Хирургическое лечение болезни Крона.
Хирургическое лечение болезни Крона, в отличие от язвенного колита, не носит радикальный характер, так как гранулематозное воспаление может развиваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Целями хирургического лечения при болезни Крона являются борьба с осложнениями и улучшение качества жизни пациентов, когда этого невозможно достичь медикаментозными средствами. Вместе с тем до 70 % пациентов с болезнью Крона в течение жизни подвергаются тому или иному оперативному вмешательству — от вскрытия парапроктита до обширных резекций кишечника. Непрерывное течение заболевания, вероятность тяжелых рецидивов вынуждают проводить длительную послеоперационную медикаментозную терапию во избежание необходимости повторных операций. Повторные резекции кишки при болезни Крона несут опасность развития синдрома короткой кишки, глубоких нарушений процессов пищеварения.
Показаниями к операции при болезни Крона служат рубцовый стеноз и формирование наружных кишечных свищей. Вследствие воспаления какого-либо сегмента кишки первоначально развивается его сужение, которое при резистентности к консервативной терапии трансформируется в рубцовый стеноз. Показатель такого перехода — появление супрастенотического расширения проксимальных отделов, что является признаком декомпенсации сократительной способности кишечной стенки и предвестником развития обтурационной кишечной непроходимости.
|
|
|
При болезни Крона тонкой кишки выполняют либо резекцию пораженного отдела, либо стриктуропластику. Выбор метода операции определяется протяженностью поражения кишки. Стриктуропластика возможна лишь при небольших стриктурах до 4—5 см.
При обширных инфильтратах применяются обходные межкишечные анастомозы, это же вмешательство проводят и при стенозе двенадцатиперстной кишки. После выполнения резекции тонкой кишки предпочтительны анастомозы конец в конец, а линия резекции должна проходить не ближе 2 см от макроскопически определяемой границы поражения. Стриктуропластика ограниченных (до 3—4 см) Рубцовых поражений выполняется без вскрытия просвета тонкой кишки — рассечение рубца до слизистой оболочки проводят в продольном направлении, а ушивание образовавшегося дефекта — в поперечном. При более протяженных стриктурах выполняют рассечение всех слоев по одной из стенок кишки с наложением в дальнейшем двухрядного шва по типу анастомоза в три четверти.
Наиболее распространенной формой болезни Крона является терминальный илеит, который нередко развивается под маской острого аппендицита и довольно часто встречается в практике хирургов экстренной помощи. При выраженном воспалительном компоненте, местном перитоните, угрозе перфорации, а также возможности развития кишечной непроходимости выполняют резекцию пораженного сегмента тонкой кишки, а при распространении очага поражения до баугиниевой заслонки — резекцию илеоцекального отдела кишечника. Решение о возможности формирования анастомоза принимается индивидуально на основании таких критериев, как степень перифокального воспаления, выраженность метаболических нарушений у больного. Сомнения должны склонить хирурга в пользу формирования стом — илеостомы и асцендостомы — с последующей реконструктивной операцией в сроки от 2 до 6 мес.
|
|
|
Болезнь Крона толстой кишки протекает в форме сегментарного колита, тотального поражения (панколита), а также проктита с перианальными поражениями (язвы, трещины, свищи, гнойные затеки). Показанием к операции служит плохая переносимость или неэффективность консервативной терапии, при которых нарастает интоксикация, развиваются метаболические нарушения, септические осложнения. Другим показанием является формирование свищей, абсцессов брюшной полости, флегмон забрюшинного пространства вследствие разрушения стенки толстой кишки на участке, расположенном соответственно интраперитонеально, экстраперитонеально или при предлежании двух сегментов кишки. Операция показана также при прогрессировании гнойных перианальных осложнений, не поддающихся местной и системной медикаментозной терапии.
|
|
|
При неэффективности консервативной терапии, нарастании интоксикации при панколите с перианальными поражениями целесообразно первым этапом хирургического лечения наложить двуствольную илеостому по Торнболлу наиболее щадящим лапароскопическим доступом. В дальнейшем после стабилизации состояния больного возможна сегментарная резекция либо колэктомия. При поражении всей толстой кишки производят колэктомию с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, а при отсутствии процесса в прямой кишке последняя сохраняется и операцию заканчивают формированием илеоректального анастомоза.
