Российская классификация ВИЧ-инфекции

Брюшной тиф и паратифы

Брюшной тиф и паратифы А и В — заболевания, вызываемые соответственно Salmonella typhi, S. paratyphi А и S. schottmuelleri. Дифференцируются они между собой по биохимическим свойствам и по антигенной структуре (по соматическому О- и жгутиковому Н-антигену, кроме того, у палочки брюшного тифа имеется поверхностный Vi-антиген).

Механизмы развития эпидемического процесса. После заражения возбудители тифо-паратифозных заболеваний достигают гонкой кишки. Па слизистой тонкой кишки возбудители оседают, по-видимому, в пейеровых бляшках и солитарных фолликулах, при этом размножение возможно внеклеточно и внутриклеточно. В первом случае возбудитель обнаруживается в испражнениях (хотя и в очень невысокой концентрации) в начале инкубационного периода, во втором — в это время возбудитель во внешнюю среду не выделяется.

Инкубационный период колеблется в широких пределах: от 3 до 56 дней, причем инкубационный период тем короче, чем вирулентное возбудитель и больше инфицирующая доза. При удлинении инкубационного периода вы­деления возбудителя или не бывает, или оно встречается очень редко.

Накопление возбудителя в лимфоидной ткани тонкой кишки ведет к рас­пространению возбудителя по лимфатическим путям в мезентериальные узлы, где происходит также интенсивное размножение. Из лимфоидной ткани кишки и из мезентериальных узлов возбудитель проникает затем в кровеносную систему. В период накопления возбудителя в лимфатической системе и про­никновения его в кровь в испражнениях микроб, как правило, не обнаружи­вается — это конец инкубационного периода и первые дни болезни (как прави­ло, 1 нед.). Из кровотока возбудитель, фиксируясь печенью, изгоняется затем с желчью вновь в просвет кишечника. В это время (2-я нед. болезни и позже) возбудитель с испражнениями интенсивно выделяется во внешнюю среду, что связано с размножением его в желчных ходах и вегетированием в сенсибили­зированной стенке тонкой кишки (в результате в это время происходит ее изъ­язвление). Кроме того, имеет место выделение возбудителя с мочой. Таким образом, больной становится наиболее опасным в конце первой — на второй неделе болезни. Затем постепенно концентрация возбудителя в фекальных массах падает, но в стадии реконвалесценции опасность еще сохраняется. У некоторых больных с выздоровлением очищения организма может не на­ступить — формируется длительное желчное носительство (в желчном пузыре и желчных ходах).

Эпидемиологические наблюдения показывают, что после заражения ин­фекционный процесс может иметь разную степень манифестности: от тяже­лейших форм до легких, абортивных и бессимптомных. В последние десятиле­тия все более очевиден сдвиг к более легким вариантам болезни. Несомненно, что чем тяжелее болезнь, тем эпидемиологическое значение заболевшего выше — возбудитель выделяется в больших концентрациях и дольше. Легкие (труднодиагиостируемые) формы опасны из-за сохранения в ряде случаев ак­тивности больных. Эпидемиологические и иммунологические данные свидетельствуют также о возможности совсем бессимптомной инфекции.

Носительство после перенесения болезни может быть от 5 до 15%, хотя оно иможет быть пожизненным, с годами процент его быстро падает. Среди женщин носительство после перенесения брюшного тифа формируется при­мерно в 3 раза чаще.

Доминирующее положение среди различных факторов передачи тифо-паратифозных возбудителей является вода. В ряде случаев возникают локализованные пищевые, более всего молочные, вспышки, связанные с использованием молока из индивидуальных хозяйств.

Проявления эпидемического процесса. Заболеваемость брюшным тифом и паратифами в настоящее время невысока— в среднем единицы на 100 тыс. населения. Однако на ряде территорий, где система водоснабжения не всегда отвечает современным требованиям (открытые водоемы, арыки, недостаточное обеззараживание и т. д.), она может быть заметно выше. Чаще всего заболеваемость при передаче возбудителя через воду регистрируется в виде разрозненных спорадических случаев, т. е. как правило, речь идет о слабо выраженных хронических водных эпидемиях. Именно более высокий уровень спорадической заболеваемости указывает на такую хроническую водную эпидемию. Наряду со спорадической заболеваемостью вода как фактор передачи может вызвать и различной величины острые вспышки. В современных условиях они регистрируются сравнительно редко, при этом связываются с контаминацией небольших водоисточников, хотя возможны и вспышки при заражении через водопроводную воду. Острые водные вспышки чаще всего возникают в результате аварийных ситуаций; если контаминация воды обнаруживается не сразу, то эпидемический процесс несколько растягивается. Пищевые вспышки чаще носят молочный характер.

Брюшной тиф и паратиф В встречаются повсеместно, а паратиф А рас­пространен в основном в странах с жарким климатом (Африка, Европейское Средиземноморье, Средняя Азия). В развитых странах умеренного пояса регистрируются практически только редкие завозные случаи паратифа А.

Возрастная структура заболеваемости достаточно характерна — самые высокие интенсивные показатели отмечаются в наиболее активных частях на­селения, т. е. среди взрослых молодых людей. О значении водного фактора косвенно говорит и различие в уровнях заболеваемости организованных и неорганизованных детей: в отличие от большинства кишечных инфекций брюшной тиф чаще поражает неорганизованных (т. е. домашнего воспитания) детей. В южных районах (Средняя Азия) имеет место сдвиг заболеваемости на более ранний возраст.

Мужчины поражаются чаще, вероятно, в связи с влиянием социальных факторов: работой на предприятиях с техническим водопроводом, профессио­нальной деятельностью у водоемов и др.

Сезонность заболеваемости брюшным гифом и паратифами, если учиты­вать только спорадические случаи, достаточно характерна и закономерна: максимальный уровень заболеваемости приходится на летне-осенние месяцы. Это связано с активизацией водного фактора (купание, рыбная ловля, различная трудовая деятельность у водоемов, использование для питья воды случайных водоемов при туристских походах и т. д.) и передачи через мух.

Противоэпидемические мероприятия. В системе мероприятий по борьбе с брюшным тифом ведущее положение занимает обеспечение населения водой, отвечающей современным требованиям к ее качеству, а также контроль за пищевыми продуктами, особенно молочными.

Выявленные больные подлежат изоляции, надо, однако, учитывать, что контактно-бытовая передача реализуется лишь при отсутствии элементарных санитарно-гигиенических условий, а во-вторых, что больные выделяют возбу­дитель в достаточно большой концентрации лишь на 2-й неделе болезни и позже. Таким образом, признается небольшое эпидемиологическое значение изоляции больного в самые первые дни болезни.

В очагах проводится дезинфекция: текущая — обеззараживание выделений (фекальные массы, моча) с помощью дезинфектантов в высокой концентрации (10% хлорная известь, 5% хлорамин, ДТСГК и т. д.). После изоляции больного проводится заключительная дезинфекция, хотя ее эпидемиологическое значение еще подлежит объективной оценке.

В системе борьбы с брюшным тифом уже давно видное место занимает специфическая профилактика. Для экстренной профилактики в очагах рекомендовались бактериофаг и антибиотики (левомицетин). При правильном и энергичном использовании антибиотики имеют большую эпидемиологическую ценность — они препятствуют формированию носительства после перенесения брюшного тифа-паратифа.

Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора за брюшным тифом и паратифами являются снижение показателей заболеваемо­сти и предупреждение эпидемических вспышек. При этом обращают внимание прежде всего на следующие моменты:

1. В основе ретроспективного анализа наряду с общепринятыми приема­ми должно быть использовано для диагностики структурное распределение населения с учетом различного риска заражения через воду, в том числе с уче­том сезонного фактора (рабочие предприятий с техническим водопроводом, работающие у реки — сплавщики, рабочие лесопильных заводов, рыбаки,
охотники и т. д.). Должны быть учтены и другие факторы риска (пищевые продукты, молоко в первую очередь, мушиный фактор).

