Длина зубов и корней в зависимости от их групповой принадлежности

Осложнения при эндодонтическом лечении

Осложнения при эндодонтическом лечении многообразны, а степень тяжести различная.

Разнообразие осложнений обусловлено существованием ряда причин. Главные из них — дефицит времени при работе, несоблюдение технологий, нехватка инструментария, недоста­точный контроль за его качеством. '

Можно с уверенностью сказать, что спешка в эндодонтиче­ском лечении "программирует" осложнение. Возможно, это и есть главная причина, так как при недостатке времени наруша­ется строгая последовательность использования инструмента­рия, нерегулярно орошается канал, не используется раствор ЭДТА, производится более интенсивное сверление канала, ис­пользуются более высокие обороты машины и т.д.

Важное значение имеет обеспеченность эндодонтическим инструментарием, поскольку несоблюдение последовательно­сти применения размеров дрилей и буравов в значительной степени предопределяют их облом. Необходимо учитывать форму рабочей части инструмента, которая определяет его свойство и назначение. При этом следует в обязательном по­рядке соблюдать правила их применения. Так, например, если при расширении канала буравом Хедстрема будут произво­диться только вращательные движения, то он обязательно сло­мается на 5-7-м витке.

Рассмотрим основные осложнения, возникающие при эндо­донтическом лечении и возможные пути их устранения.

"Отсутствие" устья одного или двух каналов в молярах. Ча­ще "отсутствуют" щечный канал в молярах нижней челюсти и

___________________________ - 59 -________________________

передний щечный в верхней. Обусловлено это неполным рас­крытием полости зуба. По этой причине нередко обрабатыва­ют и пломбируют только небный корень в молярах верхней челюсти и задний в молярах нижней челюсти. Полость зуба должна быть раскрыта так, чтобы над ней не было навесов.

Ради справедливости следует сказать, что при глубоком расположении полости зуба подступы к каналам действитель­но затруднены. Кроме снятия навесов со стенок кариозной по­лости при подготовке зуба под металлокерамические коронки можно снять примерно 1/4 часть коронки, что значительно облегчает доступ к устьям каналов.

Перфорация стенок или дна полости зуба моляров нижней челюсти в области бифуркации возникает вследствие усилен­ного препарирования в центре дна полости зуба. Признаком этого служит выраженная кровоточивость со дна полости зу­ба. Кровоточивость при лечении периодонтита однозначно ука­зывает на перфорацию. При лечении пульпита кровоточивость возможна из пульпы зуба. Необходимо выявить путем осмотра наличие перфорации. Возможно использование рентгенологи­ческого контроля с введением в "подозрительный" участок корневой иглы или дриля. Устраняется перфорация пломбиро­ванием с использованием иономерного цемента.

Перфорация коронки на уровне шейки, возникающая при трепанировании резца или клыка. Перфорационное отверстие находится под десной или выше десневого края. Если перфо­рационное отверстие находится над десной, то вначале следу­ет найти корневой канал и произвести его пломбирование, а затем запломбировать перфорационное отверстие. Можно вна­чале запломбировать перфорационное отверстие, но при этом в корневой канал следует ввести дриль или бурав, чтобы ие нарушить проходимость канала.

Перфорация корня на уровне его средины возникает, как правило, при работе машинным вращающимся инструментом на жестком стержне. Каналы корней моляров верхней и ниж­ней челюстей в большинстве случаев отклоняются от первона­чального направления, а инструмент на жестком стержне создает дополнительное отверстие (перфорирует канал). При-

- 60 -

знаком перфорации служит появление болевой чувствительно­сти (если работа проводится без анестезии), когда до верхуш­ки зуба остается значительное расстояние, а также возникновение кровоточивости. В таком случае работу следует прекратить и провести рентгенологический контроль с введен­ным в канал инструментом. В дальнейшем, используя бурав и дриль, следует определить направление канала. Предваритель­но необходимо правильно раскрыть устье канала, так как в значительной степени перфорация произошла из-за неверного направления инструмента при вхождении в канал.

Облом инструмента в канале — часто встречающееся ос­ложнение, и происходит оно или из-за отсутствия полного комплекта инструментов для прохождения и расширения кана­лов, или, чаще, в результате несоблюдения технологии: нару­шения последовательности применения инструмента для прохождения и расширения каналов, отказа от применения растворов ЭДТА и промывания каналов, нарушения техноло­гии пользования инструментом.

Особо следует указать на частый облом инструмента при попытке прохождения канала вращающимся коническим инст­рументом с использованием бормашины. Значительный нажим на инструмент (бурав) ведет к проникновению его в канал и заклиниванию. Возникает сложная ситуация. Извлечь неболь­шую часть инструмента из верхушечной части канала нереаль­но. Если это произошло в зубах нижней челюсти, то производится пломбирование канала пастой "Форфенон" или "Крезопаста", которые, как известно, в процессе полимериза­ции увеличивают объем, и в результате этого можно рассчи­тывать на уплотнение тканей в области верхушки. Клиническое наблюдение с рентгенологическим контролем в сроки 3-6 мес дает ответ на вопрос о состоянии зуба. При на­личие болей и деструктивных изменений в костной ткани зуб подлежит удалению. При аналогичной картине на зубах верх­ней челюсти хорошие результаты дает резекция верхушки корня.

При обломе инструмента в устье канала можно попытаться извлечь его. Этому должно предшествовать хорошее раскры-

___________________________ - 61 -________________________

тие полости зуба и создание доступа. В настоящее время пред­ложен ряд инструментов для удаления оболомков, однако де­ло это нелегкое.

Облом каналонаполнителя в канале может произойти или при глубоком погружении его в канал и заклинивании, или значительном отклонении наконечника от оси корня. В боль­шинстве случаев обломы происходят на месте перехода спира­ли в хвостовик, что позволяет извлечь каналонаполнитель из канала. Если же обломалась спираль, и этот фрагмент находит­ся в канале, то извлечь его практически никогда не удается. Однако если вместе со спиралью в канале находится паста, то есть основание рассчитывать на благоприятный исход. Необ­ходимо сделать рентгеновский снимок и проследить за состоя­нием очага деструкции через 4-5 мес. Отсутствие болей и деструктивных изменений р. костной ткани у верхушки зуба указывает на благоприятный исход.

Самым распространенным осложнением при лечении пери­одонтитов является некачественное пломбирование корневого канала, что рентгенологически проявляется неполным заполне­нием канала или выведением его в избыточном количестве за верхушку корня.

Избыточное выведение пломбировочного материала в зна­чительном количестве за верхушку корня сопровождается бо­левыми ощущениями, иногда значительными (особенно при пломбировании цементом), возможен выход пломбировочного материала через свищевой ход, описаны случаи возникнове­ния парестезии в результате попадания пломбировочного мате­риала в нижнечелюстной канал. Боли после избыточного введения материала возникают, как правило, сразу после пломбирования. Снимаются они применением анальгетиков и назначением 3-5 процедур лазера. В большинстве случаев они со временем (3-5 дней) прекращаются.

Значительно более серьезное осложнение — неполное за­полнение канала. Боли могут возникнуть сразу после пломби­рования, но чаще они появляются спустя несколько дней и постепенно нарастают. Иногда может наступить об* < нэение. В таких случаях необходимо вновь пройти корневой к нал ■ м-

___________________________ - 62 -___________________________

пломбировать его до верхушки. Если же это сделать не пред­ставляется возможным, то применяется хирургический метод лечения. Может быть проведена резекция верхушки корня или ампутация корня, а у моляров нижней челюсти — разде­ление корней и удаление корня с незапломбированным кана­лом. Второй корень сохраняется и при необходимости может быть использован как опора при протезировании.

В заключение считаем необходимым отметить, и на это ука­зывает ряд авторов (Иванов B.C. и др., 1984; Балин В.Н., 1995), чгго даже при правильно выполненном эндодонтическом лечении (полноценном пломбировании корневых каналов) в 5-7 % могут иметь место болевые ощущения, иногда очень упорные. Об этом всегда следует предупреждать пациентов.

___________________________ - 63 - _______________________

Оглавление

Эндодонтическое лечение............................................................. 3

Механическая

(инструментальная) обработка .......................................... 5

Эндодонтический инструментарий (характеристика,

стандартизация)............................................................... 16

Эндодонтические наконечники ...................................... 21

Стандартизация ....................... '............................................... 23

Цветовое кодирование.................................................... 24

Цифровое кодирование инструмента............................. 25

Прохождение корневого канала............................................... 28

Расширение корневого канала ............................................... 30

Методика расширения канала

от меньшего размера к большему.................................. 31

Методика расширения канала

от большего размера к меньшему.................................. 35

Медикаментозная обработка.................................................... 37

Пломбирование каналов .......................................................... 40

Штифты для пломбирования каналов............................ 44

Методика пломбирования ........................................................ 45

Методика обтурации корневых каналов

с использованием термафила ......................................... 52

Подготовка канала корня под опорный штифт....................... 54

Общие аспекты эндодонтии .................................................... 56

Осложнения при эндодонтическом лечении........................... 58

- 6 -

- 7 -

 

1. Раскрытие полости зуба и создание хорошего доступа к
устью канала.

2. Раскрытие устья канала (каналов).

3. Прохождение корневого канала (каналов).

4. Расширение корневого канала (каналов).

О необходимости раскрытия полости зуба знают все, одна­ко выполняют это не всегда. Раскрытие полости зуба должно обеспечить хороший доступ к устью каналов и отсутствие на­весов над ними. При этом от врача требуется хорошее знание топографии полости зуба, возможных вариаций количества корней и каналов.

С сожалением следует отметить, что у нас не уделяется должного внимания анатомии зубов, в том числе важному в практическом отношении разделу — топографии полости зуба и количеству корневых каналов. В результате сложившегося стереотипа считают, что резцы, клыки и премоляры, за исклю­чением 1-го премоляра верхней челюсти, имеют по одному корневому каналу, 1 -й верхний премоляр два, а моляры по три корневых канала. В практической стоматологии почти полно­стью игнорируется возможность существования дополнитель­ных каналов. Поиску дополнительных корневых каналов не уделяется внимание еще и потому, что корневые каналы у мо­ляров, существование которых не вызывает сомнения, в зна­чительном проценте случаев не пломбировались.

В табл. № 1 приводятся возможные варианты количества каналов в зависимости от групповой принадлежности зуба.

Как следует из представленных данных, только резцы верх­ней челюсти и клык всегда имеют один канал. Все остальные зубы имеют различные вариации их количества. Так в 1 -м пре-моляре верхней челюсти, в котором, как принято считать, име­ется два канала, в 9% случаев имеется один, а в 6% — три канала. Во 2-м премоляре верхней челюсти два канала имеет­ся в 24%, а иногда (1%) и три канала. Особые вариации в то­пографии полости зуба имеются у моляров. Так 1-е верхние моляры только в 56,5% имеют три канала, а в 43,5% — четыре, в то время как врач, обнаружив устья трех каналов, считает

работу завершенной. Во 2-м верхнем моляре вариаций еще больше. Могут быть один корень и один канал, может быть два канала, в 57% случаев имеется три канала и в 40% — четыре.