При сегментарном поражении выполняют резекцию сегмента толстой кишки по тем же правилам, что и резекцию тонкой кишки. При наличии свищей с перифокальным воспалением операцию проводят в два этапа или более, заканчивая первый этап наложением стомы. При перианальных осложнениях с наличием гнойных затеков необходимо наряду с вмешательством со стороны промежности выполнить операцию отключения — сигмостомию либо илеостомию в зависимости от распространенности поражения ободочной кишки. Закрывают кишечную стому через 2—12 мес. При перианальных осложнениях (свищи) без выраженного воспалительного компонента и одновременной ремиссией процесса в толстой кишке можно выполнить иссечение свища без операции отключения при обязательном проведении медикаментозной противорецидивной терапии.
|
|
|
При ограниченных сужениях толстой кишки обязательна интраоперационная биопсия с целью исключения злокачественного поражения.
Необходимо отметить, что хирургическое лечение болезни Крона представляет особенно трудную и нестандартную задачу, операции часто проводятся в несколько этапов, а лечение занимает несколько лет. Важным условием снижения частоты рецидивов после операции является адекватная медикаментозная противорецидивная терапия.
КОНТРОЛЬНО-ОБУЧАЮЩИЙ БЛОК
Для проверки уровня знаний
Контрольные вопросы
1. Дайте определение понятия «синдром раздраженной кишки». Какие варианты синдрома раздраженного кишечника выделяют в соответствии с современной классифкацией (Римский консенсус, 2006)? (С.14).
2. Перечислите основные критерии диагностики синдрома раздраженного кишечника (С. 13).
3.Представьте клинико-лабораторную диагностику дивертикулярной болезни толстого кишечника (С.28).
4. Перечислите осложнения дивертикулярной болезни. (С.31).
5. Укажите основные причины развития ишемического колита (С.38).
6. Какие лекарственные препараты могут быть использованы для лечения ишемического колита ? ( С.45).
7. Укажите морфологические критерии псевдомембранозного колита. (С.48).
8. Дайте определение понятия «неспецефический язвенный колит печени». Перечислите морфологические критерии НЯК (С.51).
9. Укажите клинические особенности язвенного колита. Назовите внекишечные проявления НЯК (С.54).
10.Какие лекарственные препараты применяются для лечения НЯК? (С.63)
11. Каковы отличительные признаки язвенного колита в сравнении с болезнью Крона? (С.61).
12. Представьте классификацию язвенного колита (С.57).
13. Укажите основные клинические проявления болезни Крона (С.83).
14. Какие формы болезни Крона выделяют согласно современным классификациям? (С.84).
15.Каким образом в настоящее время оценивается активность болезни Крона? ( С.90).
16. Назовите основные осложнения болезни Крона (С.86).
17. Перечислите особенности терапии болезни Крона (С.87).
Тестовые задания
Выберите один или несколько правильных ответов.
Вариант 1
1.УКАЖИТЕ ВНЕКИШЕЧНЫЕ (СИСТЕМНЫЕ) ПРОЯВЛЕНИЯ НЕСПЕЦЕФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КОТОРОГО ЗАВИСЯТ ОТ АКТИВНОСТИ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:
1) узловатая эритема, олигомоноартрит, коньюктивит
2) гангренозная пиодермия, сакроилеит, иридоциклит
2.ЗАБОЛЕВАНИЕМ, КОТОРОЕ ПРИ ЕСТЕСТВЕННОМ ДЛИТЕЛЬНОМ ТЕЧЕНИИ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ОСЛОЖНЯЕТСЯ РАКОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ, ЯВЛЯЕТСЯ:
1) болезнь Крона
2) неспецефический язвенный колит
3) ишемический колит
4) псевдомембранозный колит
3.УКАЖИТЕ ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА:
1) формироваине фистул и свищей
2) кишечное кровотечение
3) токсический мегаколон
4) кишечная непроходимость
5) все вышеперечисленное
4. НАИБОЛЕЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИ ЦЕННЫМ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ХАРАКТЕРИСТИКИ АКТИВНОСТИ НЕСПЕЦЕФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА ЯВЛЯЕТСЯ:
1) наличие язвенного дефекта
2) наличие нейтрофильных лейкоцитов в собственной
пластинке слизистой оболочки кишечной стенки
3) наличие пролиферативной активности фибробастов
5. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО И НАИБОЛЕЕ БЫСТРО ФОРМИРУЕТ КИШЕЧНУЮ ОБЛИТЕРАЦИЮ:
1) неспецефический язвенный колит
2) псевдомембранозный колит
3) ишемический колит
4) болезнь Крона
6.НАИБОЛЕЕ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫМ ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ИНСТУМЕНТАЛЬНЫМ МЕТОДОМ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ НЕСПЕЦЕФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА ЯВЛЯЕТСЯ:
1) ирригоскопия
2) колоноскопия
3) колоноскопия с прицельным биопсийным