На основе ретроспективного анализа при выявлении групп риска (по от­ношению к водному фактору, в ряде случаев — к пищевым продуктам, по воз­можному влиянию на передачу мух) можно провести контрольные иммуноло­гические исследования для уточнения этих групп риска.

2.При возникающих острых вспышках или очевидном возрастании уста­новившегося уровня заболеваемости необходимо оценить вероятность зараже­ния через различные факторы передачи (воду — питье, купанье, профессио­нальный фактор; все пищевые продукты и блюда), при этом устанавливается частота влияния каждого фактора (процент купавшихся, пивших воду из реки, потребления каждого блюда, продукта) среди заболевших и аналогичной группы незаболевших (контрольная группа). Если устанавливается связь с продуктом, а иногда и при констатации водной, особенно локальной, вспы­шки, дальнейшая задача заключается в выявлении носителя.

Определение фаготипового пейзажа выделяемых от больных и носите­лей культур. Надо иметь в виду, что выделение от больных при вспышках различных фаговаров возбудителя свидетельствует о водной ее природе. Вы­деление у всех больных одного фаговара не может иметь большой диагности­ческой ценности, поскольку это может быть и при пищевой вспышке (зараже­ние продукта одним носителем), и при водной, особенно небольшой. Постоянное определение фаготипа при спорадических случаях позволяет уста­новить циркуляцию ведущих штаммов и заносы возбудителей на данную тер­риторию извне.

Выявление и постановка на учет носителей, что широко практикова­лось в прошлом, сейчас может использоваться в отношении переболевших, по-видимому, только в местах повышенной заболеваемости, т.е. по эпидемическим показаниям. Эта мера трудоемка, а главное — формирование носительства происходит после перенесения легких, недиагностируемых форм болезни, поэтому практически невыполнима. Лишь лица, поступающие на работу в нишевые объекты (и к ним приравненные), подвергаются бактерио­логическим исследованиям. По материалам этой работы можно получить приблизительное представление об уровне носительства среди населения.

 

Шигеллез (дизентерия) Зонне

Шигеллез Зонне - острое кишечное диарейное заболевание, вызываемое возбудителем, который впервые был выделен и описан в 1907 г. W. Kruse, а в 1915 г. - К. Sonne. Заболевание характеризуется полиморфизмом клинических проявлений от относительно тяжелых (с интоксикацией и кровавым поносом) до легких и бессимптомных форм. Инкубационный период равен 1 - 3 дням. В настоящее время дизентерия Зонне в развитых странах является наиболее распространенной из всех болезней шигеллезной природы.

Механизм развития эпидемического процесса. Популяции S. sonnei не подразделяются на серовары, но различаются по ферментативной (биовары) и колициногенной характеристике. Наиболее важным в эпидемиологическом отношении признаком S. sonnei является высокая частота диссоциативного процесса, в результате чего происходит переход бактерий из I фазы (S-формы) во 11 и R-форму. Активность диссоциации зависит от условий существования возбудителя. Установлено возрастание доли выделяемых шероховатых форм по мере развития инфекционного процесса. Среди шероховатых форм выявлены варианты, способные к переходу в S-формы.

Степень восприимчивости людей к инфекции определяется состоянием систем местной и общей защиты, определяемой факторами резистентности и иммунитета. Важнейшее значение в формировании местного иммунитета придается продукции секреторных IgA-антител (lgA_s). К специфическим факторам общей защиты организма относятся сывороточные антитела А-, М- и G-классов. Решающая роль в защите организма от инфекции принадлежит факторам местного иммунитета. Установлено, что местный иммунитет к дизентерии Зонне относительно кратковременный. lgAs-антитела в копрофильтратах и слюне сохраняются у переболевших 4 — 4,5 мес. На основе эпидемиологических наблюдений выявлено, что иммунитет после перенесенной инфекции защищает от повторного инфицирования в пределах 2 — 3 мес. Взаимодействие популяций определяется кишечной локализацией возбудителя и фекально-оральным механизмом его передачи. В условиях крупных городов всегда имеются условия для реализации фекально-орального механизма передачи бактерий Зонне бытовым путем, особенно в дошкольных детских коллективах. В структуре взаимодействующих популяций паразита и специфического хозяина происходят взаимообусловненные и синхронизиро­ванные изменения. Смена среды обитания возбудителя в организме восприим­чивых и иммунных людей приводит к качественным преобразованиям в популяции возбудителя, что находит отражение на активности механизма передачи. И, наоборот, первичные изменения в активности механизма передачи сопровождаются изменением среды обитания возбудителя и качественными сдвигами в структуре его популяций.

Роль факторов фекально-оральной передачи S. sonnei в различных условиях неодинакова. Подключение других, помимо бытового, путей передачи возбудителя происходит в период сезонных эпидемий. Важнейшее место среди дополнительных факторов передачи дизентерии Зонне придается молочному фактору.

К распространению эпидемических вариантов возбудителя в тех или иных условиях подключаются и другие факторы фекально-оральной передачи возбудителя. Конечным фактором передачи могут быть овощи, фрукты, ягоды, вода, а промежуточным фактором передачи возбудителя на пищу — мухи и вода. Однако крупномасштабные вспышки чаще всего связаны с молоком и молочными продуктами, что объясняется способностью шигелл Зонне активно в них размножаться, не теряя вирулентности.

Проявления эпидемического процесса. Многолетняя и годовая динамика. Заболеваемость совокупного населения характеризуется ци­кличностью в многолетней динамике и сезонностью в годовой динамике.

Структура заболеваемости по социально-возрастным группам населения. Дизентерией Зонне болеют преимущественно дети. Наиболее поражаемой группой населения являются дошкольники. На 9 —10% этой социально-возрастной группы населения приходится около 50% всей годовой заболеваемости. Самые высокие показатели заболеваемости наблюдаются среди организованных детей ясельного возраста, на втором месте — организованные дети дошкольного возраста. Далее следуют неорганизованные дошкольники, школьники и взрослые. Эпидемический процесс в отдельных социально-возрастных группах различается не только по показателям заболеваемости, но и по его динамике.

Типы эпидемий. В соответствии с особенностями механизма развития эпидемического процесса для дизентерии Зонне наиболее типичными являются сезонные контактно-бытовые эпидемии в организованных детских учреждениях. В результате выноса из этих коллективов сформировавшегося эпидемического варианта возбудителя могут развиваться пищевые (алимен­тарные) и водные вспышки.

Выделяют два основных типа пищевых вспышек. Первый тип развивается в результате заражения продуктов на одном из этапов их продвижения к потребителю: на молочной ферме, молокоперерабатывающем заводе, продовольственной базе, предприятиях общественного питания открытого типа, молочной кухне, торговых предприятиях. Второй тип возникает при локальном инфицировании продуктов питания: на пищеблоке детского дошкольного учреждения, школы, предприятий общественного питания закрытого типа, лечебно-оздоровительного учреждения, а также в домашних условиях. Вспышки первого типа охватывают больший круг заболевших, дольше протекают, поражают более разнообразные группы населения.

Пищевые вспышки чаще связаны с молоком и молочными продуктами. Зарегистрированы практически все варианты заражения этих продуктов при­менительно к вспышкам первого и второго типа. Вспышки, при которых фак­тором передачи возбудителя являются мясопродукты, встречаются реже. Они зарегистрированы в семейных очагах или относятся к локальным вспышкам, связанным с одним пищеблоком. Описаны в качестве факторов передачи паш-тегы, колбасы, зельц, подливы, бульоны, мясные пироги. Заражения, связанные с инфицированием овощей, ягод и фруктов, чаще дают спорадические случаи. Однако описаны и вспышки, связанные с салатами и винегретами. Имеются лишь отдельные описания связи заболеваний дизентерией Зонне с хлебобулочными, макаронными и крупяными изделиями. Характерно почти полное отсутствие сообщений о передаче дизентерии Зонне посредством таких продуктов, как пирожные и торты.