Таблица 1

Частота встречаемости {%) дополнительных каналов в зависимости от групповой принадлежности зуба

 

 

4 кана­ла	3 кана­ла	2 кана­ла	1 ка­нал	Фор­ му­ ла зуба	1 ка­нал	2 кана­ла	3 кана­ла	4 Кана­ла
Нижняя челюсть					Верхняя челюсть
28,9 7	64,4 77	30 44 6 26,5 13,5 6,7 13	70 56 94 73,5 85,5 3	1 2 3 4 5 6 7	100 100 100 9 75 1	i 85 24 2	6 1 56,5 57	43,5 40

Наиболее частые вариации в количестве корней и каналов встречаются у зубов нижней челюсти. Так, центральные резцы имеют два канала в 30%, а боковые в 44% случаев.

Клык нижней челюсти имеет один канал в 94% и два в 6% случаев. Нижний 1-й премоляр в 26,5% случаев, а 2-й премо­ляр в 13,5% имеет два корневых канала, хотя клиницисты счи­тают их однокорневыми.

Нижний 1-й моляр в 6,7% случаев имеет два канала, в 64,4% — три и в 28,9% — четыре канала. У нижнего 2-го моляра в 3% — один канал, в 1 3% — два, в 77% — три и в 7% — четыре канала (рис. 1, а).

Мы привели данные Ing J., Bekland (1994), которые могут отличаться от данных других авторов. Считаем, что важен факт существования таких вариаций, обязывающих врача, в

- 8 -

- 9 -

 

Рис. 1. Проекция полости зуба резцов, клыков и премоляров (а). Вскрытие полости (б). 1 — неправильный; 2 — правильный; 3 — повреждено дно полости.

целях гарантированного лечения, обнаружить и запломбиро­вать все корневые каналы.

По нашему мнению, недостаточно четкая ориентация в то­пографии полости зуба является частой причиной некачествен­ного лечения.

Второе место по частоте ошибок принадлежит качеству раскрытия полости зуба у моляров, что выражается в сохране­нии навеса над устьем канала. Особенно часто это наблюдает­ся у моляров нижней челюсти, щечный канал у которых значительно смещен к вестибулярной (щечной) поверхности. Наличие навеса над устьем канала делает его "непроходи-

мым", или создаются условия для облома инструмента в кана­ле (в силу его искривления) в процессе прохождения.

Анатомическая форма полости зуба 2-го нижнего моляра такая же, как и 1-го. Она имеет значительный размер и за­кругленную четырехугольную форму, а устья каналов располо­жены так, что при их соединении образуется равносторонний треугольник. Во 2-м моляре нижней челюсти так же, как и в 1-м моляре, четвертый канал (при его наличии) расположен в заднем (дистальном) корне.

Полость зуба моляров верхней челюсти имеет щелевидную форму, сдавленную в передне-заднем направлении, а устья ка­налов располагаются как бы на вершине тупоугольного треу­гольника. Причем устья переднего и заднего щечного каналов располагаются рядом. Дополнительный канал обычно располо­жен в передне-щечном корне. Устья каналов у моляров верх­ней челюсти образуют тупоугольный треугольник.

Если кариозная полость находится на боковой поверхности резца или клыка, то необходимо вывести ее на середину языч­ной или небной поверхности, что создаст хороший доступ в канал. Если кариозная полость типа V класса, то полость зуба вскрывают (трепанируют) также, как у интактного зуба.

Вскрытие (трепанирование) полости зуба резцов и клыков производят с язычной поверхности ближе к режущему краю. Направление бора должно соответствовать оси зуба и как бы пересекать полость зуба в ее центре. В противном случае ко­ронка может быть перфорирована. После трепанации полости зуба отверстие расширяют шаровидным или фиссурным бо­ром, создавая хороший доступ к ханалу. При этом трепанаци-онное отверстие не должно нарушать целостность режущего края (рис. 1,6).

При препарировании премоляров раскрытие полости зуба должно производиться с жевательной поверхности параллель­но оси зуба. Следует помнить, что у премоляров верхней че­люсти коронка у шейки зуба сдавлена в передне-заднем направлении, а полость зуба располагается в щечно-язычном направлении (от бугра к бугру). Если полость зуба у премоля-

___________________________ - 10 -___________________________

ров вскрыта у шейки (V класс), то доступ к каналам создается через жевательную поверхность.

На основании изложенного выше принципы препарирова­ния полости зуба для последующего эндодонтического лече­ния можно сформулировать следующим образом.

1. Форма создаваемой полости должна быть удобной для
доступа к корневым каналам с учетом особенностей то­
пографической анатомии отдельных групп зубов.

2. Ткани, подверженные кариозному повреждению, и ста­
рые пломбы должны быть удалены.

Недостаточная ориентация в топофафии полости зуба кро­ме создания "непроходимых" каналов, нередко приводит так­же к перфорации дна полости зуба в бифуркации или в пришеечной области. Признаком такого осложнения служит выраженная кровоточивость. Если при лечении пульпита кро­вотечение может возникать из корневой пульпы, то кровото­чивость при периодонтите однозначно указывает на перфорацию.

Наличие перфорации — осложнение нежелательное, одна­ко это не означает потерю зуба. Прежде чем продолжить эн-додонтическое лечение, необходимо устранить перфорацию дна полости зуба. Достигают этого закрытием перфорационно­го отверстия амальгамой (если перфорация в пришеечной об­ласти) или иономерным цементом.

Следующий этап механической обработки — обнаружение и расширение устья каналов. Этот этап важен не столько в плане эффективности лечения, сколько в создании удобства в работе при прохождении и пломбировании каналов. Щечные каналы в верхних молярах и передние в нижних молярах от­ходят в виде тонких ответвлений, и их поиск представляет значительные трудности. После того как они расширены и сформированы в виде воронкообразных углублений, вхожде­ние в канал значительно облегчается. Расширение устья канала можно производить шаровидным бором, однако существуют специальные инструменты различных диаметров с укорочен-

- 11 -

ной рабочей частью — Gates Glidden (рис. 2), с помощью ко­торых и производится расширение устья канала.

Другой инструмент — Largo — имеет рабочую часть не­сколько длиннее и с его помощью можно не только раскры­вать устье канала, но и проходить верхнюю треть канала (обычно небного в верхних и заднего в нижних молярах) (рис.3). Расширение устьев канала производят при работе на малых оборотах машины.

Прохождение и расширение корневых каналов. Преследуя цель удалить содержимое канала и слой наиболее инфициро­ванного дентина, а также создать благоприятные условия для его пломбирования, необходимо решить вопрос о границе про­хождения. Ранее существующее мнение, что при пломбирова­нии канала необходимо выводить пломбировоный материал за верхушечное отверстие корня, подлежит пересмотру.

В настоящее время считается установленным, что выведе­ние пломбировочного материала за верхушку корня неоправ-дано и рассматривается как осложнение. Более того, при

Рис. 4. "Физиологическая верхушка") 1), анатоми­ческое отверстие (2) и рентгенологическая вер­хушка (3) корня зуба.

воспалении пульпы канал
должен быть запломбиро­
ван на длину на 1,5-1,2 мм
не доходя до верхушки, что
соответствует сужению ка­
нала. Это сужение, образо­
ванное           отложением
вторичного дентина и получив­
шее название "физиологи­
ческой           верхушки",
является границей между
корневой пульпой и тканя­
ми периодонта (рис. 4).
Считают, что наличие у вер­
хушечного отверстия непов­
режденных тканей перио­
донта, обладающих
выраженными защитными
механизмами, создает био-

________________ - 12 -_______________________

логический барьер, предупреждающий распространение пато­логического процесса на окружающие корень ткани.

Кроме физиологического различают также анатомическое от­верстие, которое располагается на верхушке корня. Следует, од­нако, отметить, что анатомическое отверстие в ряде случаев не соответствует рентгенологическому. Так, при искривленном кор­не, а также в случае, когда верхушечное отверстие находится на боковой поверхности, на рентгенологическом изображении ко­рень будет несколько длиннее (см. рис. 4).

При периодонтите, когда пульпа зуба некротизирована и имеются деструктивные изменения в костной ткани, окружаю­щей корень зуба, необходима обработка канала на всем протя­жении до верхушечного отверстия с последующим его заполнением.

Разработаны критерии, которые помогают врачу в процессе прохождения определить рабочую длину каналов — их три: расчетная длина зуба и корня, рентгенологический контроль и электрометрический метод.

Многочисленные измерения позволили установить средние данные по длине зуба и корня, а также минимальные и макси­мальные отклонения (табл. 2). С учетом того, что измерить длину корня трудно, измеряют длину зуба. Делается это сле­дующим образом. На эндодонтический инструмент надевается резиновый ограничитель и устанавливается на величину, соот­ветствующую расчетной длине обрабатываемого зуба (средняя длина). Если после введения инструмента в канал резиновый ограничитель достигает режущего края или жевательной по­верхности, то окончание инструмента находится в пределах верхушечного отверстия. При частичном прохождении канала резиновый ограничитель не достигает режущего края или же­вательной поверхности зуба, что указывает на необходимость дальнейшего его прохождения.

Рентгенологический метод определения длины корня и про­ходимости корневых каналов является самым надежным. Рент­геновский снимок с введенными в каналы зубов эндодонтическими инструментами позволяет определить сте­пень прохождения корневого канала, направление движения

- 13 -

Таблица 2

Длина зубов и корней в зависимости от их групповой принадлежности

 

 

Средняя длина корня, мм	Средняя длина зуба, мм (мин.-макс.)	Фор­мула зуба	Средняя длина зуба, мм (мин.-макс.)	Средняя длина корня, мм
Нижняя челюсть			Верхняя челюсть
12	21 (19-23)	1	25 (22,5-27,5)	13,3
13,4	22 (20-24)	2	23 (21-25)	12,9
14,9	26 (23,5-28,5)	3	27 (24-29,7)	16,1
14,7	22 (20-24)	4	21 (19-23)	14
15,6	22 (20-24)	5	22 (20-24)	14,6
14,8	22 (20-24)	6	22 (20-24)	14,5
14,3	21 (19-23)	7	21 (19-23)	13,8
14	19 (16-20)	8	18 (16-20)	13,5

инструмента, наличие перфорации, искривленности, степень заполнения и др. Однако этот метод противопоказан беремен­ным, лицам, подвергшимся облучению, в том числе после рент­генотерапии, детям. Нежелательно также многократное его использование. Все это ограничивает применение рентгеноло­гического контроля. Кроме того, следует учитывать возмож­ность отсутствия рентгеновского кабинета.

___________________________ - 14 -_______________________

* В последнее время широкое распространение получил элек­трометрический метод определения степени прохождения ка­нала и его длины. Принцип определения строится на измерении электрического сопротивления мягких тканей поло­сти рта и тканей зуба. В силу того, что сопротивление тканей зуба намного выше, чем слизистой оболочки рта, фиксация од­ного электрода на губе, а второго в канале зуба не вызывает замыкание цепи, и сигнал (звуковой или световой) не возника­ет. Если же электрод, помещенный в канал, достигает верхуш­ки зуба, то цепь замыкается и возникает звуковой или световой сигнал.

Определение длины зуба с использованием расчетных дан­ных менее точны, чем два других. Однако его применение по­зволяет с самого начала обработки канала установить рабочую длину корня, что в дальнейшем может быть подтверждено рентгенографически.