исследованием
7. НАИБОЛЕЕ ОПРАВДАННАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ РАЗВИТИИ ТОКСИЧЕСКОЙ ДИЛАТАЦИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНИВШЕЙ НЕСПЕЦЕФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ, ЯВЛЯЕТСЯ:
1) немедленное оперативное вмешательство
2) налаживание парентерального питания, увеличение
дозы кортикостероидов, выжидательная тактика в течение 12 часов
3) налаживание парентерального питания, увеличение
дозы кортикостероидов, выжидательная тактика в течение 48 часов
4) выжидательная тактика в течение 48 часов без
изменения проводимой базисной терапии
8. НАИБОЛЕЕ ЧАСТАЯ ПРИЧИНА РАЗВИТИЯ ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНОГО КОЛИТА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ:
1) неизвестна
2) применение антибиотиков или суперинфекция при выполнении медицинских манипуляций
3) пищевая токсикоинфекция
9. НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМИ МОРФОЛОГИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ ИШЕМИЧЕСКОГО КОЛИТА ЯВЛЯЮТСЯ:
1) косое расположение волокон в мышечном слое между очагами атрофии
2) наличие грануляционной ткани в дне язвенного дефекта в сочетании с обнаружением в подслизистой основе макрофагов, нагруженных гемосидерином
3) наличие в подслизистой основе нейтрофильных лейкоцитов в сочетании с косым расположением волокон в мышечном слое между очагами атрофии
10. ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ МЕТОДОВ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ «ЭТАЛОННЫМ» ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНОГО КОЛИТА НА РАННЕЙ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ:
1) ректороманоскопия
2) ирригоскопия
3) колоноскопия
Вариант 2
1 БАЗИСНОЙ ТЕРАПИЕЙ НЕСПЕЦЕФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА ЯВЛЯЮТСЯ:
1) антибиотики
2) производные 5-аминосалициловой кислоты
3) кортикостероиды
4) цитостатики
5) сочетание кортикостероидов и цитостатиков
2. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ ТОЛСТОЙ КИШКИ НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНО :
1) копрологическое исследование
2) ректороманоскопия
3) лапароскопия
4) ирригоскопия
5) фиброколоноскопия
3. ОСНОВНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА ЯВЛЯЮТСЯ:
1) кишечные кровотечения
2) боли в животе
3) диарея
4) перианальные абцессы
4. ПРИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОМ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИМЕЮТ СЛЕДУЮЩИЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ:
1) увеличение диаметра кишки
2) множественные гаустрации
3) картина «булыжной мостовой»
4) мешковидные выпячивания по контуру кишки
5) изменения гаустрации вплоть до ее исчезновения, укорочение и сужение просвета кишки
5. ПОКАЗАНИЯМИ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПРИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОМ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ ЯВЛЯЕТСЯ:
1) перфорация кишки
2) неэффективность консервативного лечения
3) рак на фоне заболевания
4) тотальное поражение толстой кишки
6.СТЕРОИДНЫЕ ГОРМОНЫ ПРИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОМ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ ПРИМЕНЯЮТСЯ:
1) для лечения прогрессирующих форм заболеваиня
2) для ускорения клинической ремиссии
3) при угрожающих жизни состояниях
4) при тяжелых формах с целью подготовки больного к операции
5) при всех вышеперечисленных состояниях
7. ЭНДОСКОПИЧЕСКИМИ КРИТЕРИЯМИ ПОРАЖЕНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОМ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ ЯВЛЯЮТСЯ:
1) гиперемия и отек слизистой оболочки
2) контактная кровоточивость
3) сужение просвета кишки и ее ригидность
4) поверхностные дефекты слизистой оболочки
5) все вышеперечисленные
8. УКАЖИТЕ ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА:
1) формирование фистул и свищей
2) кишечное кровотечени
3) токсический мегаколон
4) кишечная непроходимость
5) все вышеперечисленные
9. ЭТИОЛОГИЧЕСКИМ ФАКТОРОМ ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНОГО КОЛИТА ЯВЛЯЕТСЯ:
1) clostridium dificille
2) неспецифическая кокковая флора
3) гемолитический стрептококк
4) кишечная палочка
5) причина болезни неизвестна
10. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА У БОЛЬНЫХ С ДИАГНОСТИРОВАННЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ КОЛИТОМ, ЭТО:
1) оперативное лечение
2) выжидательная тактика для оценки исхода развития естественного течеиня
3) только медикаментозное лечение
Ответы на тестовые задания
Вариант 1: 1-1, 2-4, 3-5, 4-2, 5-4, 6-3, 7-3, 8-2, 9-2, 10-1.
