О расследовании группового несчастного случая (тяжелого

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 7Следующая ⇒

Несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

Расследование

несчастного случая,

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

происшедшего «

г. в

час.

мин.

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность (код основного вида

экономической деятельности по ОКВЭД), наименование вышестоящего федерального органа

исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя — физического лица)

проведено в период с «

г. по «

г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

(фамилия, инициалы, должность, место работы)

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы,

должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество
пол (мужской, женский)
дата рождения
профессиональный статус
профессия (должность)
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
				(число полных лет и месяцев)
	, в том числе в данной организации				,
			(число полных лет и месяцев)
семейное положение
		(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на

иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте

(первичный, повторный, внеплановый, целевой)

по профес-

(нужное подчеркнуть)

сии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год)

Стажировка: с «

г. по «

г.

(если не проводилась — указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произо-

шел несчастный случай: c «

г. по «

г.

(если не проводилось — указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой

произошел несчастный случай
	(число, месяц, год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса)

условий труда		^{^[2]};

3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию

рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
		^*;

4. Обстоятельства несчастного случая

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с

несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе

расследования)

5. Причины, вызвавшие несчастный случай
	(указать основную и сопутствующие причины

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных,

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего

(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)

7. Квалификация и учет несчастного случая

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации несчастного случая со ссылками

на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на

производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением

Минтруда России от 24 октября 2002 г. № 73, и указывается наименование организации

(фамилия, инициалы работодателя — физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай)

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая
	(фамилии, инициалы, дата)

Приложение№5

ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае

(очевидца несчастного случая, должностного лица)

	«		»		20		г.
(место составления протокола)

Опрос начат в		час.		мин.
Опрос окончен в		час.		мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образо-

ванной приказом
		(фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование
			от «	»	20	г. №	,
организации)

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)
в помещении
	(указать место проведения опроса)

произведен опрос пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должност-
(нужное подчеркнуть)

ного лица организации):

1) фамилия, имя, отчество
2) дата рождения
3) место рождения
4) место жительства и (или) регистрации
телефон
5) гражданство
6) образование
7) семейное положение, состав семьи
8) место учебы или работы
9) профессия, должность
10) иные данные о личности опрашиваемого


	(подпись, фамилия, инициалы, опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе
	(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе:

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств

(каких именно, кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего «	»	20	г. с

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

могу показать следующее:

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)


	(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления		Содержание заявлений:
	(поступили, не поступили)


	(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

	(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

С настоящим протоколом ознакомлен
			(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух
		(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу
	(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен
	(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

Приложение №6

ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая, происшедшего

«		»		20		г. с
							(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)

	«		»		20		г.
(место составления протокола)

	Осмотр начат в		час.		мин.
	Осмотр окончен в		час.		мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на про-

изводстве образованной приказом

(фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование

от «

г. №

организации)

(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в

(наименование организации

и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя — физического лица; дата несчастного случая)

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии

(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре:

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая,
		;
краткое изложение существа изменений)

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого

оборудования), где произошел несчастный случай
	(точное указание рабочего места, тип (марка),

инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования)
		;

2.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса)

условий труда		^{^[3]};

2.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию

рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
		^*;

3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспо-

собления и других предметов, которыми была нанесена травма

(указать конкретно их наличие и состояние)
		;

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности
	(блокировок, средств
		;
сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и т. д.)

5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадав-

ший
	(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты,

их соответствие нормативным требованиям)
				;
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние

			;
7) состояние освещенности и температуры
		(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)

				;
8)

В ходе осмотра проводилась
		(фотосъемка, видеозапись и т. п.)
С места происшествия изъяты
			(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)
К протоколу осмотра прилагаются
				(схема места происшествия, фотографии и т. п.)
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления					Содержание заявлений:
	(поступили, не поступили)


	(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)

	(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)

С настоящим протоколом ознакомлены
			(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)
Протокол прочитан вслух
		(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)
Замечания к протоколу
	(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен
	(должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)

Приложение №7

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Дата добавления: 2020-04-08; просмотров: 93; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!