Определение длины канала и степени его прохождения проводится следующим образом. Инструмент для прохожде­ния корневого канала — дриль — вводится в канал зуба до упора (в пределах средней длины зуба). Затем один электрод аппарата прикрепляется на губу пациента, а другим электро­дом дотрагиваются до металлического стержня, введенного в канал дриля, и нажатием кнопки замыкают цепь. Если звуко­вой сигнал не возникает, то дриль не достиг периодонта и его продвигают дальше. Если же звуковой или световой сигнал возникает, то канал пройден до верхушки. Постепенно извле­кая дриль из канала, необходимо установить границу исчезно­вения (возникновения) сигнала (в пределах 1-2 мм). Это и есть длина зуба.

Резиновый ограничитель устанавливают по границе режу­щего края или жевательной поверхности, а затем определяют длину в миллиметрах. В соответствии с этим размером можно точно подготовить штифт или термафил для пломбирования ка­нала. Получение сигнала на значительно меньшей длине, чем средний размер зуба, указывает на наличие перфорации кана­ла или перелом корня.

___________________________ - 15 -________________________

Портативные аппараты позволяют осуществить контроль за степенью прохождения канала при отсутствии рентгено­вского кабинета или в случае противопоказания к примене­нию рентгенологического контроля, причем многократное определение длины зуба производится без вреда для паци­ента. Аппарат позволяет исключить рентгеновское облуче­ние, проводить контроль прохождения канала у пациента в состоянии общего наркоза. Следует указать также на воз­можность стерилизации съемных: электродов и полную без­опасность для пациента, так как аппарат работает от элемента "Крона", "Корунд" и др.

В процессе измерения длины корня, во избежание ошибок, следует соблюдать следующие правила.

1. Исключить контакт активного электрода с металлом (ко­
ронкой, пломбой из амальгамы).

2. Исключить контакт электрода со слюной.

3. Убрать из канала раствор с: высокой электропроводно­
стью (натрий гипохлорит, ЭДД"А).

4. Убрать живую пульпу из канала.

5. Учесть возможные неточности показаний у зубов с не-
сформированной верхушкой корня.

В настоящее время фирма "Паркелл" выпускает аппарат "Farmatron IV" — электронный апекс-локатор, который позво­ляет определить степень прохождения канала с указанием на световом табло расстояния (в доллх миллиметра) между кон­чиком инструмента, введенного в канал, и верхушечным отвер­стием. Если инструмент достигает верхушечного отверстия, что сопровождается снижением сопротивления, то это фикси­руется электросхемой и выдается в виде звукового и светово­го сигнала (высвечивается "О"). Если же инструмент выходит за верхушечное отверстие, то на табло высвечивается буква "Е", загорается желтая лампочка и раздается звуковой сигнал.

- 16 -

ЭНДОДОНТИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ (характеристика, стандартизация)

В настоящее время эндодонтический инструментарий име­ется в продаже в любом ассортименте и достаточном количе­стве, а поэтому важно знать основные его характеристики и назначение.

Существует много критериев, которые позволяют осу­ществлять классификацию инструментов — это их длина, гибкость, форма рабочей части, способ приведения в дей­ствие (ручной, машинный) и др., однако основным из них следует считать назначение. По этому признаку инстру­менты делятся на 5 групп.

1. Для расширения устья каналов.

2. Для прохождения корневого канала.

3. Для расширения корневого канала.

4. Для определения размера канала.

5. Для пломбирования корневого канала.
Инструменты для расширения устья корневого канала.

Gates Glidden — дриль с укороченной рабочей частью кап­леобразной формы на длинном тонком стержне. Длина ра­бочей части со стержнем 15-19 мм. Выпускается серия из 6 размеров (1-6) с сечением 050; 070; 090; 110; 130; 150. Размер маркируется кольцами на держателе (1-6) (см. рис. 2). Предназначен для работы угловым наконечни­ком на малых оборотах. ) Q ' i $

Largo (Peeso-Reamer) — дриль с удлиненной рабочей час­тью, которая переходит в жесткий стержень (см. рис. 3). Дли­на рабочей части со стержнем 15-19 мм. Выпускается серия из 6 размеров с сечением 070; 090; 110; 130; 150; 170. Раз­мер маркируется кольцами на держателе (1-6). Удлиненная ра­бочая часть позволяет использовать инструмент не только для расширения устья канала, но и для прохождения прямой части

40-

___________________________ - 17 -________________________

верхней трети канала, небных каналов верхних моляров и дис-тальных каналов.

Инструменты для прохождения корневого канала. Для про­хождения корневого канала используют дрилис Reamer . Их харак­теризует гибкость и высокая режущая способность граней инструмента. Это в значительной степени обусловлено удлинен­ным шагом режущих граней.

K - Reamer (дриль Керра) выпускается двадцати размеров в соответствии со стандартами ISO (рис. 5).

K - Flexoreamer обладает большой гибкостью, что связано с уменьшением шага спирали. Дрилл повышенной гибкости вы­пускаются в серии из 6 размеров стандартной длины (рис. 6). Их применение показано для искривленных каналов.

K - FIexoreamer Golden Medium — инструмент промежуточ­ных размеров. Предназначен для более плавного перехода к следующему размеру, например при трудностях введения K-Flexoreamer 025 после K-Flexoreamer 02 0 следует применить промежуточный инструмент K-Flexoreamer Golden medium 0 2 2. Выпускается инструмент в наборе с диаметром 012, 017, 022, 027, 03 2, 037 (рис. 7). Их при­менение почти полностью исключает заклинивание инстру­мента и образование уступов в канале.

K - Reamer forside применяется для прохождения очень тон­ких каналов, особенно моляров при затрудненном открывании рта. В набор входят 18 инструментов с диаметром 006, 008; 010; 015 и длиной рабочей части 15-18 мм (рис. 8).

Инструменты для расширения корневого канала. K - Fik (дриль Керра) характеризуется мелким шагом режущих гра­ней, что отличает его от K-Reamer. В соответствии с принятым стандартом, выпускается серия и» 2 1 размеров с длиной рабо­чей части 21, 25, 28, 31 мм (рис. 9).

K - FlexoFile — гибкий каналорасширителъ применяется для расширения тонких и искривленных каналов. В наборе 6 раз­меров 015, 020, 025, 030, 035, 040 с длиной рабочей части 21, 25, 31 мм.

K - FlexoFile Golden Medium — гибкий каналорасширитель промежуточного размера. Инструмент применяется с целью

2-6745

___________________________ - 18 -___________________________

плавного перехода от одного размера к последующему. Выпу­скается серия из 6 размеров 012, 017, 022, 027, 032, 037 и длиной 21, 25 31 мм (рис. 10).

K - File пШПех применяется для прохождения очень искрив­ленных (до 90°) и тонких каналов. Этот инструмент обладает неагрессивной (тупой) верхушкой и повышенной гибкостью, так как изготовлен из никель-титанового сплава. В соответст­вии со стандартом, выпускается серия из 10 размеров 015, 020, 025, 030, 035, 040, 045, 050, 055, 060 и длиной ра­бочей части 21, 25, 31 мм.

Endosonore File (бурав для ультразвукового расширения корневого канала) выпускается в наборе из 6 размеров: 010, 015, 020, 023, 030, 045 и длиной 27, 31 мм (рис. 11).

Headstrem File (бурав Хедстрема) предназначен для вырав­нивания стенок корневого канала. Выпускается, в соответст­вии со стандартом, в наборе из 20 размеров от 008 до 0140 и длиной 21, 25, 28, 31 мм (рис. 12).

Rasp ; Rat tile File (рашпиль) предназначен для расширения корневых каналов. Рабочая часть имеет 50 зубцов (длина зуб­ца соответствует 1/3 диаметра), расположенных под прямым углом к оси инструмента (рис. 13). Вершина инструмента зуб­цов не имеет, что позволяет ему легко продвигаться по каналу и эффективно расширять узкие изогнутые каналы. Выпускают­ся наборы из 7 инструментов, длина рабочей части 2 5 мм.

Beutoelrock reamer B 2 — каналорасширитель прямых корне­вых каналов. Инструмент изготовляют путем закручивания плоского лезвия, имеющего две режущие грани, что обеспечи­вает высокую агрессивность инструмента.

Maillefer ProFile 04 — тип вращающихся эндодонтических инструментов, предназначенных для расширения корневых ка­налов с использованием бормашины. Преимуществом Maillefer ProFile 04 является наличие конусообразного расширения вер­хушечной трети инструмента на 4% или на 6% в отличие от стандартных инструментов ISO, у которых конус верхушечной трети инструмента составляет 2%. Увеличение конуса инстру­мента в 2 или 3 раза позволяет создать канал конусообразной

___________________________ - 19 -________________________

формы по всей глубине и обеспечивает быстрое и эффектив­ное препарирование устьевой части канала.

Maillefer ProFile 04 выпускается с цветовой и цифровой маркировкой, соответствующей ISO. В стандартный набор вхо­дят 015, 020, 025, 050, 035, 040, 045, 060, 090 для угло­вого наконечника и 008, 010 дл_я ручной обработки канала, представленные K-NitiFlex, либо K-FlexoFile. В набор входит держатель, позволяющий использовать машинные профайлы для ручной работы.

Инструменты изготовлены из никель-титанового ^егааава, что придает им супергибкость и высокую прочность. U-образная форма граней и закругленные края исключают возможность самонарезания и заклинивания инструмента в канале. Пассив­ная (тупая) форма вершины инструмента удерживает его в на­правлении канала даже в местах наибольшего изгиба, что значительно уменьшает вероятность перфорации и создания уступов.

Maillefer ProFile 04 предназначен для работы эндодонтиче-ским наконечником с оптимальной скоростью 150-550 об/мин.

Эндодонтические инструменты с изменяющейся длиной рабочей части. Инструмент состоит из измерительной ручки с миллиметровой градуировкой, зажимного устройства для уста­новки рабочей длины и сменных инструментов размерами с 1 -го по 6-й, которые закрепляются в держателе (рис. 14). Длина рабочей части (16-28 мм) устанавливается по отметке на руч­ке и фиксируется зажимным кол_ьцом, которое одновременно является ограничителем длины.

Инструменты для определения размера канала. Корневая игла (круглая и граненая) используется для определения степе­ни прохождения канала. А граненая — и для введения лекар­ственного вещества в канал с помощью ватных турунд. Выпускается серия из 5 размероа.

Глубиномер круглый выпускается в серии из 3 размеров. Кроме того, верификаторы имеются в наборе термафилов, так как определение размера канала обязательно при пломбирова­нии термафилом.

- 20 -

Рис. 14. Эндодонтические инструменты с изменяющейся длиной рабочей части. Цифры обозначают длину рабочей части.

Инструменты для пломбирования канала. Каналонаполни- тель Lentulo представляет собой спираль конической формы. В зависимости от длины рабочей части различают короткие — 17 мм, длинные — 21 мм и очень длинные спирали— 25 мм. Кроме того, в каждой группе имеются 4 номера различных по толщине спирали. Важно, что размер каналонаполнителя соот­ветствует размерам дриля и бурава. Так, после обработки ка­налов инструментами 030, 035 пользуются каналонаполнителем № 1 (красное кольцо), после обработки

___________________________ - 21 -________________________

инструментами 040, 045 — каналонаполнителем № 2 (синее кольцо), после обработки 050, 055, 060 — каналонаполните­лем № 3 (зеленое кольцо), а после обработки 070, 080, 090

— № 4 (черное кольцо). Оптимальная скорость при работе ма­
шинным каналонаполнителем — 100-120 об/мин. Каналона-
полнители выпускаются для ручной работы (рис. 15) и для
углового наконечника.