Вариант 2:1-5, 2-4, 3-1,2,3, 4-5, 5-1,2,3, 6-5, 7-5, 8-5, 9-1, 10-2.
Ситуационные задачи
Задача №1
Больной С., 30 лет, поступил с жалобами на частый жидкий стул до 12-15 раз в сутки с примесью слизи, крови; на схваткообразные боли в левой подвздошной области, усиливающиеся перед дефекацией. Отмечает повышение температуры до 37,5-38°С, боли в крупных суставах при ходьбе, похудение на 10 кг за 6 мес. Болен в течение 7 лет. Периодически лечился стационарно, с положительным эффектом, в период между госпитализациями получает поддерживающую терапию.
Об-но: состояние средней тяжести. Кожные покровы сухие. АД=105/70, пульс-95 уд/мин.
Живот при пальпации мягкий, болезненный в околопупочной и левой подвздошной областях.
Лабораторные данные:
Общий ан. крови: Нв- 80г/л. Эр.-3,0х10-12/л, СОЭ-З5мм/час, общ.белок-56г/л, альбумины- 40%,глобулины-60%.
Фиброколоноскопия: Осмотрена вся толстая кишка. Слизистая малиново-красного цвета с мелкоточечными, белесоватыми высыпаниями, покрыта фибринными пленками, при соприкосновении кровоточит, имеются эрозии. В просвете кишки - слизь и гной.
Вопросы:
1. Выделить синдромы.
2. Предварительный диагноз и его обоснование
3. Дополнительные методы исследования и ожидаемые результаты
4. Лечение данного больного
5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭ.
Задача № 2
Больная С, 40 лет поступила с жалобами на периодически возникающие боли, приступообразного характера ,преимущественно в левой боковой области по ходу нисходящей ободочной кишки, метеоризм, стул раз в 4-5 дней, тугой, иногда с примесью небольшого количества слизи; крови в кале не замечала. Отмечает значительное уменьшение симптомов после дефекации. Аппетит сохранен. Вес стабильный.
Из анамнеза: в течение длительного времени работает программистом в крупной фирме, ведет малоподвижный образ жизни, работа часто связана со стрессовыми ситуациями.
Об-но: Состояние удовлетворительное, кожа и слизистые физиологической окраски. АД 110/80 мм.рт.ст. РS – 78 уд в мин. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный по ходу нисходящего отдела толстой кишки. Периферические л/узлы не увеличены.
Лабораторно :
1.Общ.ан.крови: HB=125 г/л, эр=3,5х10^12/л, СОЭ=3 мм/час, общ. Белок=65г/л., альбумины-40%, глобулины 60%.
2.per rectum: наружный геморрой, вне обострения.
3. колоноскопия: тотальная, слизистая розовая, не изменена, сосудистый рисунок сохранен.
Вопросы :
1.выделить синдромы, объяснить причины развития запора.
2.предварительный диагноз и его обоснование
3.доп.методы исследования и ожидаемые результаты
4.лечение данного больного
5.прогноз.диспансеризация. МСЭ
Задача № 3
Больная В., 38 лет, поступила с жалобами на боли приступообразного характера в левой подвздошной области, утихающие после дефекации, вздутие живота, неполное опорожнеине кишечника после дефекации. Отмечает повышение температуры до 37,2°С. Масса тела стабильна. Стул нерегулярный, отмечает чередование жидкого стула и запоров, примесей крови и слизи в стуле нет. Больна в течение последнего года.