Противоэпидемические мероприятия. В течение длительного времени рекомендуемые противоэпидемические мероприятия не дифференцировались для отдельных нозологических форм, объединяемых термином «дизентерия». Большое значение придавалось массовым бактериологическим исследованиям для выявления больных и носителей и их изоляции, а также ряду режимно­ограничительных мероприятий (например, выписка больных из стационара после трехкратного отрицательного бактериологического исследования). Сей­час установлена недостаточная эффективность этих мероприятий.

За последние годы сформулировано положение о том, что ведущими ме­роприятиями в профилактике инфекций с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя являются санитарно-гигиенические (социальные) меро­приятия, обеспечивающие доброкачественное питание и водоснабжение насе­ления. Однако, так же как при полиомиелите и вирусном гепатите А, потен­циальная эффективность этих мероприятий в отношении дизентерии Зонне оказалась ограниченной.

Трудности практической реализации ряда санитарно-гигиенических меро­приятий, а также недостаточная их эффективность в ряде случаев стимулиро­вали разработку поливалентных вакцин против шигеллезов. Разрабатываются вакцины нового качества, однако уровень разработок не доведен до практиче­ского применения.

Имеется большой опыт применения бактериофагов как средства экстрен­ной профилактики дизентерии Зонне, результаты потенциальной эффективно­сти которого неоднозначны. Показана выраженная потенциальная эффектив­ность следующих мероприятий по предупреждению осеннего сезонного подъема заболеваемости в детских дошкольных учреждениях:

—перенос на первую половину года приема новых детей и комплектова­ния учреждений, вводимых вновь и после ремонта;

—сокращение летних каникул дошкольников, посещающих учреждения, до 1,5 — 2 месяцев;

—запрещение закрытия учреждений на лето по причине неукомплекто­ванности детьми, а также запрещение выделения дежурных учреждений;

—открытие на летний период дополнительных учреждений и групп с кру­глосуточным пребыванием детей на оздоровительном режиме;

—первоочередное комплектование персоналом младших групп до­школьных учреждений до полного штата на период сезонного подъема заболеваемости;

—фагопрофилактика в период осеннего доукомплектования учреждений (по 2 таблетки в неделю 7-10 нед).

Проведение этих мероприятий обеспечивало снижение заболеваемости по сравнению с предыдущим периодом в 3 раза.

Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора за дизентерией Зонне в современных условиях является снижение показателей за­болеваемости отдельных социально-возрастных групп и совокупного населе­ния. В процессе ретроспективного эпидемиологического анализа выявляют контингенты и коллективы риска, а также время и факторы риска. На основе полученных данных профильный эпидемиолог планирует проведение целенаправленных мероприятий с последующей оценкой их эффективности. Результаты ретроспективного эпидемиологического анализа используются при проведении оперативного эпидемиологического анализа, в ходе которого в зависимости от обстановки профильный эпидемиолог принимает те или иные управленческие решения. Основные усилия концентрируются на обеспечении надзора за комплектуемыми дошкольными учреждениями и применении по показаниям бактериофага. Проводится усиленный санитарный надзор за качеством производства и потребления молока и молочных продуктов.

 

Шигеллез (дизентерия) Флекснера

Шигеллез Флекснера — острое кишечное диарейное заболевание, вызываемое возбудителем, который в 1900 г. S. Flеxner выделил от дизентерийных больных. В современной классификации S. flexneri выделено 6 сероваров, включающих 10 подсероваров. Серовар 6 соответствует прежней номенклатуре подвида Ньюкасл (S. newcastie).

Шигеллез Флекснера в отличие от шигеллеза Зонне относится к инфек­циям, успешно управляемым санитарно-гигиеническими (социальными) меро­приятиями. Поскольку анализ отдельных шигеллезов ранее не проводился, это положение обычно иллюстрируют соотношением высеваемых от больных дизентерией S. sonnei и S. flexneri. Такие изменения могут определяться различными причинами (сокращение заболеваемости дизентерией Флекснера и рост заболеваемости дизентерией Зонне, только уменьшение показателей заболеваемости дизентерией Флекснера, только рост показателей заболеваемости дизентерией Зонне и т. д.). В данном случае имеет место ис­тинное снижение показателей заболеваемости дизентерией Флекснера в связи с социальными мероприятиями по улучшению водоснабжения и очистки населенных мест (сокращение риска инфицирования пищи мухами). Эти же меро­приятия могли сказаться на снижении активности проэпидемичивания в отно­шении дизентерии Зонне и за счет этого на возрастании манифестности и роста показателей заболеваемости дизентерией Зонне (как при полиомиелите).

Механизм развития и проявления эпидемического процесса. Для популяций S. flexneri свойственна гетерогенность не только по антигенной структуре, но и по ряду других признаков (биохимическая характеристика, вирулентность и др.). Вирулентность S. flexneri определяется плазмидой молекулярной массы порядка 140 МД (pSF 140). Однако недостаточно изучены механизмы и проявления упорядоченной изменчивости степени и характера гетерогенности популяций возбудителя во взаимодействии с изменяющейся средой обитания в организме восприимчивых и иммунных людей, а также во внешней среде. В период широкого распространения дизентерии Флекснера характерно сезонное повышение заболеваемости в теплое время года. В соответствии с этим сезонность в северном полушарии противоположна та­ковой в южном. В тропическом поясе и районах Крайнего Севера закономерных сезонных подъемов не отмечалось. Другой особенностью про­явлений сезонности дизентерии Флекснера является сдвиг ее на более ранние весенние сроки по направлению с севера на юг в северном полушарии и с юга на север в южном. Третья особенность - несовпадение сроков начала сезонного повышения заболеваемости в одном и том же месте в разные годы. Наконец, сроки начала сезонного подъема заболеваемости одинаковы для разных групп населения в конкретные годы в одном и том же месте.

Разница в сроках начала сезонного повышения заболеваемости дизенте­рией Флекснера в разные годы и в разных местах коррелирует с показателями среднедневных температур месяцев, предшествовавших сезонному подъему. Чем раньше и теплее весна, тем раньше сезонный подъем. Продолжительность и доля сезонной заболеваемости в разных местах и в разное время коррелирует с температурными режимами предсезонного и сезонного периодов. Чем выше температура в летние месяцы, тем выше сезонный подъем заболеваемости. Все это подтверждает сформулированное Л. В. Громашевским положение о том, что сезонность дизентерии (предполагается дизентерия Флекснера) определяется сезонной активизацией механизма передачи возбудителя в связи с появлением дополнительного фактора передачи — мух. Показана также связь уровня заболеваемости дизентерией Флекснера в летние месяцы в неканализованном районе с суммой эффективных для выплода мух температур воздуха.

Иногда наблюдается не летняя, а зимняя сезонность дизентерии Флексне­ра или летняя сезонность сочетается с зимней. Зимний подъем заболеваемости определяется активизацией водного механизма заражения.

Типы эпидемий. Помимо летних сезонных пищевых эпидемий (с передачей возбудителя на пищу мухами), встречаются эксплозивные пищевые эпидемии, связанные с размножением бактерий в пище.

Водные эпидемии классифицируют на эпидемии, обусловленные наруше­ниями централизованного и децентрализованного водоснабжения.

Причины эпидемий, связанных с нарушениями централизованного водоснабжения: 1) бактериальное загрязнение воды в зонах санитарной охраны питьевых водопроводов; 2) нарушение режима очистки и обеззараживания воды в питьевых водопроводах; 3) аварийное состояние головных сооружений коммунальных водопроводов; 4) неудовлетворительное санитарно-техническое состояние водопроводных и канализационных сетей и смотровых колодцев, приводящее к авариям, прорывам, подсосам сточных вод; 5) технические дефекты или неудовлетворительное санитарно-техническое состояние водоразборных колонок; 6) нарушение правил эксплуатации водопроводно-канализационных сооружений; 7) употребление для питьевых и хозяйственных нужд воды из технических водопроводов.