Спредер — ручной инструмент для проведения латеральной конденсации гуттаперчевых штиф>тов в корневом канале. Вы­пускаются двух видов — 010, О20, 030, 040 и 025, 030, 040, 050, 060 и длиной рабочей части 2 1; 25 мм.

Конденсор — инструмент для конденсации гуттаперчи в ка­нале. Он используется для работы угловым наконечником. На рабочей части этого инструмента имеются спиралеобразные нарезки. Длина рабочей части — 2 1 и 25 мм,.размеры — 025, 030, 005, 040, 045, 060, 070, 0 80.

Плагер — ручной инструмент /уля проведения вертикальной конденсации гуттаперчи в корневых каналах. В отличие от ко­нусообразного спредера, плагеры имеют цилиндическую фор­му и тупую вершину. Выпускаются в двух вариантах. Первый

— из восьми размеров 070-110; второй — из трех размеров
цилиндрической формы.

В завершение рассматриваемого раздела считаем уместным заявить, что использование в своей работе в течение длитель­ного времени эндодонтических инструментов фирмы Maillefer позволяет рекомендовать их для широкого применения.

Эндодонтические наконечники

В настоящее время предложено несколько вариантов эндо­донтических наконечников. Принципиальное их отличие от обычных угловых наконечников состоит в снижении скорости вращения до 350-400 об/мин и, в большинстве случаев, воз­вратно-вращательном движении. Кроме того, в одних наконеч­никах снижение скорости происходит за счет встроенного редуктора, в других снижения скорости добиваются за счет микромотора и редуктора.

___________________________ - 22 -___________________________

Не преследуя цель рассмотреть все эндодонтические нако­нечники, выделим три варианта.

1. Микромотор ММ 324 " Tulsa dent " (Франция) и эндодон-
тический наконечник MM 10 E (Франция) с редукцией скоро­
сти 6:1 и двумя диапазонами скорости: медленный — зеленая
"черепаха" и цифры 1000, 2000, 3000 об/мин; скоростной
— синий "кролик" и цифры 8000, 16000, 24000 об/мин. С
учетом понижающего редуктора нетрудно придать инструмен­
ту оптимальные обороты (350-400 об/мин). Наконечник при­
способлен для работы стандартными инструментами
(хвостовик инструмента такой же, как и у бора). Дрили и бу­
равы совершают возвратно-вращательные движения.

2. Микромотор ММ 324 ' Tulsa dent " (Франция) и эндодон-
тический наконечник " W & H " (Австрия) с редукцией скорости
4:1. Особенностью этого наконечника является возможность
использования инструментов, применяемых для ручного рас­
ширения каналов. Его достоинство заключается в том, что инс­
трумент при расширении канала
совершает возвратно-вращатель­
ные движения на 90°. Последнее
обеспечивает относительную без­
опасность работы.

3. Эндодонтический наконечник " Canal leader 2000" фирмы "SET" (Германия) — угловой наконечник с редуктором, работающий в раз­личных диапазонах оборотов — 4000-6500 об/мин (рис. 16). При работе предпочтение следует отда­вать низким оборотам. Наконечник обеспечивает поступательно-вра-Рис . 16. Направление щательные движения (вращение

движения инструмен- _{до д()}О_{( поступатеЛ}ьное движение

та в корневом канале

при работе эндодон- ^на °'⁴ " °'^{8 мм}>'

тическим наконечни-   В указанном наконечнике для

ком.                           прохождения и расширения кор-

невого канала используются стан­дартные буравы для углового

-__________________ - 23 -________________________

наконечника с закругленными верхушками, что сводит до ми­нимуму возможность образования уступов и перфорации кор­невого канала.

"Canal leader" имеет приспособление проточной системы промывания, с помощью которой канал можно обрабатывать необходимым препаратом, в частности раствором натрия гипо-хлорита.

Указанный наконечник можно применять для конденсации гуттаперчи в корневом канале, используя уплотнитель (Spreder).

Эндодонтический шприц — применяется для промывания корневого канала, так как обработка каналов с введением пре­парата на самодельных ватных турундах недостаточно эффек­тивна. Промывание канала из шприца (под умеренным давлением!) полностью удаляет содержимое канала, в том чис­ле и двиганные опилки, и в значительной мере оказывает ан­тисептическое действие. Особенность эндодонтического шприца состоит в игле, которая помимо небольшого диаметра обладает хорошей гибкостью и имеет плоский срез на боко­вой поверхности, что обеспечивает доступ почти на всю длину корня после его расширения.

Стандартизация

Стандартизация эндодонтического инструментария имеет важное значение для практики, так как в короткий срок по­зволяет произвести правильный выбор необходимого инстру­мента, обеспечить совместимость по размерам различных по своему действию инструментов. Соответствие стандартов инс­трументов стандартам штифтов и бумажных турунд (пинов) по­зволяет говорить о единой системе эндодонтического лечения.

В ряде стран существует национальные стандарты. Однако большинство из них согласованы со стандартом ISO 3630, ко­торый был утвержден Техническим Комитетом 106 Междуна­родной Организации по Стандартам (International Standartien Organization — ISO/ТС 106).

___________________________ - 24 -___________________________

Стандарт ISO 3630 предусматривает основные параметры инструментов для обработки корневых каналов: форма, про­филь, длина, размер, максимальные производственные допу­ски и требования к механической прочности, цветовое кодирование инструментов, кодирование символами для иден­тификации типа инструментов, международная система нуме­рации для заказа инструментов.

По ходу описания инструментов затрагивались некоторые ас­пекты стандартов эндодонтических инструментов. Ниже приводят­ся стандарты наиболее важных для врачей показателей (табл. 3).

Таблица 3

Стандарты наименований. Система нумерации заказа инстру­ ментов фирмы. Кодирование символами ISO

 

Название инструмента		Нумерация	Символ
K-Reamer	Дриль Керра	451
К-Ше	Бурав Керра	452	■
Hedstoem file	Бурав Хедстрема	453
Rasp	Рашпиль	454
Nervextractor	Нервоэкстрактор	455	#
Smoaht broach	Глубиномер круглый	456
Miller broach	Глубиномер гранен­ный (игла Миллера)	457
Pasta carrier Tentula	Каналонаполнитель	458	#
Beutelroch reamer В 2	Каналорасшйритель	459	i
Beutelroch reamer В1	Каналорасширитель	336
Finder Plugger	Ручной конденсатор	461
Ingener Plugger	Машинный конден­сатор	463

___________________________ - 25 -________________________

трумента, а также обеспечивает подбор размера бумажного и гуттаперчевого штифтов.

В соответствии с принятым стандартом ISO, предусмотрен 21 размер инструментов от 006 до 140, причем до размера 010 диаметр инструмента увеличивается на 0,02 мм, от 010 до 060 — на 0,05 мм, от 060 до 120 — на 0,10 мм, а от 120 до 140 — на 0,2 мм. Инструменты размером 006 кодированы в малиновый цвет, 008 — в серый, 010 — в фиолетовый. В дальнейшем кодировка следующая: 015, 045, 090 — белый цвет; 020, 050, 100 — желтый; 025, 055, 110 — красный; 030, 060, 120 — синий; 035, 070, 13 0 — зеленый и 040, 090, 140 — черный. Как видно, шесть цветов повторяются трижды. Это в какой-то степени не позволяет однозначно ис­пользовать цветовую окраску рукоятки инструмента. Однако и при этом кодировка значительно упрощает поиск необходимо­го инструмента.

Цифровое кодирование инструмента

Все инструменты для прохождения и расширения корневого канала имеют цифровое кодирование и кодирование символами (рис. 17, 18). В соответствии со стандартами ISO (табл. 4) на торце ручки и боковой поверхности изображены символ и циф­ра, указывающая размер di (диаметр вершины инструмента).

Ь

 

16 mm

 

Цветовое кодирование

Цветовое кодирование является, пожалуй, основополагаю­щим, так как оно облегчает выбор необходимого размера инс-

Рис. 17. Стандарты размера и длины по ISO.

dt — диаметр у вершины инструмента, d2 — диаметр у основания рабочей части, Ц — длина рабочей части — не менее 16 мм, 12 — рабочая длина от вершины инструмента до основания ручки 21, 25, 28, 31 мм.

- 26 -

- 27 -

 

Reamer

File

 

Headstrem

Rasp

Таблица 4

Размер di no ISO и цветовое кодирование

 

Размер di no ISO	Цветовой код
005	Малиновый
008	Серый
010	Фиолетовый
015, 045, 090	Белый
020, 050, 100	Желтый
025, 055, НО	Красный
030, 060, 120	Синий
035, 070, 130	Зеленый
040, 080, 140	Черный

 

Paste filler

Pulpextraktor

Рис. 18. Кодирование эндодонтических инструментов символами

Из представленных данных понятно, что для успешного эн-додонтического лечения у врача должно быть значительное количество различного по размеру, форме рабочей части и длине инструментария. В связи с этим возникает вопрос их хранения. Необходима определенная система, которая позво­лит врачу удобно организовать свое рабочее место.

Фирмой Maillefer предложен ряд боксов, в которых инстру­менты располагаются с учетом их диаметра и назначения.

В обязательном порядке врач должен иметь измерительное устройство для определения глубины прохождения канала. Это может быть обычная миллиметровая линейка или более сложное устройство, которое с точностью до миллиметра по­зволяет измерить длину инструмента. В распоряжении врача должны быть ограничители (резиновые, силиконовые или ме­таллические), которые позволяют фиксировать глубину про­никновения инструмента в канал или заданную длину для достижения верхушки корня (рис. 19). Без этой "пустяковой" детали правильно проводить обработку корневого канала прак­тически невозможно.

В заключение, считаем необходимым отметить, что за эндо-донтическим инструментарием, применяемым многократно, не­обходим постоянный контроль. При выявлении признаков

- 28 -

Рис. 19. Силиконовые ограничители на эндодонтических инс­трументах.

раскручивания инструмента, также как и потемнения, его сле­дует заменять. Такой подход значительно повысит безопас­ность работы, так как поможет избежать одного из самых неприятных осложнений при эндодонтическом лечении — об­лома инструмента в канале.

Прохождение корневого канала

При традиционной методике прохождения корневого кана­ла используют тонкий инструмент (дриль), с помощью которо­го достигают верхушки корня с последующим его расширением до требуемого размера.

В ряде рекомендаций по обработке корневых каналов сове­туется сразу же после вхождения в канал произвести опреде­ление рабочей длины корня. Несмотря на то, что трудно

___________________________ - 29 -________________________

рассчитывать на полную проходимость канала без его обра­ботки, все же определение рабочей длины корня в начале ра­боты является оправданной. Врач при этом получает представление о степени прохождения канала, что важно для проведения осознанной работы. С этой целью подбирается тонкий дриль с учетом размера канала, на котором устанавли­вается резиновый ограничитель, соответствующий расчетной длине зуба (см. табл. 2). Затем инструмент вводится в канал и при минимальном давлении производится его вращение по ча­совой стрелке с последующим извлечением инструмента из канала. При этом не следует с первой попытки стараться вве­сти инструмент как можно глубже, так как продвижение инст­румента со значительным усилием может привести его к заклиниванию и облому в канале. Появление сопротивления при вращении инструмента указывает на необходимость конт­ролировать его состояние. "Раскручивание" инструмента ука­зывает на необходимость его замены.

