет №30

1.Барабанная перепонка состоит из трех слоев - эпителий, фиброзный слой, плоский эпителий барабанной полости. Различают две части - натянутая (есть все три слоя) и расслабленная (не содержит фиброзного слоя).

Барабанную перепонку двумя перпендикулярными линиями, одна из которых проходит через рукоятку молоточка, разделяют на 4 квадранта:Передне-верхний; Передне-нижний;

Задне-верхний; Задне-нижний.

Опознавательные знаки барабанной перепонки:

Световой конус - отражение светового луча перпендикулярно направленного на БП (левое ухо - на 7 часов, правое ухо - на 5 часов). Рукоятка молоточка; Короткий отросток молоточка; Передняя переходная складка; Задняя переходная складка;

Umbo membrane tympani - углубление в центре барабанной перепонки.

Барабанная перепонка является границей между наружным и средним ухом и представляет собой тонкую, непроницаемую для воздуха и жидкости мембрану перламутрово-серого цвета. Большая часть барабанной перепонки находится в натянутом состоянии за счет фиксации в циркулярном желобе волокнисто-хрящевого кольца. В верхне-переднем отделе барабанная перепонка не натянута из-за отсутствия желоба и среднего фиброзного слоя.Барабанная перепонка состоит из трех слоев:1 - наружный - кожный является продолжением кожи наружного слухового прохода, истончен и не содержит желез и волосяных луковиц; 2 - внутренний - слизистый - является продолжением слизистой оболочки барабанной полости; 3 - средний - соединительно-тканный - представлен двумя слоями волокон (радиальных и циркулярных), обеспечивающих натянутое положение барабанной перепонки. При ее повреждении обычно образуется рубец за счет регенерации кожного и слизистого слоя. Барабанная полость представляет собой куб неправильной формы объемом около 1 см3, расположенный в каменистой части височной кости. Делится барабанная полость на 3 отдела:1 - верхний - аттик, или надбарабанное пространство (эпитимпанум), расположено выше уровня барабанной перепонки; 2 - средний - (мезотимпанум) расположен на уровне натянутой части барабанной перепонки; 3 - нижний - (гипотимпанум), находящийся ниже уровня барабанной перепонки и переходящий в слуховую трубу. Барабанная полость имеет шесть стенок, которые выстланы слизистой, снабженной мерцательным эпителием.1 - наружная стенка представлена барабанной перепонкой и костными частями наружного слухового прохода; 2 - внутренняя стенка является границей среднего и внутреннего уха и имеет два отверстия: окно преддверия и окно улитки, закрытое вторичной барабанной перепонкой; 3 - верхняя стенка (крыша барабанной полости) - является тонкой костной пластинкой, которая граничит со средней черепной ямкой и височной долей мозга; 4 - нижняя стенка (дно барабанной полости) - граничит с луковицей яремной вены; 5 - передняя стенка граничит с внутренней сонной артерией и в нижнем отделе имеет устье слуховой трубы; 6 - задняя стенка - отделяет барабанную полость от воздухоносных ячеек сосцевидного отростка и в верхней части сообщается с ними через вход в пещеру сосцевидного отростка.

Клиника и лечение хондроперихондрита гортани

 

