Заявление об аттестации в области промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики
Направляется на аттестацию:
| 1 | Фамилия, имя, отчество |
| |||||
| 2 | Дата рождения |
| |||||
| 3 | Данные документа, удостоверяющего личность |
| |||||
| 4 | Занимаемая должность |
| |||||
| 5 | Название организации |
| |||||
| 6 | Адрес организации |
| |||||
| 7 | ИНН организации |
| |||||
| 8 | Телефон, факс, e-mail организации |
| |||||
| 9 | Причина аттестации (первичная, периодическая, внеочередная) |
| |||||
| 10 | Информация об уплате государственной пошлины |
| |||||
| 11 | Категория работника |
| Работник, ответственный за осуществление | ||||
| производственного контроля за соблюдением | |||||||
|
| требований промышленной безопасности организации, эксплуатирующей опасный производственный объект | ||||||
|
| Работник, являющийся членом аттестационной комиссии | ||||||
| организации, осуществляющей деятельность в области | |||||||
|
| промышленной безопасности | ||||||
|
| Работник, являющийся специалистом, осуществляющим авторский надзор в процессе строительства, | ||||||
| реконструкции, капитального ремонта, технического | |||||||
|
| перевооружения, консервации и ликвидации опасных производственных объектов | ||||||
|
| Работник, осуществляющий функции строительного | ||||||
| контроля при осуществлении строительства, | |||||||
|
| реконструкции и капитального ремонта опасных производственных объектов. | ||||||
|
|
| ||||||
| Иная категория | |||||||
|
|
| ||||||
| 12 | Области аттестации | А | Б | Г | Д | ||
|
| |||||||
|
| |||||||
| " | " | 20 | г. | Подпись | ||||
|
| ||||||||
| Согласен на обработку персональных данных | ||||||||
|
| ||||||||
| " | " | 20 | г. | Подпись | ||||
Приложение N 2
к Временному порядку
предоставления Федеральной службой
по экологическому, технологическому
и атомному надзору государственной
услуги по организации проведения
аттестации в области промышленной
безопасности, по вопросам безопасности
гидротехнических сооружений,
безопасности в сфере электроэнергетики,
утвержденному приказом Федеральной
службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 6 ноября 2019 года N 424
(Рекомендуемый образец)
Заявление о внесении изменений в сведения, содержащиеся в реестре аттестованных лиц
|
| |||||||||||
| 1. Фамилия |
| ||||||||||
|
| |||||||||||
| Имя |
| ||||||||||
|
| |||||||||||
| Отчество |
| ||||||||||
|
| |||||||||||
| 2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, государство) | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
| 3. Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
| 4. Адрес места жительства, номер телефона | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
| 5. Адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
| 6. В соответствии с пунктом 25 Положения об аттестации в области промышленной безопасности , утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 25 октября 2019 г. N 1365 , прошу внести изменения в сведения, содержащиеся в реестре аттестованных лиц в связи с: | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
| (указать причину переоформления квалификационного удостоверения) | |||||||||||
|
| |||||||||||
| Приложение: | |||||||||||
|
| |||||||||||
| 1. |
| ||||||||||
|
| |||||||||||
| 2. |
| ||||||||||
|
| |||||||||||
| " | " |
| 20 | г. | Подпись | ||||||
Приложение N 3
к Временному порядку
предоставления Федеральной службой
по экологическому, технологическому
и атомному надзору государственной
услуги по организации проведения
аттестации в области промышленной
безопасности, по вопросам безопасности
гидротехнических сооружений,
безопасности в сфере электроэнергетики,
утвержденному приказом Федеральной
службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 6 ноября 2019 года N 424
(Рекомендуемый образец)
|
|
|
|
| |||||||||||||||||
| Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору | ||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
| (наименование аттестационной комиссии) | ||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
| ПРОТОКОЛ N _______________ | ||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
| " |
| " | 20 | г. | г. |
| ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
| Председатель: | ФИО | |||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||
| Секретарь: | ФИО | |||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||
| Члены комиссии: | ФИО | |||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||
| Проведена аттестация специалистов |
| |||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
| НАЗВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ (ИНН) | ||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
| в объеме, соответствующем должностным обязанностям. | ||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
| N | Фамилия, имя, | Должность | Причина | Результаты аттестации | ||||||||||||||||
| п/п | отчество |
| проведения | Области аттестации | ||||||||||||||||
|
|
|
| аттестации | А | Б | Г | Д | |||||||||||||
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
| Председатель |
| ФИО | ||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||
| Члены комиссии |
| ФИО | ||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||
| Секретарь |
| ФИО | ||||||||||||||||||
Приложение N 4
к Временному порядку
предоставления Федеральной службой
по экологическому, технологическому
и атомному надзору государственной
услуги по организации проведения
аттестации в области промышленной
безопасности, по вопросам безопасности
гидротехнических сооружений,
безопасности в сфере электроэнергетики,
утвержденному приказом Федеральной
службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 6 ноября 2019 года N 424
(Рекомендуемый образец)
|
| |||||||||||
| ПРОТОКОЛ N__________ | |||||||||||
| заседания Центральной аттестационной комиссии Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору | |||||||||||
|
| |||||||||||
| " |
| " | 20 | г. | г. | ||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
| Центральная аттестационная комиссия | |||||||||||
|
| |||||||||||
| Председатель аттестационной комиссии |
| ||||||||||
| (заместитель председателя) |
| ||||||||||
|
| (фамилия, инициалы) | ||||||||||
|
| |||||||||||
| Секретарь аттестационной комиссии |
| ||||||||||
|
| (фамилия, инициалы) | ||||||||||
|
| |||||||||||
| Члены аттестационной комиссии: | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
| (должность, фамилия, инициалы, подпись) | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
| (должность, фамилия, инициалы, подпись) | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
| (должность, фамилия, инициалы, подпись) | |||||||||||
|
| |||||||||||
| Рассмотрено заявление об апелляции: | |||||||||||
|
| |||||||||||
| 1. |
| ||||||||||
|
| (фамилия, имя и отчество (если имеется), число, месяц, год и место рождения заявителя) | ||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
| (решение аттестационной комиссии о признании заявителя прошедшим (не прошедшим) аттестацию) | |||||||||||
|
| |||||||||||
| Председатель аттестационной комиссии |
| ||||||||||
| (заместитель председателя) |
| ||||||||||
|
| (подпись) | ||||||||||
|
| |||||||||||
| Члены аттестационной комиссии: | |||||||||||
|
|
| ||||||||||
|
| (подпись) | ||||||||||
|
| |||||||||||
|
|
| ||||||||||
|
| (подпись) | ||||||||||
|
|
| ||||||||||
|
|
| ||||||||||
|
| (подпись) | ||||||||||
|
| |||||||||||
| Секретарь аттестационной комиссии |
| ||||||||||
|
| (подпись) | ||||||||||
Приложение N 5
к Временному порядку
предоставления Федеральной службой
по экологическому, технологическому
и атомному надзору государственной
услуги по организации проведения
аттестации в области промышленной
безопасности, по вопросам безопасности
гидротехнических сооружений,
безопасности в сфере электроэнергетики,
утвержденному приказом Федеральной
службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 6 ноября 2019 года N 424
(Рекомендуемый образец)
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 212; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!