Причины эпидемий, связанных с нарушениями децентрализованного во­доснабжения: 1) неудовлетворительное санитарно-техническое состояние колодцев и нарушение правил водопользования колодцами; 2) употребление воды открытых водоемов; 3) употребление бактериально загрязненной воды из резервуаров для ее хранения.

Противоэпидемические мероприятия. К противоэпидемическим мероприятиям с выраженной потенциальной эффективностью относятся санитарно-гигиенические мероприятия социального характера, обеспечивающие защиту пищи и воды от фекального загрязнения вообще и от загрязнения фекалиями больных и носителей в особенности. Отвечающие современным требованиям канализация и водопровод обеспечивают профилактику дизентерии Флекснера. В условиях сохраняющихся неканализованных туалетов к числу важнейших противоэпидемических мероприятий относятся дезинсекционные мероприятия (предупреждение выплода мух и уничтожение окрыленных мух), а при использовании воды с признаками фекального загрязнения — ее обеззараживание (хлорирование, кипячение). Потенциальная эффективность изоляционных, режимно-ограничительных и дезинфекционных мероприятий в очагах при действующих механизмах передачи сомнительна. Нет данных и о потенциальной эффективности экстренной профилактики дизентерии Флекснера с помощью бактериофага. Есть основание полагать, что его использование в летний предсезонный период оправданно.

Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора за дизентерией Флекснера является предупреждение заболеваний среди отдельных групп населения и снижение показателей заболеваемости совокупного населения. Ретроспективный эпидемиологический анализ, обеспечивающий оценку состояния и тенденций развития эпидемического процесса, профильный эпидемиолог проводит по полной схеме. Мероприятия планируются в соответствии с выявленными территориями риска, группами и коллективами риска, временем риска и факторами риска.

В благоустроенных городах с канализацией и водопроводом риском фор­мирования очагов дизентерии Флекснера могут быть коллективы в загородных зонах отдыха, не имеющих канализации или гарантированного обеспечения доброкачественной водой. В населенных пунктах, не имеющих водопровода и (или) канализации, нередко складываются условия для перма­нентного развития эпидемического процесса дизентерии Флекснера. В со­ответствии с конкретными условиями обстановки планируются перспективные мероприятия, требующие значительных финансовых затрат (постройка кана­лизации, водопровода, другие виды благоустройства), а также текущие меро­приятия по обеспечению отдельных коллективов и населения в целом питанием и водоснабжением, исключающим фекальное загрязнение.

Конкретные данные, характеризующие уровень, структуру и динамику за­болеваемости населения дизентерией Флекснера, используются для планиро­вания методических и контрольных мероприятий, а также проведения лабора­торных исследований, дезинсекционных и ряда других мероприятий, выпол­няемых различными специалистами Роспотребнадзора.

В оперативном эпидемиологическом анализе реализуется организацион­ная, методическая и контрольная функции профильного эпидемиолога. Важное значение придается санитарно-эпидемиологической разведке перед выездом детей в загородные оздоровительные учреждения. Текущие управленческие решения определяются также результатами слежения за заболеваемостью и обследования эпидемических очагов.

В условиях спорадической заболеваемости дизентерией Флекснера особо ответственным является обследование очагов с единичными случаями заболе­ваний, особенно тогда, когда исключается завоз инфекции извне. При возник­новении групповых заболеваний эпидемиологическое обследование направлено на расшифровку механизма развития вспышки с учетом того обстоятельства, что вспышки дизентерии Флекснера являются пищевыми или водными. Относительно легко расшифровываются вспышки с одномоментным мас­сивным инфицированием пищи (с размножением возбудителя) или воды. Хро­нические же водные или пищевые вспышки не всегда очевидны. Налаженность системы эпидемиологическою надзора способствует выявлению причинно-следственных связей и принятию своевременных управленческих решений.

Кишечные эшерихиозы

Кишечные эшерихиозы — заболевания, вызываемые возбудителями из рода Escherichia.

Кишечные палочки имеют три вида антигенов — О, К и Н, то есть сома­тические, поверхностные и жгутиковые. По О-антигену различается более 150 групп кишечных палочек, каждой группе, как правило, соответствует свой по­верхностный антиген (у Е. coli — постоянных обитателей толстой кишки, не вызывающих патологические процессы, поверхностный антиген чаще всего отсутствует). Жгутиковый антиген имеется не всегда (встречаются непо­движные варианты). Тот факт, что для разновидностей, которые вызывают заболевания, характерно наличие поверхностного антигена, свидетельствует о его значении в развитии патологии. В ряде случаев значим в патологии и жгутиковый компонент.

В настоящее время среди кишечных палочек, которые вызывают патоло­гические процессы в кишечнике, различают три группы:

Энтеропатогенные кишечные палочки (ЭПКП), которые чаще всего вы­зывают воспалительные процессы в тонкой кишке — энтерит у детей раннего возраста (018, 020, 026. 044, 055, 086, 0111, 0114, 0119, 0126, 0128, 0142, 0158 и др.).

Энтероинвазионные кишечные палочки (ЭИКП), которые внедряются в эпителиальные клетки толстой кишки и в связи с этим вызывают дизентериеподобные заболевания детей и взрослых. Большинство культур дает, подобно шигеллам, положительную кератоконъюнктивальную пробу при заражении морских свинок и кроликов, имеет много общих с шигеллами антигенных компонентов. В группу ЭИКП включены в настоящее время 025, 028ас, 0112ас, 0124, 0129, 0136, 0143, 0144, 0151, 0152, 0164 и др.

Энтеротоксигенные кишечные палочки (ЭТКП), которые вызывают хо­лероподобпые заболевания детей (чаще) и взрослых (06, 015, 027, 078, 0128, 0148, 0149, 0159 и др.). Энтеротоксигенные культуры обладают способностью продуцировать энтеротоксины — термолабильный и термостабильный, ко­торые ведут к интенсивному выделению жидкости в просвет тонкой кишки. Это приводит к дегидратации организма и в тяжелых случаях - к развитию заболевания, сходного с холерой.

Механизм развития эпидемического процесса. Вирулентность культур ЭПКГТ, ЭИКП и ЭТКП не является стабильной, она изменяется в процессе циркуляции — усиливается при интенсификации эпидемического процесса. Сейчас имеются бесспорные данные доказательства большей вирулентности культур, выделенных от больных, по сравнению со штаммами, выделенными от носителей.

Во внешней среде кишечные палочки, вызывающие патологические со­стояния, достаточно устойчивы — они сохраняют жизнеспособность даже при высыхании фекальных масс. Эти культуры, как и постоянные обитатели ки­шечника человека, могут существовать за счет сапрофитического способа пи­тания, они не испытывают существенного антагонистического воздействия со стороны комменсалов. Указанные свойства имеют значение не только при по­падании в организм, но и во внешней среде в выделенных фекальных массах.

При заболеваниях, вызванных ЭПКП, дети являются основным источни­ком инфекции; у детей после короткой инкубации (1—3 дня, редко 7 — 8 дней) возникает диарея. С фекальными массами выделяется огромное количество возбудителя. По данным многих исследователей, на 1-й нед. болезни в фе­кальных массах обнаруживается практически чистая культура ЭПКП, ее кон­центрация достигает 10⁸ —10⁹ на 1 г испражнений. Факт выделения по суще­ству чистой культуры указывает на возможность временного вытеснения ЭПКП всех или почти всех комменсалов. Затем количество выделяемой культуры уменьшается; опасность со стороны больных сохраняется до 3 недель, хотя после 1-й недели реальная угроза уменьшается существенно. Чем тяжелее болезнь, тем культура ЭПКП выделяется в больших количествах и дольше. Однако нельзя не учитывать легкие формы, с которых, как правило, начинается активизация эпидемического процесса. Соотношение «больные: носители» зависит от серовара культуры. Чем вирулентнее культура, тем больше манифестных форм.