В значительной мере связана с локализацией заболевания. Вокруг воспаленного участка хряща возникает твердая инфильтрация мягких тканей, периодически образуются наружные и внутренние гнойные свищи. Ларингоскопия - участки инфильтрации и отека слизистой оболочки, суживающие просвет гортани. Течение заболевания, как правило, длительное; оно может продолжаться несколько месяцем иногда и лет. Хондроперихондрит щитовидного хряща. При воспалении наружной поверхности хряща на стороне поражения при пальпации определяется болезненная твердая припухлость; кожа в этом месте может легко браться в складку. Ларингоскопия - изменений почти не бывает. При поражении внутренней стороны ларингоскопически определяется припухлость слизистой оболочки; в этом месте она гиперемирована и отечна, как правило, в воспалении участвует черпало-надгортанная складка. Такая припухлость может прикрывать голосовую щель, возникает опасность удушья. Через гнойный свищ и при вскрытии абсцесса нередко выделяются кусочки хряща. Хондроперихондрит надгортанника. Возникают резкое его утолщение и ригидность. Припухлость - чаще только на гортанной поверхности. Она прикрывает вход в гортань. Возникает поперхивание при глотании за счет попадания кусочков пищи в гортань; боль бывает особенно выражена при поражении черпаловидных хрящей. В этом случае область пораженного хряща становится похожей на шар. Отек может распространяться на черпало-надгортанную складку, грушевидный синус; при этом нарушаются дыхательная и голосообразовательная функции. Воспаление перстневидного хряща - в подголосовом пространстве. Возникает концентрическое сужение просвета гортани, нарушаются все ее функции. Для восстановления дыхания требуется трахеостомия. Нередко воспаление перстневидного хряща возникает после трахеостомии, когда рассечено первое кольцо трахеи и трахеотомическая трубка прилежит к нижнему краю перстневидного хряща.При поражении всех хрящей гортани наблюдаются гиперемия и припухлость мягких тканей всей гортани. Вход в гортань бывает резко сужен, у передней комиссуры нередко видны грануляции, свищ, из которого выделяется гной. При вовлечении в воспалительный процесс тканей гортаноглотки отмечается вынужденное положение головы. Лечение. Введение больших доз антибиотиков и сульфаниламидов. Назначается физиотерапия в зависимости от характера воспаления: УФ, УВЧ, СВЧ, ионгальванизация на гортань с хлоридом кальция, йодидом калия, согревающие компрессы.Применяют лазеротерапию - воздействие терапевтическим лазером непосредственно на гортань или облучение лазером крови больного (интракорпоральное или экстракорпоральное). Используются ультрафиолетовое облучение крови, биостимуляторы.Следует давать кашицеобразную, нераздражающую пищу. Введение желудочного зонда нежелательно, так как он своим давлением вызывает сильное раздражение тканей гортани. Лечение хондроперихондрита перстневидного хряща, возникшего после трахеостомии в связи с выстоянием его в трахеостому, необходимо начинать с перемещения трахеостомы на более низкий участок трахеи. При внутренних перихондритах можно начинать с внутригортанных операций, при наружных - хирургический подход.

Отогенный сепсис

Сепсис является общим инфекционным заболеванием с реакцией организма на постоянную или периодическую инфекцию крови различными микроорганизмами и их токсинами.Отогенный сепсис является следствием гнойного процесса в среднем ухе, сопровождающегося повреждением стенки сигмовидного синуса. Вначале развивается перифлебит, затем - флебит, т. е. воспаление стенки сигмовидного синуса, на фоне которого из-за нарушения внутреннего эндотелиального слоя стенки начинает образовываться сначала пристеночный, а затем и облитерирующий тромб, который может заполнить не только сигмовидный синус, но и распространиться на яремную вену. Нагноение тромба служит источником для поступления в венозный ток крови микроорганизмов и их токсинов, развивается клиническая картина сепсиса. Выделяют две формы сепсиса: септицемию и септикопиемию. Во втором случае имеет место возникновение гнойных метастазов в отдаленных органах.Клиническая картина состоит из общих и местных симптомов. Если на фоне мастоидита или хронического гнойного эпитимпанита у больного возникает озноб, длящийся 15-45 мин, происходит изменение температурной кривой в течение суток, температура тела меняется на 4-5°С, появляется проливной обильный пот, то следует думать о возможности отогенного сепсиса. Кожа у больных чаще бывает бледной, позже окраска кожи становится желтоватой. Сепсис характеризуется распадом эритроцитов, угнетением деятельности костногомозга,выраженным лейкоцитозом. Для отогенного сепсиса бывает типичным возникновение метастазов: из ярёмной вены инфицированные микроэмболы поступают в полую вену, правое предсердие, правый желудочек и по легочной артерии достигают мелких артерий в легких. Здесь эмболы оседают и способствуют возникновению абсцессов. Если эмболы минуют малый круг кровообращения, то они могут оседать в любом органе (почки, суставы, кожа). Лечение. При первых признаках сепсиса показано срочное хирургическое вмешательство на среднем ухе, сигмовидном синусе, иногда и на яремной вене для извлечения нагноившегося тромба. Проводится мощная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