Для повышения эффективности прохождения корневого ка­нала в него вводится препарат ЭДТА, который, размягчая по­верхностный слой дентина, обеспечивает его прохождение. Подтверждением того, что направление инструмента правиль­ное служит ощущение его "задерживания" при извлечении. Критерием прохождения канала является приостановка про­движения инструмента при вращении и ощущение препятст­вия. При этом резиновый ограничитель на инструменте, установленный на соответствующую длину при определении рабочей длины корня, должен достигать режущего края или жевательной поверхности зуба. В таких случаях в обязатель­ном порядке требуется произвести электрометрический или рентгенологический контроль прохождения, который получил название "окончательного определения рабочей длины корня". Это важный этап, так как кроме подтверждения прохождения корня позволяет определить длину штифта или термафила, ко­торые будут использованы при пломбировании.

- 30 -

Расширение корневого канала

Существует две методики расширения корневого канала.

1. Step Back — снизу вверх, от меньшего размера к боль­
шему.

2. Crown Down — от большего к меньшему, от устья канала
до верхушки.

Расширение корневого канала начинают буравом (файлом) того же номера, что и дриль (ример), которым было заверше­но прохождение. При расширении канала, когда производится удаление дентина, ни один размер инструмента не должен быть пропущен, так как это приводит к превышению предела устойчивости к скручиванию. Иначе говоря, при нарушении последовательности обработки канала инструментами возника­ет опасность их перегрузки и облома. Однако прежде чем ин­струмент сломается, происходит его "раскручивание" (при условии правильной методики работы, что выражается во вра­щении в одну сторону, т.е. по часовой стрелке).

Постоянный контроль за состоянием профиля режущих граней и выявление деформированных инструментов помогает избежать облома инструмента в канале.

При расширении корневого канала следует соблюдать ряд требований. О первом уже говорили — строгая последователь­ность применения инструментов для обработки каналов от меньшего к большему. Далее, вращение следует производить по ходу часовой стрелки, не оказывая сильного давления. Не­обходимо систематически извлекать из канала инструмент для контроля его состояния, а также удаления при этом дентин-ных опилок. Постоянно смазывать канал гелем или увлажнять раствором ЭДТА, что обеспечивает более эффективное рас­ширение канала. С этой целью используются Ларгал ультра (Largal Ultra), Канал плюс (Canal +), Верификс (Verifix), РЦ-преп (RC-prep), Тублисид (Tublisid), Канал-Э, Канал-глайд. Кро­ме того, необходимо систематически вымывать из канала

___________________________ - 31 -________________________

дентинные опилки раствором ЭДТА, натрия гипохлорита с ис­пользованием эндодонтического шприца.

Следует помнить, что верхушечная часть корневого канала (до физиологической верхушки) должна быть расширена не менее, чем до размера файла 025. Это необходимо не только для тщательной механической обработки верхушечной части корневого канала, но и создания благоприятных условий для обтурации. В процессе расширения канала по вышеуказанной методике постоянно производится возврат к инструменту меньшего размера, чтобы предотвратить блокировку верху­шечного отверстия дентинными опилками.

Методика расширения канала от меньшего размера к большему

Условно процесс расширения корневого канала можно раз­делить на три этапа: обработка коронковой (3-5 мм), централь­ной и верхушечной (2-3 мм) частей. Для расширения коронковой части корневого канала используются инструменты, рабочая часть которых представляет собой режущую головку грушевидной формы, которая находится на конце длинного стержня. В связи с тем, что инструмент не обладает гибко­стью, а в процессе работы совершает вращательные движе­ния, то его применяют только для расширения устья корневого канала. Размер инструмента обозначается числом маркировоч­ных колец на держателе инструмента.

Успешное расширение центральной части канала произво­дится по определенной схеме. Начинают расширение буравом Керра (К-файлом) того же размера, что и дриль (К-ример), ко­торым завершили прохождение. Предварительно резиновый ограничитель устанавливают на эту длину. Предположим, дли­на зуба 20 мм, а толщина использованного бурава 015. Затем берут бурав следующего размера — 020 и обрабатывают ка­нал на ту же длину — 20 мм. После этого возвращаются к первоначальной толщине 015. После смачивания канала пре­паратом ЭДТА обрабатывают канал буравом 025 на первона­чальную длину. После' извлечения бурава, а вместе с ним и

- 32 -

025

010

020

0,

О о

А

\ /\

Li dS 25 U В

u

025

025.

035

025

045

040

Рис. 20. Последовательность расширения корневого канала от верхушки корня к устью канала. Пунктиром показаны пределы глубины прохождения канала.

дентинных опилок, возвращаются к инструменту 020, что иск­лючает блокировку верхушечного отверстия дентинными опил­ками. Завершают обработку корневого канала файлом 025 на глубину 20 мм (рис. 20).

После этого методика несколько изменяется — на файл 030 ставят резиновый ограничитель на 17-18 мм и обрабаты­вают канал с предварительным введением препарата ЭДТА и промыванием канала. Затем, возвращаясь к размеру 025, об­рабатывают канал на глубину 20 мм. Следующим файлом 035 с резиновым ограничителем на длине 15-16 мм обрабатывают канал и вновь буравом 025 проходят на глубину 20 мм. В дальнейшем обрабатывают канал файлом 040 и возвращаются

Рис. 2. Gates Glidden — инструмент для расширения устья корневого канала. 1-6 — диаметр инструмента.

stainless

1 10 ;

1 50

0 mm о 70

й а й s s 1 2 3 4 5 6

Л

Рис. 3. Largo — инструмент для; расширения устья канала и прохождения его верхней трети.

03

а

о и

< D

X

а о

I

S

о

 

О

S

га сх

 

из ю

о

Он

Stainless

ISO 15 20 25 30 35 4О

Рис. 6. К-Flexoreamer — дриль повышенной гибкости.

12 17 22 27 32 37

Рис. 7. K-Flexoreamer Golden medium—дриль промежуточных размеров.

Е Е

Е

Е Е 2 Е

ю

Е Е со

 

Illlll ПИ

ffffff ffWffff   ■

Ffffff

ISO 06

10

П )

15

Рис. 8. K-Reamer forside — дриль для прохождения очень тонких корневых каналов.

ISO 06 08 10 IS 20 25 30 35 40 45 50 Б5 60 70 80 ЭО 1ОО 110 120 130 140

Рис. 9. K-File (дриль Керра) — инструмент для расширения корневого канала.

I

43 Р
О

X —

S >—

io ■

Ol

 

av
43	О
се
fa	N СП
so
	u
	о
"S	со
CO	( Л
6d
О
О
•1
о

31 mm "27 mm"

\

 

О о

-1

1

о

Е

S 43

ХГ.

( Л

о

21mm 25 mm 31 mm

S^ifci

08 10 IS 20 25 30 35 40 45 50 5B 60 70 80 90 100 110 120 130 140

Рис. 12. Headstrem File (Бурав Хедстрема) — инструмент для выравнивания стенок корневого канала.

t

e

in

3    Л

On)

Рис. 13. Rasp (рашпиль) — инструмент для расширения корневого канала.

j

12 3 4

long I__ ||_ II_ II  I ex. long

12 3 4         12 3 4

Рис. 15. Каналонаполнитель Lentulo — инструмент для пломбирования корневого канала (вручную).

___________________________ - 33 -_______________________

к размеру 025. Так обрабатывается канал до требуемого раз­мера инструмента — 050-060, сохранял размер верхушечной части канала — 025.

В результате указанной методики стенки корневого канала приобрели ступенькообразную форму. Для выравнивания стенок канал обрабатывают файлом Хедстрема или рашпилем, что по­зволяет создать форму конусообразной воронки от устья до вер­хушки. Следует помнить, что при выравнивании стенок канала используются различные размеры рашпиля и Хедстрема, а в про­цессе работы дентинные опилки удаляются из канала раствором ЭДТА, 3-3,5 % раствором гипохлорита натрия или 3 % раство­ром перекиси водорода. Таким образом, верхушечная часть ка­нала (до физиологической верхушки) обработана файлом 025, а основная часть — 050-060 (по необходимости).

Особо следует остановиться на работе с файлом Хедстре­ма. Это очень эффективный и надежный инструмент при пра­вильном использовании. В силу того, что изготовляется он путем создания конической нарезки, его нельзя вводить в ка­нал путем вращения до упора, так как при этом он легко лома­ется. Движения при его использовании должны быть скребущими от верхушки к устью канала. После вращения на полоборота или оборот инструмент выводят назад, снимая при этом неровности стенок. При работе этим инструментом очень важно постоянно вымывать дентинные опилки.

Раскрытие верхушечного отверстия — это завершающий этап работы расширения канала. В первую очередь следует указать, что в этом этапе не всегда возникает потребность. В частности, при воспалении пульпы канал пломбируют до физи­ологической верхушки, а это значит, что раскрытия верхушки корня не производят. При наличии деструктивных изменений в костной ткани у верхушки корня ее раскрытие необходимо.

Раскрытие верхушки корня производят только вручную. С этой целью лучше всего использовать дриль или бурав разме­ром 008-010. Резиновый ограничитель устанавливается на 1,5-2,0 мм больше рабочей длины зуба, при которой произво­дилось расширение канала. В обязательном порядке в канал вводится препарат ЭДТА. После чего производятся вращатель-

___________________________ - 34 -___________________________

ные движения римера с минимальным давлением. По достиже­нии резинового ограничителя режущего края или жевательной поверхности зуба, что указывает на прохождение канала, про­изводится электрометрический или рентгенологический конт­роль. Расширение верхушечного отверстия проводят строго соблюдая условие увеличения диаметра: 008, 010, 015, 020, 025. На этом размере можно остановиться, так как он позво­ляет провести надежное пломбирование. Если вручную, даже с использованием препарата ЭДТА, верхушечное отверстие раскрыть не удается, то используют ультразвуковой аппарат или прибегают к помощи бормашины с эндодонтическим нако­нечником. Работу ведут при небольших оборотах, минималь­ном давлении на наконечник и постоянном движении (вверх, вниз). Нельзя останавливать машину при максимальном погру­жении инструмента в канал! ,

Строгое соблюдение последовательности обработки канала практически исключает осложнения в виде облома инструмен­та и перфорации. К сказанному выше следует добавить, что успех в работе во многом зависит от лимита времени, отводи­мого для этого. Спешки при эндодонтическом лечении быть не должно.

Расширение корневых каналов с использованием бормаши­ны в нашей стране не получило широкого распространения. Основной причиной, по нашему мнению, является недоста­точная техническая оснащенность. Попытка машинного рас­ширения каналов при отсутствии необходимого ассортимента каналорасширителей и специальных наконечников заканчи­вается, как правило, перфорацией корня или обломом инст­румента.