При инфицировании ЭИКП поражение эпителия, главным образом ниж­него отдела толстой кишки, возникает после 3 - 6-дневной инкубации. Разви­тие дизентериеподобных клинических симптомов сопровождается весьма ин­тенсивным выделением возбудителя.

Заражение ЭТКП ведет к заболеванию после очень короткой инкубации (1—2 дня), культура выделяется в высокой концентрации (до 10⁸ микробных клеток в 1 мл) в течение 7—10 дней, но обнаруживается она также у реконвалесцентов — до 3 недель с начала болезни.

Вода как фактор передачи ЭПКП не имеет существенного эпидемиологи­ческого значения, так как не создается условий для передачи возбудителя через воду восприимчивым детям раннего возраста (использование чаще всего только кипяченой воды).

Поскольку вспышки возникают в закрытых, достаточно изолированных от мух детских коллективах, передача возбудителя этими насекомыми не имеет существенного значения. Но иногда роль мух, в частности в сельской местности, значительна.

ЭИКП и ЭТКП передаются в основном водным и пищевым путем. В по­следнем случае заражение реально при накоплении возбудителя в продукте — имеют место пищевые вспышки. Контактно-бытовая передача маловероятна, поскольку инфицирующая доза велика, а разбираемый способ не в состоянии обеспечить ее доставку. Мухи могут иметь значение, но при условии после­дующего накопления возбудителя в контаминированном продукте.

Восприимчивость людей к различным представителям кишечной палочки, которые вызывают патологический процесс, неодинакова. Резко выраженный возрастной характер заболеваемости, вызванной ЭПКП, свидетельствует о том, что к этой группе особенно восприимчивы дети раннего возраста.

Проявления эпидемического процесса. Заболеваемость кишечными эшерихиозами среди детей раннего возраста занимает часто первое место. В прошлом эта патология обозначалась как диспепсия.

Для заболеваний, вызванных ЭПКП, характерна ярко выраженная очаго­вость, особенно в больничных условиях. ЭИКП и ЭТКП также могут вызвать очаговость, но только при пищевых вспышках, т. е. при накоплении воз­будителя в продуктах. Дети, находящиеся в организованных коллективах, болеют колиэнтеритами чаще, чем дети, воспитывающиеся в домашних условиях.

Противоэпидемические мероприятия и эпидемиологический надзор. Мероприятия в отношении кишечных эшерихиозов должны базироваться на материалах постоянного слежения за эпидемическим процессом острых кишечных инфекций (ОКИ), а вся эпидемиологическая диагностика строится только на основе бактериологических данных. Лишь в редких случаях, при локальных, бактериологически документированных вспышках можно учитывать и регистрировать диареи без бактериологического подтверждения. Особенно важна настороженность в отношении ЭПКП при возникновении вспышек ОКИ в детских учреждениях, прежде всего в стационарах для детей раннего возраста.

Для выяснения причин возникшей заболеваемости (вспышек) должны учитываться ведущие тенденции распространения разных групп эшерихий — ЭПКП (детские коллективы, контактно-бытовой путь), ЭИКП и ЭТКП (водный путь или пищевые вспышки).

При возникновении заболеваний больные подлежат обязательной изо­ляции (госпитализация, лечение и изоляция дома и т. д.). В детских учрежде­ниях, в том числе в стационарах, если невозможно обеспечить индивидуальный уход, целесообразно резко уменьшить число обслуживаемых детей одним сотрудником. В родильных домах надо переходить на систему «мать - дитя», т. е. обслуживание ребенка только матерью. В этих учреждениях при вспышках проводится бактериологическое обследование всех контактировавших (среди них может быть и источник, от которого начались заболевания), персонала, включая работников пищеблока, изоляция носителей и больных, дезинфекция по типу заключительной помещений, пеленок, белья и особенно всех предметов, которые могут попасть в рот детей или имеют отношение к кормлению (кипячение сосок, посуды и т. д.). Дезинфекция (кипячение) проводится регулярно, после каждого использования тех или иных предметов.

Для профилактики кишечных эшерихиозов ведущее значение приобре­тают санитарно-гигиенические мероприятия, в детских учреждениях — личная гигиена персонала, мытье рук с мылом и дезинфекция после каждого туалета ребенка и перед кормлением, обязательное кипячение посуды, сосок после каж­дого использования, контроль за продуктами питания (пастеризация донор­ского молока, соков, смесей, кипячение воды и др.). В отношении заболеваний, вызванных ЭИКП и ЭТКП, — контроль за водоснабжением, питанием; летом — борьба с мухами. Вопрос об обследовании на носительство персонала детских учреждений и детей, поступающих в них, должен решаться с учетом эпидемической ситуации. Обследование на носительство ведущих ЭПКП детей до 1 г., вновь поступающих в детские учреждения или госпитализируемых в плановом порядке, обязательно.

 

Полиомиелит

Полиомиелит — самостоятельная нозологическая форма, вызываемая ви­русами полиомиелита I, II и III сероваров и характеризующаяся острым общим лихорадочным заболеванием с возникновением в части случаев воспали­тельных изменений в сером веществе спинного мозга и некоторых других отделах ЦНС с развитием вялых атрофических параличей и парезов преиму­щественно ног, рук и туловища.

Эпидемиология полиомиелита изучена в допрививочный период. Инкуба­ционный период равен 2 — 7 дням. Параличи развиваются примерно через не­делю после первых общих клинических признаков. Поэтому при расчете на паралитические формы инкубационный период может удлиняться до двух недель. Однако при циркуляции особо вирулентного возбудителя паралитические формы развивались через 3-7 дней после заражения. Манифестность низкая. Общие клинические проявления развиваются примерно у 5% зараженных, а паралитические формы — у 1 % больных. Такая структура форм инфекции — результат неоднородности и изменчивости взаимодействующих популяций вируса и людей.

Механизм развития эпидемического процесса. Основная локализация возбудителя в кишечнике определяет фекально-оральный механизм его передачи. В 1 г фекалий больных может содержаться до 10 млн. инфицирующих доз вируса, что определяет высокую степень активности фекально-орального механизма передачи возбудителя, реализуемой контактно-бытовым путем. Эпидемиологическое значение дополнительной локализации вируса в ротоглотке осталось невыясненным.

Вся история эпидемий в высокоразвитых странах указывает на то, что высокий уровень жизни сам по себе бессилен прерван, цепь передачи вируса полиомиелита. Он распространяется среди всех восприимчивых членов вне зависимости от их гигиенических навыков. К основным социальным факторам, влияющим на активность передачи возбудителя, относят плотность населения, скученность размещения и формирование организованных коллективов, а также миграции.

В основе превращения полиомиелита в грозную эпидемическую болезнь лежит изменение свойств вируса в сторону усиления его нейровирулентности в изменившихся условиях циркуляции.

В развитии эпидемического процесса можно выделить несколько этапов, которые отражают фазность развития эпидемического процесса. Эпидемии предшествует становление эпидемического варианта возбудителя, которое применительно к полиомиелиту включает в себя формирование нейровирулентных популяций вируса в связи с многократным пассированием вируса через кишечник полностью восприимчивых лиц.

Распространение эпидемического варианта вируса полиомиелита среди восприимчивого контингента определяет эпидемию. Происходит широкая им­мунизация населения в связи с большой долей бессимптомных форм инфекции. При пассаже через кишечник иммунных людей нейровирулентность цир­кулирующих штаммов снижается. В связи с этим эпидемия обычно затухает задолго до того, как будет исчерпан весь восприимчивый контингент.