4. Этиология носовых кровотечений
Кровоснабжение слизистой оболочки полости носа осуществляют артерии из бассейнов наружной и внутренней сонных артерий, магистральными сосудами служат основно-нёбная (a. sphenopalatinum) из системы наружной сонной, передняя и задняя решетчатые (aa. Ethmoidales anterior et posterior) артерии (ветви глазной артерии из бассейна внутренней сонной).
Основно-нёбная артерия через одноименное отверстие проникает в полость носа и разветвляется на задние носовые латеральные и перегородочные артерии (aa. nasales posteriores laterals et septi), кровоснабжающие задние отделы полости носа. Передние этмоидальные артерии проходят в полость носа через решетчатую пластинку, задние - через заднее решетчатое отверстие, они обеспечивают кровоснабжение области решетчатого лабиринта и переднего отдела полости носа. Отток крови осуществляется в переднюю лицевую и глазничную вены.
Непосредственной причиной носового кровотечения служит нарушение целостности сосудов слизистой оболочки полости носа. Возможные причины носового кровотечения принято делить на местные и общие.
К местным процессам, приводящим к носовому кровотечению, относят:
1) все виды травм носа и внутриносовых структур (включая травму слизистой оболочки при попадании инородного тела, операционные травмы, травмы при лечебно-диагностических манипуляциях в полости носа - пункции и катетеризации околоносовых пазух, назотрахеальной интубации, назогастральном зондировании, эндоскопии и др.);
2) процессы, вызывающие полнокровие слизистой оболочки полости носа (острые и хронические риниты, синуситы, аденоидные вегетации);
3) дистрофические изменения слизистой оболочки полости носа (атрофические формы ринита, выраженное искривление носовой перегородки);
4) новообразования полости носа (ангиомы, злокачественные опухоли, специфические гранулемы ударе,

 

Билет №32

1.Анатомия носовой перегородки.

перегородка носа(septum nasi) состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов. Хрящевой отдел образован хрящом перегородки носа(cartilago septi nasi), верхний край которого образует передний отдел спинки носа, а передненижний отдел участвует в формировании подвижной части перегородки носа.

Костный отдел образован в задневерхней области и в среднем отделе перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, а в задненижней – самостоятельной костью перегородки носа- сошником.

У новорожденного перпендикулярная пластика решетчатой кости представлена перепончатым образованием. Между перпендикулярной пластинкой и сошником, между хрящом перегородки носа и сошником остается полоска хряща- зона роста. Повреждение зоны роста у детей может вызывать деформацию перегородки и наружного носа. Полное формирование и окостенение перегородки носа заканчивается к 10 годам, дальнейший рост перегородки происходит за счет зон роста.

Кровоснабжение: наиболее крупная артерия носовой полости – клиновидно небная, ветвь верхнечелюстной артерии из системы наружной сонной артерии. Проходя через клиновидно небное отверстие вблизи заднего конца нижней носовой раковины, она обеспечивает кровоснабжение задних отделов полости носа и околоносовых пазух. От нее в полость носа отходит: задние носовые латеральные артерии, перегородочные артерии.

Передневерхнее отделы полости носа и область решетчатого лабиринта кровоснабжается глазной артерии из системы внутренней сонной артерии. От неё через решетчатую пластинку в полость носа отходят: передняя решетчатая артерия, задняя решетчатая артерия. Особенностью васкуляризации перегородки носа является образование густой сосудистой сети в слизистой оболочки в передней её трети – киссельбахово место. Здесь слизистая оболочка не редко истончана. В этом месте чаще, чем в других отделах перегородки носа, бывают носовые кровотечения, по этому оно получило название кровоточивой зоны носа.

Венозные сосуды.

Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венами крыловидного сплетения и далее пещерестого синуса, располагающегося в передней черепной ямке. Это создает возможность распространения ирфекции по указанным путям и возникновения риногенных и обитальных внутречерепных осложнений.

Отток лимфы.

Из передних отделов носа в поднижнечелюстные, из средних и задних отделов – в заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы. Кроме того. Лимфатические сосуды полости носа сообщаются с субдуральным и подпаутинным пространством. Этим объясняется возможность возникновения менингита при оперативных вмешательствах в полости носа.

Иннервация: в полости носа различают иннервацию: обонятельную, чувствительную, вегетативную.

Обонятельная иннервация осуществляется обонятельным нервом. Обонятельные нити отходящие от чувствительных клеток обонятельной области, (первый нейрон), проникают в полость черепа через решетчатую пластинку, где образуют обонятельную луковицу. Здесь начинается второй нейрон, аксоны которого идут в составе обонятельного тракта проходят через парагиппокампальную извилину и заканчиваются в коре гиппокампа, являющиеся корковым центром обоняния.

Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой (глазной нерв) и второй (верзнечелюстной нерв) ветвями тройничного нерва. От первой ветви отходят передние и задние решетчатые нервы, которые проникают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боковые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые ветви. От второй ветви тройничного нерва отходит подглазничный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и верхнечелюстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой что объясняет иррадиацию боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза твердой мозговой оболочке ( боль в области лба, затылка) симпатическая и парасимпатическая иннервация носа и околоносовых пазух представлена нервом крыловидного канала ( видиев нерв), который берет начало от сплетения на внутренней сонной артерии и от коленчатого узла лицевого нерва.

2.Острый гнойный средний отит у детей (этиология, клиника, лечение).

Воспаление среднего уха является одним из распространенных заболеваний в детском возрасте. У новорожденных гнойный средний отит вызывают грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae ( E. coli), а также S. Aureus. У детей старше 1 мес., как и у взрослых, основными возбудителями среднего отита являются S. Pneumoniae, H. Influenzae.

Развитию острого среднего отита и своеобразие симптоматики связано с рядом анатомо- физиологических особенностей уха у детей:

- в детском возрасте относительно короткая и широкая слуховая труба, через которую в барабанную полость может проникать не только инфекция из носа и носоглотки, но и пищевые массы при срыгивании;

- у новорожденных воспаление в среднем ухе нередко развивается из-за попадания в барабанную полость через слуховую трубу околоплодной жидкости во время родов;

- в барабанной полости ребенка первого года жизни сохраняются остатки эмбриональной миксоидной ткани, яв-ся питательной средой для развития инфекции.

- развитие стаза в задних отделах полости носа, чему благоприятствует преимущественно горизонтальное положение грудных детей.

У ребенка первых лет жизни еще не сформировались факторы местной иммунной защиты слизистой оболочки слуховой трубы. А так же недоношенность, патологическое течение беременности и родов, акушерская травма, искусственное вскармливание, инфекционные заболевания( корь, скарлатина, грипп).

Клиническая картина:

Местные симптомы как правило слабо выражены. Практически отсутствуют у грудных детей и данные анамнеза, являющиеся важным показателем при постановке диагноза. В тоже время поведение ребенка, у которого болит ухо, значительно отличается от поведения взрослого: он часто вскрикивает, отказывается брать грудь из-за болезненного глотания, трется о руку матери больным ухом. В первые дни ребенок возбужден, плохо спит, иногда наблюдаются маетникообразные движения головой; в последующем он, напротив, угнетен, много спит, присоединяются нарушения функций ЖКТ, появляются понос, рвота, ребенок сильно худеет. Температура вначале субфебрильная, через 1-2 дня может подняться до высоких цифр 39- 40. Важным симптомом является болезненность при надавливании на казелок, обусловленная отсутствием костной части слухового прохода и передачей давления на воспаленную барабанную перепонку.

Сосудистые связи между средним ухом и полостью черепа, а также не заращенная у детей первых лет жизни каменисто- чешуйчатая щель обусловливают появление симптомов раздражения мозговых оболочек, определяемых как менингизм: судороги, рвота, запрокидывание головы, иногда затемнения сознания. Менингизм обычно быстро проходит после перфорации барабанной перепонки и опорожнения полостей среднего уха от гноя.

Лечение: В комплексе лечебных мероприятий важное место занимает антибактериальная терапия. Предпочтение отдается бета- лактамным антибиотикам (аугментин, цефуроксим), либо применяют современные макролиды (азитромицин, кларитромицин) соответствующий возрасту дозировки. У детей острой средней отит часто сочетается с воспалительным процессом в полости носа и носоглотке. Чтобы улучшить проходимость слуховой трубы и отток содержимого из барабанной полости, нужно уменьшить отечность слизистой оболочки носа и носоглотки. Для этого используют сосудосуживающие препараты (0,05% р-р навтизина, санорин, називин и др.) виде капель в нос, которые назначают 2-3 раза в день. У детей до 1 года используют изотонический раствор хлорида натрия с адреналином, который за 10 мин. до кормления виде капель вливают в нос. Предварительно ребенок должен освободить нос, а у грудных детей содержимое из носа отсасывают небольшим резиновым баллончиком. Анэмизацию области глоточного отверстии слуховых труб лучше выполнять с помощью зондика с ваткой, смоченной в растворе анэмизирующего лек. вещества. детям в более ранние сроки, нежели взрослым, показан парацентез. Показания к парацентезу в каждом отдельном случае устанавливаются индивидуально. Так же как и у взрослых, разрез выполняется в задних квадрантах барабанной перепонки. Появление гноя в месте разреза – абсолютный признак отита, но иногда гной появляется через несколько часов после парацентеза. Эффект от парацентеза сказывается очень быстро, однако иногда через день или два гное течение прекращается и явление токсикоза возобновляются в следствии нарушения эвакуации гноя из среднего уха. В этом случае показан повторный парацентез. При наличии перфорации барабанной перепонки у детей чаще, чем у взрослых, в барабанной полости развиваются грануляции, которые могут закрыть перфорацию и нарушить отток. По этому в ухо рекомендуется вливать сосудосуживающие капли, например 0,1 % раствор адреналина (по 3 капли 2 раза в день). После этого чистят ухо ватным фитильком и вливают 30% раствор судльфацила натрия – по 5 капель три раза в день, анауран, нормакс, полидекс.