Об-но: состояние удовлетворительное. Кожные покровы нормальной влажности и эластичности. АД=120/72, пульс-82 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, болезненный в левой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет.
Лабораторные данные:
Общий ан. крови: Нв-132г/л. Эр.-4,0х10-12/л, СОЭ-12мм/час, общ.белок-70г/л.
Ирригоскопия-просвет толстой кишки нормальный, гипертонус не выражен, межгаустральные складки сглажены, эластичность стенки сохранена. В сигмовидной и нисходящей ободочной кишках множественные дивертикулы до 0,5-1см, контуры некоторых дивертикулов неровные, рельеф слизистой прослеживается во всех отделах.
Вопросы:
1. Выделить синдромы.
2. Предварительный диагноз и его обоснование
3. Дополнительные методы исследования и ожидаемые результаты
4. Лечение данного больного
5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭ.
Решение ситуационных задач
Задача №1
1. Синдромы: а) геморрагический (хроническое рецедивирующее кровотечение из нижних отделов ЖКТ); б) анемический; в) воспалительных изменений; г) дефекта слизистой оболочки толстой кишки.
2. Предварительный диагноз: Неспецифический язвенный колит с тотальным поражением толстой кишки, тяжелое течение, стадия обострения.
3. Дополнительные методы исследования: а) копроскопия (эритроциты, лейкоциты); б) ЩФ, ГГТП, оценить наличие синдрома холестаза, исключение первичного склерозирующего холангита; в) сывороточное железо; г) электролиты, д) Rо-графия брюшной полости (необходима при тяжелой диарее, для выявления признаков токсической дилатации толстой кишки).
4. Лечение: диета №4в, режим 2.
-сульфасалазин 0,5 2 т х 4 раза в сутки
-преднизолон 40 мг в сутки после еды
- креон 1 капсула 3 раза в день во время еды
- коррекция электролитных нарушений
- переливание 10% альбумина, аминокислотных смесей.
5. Диспансерное наблюдение по 3 группе
6. Прогноз в зависимости от эффективности терапии, направление на МСЭК для решения вопроса трудоспособности.
Задача №2
1. Синдромы: 1) кишечной диспепсии; 2) клинико – анамнестический.
2. Предварительный диагноз: Cиндром раздраженного кишечника по типу запоров.
3. Дополнительные методы исследоваиня: 1) фиброколоноскопия или ирригоскопия; 2) копрограмма; 3) РЭА ( маркер опухолевого роста); 4) ФГДС; 5) дуоденальное зондирование с посевом желчи; 6) УЗИ органов брюшной полости.
4. Лечение: диета 3, режим 2..
- прокинетики ( тримебутин, дебридат)
-коллоидные слабительные (форлакс, дюфалак)
- нормализация диеты (стол №3) и режима питания
- активизация образа жизни
- санаторно–курортное лечение
- нормализация функции ЦНС ( растительные препараты – валериана, пустырник, легкие транквилизаторы
физиолечение при отсутствии противопоказаний – электростимуляция кишечника.
5. Диспансерное наблюдение по 2 группе.
Задача №3
1. Синдромы: а) кишечной диспепсии; б) воспалительно-интоксикационный; в) дефекта слизистой оболочки толстой кишки.
2. Предварительный диагноз: Дивертикулярная болезнь толстой кишки, дивертикулит.
3. Дополнительные методы исследования: а) копроскопия (эритроциты, лейкоциты); б) ЩФ, ГГТП; в) сывороточное железо; г) электролиты, д) УЗИ органов брюшной полости.
4. Лечение: диета 4а, режим 2.
- мукофальк 2 пакетика 3 раза в день
- спазмолитики / прокинетики 2-4 недели (гиосцин бутилбромид по 10 мг 3-4 разв день или тримебутин 100-200 мг 3 раза в день)
- антибактериальная терапия 7- 10 дней (рифаксимин 800-1200 мг в день или ципрофлоксацин 1г + метронидазол 1 г в день)
- противовоспалительная терапия 2-4 недели (салофальк 1,5- 2 г в день 2-4 недели).
5. Прогноз в зависимости от эффективности терапии, направление на МСЭК для решения вопроса трудоспособности
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 151; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!