Проявления эпидемического процесса. До конца прошлого века эпидемические очаги полиомиелита не давали больших эпидемий. При относительно ограниченных масштабах миграций населения и активной латентной иммунизации детей младшего возраста не было условий для выраженной изменчивости циркулировавших среди населения вариантов вируса. Они являлись штаммами одной и той же генетической линии, а прослойка восприимчивых людей в каждый данный момент была относительно ограниченной.

Эпидемии паралитического полиомиелита в допрививочный период ха­рактеризовались некоторыми общими признаками. К ним относятся: 1) редкое выявление контактов заболевших с предшествующими подтвержденными заболеваниями (невозможность обнаружения конкретного источника инфекции); 2) более высокие показатели заболеваемости в тех местах, где в предэпидемический период было меньше заболеваний; 3) радиальное рас­пространение эпидемии от эпицентра ее возникновения; 4) более высокие по­казатели заболеваемости в малых городах и сельских районах; 5) сдвиг в воз­растной структуре заболеваний на более старшие возрасты по мере улучшения санитарно-гигиенических условий.

Противоэпидемические мероприятия. На начальных этапах борьбы с полиомиелитом применяли раннее выявление и изоляцию всех заболевших с карантином для контактировавших с ними лиц, тщательную текущую и заклю­чительную дезинфекцию в очагах, запрещение совместных мероприятий среди детей в очагах, максимальное разобщение групп в детских учреждениях.

Показана комбинированная вакцинация, когда первоначально вводится инактивированная вакцина, а потом живая.

Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора за полиомиелитом является предупреждение заболеваний и региональная ликви­дация инфекции. Наряду с контролем за качеством плановых прививок особое значение приобретает активное выявление заболеваний с исчерпывающим проведением вакцинации населения, проживающего в районе эпидемических очагов. Здесь должны учитываться эпидемиологические данные относительно эндемичности территорий по полиомиелиту, а также возможности заражения в других эндемичных по полиомиелиту местах (завозной случай), а также сроки проведения прививок и возможности циркуляции вакцинного штамма среди неиммунного населения. Наиболее достоверные данные для решения вопроса можно получить при вирусологических исследованиях по оценке выделенного от больного вируса и применяемого для прививок вакцинного вируса.

 

Противоэпидемические и профилактические мероприятия при вирусных гепатитах с фекально-оральным механизмом передачи возбудителей.

Гепатит А (ГА)

При проведении мероприятий в очагах (прежде всего в детских коллективах) необходимо обеспечить раннее выявление среди контактных больных этой инфекцией (особенно со стертой и безжелтушной формами), организовать их регулярное клиническое обследование (наблюдение за цветом склер, окраской мочи, размером печени и селезенки).

Эпидемиологический надзор за гепатитом А обеспечивает целенаправленность, содержание, объем и время проведения мер по профилактике ГА. Надзор включает в себя 3 части: информационную, диагностическую и управленческую.

Сбор всей первичной информации, ее оценку, обработку, анализ (эпидемиологическую диагностику) осуществляют эпидемиологи и другие специалисты Роспотребнадзора в оперативном порядке или в процессе проведения ретроспективного эпидемиологического анализа. Результаты оперативного анализа являются основой для принятия экстренных управленческих решений. Выводы ретроспективного анализа используются для определения прогноза заболеваемости и разработки перспективных целевых программ по снижению заболеваемости.

При проведении оперативного анализа должна приниматься во внимание следующая информация: ежедневные сведения по поступившим "экстренным извещениям" о всех больных вирусными гепатитами, и особо о больных сотрудниках эпидемически значимых объектов, о каждом значимом для ГА отклонении от нормы результатов исследования воды, пищевых продуктов, аварийных ситуациях, ремонтных работах, случаях нарушения технологии и санитарно-противоэпидемического режима на объектах надзора, вводе в действие новых таких объектов; поступление сведений о качестве проводимых профилактических мероприятий и результатов проводимых с определенной периодичностью санитарно-бактериологических, санитарно-вирусологических исследований (определение колифагов, энтеровирусов, антигена вируса ГА и др.).

Интенсивность и динамику заболеваемости следует оценивать с периодичностью не более 3-7 дней, сопоставляя с "контрольными" уровнями, характерными для своей территории в соответствующий период и в условиях благополучной по ГА ситуации. Оперативно оценивается уровень и динамика заболеваемости отдельных возрастных и социальных групп населения, а также очаговость в детских и при необходимости в других учреждениях,

Ретроспективный эпидемиологический анализ ГА осуществляется на основе информации, поступающей в течение каждою года, сведений устойчивого характера, отражающих санитарно-гигиенические, демографические особенности территории, ее отдаленных частей и конкретных эпидемиологически значимых объектов. Этот анализ направлен на выявление основных закономерностей проявления ГА на конкретных территориях и на основании многолетних данных, характеризующих эти особенности, разработку комплексных программ, направленных на снижение заболеваемости ГА.

В процессе анализа оценивается качество специфической диагностики ГА, интенсивность эпидемического процесса в целом на обслуживаемой территории и особо на отдельных ее участках с определением территории риска. Многолетнюю динамику заболеваемости оценивают в течение 15 - 20 лет и определяют ее тенденции.

Оценивается помесячная динамика заболеваемости, в основу которой берутся даты заболевания. Оценивается заболеваемость отдельных возрастных, социальных, профессиональных групп населения и отдельных коллективов, выявляются группы и коллективы риска.

Анализируется качество и эффективность профилактических (качество питьевой воды, санитарно-противоэпидемический режим на объектах надзора, специфическая профилактика и др.) и противоэпидемических мероприятий (полнота и своевременность выявления больных, качество специфической диагностики, доля зарегистрированных безжелтушных форм ГА, полнота госпитализации, очаговость ГА в семьях и коллективах и др.).

Меры профилактики в отношении источников ВГА (активное и раннее выявление) имеют вспомогательное значение. Они наиболее важны в коллективах детей, среди работников организаций общественного питания, торговли пищевыми продуктами и других организаций.

Лица, подозреваемые как источник инфекции, подвергаются углубленному клинико-лабораторному обследованию (с определением активности аланин-аминотрансферазы и обследованию на наличие маркеров ГА, прежде всего выявление анти-ВГА IgM в крови).

В комплекс мер по профилактике ГА входит как пассивная (введение иммуноглобулина человеческого нормального), так и активная иммунизация-вакцинация.

Для активной иммунизации против ГА применяются инактивированные вакцины отечественного и зарубежного производства, которые вводят дважды с интервалом в 6 - 12 месяцев.

Вакцинация показана прежде всего детям, проживающим на территориях с высоким уровнем заболеваемости этой инфекцией, (возрастные группы определяются данными эпиданализа), медицинским работникам, воспитателям и персоналу детских дошкольных учреждений, работникам сферы обслуживания населения и, прежде всего, занятым в организациях общественного питания, водопроводных и канализационных сооружениях. Прививки также показаны лицам, выезжающим в гиперэндемичные по гепатиту А регионы и страны (туристы, лица, работающие по контракту, военнослужащие), а также контактным лицам в очагах по эпидпоказаниям.

Массовую вакцинацию против гепатита А не проводят.

При отсутствии условий оставления больных ГА на дому их госпитализируют в инфекционные отделения. Проводится заключительная дезинфекция, которую организует врач-эпидемиолог.

Эпидемиологическое обследование в очагах ГА проводится врачом-эпидемиологом учреждений Роспотребнадзора или, по его усмотрению, помощником эпидемиолога.

Эпидемиолог уточняет границы очага, разрабатывает и реализует меры по его ликвидации. В границы очага включаются детские и трудовые коллективы, стационары, санатории и др., в которых больной был в конце инкубации и в первые дни болезни. Всех лиц, проживающих в границах очага, подвергают осмотру в день регистрации больного и медицинскому наблюдению в течение 35 дней со дня разобщения с источником. Лица, подозреваемые как источник инфекции, подвергаются клинико-лабораторному обследованию, включая определение маркеров ГА (анти-ВГА IgM в крови, антиген вируса ГА в фекалиях). Определяют активность аминотрансфераз в крови.