3.Острый ринит в детском возрасте.

острый ринит у детей протекает тяжелее и возникает чаще чем у взрослых. В раннем возрасте имеется ряд особенностей, которые могут отягощать течение заболевания. К ним относятся узость носовых ходов, незрелость иммунных механизмов, наличие аденоидных вегетаций, отсутствие навыков высмаркивания, что в условиях воспаления способствует увеличению заложенности носа. Поскольку у грудных детей процесс захватывает одновременно слизистую оболочку носа и носоглотки, любой ринит в этом возрасте следует рассматривать как ринофаренгит. Для детского возраста характерно выраженная реакция организма, сопровождающаяся высокой температурой тела до 39-40, могут быть судороги, реже менингиальные явления. Грудные дети не могут сосать, если у них заложен нос, после нескольких глотков молока ребенок бросает грудь, чтобы вдохнуть воздух, по этому быстро утомляентся и перестает сосать недоедает, худеет, плохо спит. В этой связи могут появиться признаки нарушения функции жкт (рвота, метеоризм, понос). В детском возрасте слуховая труба широкая и короткая, что также способствует распространению воспалительного процесса из глотки в среднее ухо.

Лечение: как правило лечение ринита амбулаторное. В редких случаях при высокой температуре тела и тяжелом течением насморка показан постельный режим. В начальной стадии насморка рекомендуют потогонные и отвлекающие процедуры. Назначают горячую ножную ванну на 10-15 мин., которую можно сочетать с горчичниками на икроножные мышцы или на подошву стоп. Сразу после ванны бальной выпивает горячий чай с малиной, после чего принимает внутрь 0,5 -1 г. растворенного в воде аспирина или парацетомол и ложиться в постель закутавшись одеялом. Детям лучше назначать парацетомол. Эти лечебные мероприятия лучше назначать в 1 или 2 день заболевания. Соответственно стадиям заболевания лечение проводиться следующим образом: в 1 стадии применяются препараты местного действия: интерферон, лизоцим, лизаты антигенов бактерий – ИРС-19 ( аэрозоль для внутренозального введения). При головных болях рекомендуют панадол, тайленол, солпадеин, цитромон. Назначают антигистоминные средства (диазолин, кларитин, тавегил), а также витамины.

Во 2 стадии при выраженных воспалительной и микробной реакциях применяются инсуффляции смеси антисептиков и антибиотиков – биопарокс, каметон, гексорал. С целью восстановления носового дыхания используют сосудосуживающие препараты (санорин, галазолин, тизин, отривин). Полезны физиотерапевтические процедуры – УВЧ на область носа, УФО в полость носа, в микро воловое воздействие.

В 3 стадии острого ринита можно рекомендовать препараты вяжущего и противомикробного действия 3-5% р-р колларгола или протаргола, 20% р-р альбуцида. Продолжают физиотерапевтические процедуры и поливитамины. Вливание любых капель в нос, вдувание порошков, ингаляций должно быть ограничено 8-10 днями. Больного нужно предупредить, что отсмаркивать содержимое из носа нужно осторожно, без большого усилия и только поочередно каждую половину носа, рот при этом должен быть приоткрыт.

4.Инородное тело гортани (симптоматика, методы удаления).

Инородными телами могут быть любые мелкие предметы: косточки плодов, зерна, монеты и т.д. инородные тела попавшие в дыхательные пути как правило, неоткашлеваются. Это связано с тем, что как только предмет проскакивает через голосовую щель, наступает рефлекторный спазм, голосовые связки плотно смыкаются. В ряде случаев инородное тело может либо внедриться в стенку либо баллотировать её полости.