Происходит это потому, что на больших оборотах трудно сохранить правильное направление инструмента, находящегося в наконечнике, а отклонение тонкого инструмента при враще­нии очень часто приводит к созданию ложного хода — перфо­рации. Однако еще чаще происходит облом инструмента, что обусловлено рядом причин: многократным использованием ин­струментов, приложением значительного усилия на наконеч-

___________________________ - 35 -________________________

ник, работой без применения ЭДТА для химического расшире­ния канала, скоплением дентинных опилок в канале.

Для обработки корневых каналов применяют эндодонтиче-ские наконечники и полный набор эндодонтического инстру­ментария.

На основании собственного опыта, считаем необходимым отметить, что расширение канала с использованием эндодонти­ческого наконечника значительно ускоряет подготовку канала к пломбированию, а при правильной работе методика не более опасна, чем при ручной работе.

Методика расширения канала от большего размера к меньшему

Методика расширения канала "от коронки вниз" (от устья канала к его верхушке) "Crown Down" с последовательной сменой инструментов от большего размера к меньшему освое­на только в последние годы благодаря разработке более гиб­кого инструмента с неагрессивной верхушкой и использованию эндодонтического наконечника. Инструменты Maillefer ProFile 04 позволяют придать корневому каналу ко­нусообразную форму необходимого размера. Обычно начина­ют с инструмента 025 или 030, который вводится в корневой канал примерно на 1/2 длины. Затем профайлом следующего размера (035, 040) доводят его до уровня первой обработки, завершая на этом обработку коронковой части канала. В про­цессе смены инструмента на больший диаметр содержимое каналов удаляют, промывая его из эндодонтического шприца раствором гипохлорита натрия и др. Кроме того, при обработ­ке в канал вводятся препараты, содержащие ЭДТА. После этого профайлом 025 обрабатывают канал на 2/3 и 3/4 дли­ны. На этом этапе делается рентгеновский снимок для выясне­ния направления расширения канала, а также для определения рабочей длины корня. После этого, меняя размер профайла на меньший (015), доходят до физиологической верхушки (суже­ния канала) и измеряют длину зуба в миллиметрах, что фикси­руют в карте амбулаторного больного. Затем, последовательно

О2О

О 2 О

O25

ОЗО

O15

ОЗО

О 2 О

O25

- 36 -

Рис. 21. Расширение корневого канала от устья канала к верхушке корня.

заменяя инструменты на больший размер 020, 025, 030, 035 расширяют канал до требуемого размера (рис. 21).

Выравнивание стенок канала, при необходимости, произво­дят при помощи бурава Хедстрема.

Раскрытие верхушечного отверстия производят, если к это­му есть показания, вручную или с использованием ультразву­кового бурава и соответствующего аппарата.

Несколько слов о различии в механической (инструмен­тальной) обработке каналов при пульпите и периодонтите. Принципиальное различие в том, что при пульпите удаление пульпы, расширение канала и его пломбирование производят на уровне физиологического отверстия, на 1-1,5 мм не доходя до анатомической верхушки, в то время как при периодонтите требуется раскрытие верхушечного отверстия и пломбирова­ние канала на всю длину.

___________________________ - 37 -_______________________

Тщательная механическая обработка корневых каналов, не­обходимая для гарантированного их пломбирования, обеспечи­вает надежность результатов лечения при пульпите и периодонтите в 93-95 % случаев.

Медикаментозная обработка

Этот вопрос имеет свою историю, которая начинается в конце прошлого столетия. В то время для обработки полости зуба после частичного или полного удаления пульпы или ее распада применялись антисептические повязки из карболовой кислоты или йодоформа. Производные фенола и йода длитель­ное время применялись в зубоврачевании, и они сослужили свою службу. Наряду с этим, проводилась работа по совер­шенствованию методов клинической обработки. Было установ­лено, что газообразный хлор и кислород оказывают выраженное антисептическое действие. Так, в 20-х годах на­шего столетия сформировался метод, основанный на выделе­нии газообразного хлора и кислорода непосредственно в корневом канале при использовании соли и кислоты. Этот ме­тод, получивший название метода Дубровина, стал широко применяться в зубоврачевании.

Получая хорошие результаты в плане антисептического действия, не обращали внимания на раздражающее действие кислот на периодонт. В дальнейшем от метода вынуждены бы­ли отказаться, и стали применять препараты, не оказывающие раздражающего действия на ткани периодонта. Следует, одна­ко, сказать, что производные фенола находят применение в ряде составов для обработки корневых каналов.

С учетом современных требований препараты, применяе­мые с этой целью, должны отвечать следующим требованиям.

1. Оказывать бактерицидное действие на микроорганизмы,
находящиеся в корневом канале.

2. Не раздражать ткани периодонта.

3. Не оказывать сенсибилизирующего действия.

- 38 -

4. Обладать способностью к глубокой диффузии в дентин-
ные каналы.

5. Быть химически стойкими и сохранять свою активность
при длительном хранении.

Так, 0,01-0,03 % раствор хлоргексидина оказывает активное действие на микрофлору корневых каналов. Успешно применя­ется 2-3 % раствор перекиси водорода. Освобождающийся кис­лород оказывает бактерицидное действие, а пеной вымываются органические остатки.

Хорошо себя зарекомендовал и получил широкое распрост­ранение гипохлорит натрия, 2,5-3 % раствор которого оказы­вает выраженное бактерицидное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы и вирусы. Кроме того, гипохлорит натрия растворяет органиче­ское содержимое каналов и основы дентина, что способствует расширению канала.

Обработку канала производят перед пломбированием. Для этого раствор набирают в эндодонтический шприц, иглу вводят на всю глубину канала и промывают его без значительного давления. Затем канал промывают дистиллированной водой, после чего высушивают с помощью бумажных штифтов, и ка­нал готов к пломбированию. Раствор гипохлорита натрия, вы­пускаемый рядом фирм, может иметь специальные названия. Так фирма Septodont выпускает стабилизированный раствор с 3 % содержанием очищенного гипохлорита натрия под назва­нием "Паркан".

Следует отметить, что кроме указанного препарата выпуска­ются и другие, которые успешно применяются в эндодонтии.

"Крезофен" — поливалентный не раздражающий бактери­цидный препарат для антисептической обработки каналов с неполным удалением корневой пульпы. После экстирпации пульпы и расширения канала на его устье наносят каплю кре-зофена на 3-5 мин. Турундой удаляют избыток жидкости и ка­нал пломбируют. При лечении зубов с обострением воспалительного процесса в предварительно высушенный ка-

___________________________ - 39 -________________________

нал вводят турунду с "Крезофеном" на 3-4 дня, после чего ка­нал пломбируют.

"Гриназоль" — гель, содержащий метранидазол, оказывает действие на анаэробные микроорганизмы и применяется для лечения зубов с обострением воспалительного процесса. По­сле удаления продуктов распада из кариозной полости и поло­сти зуба, высушивают канал и каналонаполнителем заполняют канал гелем под временную пломбу. Через 2-3 дня канал ос­вобождают от пасты, обрабатывают и пломбируют.

"Эндокал" — гель на основе гидрата окиси кальция — предназначен для устранения острых болей. После удаления продуктов распада из канала и промывания, его заполняют "Эндокалом" (не опасно попадание за верхушку) и ставят вре­менную пломбу. Через 2-3 дня боли проходят, и во второе по­сещение после обработки канала можно производить его пломбирование.

"Эндотин" — спиртовой раствор антисептиков для обработ­ки каналов. Применяют для обработки каналов после удаления пульпы, в том числе в зубах с несформированной верхушкой корня, для снятия болей при пульпите и антисептической об­работки при хронических периодонтитах.

"Септомиксин сильнодействующий" — паста рассасываю­щаяся антибактериальная широкого спектра действия — при­меняется при лечении пульпита и периодонтита. При периодонтите с деструктивными изменениями костной ткани у верхушки корня канал заполняется "Септомиксином" на всем протяжении (лучше с выводом за верхушку) после медикамен­тозной обработки. "Септомиксин сильнодействующий" спо­собствует восстановлению костной ткани. Его применяют также для снятия явлений периодонтита после наложения мышьяковистой пасты. После полного удаления пульпы и ме­ханической обработки канал заполняется "Септомиксином" под временную пломбу. Боли прекращаются в течение не­скольких часов. В следующее посещение канал можно плом­бировать.

"Темпофор" — йодоформная рассасывающаяся паста — ис­пользуется при лечении зубов у детей с острыми и хрониче-

___________________________ - 40 -___________________________

скими периодонтитами. Паста оказывает дезинфицирующее действие, устраняет запах изо рта. Применение пасты "Темпо-фор" не исключает обычного механического расширения кана­ла и других методов обработки, позволяющих запломбировать его обычной пастой.

"Пульперил" — болеутоляющее и антисептическое средст­во — применяют для снятия болей перед наложением мышья­ковистой пасты, при неполной экстирпации пульпы, при медикаментозных (после наложения мышьяковистой пасты) и травматических периодонтитах. Препарат вносится на ватном тампоне в полость зуба или на турунде в корневой канал. По­сле прекращения болей приступают к обработке канала и пломбированию.

"Крезодент" (АО ВладМиВа) — жидкость для антисептиче­ской обработки корневых каналов. Препарат не оказывает разрушающего действия на периодонт, обладает хорошей про­никающей способностью. Используется для обработки канала перед пломбированием, можно оставлять в корневом канале на турунде на 3-4 сут.

"Канал-дез" (АО ВладМиВа) — препарат широкого спектра действия. Предназначен для антисептической обработки кор­невых каналов перед их пломбированием.

Пломбирование каналов

Прежде чем приступить к рассмотрению методики пломби­рования каналов — завершающего этапа эндодонтического ле­чения, следует рассмотреть один теоретический вопрос — степень заполнения корневого канала. Дело в том, что в 50-е годы отечественными стоматологами была выдвинута концеп­ция активной "заверхушечной" терапии зубов с периодонти­том, что означало выведение пломбировочного материала в очаг разряжения. Более того, ряд авторов рекомендовал выве­дение пломбировочного материала за верхушку и при лечении зубов с пульпитом. При этом следует указать, что в качестве пломбировочного материала использовался фосфатный цемент.

___________________________ - 41 -________________________

Достоинством его, в соответствии с концепцией активной "за­верхушечной" терапии, считалось то, что цемент после отвер­дения длительное время оказывает раздражающее действие на ткани периодонта и тем самым усиливает репаративные процессы костной ткани.

Мы фиксируем на этом внимание в самом начале раздела пломбирования корневых каналов потому, что до настоящего времени многие врачи-стоматологи придерживаются указан­ной теории.

В настоящее время является общепринятым, что пломбиро­вание канала при периодонтите должно производиться до вер­хушки корня, а в случае пульпита — до физиологического отверстия не доходя 1,0 - 1,5 мм до верхушки корня. Избы­точное выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие следует считать осложнением. Это в первую оче­редь относится к фосфат-цементу, так как в качестве жидко­сти для замешивания цемента используется ортофосфорная кислота. В силу этого кислота выделяется из него не только до момента отвердения, но и в течение первых часов после плом­бирования. Следует учитывать и механический фактор. Фос­фат-цемент после отвердения не рассасывается, а образовавшийся твердый субстрат оказывает неблагоприятное действие на прилегающие ткани.

Материалы для пломбирования корневых каналов должны удовлетворять ряду требований. Они не должны оказывать раздражающего действия на периодонт, должны обладать ан­тисептическим и противовоспалительным действием, усиливать костеобразовательную функцию, легко вводиться, обладать медленным отвердением, быть рентгеноконтрастными, а при необходимости извлекаться из канала.