О контактных детях, воспитывающихся и обучающихся в коллективах, ставят в известность медицинский персонал этих учреждений. Детей допускают в коллективы с разрешением педиатра и эпидемиолога при условии их полного
здоровья, при указаниях на перенесенный ранее ГА, введения иммуноглобулина или вакцинации против ГА. За ними устанавливают
регулярное наблюдение в течение 35 дней. При наличии показаний в кратчайший срок (до 10 дня от начала контакта с больным) детям,
находившимся в контакте, проводят    экстренную иммуноглобулинопрофилактику, которую назначает врач поликлиники (амбулатории) по согласованию с эпидемиологом. Иммуноглобулин не назначают при наличии ГА в анамнезе, при обнаружении защитного уровня антител в сыворотке контактного, при наличии медицинских противопоказаний и в тех случаях, когда не прошло 6 месяцев после предыдущего введения такого же препарата. Дозы титрованных серий иммуноглобулина не отличаются от тех, которые назначают при предсезонной профилактике.

О взрослых лицах, общавшихся с больным ГА по месту жительства, занятых приготовлением пищи и реализацией пищевых продуктов (организации общественного питания и т.п.), уходом за больными в ЛПУ, воспитанием и обслуживанием детей, обслуживанием взрослого населения (проводники, стюардессы и т.п.) сообщается руководителям этих учреждений, в соответствующие здравпункты (медико-санитарные части) и учреждения Роспотребнадзора.

Руководители этих учреждений обеспечивают контроль за соблюдением контактными правил личной и общественной гигиены, обеспечивают медицинское наблюдение и отстраняют их от работы при появлении первых признаков заболевания. Содержание наблюдения за взрослыми эпидемиологически значимых профессий не отличается от такового в отношении детей.

За детьми, не посещающими детские учреждения, и взрослыми, не относящимися к указанным выше профессиональным группам, наблюдение и клиническое обследование в течение 35 дней осуществляет медицинский персонал поликлиники (амбулатории, фельдшерско-акушерского пункта). Осмотр этих лиц проводят не реже 1 раза в неделю, по показаниям осуществляют лабораторные исследования и иммуноглобулинопрофилактику.

Каждый медицинский работник, осуществляющий наблюдение за контактными, систематически проводит работу по гигиеническому воспитанию. Все меры, направленные па ликвидацию очага, отражаются в карте эпидемиологического обследования и амбулаторной карте больного ГА, в которую вклеивается особый лист наблюдения за контактными. В этих же документах фиксируется окончание мероприятий в очаге и результаты наблюдения за контактными.

Больных с любой установленной клинической формой ГА регистрируют а учреждении Роспотребнадзора и из учреждений закрытого типа госпитализируют в инфекционные отделения. Больных с неясными симптомами госпитализируют в боксированное отделение, при благоприятных санитарно-коммунальных условиях, легком течении заболевания и обеспечении индивидуального ухода их изолируют на 2 - 3 дня в изоляторе учреждения для медицинского наблюдения, лабораторного обследования в целях уточнения диагноза, В очаге проводят заключительную дезинфекцию и определяют меры текущей дезинфекции. Лица, подозреваемые как источник инфекции для зарегистрированных больных ГА, подвергаются углубленному клинико-лабораторному обследованию, включая определение маркеров ГА. Пораженные группы (классы, больные отделений или палат) максимально изолируют от других групп, подразделений учреждения. Они не принимают участия в мероприятиях, проводимых с другими членами коллектива. В карантинной группе, классе, палате и т.п. отменяют систему самообслуживания, проводят беседы по гигиеническому воспитанию и мерам профилактики ГА.

В период наблюдения (в течение 35 дней с момента изоляции последнего больного ГА) не допускается перевод контактных детей, персонала детских и иных учреждений в другие группы, классы, палаты и в другие учреждения за исключением особых случаев с разрешения эпидемиолога. Прием в карантинные коллективы (группы дошкольных учреждений, палаты, и т.п.) новых лиц допускается по согласованию с эпидемиологом в случаях, если поступающий ранее перенес ГА или предварительно получил высокотитрованный иммуноглобулин, или вакцинирован против ГА. Дети и взрослые лица эпидемиологически значимых профессий, бывшие в контакте с Больным ГА, в стационаре (санатории и др.), ранее переболевшие ГА допускаются в коллективы и учреждения.

В случае госпитализации контактного лица по другим причинам в соматическое, хирургическое и др. отделения медицинский персонал или руководитель карантинного коллектива обязаны сообщить администрации этого лечебного учреждения о пребывании госпитализированного в эпидемическом очаге гепатита А.

За лицами, бывшими в контакте с больными ГА, устанавливают медицинское наблюдение. Детей и персонал дошкольных учреждений, школьников начальных классов, больных стационаров, санаториев и т.п. осматривают ежедневно (опрос, осмотр кожи, склер и слизистых, термометрия, в дошкольных учреждениях дополнительно оценивается цвет мочи и фекалий) и 1 раз в неделю проводят углубленный осмотр с обязательным определением размеров печени и селезенки. Контактных других категорий (студенты, рабочие и др.) осматривают еженедельно.

По решению эпидемиолога, в зависимости от характеристик очага, назначаются однократные или повторные (с интервалом 15-20 дней) лабораторные обследования контактных. Они могут касаться всех лиц в границах очага или проводиться выборочно, включать биохимические исследования крови (определение активности аланин-аминотрансферазы) и определение маркеров ГА (анти-ВГА класса IGM в крови, антиген вируса в фекалиях). Лабораторное обследование лиц, общавшихся с больными ГА (определение в крови аланин-аминотрансферазы и специфических маркеров ГА), при наличии показаний проводят в детских дошкольных и других учреждениях по назначению педиатра и эпидемиолога.

Экстренную иммуноглобулинопрофилактику (ИГП) проводят препаратом с высоким титром антител по решению эпидемиолога и согласованию с врачом учреждения. Контингент, подлежащий ИГП, определяют с учетом конкретной эпидемической ситуации, времени, прошедшего от регистрации случая ГА и от предшествовавших введений этого препарата, перенесения в прошлом ГА, состояния здоровья контактных детского учреждения, стационара, санатория и других коллективов. Беременные, находившиеся в контакте с больным ГА, получают титрованный иммуноглобулин за исключением женщин, иммунных к ГА.

В течение всего периода карантина контактным не проводят плановые прививки.

Персонал карантинных учреждений обучают правилам противоэпидемического режима, при этом обязательно мотивируют каждое из мероприятий, инструктируют о первых симптомах ГА и мерах при выявлении лиц с такими симптомами. Эту работу проводят с родителями детей из пораженного инфекцией коллектива, с детьми и взрослыми лицами, оказавшимися в контакте с больным ГА в стационаре, санатории и др.

При появлении одновременных групповых заболеваний ГА в разных группах, классах, отделениях стационара и т. п. условиях проводится комплекс мер в связи с возможностью пищевого или водного пути передач возбудителя. По представлению эпидемиолога главный врач ЦГСЭН формирует группу специалистов гигиенического, клинического и других необходимых профилей, распределяет между ними обязанности по проведению эпидемиологического обследования и реализации мер по ликвидации очага.

 

Гепатит Е (ГЕ)

Эпидемиологический надзор за ГЕ должен быть направлен на своевременное выявление больных ГЕ. Настороженность в отношении ГЕ должна проявляться при обращении за медицинской помощью больных ВГ на территориях, близких к эндемичным. Верификация диагноза возможна с помощью определения специфических антител (по состоянию на октябрь 1999 г. в России зарегистрированных тест-систем нет). Специфичным для ГЕ сигналом должно служить появление тяжелых случаев вирусных гепатитов с отсутствием маркеров ГА, ГВ, ГС у беременных. Эпидемиологические данные и исключение маркеров гепатитов А, В, С и D у больного острым гепатитом может оказать помощь в распознавании ГЕ.