Клиническая картина: зависит от уровня внедрения степени оптурации и характера инородного тела. При внедрении инородного тела в стенку гортани беспокоят боль, чувство комка в горле, кашель, нарушение глотания. В дальнейшем в месте внедрения может развиться воспалительный процесс и в редких случаях – склерозирование с последующей инкапсуляцией инородного тела. Диагностика основана на данных анамнеза, инструментального исследования гортани, рентгенологическое исследование.

Лечение. Иногда инородное тело удается извлечь с помощью прямой ларингоскопии.

Билет33

1.Анатомия наружного носа.

Отделы:костный и хрящевой.Костный(лоб.отростки верхней челюсти,парные носовые кости);хрящевой(4 угол.хрящ перегородки носа) крыльные и треугольные хрящи.Преддверие носа:кожа,загибающая внутрь,5-6см,имеет волосы(фурункул)-в/черепные осл.менингит,тромбозы кавернозного синуса.Анатомия полости носа-см31..Кровоснабжение:наружная и внутренняя сонная артерия;лимфатическая система-кзади,вверх и кнаружи к своду носоглотки и кзади от глоточного устья слуховой трубы.Иннервация осущ-ся двигательными(от лйцевого) и чувствительными(от тройничного)нервами.

2.Ложный круп-острый ларингит с преимущественной локализации процесса в подголосовом пространстве.Наблюдается у детей 5-8лет,особ.строения подголосового прост-ва:сильна развита и легко реагирует на раздражение инфек.агентам,узость гортани у детей,лабильность нервных и сосудистых рефлексов.Клиника:Восп.верх.дыхательных путей,заложенность и выделения из носа,субфебрильная температура,кашель.Общее состояние удовлет.Ночью внезапно нач-ся приступ удушья,лающий кашель,цианоз кожных покровов.одышка инспитаторная,сопров-ся втягиванием мягким тк.яремной вены,над-и подключичных пространств,эпигастр.области.Состояние длится от неск.мин до получаса,после чего появ-ся обильная потливость,дыхание нормальное,ребенок засыпает.М.повт-ся ч/з 2-3 дня.Лечение:ликвидация восп.и восст.дыхания.Ингаляции смеси ротивоотеч.пр-ов-5%эфедрина,0.1%-адреналина,0.1%атропина,1%р-р димедрола,гидрокортизона,1,0 и химопсина.АБ,антигистаминные,седатив.пре-ты.обильное питье.можно остановить быстро прикоснувшись шпателем к задней ст.глотки.

3.Болезнь Меньера-периодически наступающий отек лабиринта.Чаще встреч-ся у мужчин.Клиника:своеобразные приступы головокружения,тошноты,рвоты,острой тугоухости,нистагма.В тяжелых случаях такие вестибулярные атаки повторяются неск.раз в день.В периоды ремиссии никаких нарушений нет,но со временем наступает стойкая односторонняя тугоухость.Лечение:Применяют седативные,гормональные препараты,ср-ва,нормал-щие кислотно-основное состояние,проводят дегидратационную терапию.Некоторый эффект дает хирург.лечение:разрушение барабанного сплетения,расп-го на внутренней стенке бараб.полости(тимпаноплексусотомия)вплоть до экстирпации лабиринта,а в самых тяж.случаях-разрушение эндолимфатического мешка.

 4.Инородные тела трахеи у детей, диагностика, неотложная помощь.

 Инородные тела трахеи вызывают рефлекторный судорожный кашель, усиливаюийся по ночам и при беспокойном поведении ребенка. Голос восстанавливается. Баллотирование нефиксированных инородных тел трахеи объективно проявляется симптом «хлопка»,который слышан на расстоянии и возникает в рез-те ударов перемещающегося инородного тела о стенки трахеи и сомкнутые голосовые складки при форсированном дыхании и кашле. Самостоятельному выкашливанию инород.тела мешает так называемый клапанный мех-м трахеобронхиального дерева, заключающего в расширении бронхов при вдохе и сужении при выдохе. Соприкосновение инородного тела с голосовыми складками при кашле вызывает спазм голосовой щели, а следующий за этим форсированный вдох вновь увлекает инородное тело в нижние дыхательные пути. При инородных телах трахеи определяется коробочный оттенок перкуторного звука, ослабление дыхания по всему легочному полю, а при рентгенографии отм-ся повышенная прозрачность легких.

 

 

Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 68; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:


Мы поможем в написании ваших работ!
.
.
© 2014-2024 — Студопедия.Нет — Информационный студенческий ресурс. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав (3.015)