К настоящему времени получено большое количество мате­риалов, которые могут использоваться для пломбирования кор­невых каналов при пульпите и периодонтите. Не преследуя цель представить полный обзор по этому вопросу. Мы хотим дать основные группы материалов, которые применяются в на­стоящее время или применялись в недалеком прошлом.

___________________________ - 42 -___________________________

1. Цинк-фосфатные цементы: фосфат-цемент, гидрофосфат-
цемент.

2. Цинкооксиэвгенольные цементы: "Эвгецент-В", "Эвге-
цент-П" (АО ВладМиВа), "Эндобтур" (Septodont), "Кари-
осан" (Chemapol).

3. Пасты на основе окиси цинка и эвгенола: цинк-эвгеноло-
вая паста (ex tempore); "Эвгедент" (АО ВладМиВА); "Эн-
дометазон" (Septodont).

4. Пасты с гидрооксидом кальция: "Биокалеас", "Эндокал"
(Septodont).

5. Пасты (герметики) на основе эпоксидных смол: "АН-26",
"Термасил" (Dentsply), АН+.

6. Цемент из стеклоиономера: "Кетак-Эндо".

7. Материалы на основе рьзорцин-формалина: резорцин-
формалиновая паста (ex tempore), парацин, фтородент,
форфенан (Septodont), резодент (АО ВладМиВа).

Если пытаться дать общую характеристику всем группам материалов, то, за исключением фосфат-цемента, все они яв­ляются медленнотвердеющими, не оказывают раздражающего и токсического действия, большинство из них обладает проти­вовоспалительными свойствами.

Из указанной группы необходимо в первую очередь оста­новиться на препаратах, основу которых составляет резорцин-формалин. Отечественные препараты парацин, а также фтородент, форфенан, биопласт успешно применяются для пломбирования каналов как при пульпите, так и периодонтите. Однако этого нельзя сказать о результатах применения резор­цин-формалиновой пасты. Нами установлено, что из 156 иссле­дованных зубов (35 премоляров и 12 моляров), леченых с использованием резорцин-формалинового метода, у 60 зубов, каналы которых запломбированы до верхушки корня, деструк­тивные изменения в костной ткани выявлены в 1 случае, а из 96 зубов, у которых каналы запломбированы не до верхушки, изменения в териодонте обнаружены в 81 зубе, т.е. в 84,4 %.

___________________________ - 43 -________________________

Из приведенных данных следует, что широко распространен­ное мнение и глубокая убежденность врачей, что резорцин-фор­малиновый метод является "спасителем" при непроходимых каналах, не соответствует действительности. Если при использо­вании указанного метода корневой канал не пломбируется до верхушки корня, то в 85 % случаев, т.е. почти всегда, возникают деструктивные изменения в костной ткани.

Заслуживают положительной оценки пасты с гидроксидом кальция. Выраженное противовоспалительное действие позво­ляет применять их при наличии обострения процесса.

Из материалов на основе эпоксидных смол раньше других фирмой Denstply был разработан АН-26, позже "Термосил", АН+ (новая разработка) — применяется как наполнитель (гер-метик) при пломбировании гуттаперчей.

Заслуженное признание и широкое распространение получи­ли пасты на основе окиси цинка и эвгенола. В первую очередь следует указать на "Эндометазон" (Septodont), в состав кото­рого входят кортикостероиды. Порошок замешивают на эвге­ноле. В зависимости от консистенции ее используют для заполнения канала, а также в качестве наполнителя при плом­бировании гуттаперчивыми штифтами. Достоинством пасты яв­ляется ее антисептическое и противовоспалительное действие, которое продолжается до момента ее отвердения. Важно, что в канале паста не рассасывается, в то время как попадая за верхушку, она постепенно растворяется. Длительное примене­ние эндометазоновой пасты для пломбирования каналов при пульпите и периодонтите без штифта и с гуттаперчевым штиф­том позволяет рекомендовать ее в повседневной работе.

В настоящее время выпущена отечественная паста "Эвгедент" (АО ВладМиВА), которая предназначена для пломбирования ка­налов. Она пластична, хорошо прилипает к стенкам канала, рент-геноконтрастна, обладает антимикробной активностью, медленно твердеет. Применение ее в нашей лечебной практике позволяет рекомендовать для широкого использования.

Из других паст следует указать на "Крезопасту", и "Эсте-зон", применяемые для пломбирования каналов с неполной экстирпацией пульпы.

___________________________ - 44 -___________________________

"Крезопаста" — самотвердеющая паста — оказывает анти­септическое действие, а небольшое расширение объема после отвердения обеспечивает надежную обтурацию канала.

"Эстезон" — хорошо обтурирует канал, легко вводится и удаляется из канала, оказывает бактерицидное и антисептиче­ское действие.

^"Эндобтур" — пломбировочный материал для каналов, не оказывает раздражающего действия на ткани периодонта. Особенностью материала является надежность обтурации.

Штифты для пломбирования каналов

Основная цель применения штифтов — повысить надеж­ность обтурации канала зуба.

Различают штифты твердые — серебряные, пластмассовые и пластические — гуттаперчевые.

Серебряные штифты выпускаются в соответствии со Стан­дартами ISO 010-140. Достоинством их является рентгеноконт-растность. Указывалось на их бактериостатическое действие за счет олигодинамического действия серебра. Однако клинические наблюдения показали, что надежный успех лечения при перио­донтитах наблюдается только тогда, когда в канал вводится на­полнитель в виде пасты, а штифт доводится до верхушечного отверстия и полностью покрыт наполнителем (пастой).

Гуттаперчевые штифты выпускаются в строгом соответст­вии со стандартами ISO: 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50-140. Их достоинством является пластичность, отсутствие токсиче­ского и раздражающего действия, рентгеноконтрастность. Гут­таперча считается идеальным пломбировочным материалом для корневых каналов, так как она кроме указанных качеств не трескается, не изменяет объема и обладает хорошей гибко­стью. Эти качества позволяют надежно пломбировать как ши­рокие, так и тонкие искривленные каналы.

Различают основные и дополнительные гуттаперчевые штифты. Основные штифты, как говорилось выше, имеют стандартные размеры по ISO (015-140) и ту же цветовую маркировку по размерам, что и эндодонтические инструменты.

___________________________ - 45 -________________________

Дополнительные штифты выпускаются 5 размеров: xx-fine, x-fine, fine, medium, large.

Гуттаперчевые штифты находят широкое применение для пломбирования каналов и используются двумя путями. В пер­вом, так называемом методе одного штифта, штифт использу­ют для получения надежной обтурации канала после введения в канал пасты. Второй путь — заполнение канала гуттаперчей методом бокового уплотнения штифтов (латеральная конденса­ция). В первом случае основу составляет паста, а штифт обес­печивает равномерность и надежность заполнения. Во втором случае основу составляет гуттаперча, а паста только смазывает стенку канала.

Гуттаперчевые штифты, применяемые для латеральной кон­денсации и пломбирования канала (метод одного штифта), из­готовлены из гуттаперчи )3-формы, обладающей высокой температурой плавления, плохой прилипаемостью и хорошей гибкостью. Существует гуттаперча и другой формы — а, кото­рая имеет низкую температуру плавления и обладает текуче­стью и прилипаемостью. Эти свойства позволили создать термафил — эндодонтический обтуратор, представляющий со­бой стержень (металлический или пластмассовый), покрытый й-гуттаперчей.

Методика пломбирования

Пломбирование включает следующие этапы.

1. Выбор метода пломбирования.

2. Подготовка материала и инструментов.

3. Изоляция зуба от слюны.

4. Антисептическая обработка.

5. Высушивание канала.

6. Пломбирование канала.

7. Рентгеновский контроль пломбирования.

8. Пломбирование полости.

'___________________ - 46 -___________________________

Пломбирование одной пастой. Пломбирование корневых каналов пастой без штифтов в ряде стран не проводят. Такой подход следует считать правильным, так как он не гарантирует надежную обтурацию канала. В нашей стране, в силу отсутст­вия гуттаперчевых штифтов в продаже и не владения методи­кой их использования врачами (в процессе обучения этому не уделялось внимания), пломбирование каналов пастой следует считать допустимым. После выбора метода пломбирования (од­ной пастой) необходимо произвести выбор пасты. При этом следует учитывать ряд моментов, но решающими являются: ди­агноз (пульпит, периодонтит, депульпирование интактного зу­ба), наличие деструктивных изменений в периодонте, степень прохождения корневого канала.

С учетом многочисленных наблюдений принято считать, что при наличии деструктивных изменений целесообразно приме­нять обтурирующие медленнотвердеющие пасты, оказываю­щие антисептическое действие: эндометазоновая, "Авгедент", "Эвгедент", "Эндобтур", "Эстезон" и др. Целесообразно при­менять пасты с содержанием гидроксилапатита, стимулирую­щие костеобразование. При депульпировании зубов, когда возможно сохранение остатков пульпы в разветвлении корне­вых каналов, целесообразно применение "Крезопасты", "Фор-фенона" и др., которые, увеличиваясь в объеме в процессе полимеризации, способны заполнить мелкие разветвления вер­хушки корня.

После выбора и подготовки материала выбирают нужный размер каналонаполнителя с учетом размера инструмента, ко­торым производилось расширение корневого канала. В соот­ветствии с существующими стандартами инструментов, если канал обрабатывался буравом и дрилем 030, 035, то следует использовать каналонаполнитель № 1 (красное кольцо); если инструменты 040, 045 — каналонаполнитель № 2 (синее кольцо); если инструменты 050, 055, 060 — каналонаполни­тель № 3 (зеленое кольцо), при обработке канала инструмен­тами 070, 080, 090 используется каналонаполнитель № 4 (черное кольцо). Необходимо проверить правильность враще­ния каналонаполнителя, так как при его вращении против ча-

___________________________ - 47 -________________________

совой стрелки паста в канал не поступит. Перед заполнением канала необходимо проверить глубину вхождения каналона­полнителя в канал. Чтобы паста не попала за верхушку корня, на каналонаполнитель целесообразно надеть резиновый огра­ничитель на длину, соответствующую длине корня.

После изоляции зуба от слюны, что достигается наложени­ем ватных валиков и введением в полость рта слюноотсоса, приступают к антисептической обработке и высушиванию по­лости зуба и каналов. Антисептическая обработка достигается промыванием канала из эндодонтического шприца 2,5-3 % раствором гипохлорита натрия или 0,03-0,05 % раствором хлоргексидина с последующим промыванием дистиллирован­ной водой. Высушивание полости зуба производят струей воз­духа, а канала — бумажными штифтами. Размер бумажного штифта должен соответствовать максимальному (последнему) размеру инструмента, которым производилось расширение ка­нала. Канал высушен, если бумажный штифт, достигший вер­хушки корня, не увлажнен, сухой. Если бумажный штифт увлажнен или окрашен кровью, то производят высушивание повторно. В случае кровоточивости в канал можно ввести на бумажном штифте раствор перекиси водорода или кровооста­навливающее средство "Ресестиптин" (Septodont). После оста­новки кровотечения канал высушивают.

