Прекращение респираторной поддержки
Вопрос о прекращении ИВЛ может быть поставлен только в условиях регресса дыхательной недостаточности пациента. Принципиальными моментами готовности являются:
- Отсутствие неврологических признаков отека головного мозга (например, можно "отлучать" пациентов в вегетативном состоянии) и патологических ритмов дыхания,
- Полное прекращение действия миорелаксантов и других препаратов, угнетающих дыхание,
- Стабильность гемодинамики и отсутствие жизнеопасных нарушений,
- Отсутствие признаков сердечной недостаточности (увеличение сердечного выброса в процессе снижения респираторной поддержки - показатель успешности "отлучения"),
- Отсутствие гиповолемии и выраженных нарушений метаболизма,
- Отсутствие нарушений кислотно-основного состояния,
- PvO2 > 35 мм рт. ст.,
- Отсутствие выраженных проявлений ДВС-синдрома (клинически значимой кровоточивости или гиперкоагуляции),
- Полноценная нутритивная поддержка пациента перед и во время процесса "отлучения" от респиратора, компенсированные электролитные расстройства,
- Температура менее 38 град. C.
В любом случае, при развитии тяжелой дыхательной недостаточности целесообразным является начало традиционной ИВЛ.
Затягивать использование ИВЛ нельзя, так как развитие тяжелой пневмонии становится неуправляемым и развивается тяжелая гипоксемия. Поэтому оценка состояния дыхания и газообмена осуществляется постоянно в процессе лечения пациента.
|
|
|
В ситуации попыток обеспечения приемлемой оксигенации не следует выбирать чрезмерно "жесткие" режимы вентиляции (MAP не выше 30 см. вод. ст). При отсутствии стабилизации газообмена при проведении ИВЛ, дальнейшее ужесточение режимов вентиляции может вызвать легочные механические повреждения (пневмоторакс, формирование булл).
При этом целесообразно переводить пациента на ЭКМО с снижением режимов вентиляции и обеспечения эффекта "покоя" легким. Можно использовать вено-венозную ЭКМО при отсутствии явлений сердечной недостаточности, а при ее развитии - вено-артериальную ЭКМО. Основные показания представлены в таблице 2 (она не меняется, только противопоказания - приводятся ниже).
При "отлучении" пациента от ИВЛ возможно использование высокочастотной ИВЛ с сохранением спонтанного дыхания.
Противопоказания:
1. наличие геморрагических осложнений и снижение уровня тромбоцитов ниже критических значений (менее 50000), наличие клиники внутричерепных кровоизлияний;
2. вес ниже 2 кг.
Целевые ориентиры оксигенации - сатурация не ниже 90%. При развитии септического шока лечение стандартное и традиционное, направленное на стабилизацию волемического статуса (кристаллоиды со скоростью 10 - 20 мл/кг/ч, назначение вазопрессоров и инотропов).
|
|
|
Назначение вазопрессоров целесообразно при снижении АД. Адреналин вводится в дозе от 0,2 до 0,5 мкг/кг/мин. Однако доза адреналина может быть увеличена до 1 и даже 1,5 мкг/кг/мин.
Введение норадреналина, допамина и добутамина целесообразно при снижении сократимости миокарда и развитии сердечной недостаточности.
Особенно важно оценивая волемический статус предотвратить возможное развитие гиперволемии.
В комплекс лечения, при развитии олигурии и почечной недостаточности при септическом шоке своевременно начать процедуру ультрагемодиафильтрации.
В качестве пульсовой терапии в режиме короткого курса можно использовать глюкокортикоиды (гидрокортизон 5 мг/кг/с и преднизолон (0,5 - 1 мг/кг/с).
Проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации
При тяжелой рефракторной гипоксемии показано проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Основным показанием является ОРДС средней тяжести и тяжелого течения с длительностью проведения любой ИВЛ (инвазивной или неинвазивной) не более 5 суток.
В настоящее время имеется достаточное количество данных, свидетельствующих о возможных перспективах данного метода. Быстрота прогрессирования ОДН у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией диктует необходимость осуществить заблаговременный контакт с центром, располагающим возможностями проведения ЭКМО.
|
|
|
ЭКМО проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии: стационары, в которых есть специалисты, в т.ч. хирурги, перфузиологи, владеющие техникой канюлизации центральных сосудов и настройкой ЭКМО. Показания и противопоказания к ЭКМО представлены в таблице 2.
Таблица 2. Показания и противопоказания к ЭКМО
| Потенциальные показания к ЭКМО | - Основные инструментальные критерии - индекс Мюррея более 3 и (или) PaO2/FiO2 < 150 при PEEP  10 см H2O в течение 6 часов (при невозможности измерения PaO2 - показатель SpO2/FiO2 < 200)
- Давление плато 35 см H2O несмотря на снижение PEEP до 5 см H2O и снижение VT до минимального значения (4 мл/кг) и pH 7,15.
|
| Противопоказания к ЭКМО | - Тяжелые сопутствующие заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни пациента не более 5 лет; - Полиорганная недостаточность или SOFA > 15 баллов; - Немедикаментозная кома (вследствие инсульта); - Техническая невозможность венозного или артериального доступа; - Индекс массы тела > 40 кг/м2. |
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 72; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!