Возникают серьезные затруднения при высушивании полости зуба и каналов при отсутствии воздушного пистолета. Примене­ние спирта, ацетона или хлороформа не совсем оправдано, так как они не снимают жировых отложений и противопоказаны при пломбировании композитами. Фирма Septodont разработала обезвоживающее и обезжиривающее средство "Гидроль", выпу­скаемое во флаконах по 45 мл и "Гидроль" в аэрозольной упа­ковке по 60 мл. Для высушивания "Гидролем" поверхность обрабатывают тампоном, смоченным препаратом, и дожидаются его испарения. При использовании "Гидриля" препарат распыля­ют и дожидаются его испарения. В корневой канал вводят ту-рунду, смоченную одним из препаратов.

Для пломбирования канала только пастой используется пас­та консистенции густой сметаны. Паста набирается на спираль

___________________________ - 48 -___________________________

каналонаполнителя, который без включения машины вводится в корневой канал до верхушки (на это указывает резиновый ограничитель), после чего машина включается на малые оборо­ты (100-120 об/мин) на 2-3 с, а затем каналонаполнитель медленно извлекается из канала при работающей машине. При повторном введении каналонаполнителя и работе машины на небольших оборотах целесообразно произвести уплотнение на глубине 2/3 и 1/2 длины корня.

Критерием оценки заполнения канала являются болевые ощущения во время пломбирования каналонаполнителем, если работа производится без анестезии. Однако после пломбиро­вания канала одной пастой должен быть рентгенологический контроль. С учетом того что для пломбирования корневых ка­налов применяются медленнотвердеющие пасты, после рентге­новского снимка можно произвести коррекцию пломбирования, если канал не запломбирован до верхушки.

Пломбирование полости зуба целесообразно произвести в следующее посещение, после отвердения пасты, так как нали­чие незатвердевшей пасты на масляной основе не обеспечива­ет необходимой адгезии постоянного пломбировочного материала.

Пломбирование одним штифтом. Показанием к примене­нию метода являются узкие, искривленные, труднодоступные каналы, когда нет уверенности в надежности пломбирования их пастами. Это каналы щечных корней моляров верхней че­люсти и передних корней моляров нижней челюсти, каналы первого премоляра верхней челюсти и др.

Дополнительным этапом при пломбировании каналов с по­мощью такой методики является подбор штифта. Обычно это дополнительные штифты. До пломбирования их необходимо ввести в канал и проверить глубину проникновения с учетом длины корня.

После подбора штифта зуб изолируют от слюны и промы­вают канал антисептическим раствором с последующем оро­шением водой. Затем зуб высушивают: полость зуба — струей воздуха, а каналы — бумажными штифтами. Введение пасты каналонаполнителем производят по той же методике, однако

___________________________ - 49 -_______________________

консистенция пасты должна быть менее густой, что позволит штифту достичь нужной глубины. Следует отметить, что при выборе каналонаполнителя, как правило, используется самый тонкий (№ 1) с красным кольцом и длиной не более 21 мм. После однократного введения пасты в канал на предваритель­но измеренную глубину вводят штифт. Так пломбируются 2 или 3 канала, после чего производят рентгеновский снимок. При правильном пломбировании канала на несколько суток накладывают повязку из водного дентина. Нельзя сразу после пломбирования канала штифтом убирать его избыток бором, даже турбиной, так как штифт при незатвердевшей пасте во время вращения бора извлекается из канала. При необходимо­сти в первое посещение следует срезать избыток штифта до уровня устья канала разогретым зондом или штопфером. Пломбирование кариозной полости целесообразно проводить в следующее посещение.

Методика латеральной конденсации предусматривает плом­ бирование канала гуттаперчей. Производят это следующим образом.

1. Подбирают основной гуттаперчевый штифт (с учетом
размера канала).

2. Вводят эндогерметик (файлом, наполнителем).

3. Распределяют герметик по стенкам канала.

 

4. Вводят в канал основной штифт (до физиологического
отверстия).

5. Спредером, введенным на глубину на 1-2 мм меньше
длины канала, оттесняют штифт к стенке канала.

6. В образовавшееся пространство вводят дополнительный
штифт.

7. Повторяя указанную процедуру и в дальнейшем, запол­
няют канал гуттаперчей.

8. Срезают избыток гуттаперчи у устья канала горячим инс­
трументом.

9. Проводят вертикальную конденсацию в устье канала.

Подбирают основной штифт гуттаперчи, который соответст­вует размеру последнего инструмента, применяемого для об­работки канала.

- 51 -

___________________________ - 50 -___________________________

После изоляции зуба от слюны, медикаментозной обработ­ки и высушивания по указанной выше методике в канал вво­дят небольшое количество жидкой пасты или герметика для покрытия стенок канала. Затем основной штифт смазывают па­стой или герметиком и вводят его до физиологического отвер­стия, а боковым уплотнителем (спредером), введенным до упора, основной штифт прижимают к любой из стенок канала. В образовавшийся промежуток между стенкой канала и штиф­том вводят дополнительный гуттаперчевый штифт, который конденсируют уплотнителем и прижимают к основному штиф­ту. Образовавшийся промежуток замещают новым штифтом, который погружают на меньшую глубину. Боковое уплотнение продолжается до тех пор, пока уплотнитель не перестает про­никать в канал (рис. 22). После этого убирают избыток гутта­перчевых штифтов разогретым инструментом и производят рентгеновский контроль. В соответствии с клиническими на­блюдениями, при латеральной конденсации имеет место очень надежное закрытие верхушечного отверстия.

Существуют и другие методы пломбирования гуттаперчей — вертикальной конденсации, или метод "теплой гуттаперчи", метод заполнения корневого канала растворенной в хлорофор­ме гуттаперчи. Возможна комбинация латеральной и верти­кальной конденсации. Однако основным является метод латеральной конденсации.

Пломбирование термафилом. Термафил представляет собой конусообразный стержень, который покрыт слоем гуттаперчи. Стержни могут быть пластмассовыми, из нержавеющей стали, из титана.

Размер и форма стержня соответствуют международному стандарту расширителя канала (от 020 до 140).

Для удобства работы при введении термафила в канал на стержне указаны отметки (мм) — 18, 19, 20, 22, 24, а на пластиковых стержнях длина 2 7 и 2 9 мм.

Методика "Термафил" позволяет получить надежную апи­кальную герметизацию, обеспечивает простоту введения обту-рирующей массы в канал при минимальной затрате времени.

Рис. 22. Пломбирование корневого канала гуттаперчевыми

штифтами.

А — введение в канал основного штифта (1) Б — прижатие основного штифта (1) спредером (2) к стенке

корневого канала В — введение дополнительного штифта (3) и прижатие его к

стенке канала спредером (2) Г — введение в канал второго дополнительного штифта (4)

При этом обеспечивается эффективная обтурация как основ­ного канала, так и дополнительных боковых канальцев.

Используя термафил, можно провести объемную обтура-цию корневого канала всего за 30 с, и по качеству эта мето­дика не уступает другим.

По данным лабораторных исследований, при использовании термафила проникновение красителя в канал в 20 раз меньше, чем при использовании одиночного гуттаперчевого штифта, и в 4 раза меньше, чем при использовании впрыскиваемой гутта­перчи. Это говорит о хорошей герметизации канала при ис­пользовании термафила. Кроме того, высокая эффективность при применении термафила обусловлена особенностью его

___________________________ - 52 -___________________________

конструкции — гибкий и прочный стержень в сочетании с равномерным покрытием из гуттаперчи а-фазы.

Гуттаперча СГ-фазы, нагретая до рабочей температуры, ста­новится липкой и клейкой, благодаря чему надежно фиксиру­ется на центральном стержне. Это помогает вводить обтурирующий материал на всю глубину системы корневых каналов. Стержень действует как центральный носитель, он конденсирует гуттаперчу по всей рабочей длине канала, обес­печивая апикальную герметизацию и уменьшая усадку обтура-ционной массы. Методика "Термафил" позволяет ввести гуттаперчу в корневой канал и добиться надежной его обтура-ции.

Термафилы рекомендуется использовать в сочетании с гер-метиками безэвгенольного типа (Термасил, АН-26, АН+, Sealapex). Эти пломбировочные материалы обладают оптималь­ной вязкостью, максимальной адгезией, минимальной усадкой, а также длительным рабочим временем отвердения.

Для равномерного нагрева всех типов термафилов исполь­зуется печь "Термапреп", которая обеспечивает оптимальную температуру нагрева в течение нескольких минут. Одновре­менно можно нагреть 6 термафилов.

Методика обтурации корневых каналов с использованием термафила

1. Включить печь "Термапреп" и прогреть ее до операцион­
ной температуры в течение 20 мин.

2. Сделать предварительно анестезию, так как апикальное
давление, возникающее при проникновении термафила, может
вызвать чувство дискомфорта.

3. После обработки канала установить размер окончатель­
ной рабочей длины, используя подходящий верификатор, на
котором резиновым стопором отмечают эту длину.

4. Выбрать термафил такого же размера и длины, как вери­
фикатор, который был использован для определения оконча­
тельной рабочей длины. Если канал имеет крутой изгиб, то
начиная с размера 35 и выше металлический обтуратор можно

___________________________ - 53 -_______________________

предварительно согнуть. При сгибании могут возникнуть тре­щины в гуттаперче, но это не страшно, так как они исчезнут при нагревании. Стержни размеров 20, 25 и 30 являются гиб­кими и необходимость в их сгибании возникает редко. Терма­фил предварительно не сгибают, так как в процессе нагревания эластичность увеличивается.

5. Обработать обтуратор в 5 % растворе гипохлорита
натрия в течение 1 мин, промыть, в 7 0 % спирте и высушить.

6. Нагреть обтуратор в печи "Термапреп".

7. Высушить канал, используя стерильные бумажные штифты.

8. Ввести небольшое количество пасты или герметика в ка­
нал, чтобы смазать стенки канала на всю его длину, используя
для этого бумажные штифты или каналонаполнитель.

9. Обтурировать канал. Разогретый в печи термафил ввести
в канал на ранее определенную длину. Если канал был пра­
вильно откалиброван, а гуттаперча разогрета до требуемого
состояния, обтуратор входит на место без особых усилий. По­
сле введения обтуратора в канал в его устье скапливаются из­
лишки гуттаперчи. Это естественно, так как на стержень
нанесен слой гуттаперчи, рассчитанный на заполнение наибо­
лее широких каналов.

10. Удалить ручку обтуратора термафила. Пластиковый
штифт отрезать шаровидным бором в устье канала. Штифт из
нержавеющей стали отрезают с помощью острого конусовид­
ного бора на 1-2 мм выше устья канала. Для удаления титано­
вого носителя используют твердосплавный фиссурный бор.
Если необходим рентгеновский контроль, то его проводят до
удаления ручки (для извлечения обтуратора в случае необхо­
димости).

1 1, Произвести уплотнение гуттаперчи вокруг стержня с помощью вертикального конденсатора (plager), что предохра­нит случайное удаление гуттаперчи из устья.

12. Удалить излишки гуттаперчи из полости зуба, чтобы со­здать возможность доступа в другие каналы.

Повторить все указанные выше этапы, если у зуба несколь­ко каналов.

___________________________ - 54 -___________________________

После пломбирования каналов удаляют избытки гуттаперчи из полости зуба, а дно покрывают иономерным цементом, по­сле чего накладывают постоянную пломбу.

---

Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 266; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!