Эпидемиологический надзор за ГЕ принципиально не отличается от такового при ГА. Необходима четкая информация о состоянии водоснабжения и качестве питьевой воды, миграционных процессах с эндемичных территорий.

Больные ГЕ подлежат регистрации в учреждениях Роспотребнадзора в установленном порядке. При появлении больных ГЕ, не связанных с заражением на эндемичных территориях, проводят углубленную ретроспективную оценку всех показателей качества питьевой воды за 1,5 месяца до регистрации больных, при необходимости осуществлять полную ревизию водоснабжения.

 

Энтеровирусные инфекции

Энтеровирусные инфекции — большая группа инфекционных болезней, вызываемых возбудителями, относящимися к роду энтеровирусов из семейства пикорнавирусов (pico — малые размеры, rna — содержащие РНК), в состав которого входят также род риновирусов и несколько родов вирусов, по­ражающих животных и растения. Два вида вирусов из этого рода (вирус полиомиелита и вирус гепатита А) вызывают самостоятельные нозологические формы инфекционных болезней. Другие энтеровирусы вызывают заболевания, для которых характерен полиморфизм клинических проявлений.

При исследовании материалов от больных людей с диагнозом полио­миелит в культурах тканей почти одновременно в различных лабораториях в 1951 — 1953 гг. стали выделять вирусы, вызывающие цитопатический эффект, но не вызывающие поражений у лабораторных животных. Эти вирусы полу­чили название ECHO по начальным буквам слон enteric cytopathogenic human orphans (дословно: кишечные цитопатогенные вирусы человека — сироты). Термин «сироты» означал, что эти вирусы не связаны с конкретными клиническими проявлениями. Они выделялись при асептических менингитах, летних лихорадочных заболеваниях с сыпью, полиомиелитоиодобных заболеваниях, миокардите, респираторных заболеваниях, ящуроподобных заболеваниях.

Механизм развития эпидемического процесса. Энтеровирусы человека выделяются только от людей — больных и здоровых. Основным местом локализации вируса являются слизистые оболочки кишечника. Имеются указания на то, что энтеровирусы (помимо вируса гепатита А) выделяются и из глотки.

Специальные исследования показали, что энтеровирусы широко распро­странены не только среди людей, но и в объектах внешней среды. Показана смена циркулирующих энтеровирусов как по антигенной характеристике, так и по вирулентности.

Противоэпидемические мероприятия и эпидемиологический надзор. Специфические средства профилактики и доступные методы лабораторной диагностики не разработаны. Поэтому рекомендуются общие мероприятия, используемые в борьбе с кишечными инфекциями. В эпидемиологическом надзоре следует ориентироваться на связь с научно-исследовательскими учреждениями соответствующего профиля.

Ротавирусный гастроэнтерит

Инкубационный период при ротавирусной инфекции колеблется от 15 часов до 3 - 5 дней, чаще всего в пределах 48 ч. Начало болезни острое с развитием симптомов в течение 12 - 24 ч. Для болезни характерен полиморфизм клинических проявлений от бессимптомных и субклинических форм до тяжелейших форм с обезвоживанием. Первыми проявлениями болезни являются рвота и понос водянистого характера, сопровождаемые болями в животе. Отмечаются симптомы респираторных поражений.

Механизм развития эпидемического процесса. Установлены кишечная локализация вируса и фекально-оральный механизм передачи возбудителя. Максимальная высеваемость вируса из фекалий приходится на 3 - 5й день болезни. В этот период выделяются большие концентрации вируса (10⁹— 10¹¹ частиц/г). Вирус выделяется также от реконвалесцентов и от здоровых детей в очагах. Передача вируса осуществляется контактно-бытовым путем. Описаны пищевые и водные вспышки. Относительно высокая устойчивость вируса во внешней среде способствует массивному заражению объектов внешней среды. Предположение о капельной передаче вируса не подтвердилось, хотя находки вируса из ротоглоточных смывов имеются.

Изучение иммунологической структуры населения свидетельствует об ак­тивности фекально-орального механизма передачи данного возбудителя. Около 80 % детей в возрасте до 3 мес. обладали гуморальным иммунитетом, что связывается с наличием в их крови материнских антител. Наиболее низкая доля (около 20 %) детей с гуморальным иммунитетом приходилась на возраст 3 — 9 мес. В более старших возрастных группах увеличивается прослойка детей с антителами, достигая к 12 годам уровня выше 80%. Невосприимчивость к заболеванию связывают с уровнем секреторного IgA. О свежем инфицировании свидетельствует наличие IgM.

Проявления эпидемического процесса. Около 25% случаев поносов у детей до 1 г. вызваны вирусами этой группы. В возрасте 1—3 года на их долю приходится до 60% всех случаев, а от 4 до 6 лет — около 40%. Острые кишечные заболевания неустановленной этиологии, вероятно, в значительной степени определяются ротавирусами. Об этом свидетельствует сходная многолетняя и годовая динамика заболеваемости детей 0 — 2 лет острыми кишечными заболеваниями неустановленной этиологии (ОКЗНЭ) и ротавирусным гастроэнтеритом.

Заболевание ротавирусной инфекцией характеризуется выраженной зим­ней (пик заболеваемости) сезонностью в отличие от летне-осенней сезонности дизентерии Зонне и осенней сезонности при эшерихиозах. Вспышки ротавирус­ной инфекции чаше приурочены к конкретным детским коллективам.

Противоэпидемические мероприятия. Основу профилактики инфекций с фекально-оральным механизмом передачи составляют санитарно-гигиенические мероприятия. Однако исключительно высокая активность этого механизма передачи при ротавирусной инфекции делает эти мероприятия недостаточно эффективными. Имеются наблюдения, согласно которым ротавирусный гастроэнтерит реже развивается у детей, вскармливаемых материнским молоком, чем у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Важное значение придается своевременной борьбе с обезвоживанием в случаях тяжелого течения болезни. В развивающихся странах первостепенной задачей, предусматриваемой программой борьбы с диареями, является предупреждение смертельных исходов.

Эпидемиологический надзор. Первое направление реализуется при проведении ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости детей небактериальными диареями. Для этой группы заболеваний выделяются группы и коллективы риска, а также особенности многолетней и годовой динамики.

Второе направление связано с активным выявлением ротавирусной инфекции с помощью лабораторных методов исследования.

 

Гастроэнтериты, вызываемые вирусами группы Норволк

Механизм развития эпидемического процесса определяется кишечной локализацией вируса и фекально-оральным механизмом его передачи. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что основным фактором передачи вируса является вода. Вирус Норволк более устойчив к действию хлора, чем вирус полиомиелита и ротавирусы, сохраняет жизнеспособность при концентрации хлора в воде 10 мг/л. Установлены и пищевые заражения.

Единичные случаи гастроэнтерита, вызываемые вирусами группы Нор­волк, не представляется возможным диагностировать только на основании клинической картины заболеваний. Однако на вспышках выявлена довольно характерная клиника, которая, как и при всех инфекционных болезнях, доста­точно вариабельна.

Инкубационный период колеблется от 4 до 77 ч., чаще i - 2 дня. Заболевания характеризуются кратковременным течением (1 — 3 дня) и острым развитием симптомов гастроэнтерита. Наиболее частыми являются рвота, понос, боли в животе. Возникают также миалгии, лихорадка (приблизительно у половины больных повышение температуры до 37,5 —38 °С).

В проявлениях эпидемического процесса характерно повсеместное распространение. Антитела к вирусу Норволк были обнаружены у взрослого населения всех стран, где проводились исследования. Считается, что среди детей младшего возраста Норволк-инфекция встречается значительно реже, чем ротавирусная инфекция.

Вспышки регистрируются преимущественно зимой. Некоторые из них описаны под названием «зимняя рвотная болезнь».

Специфических средств профилактики и терапии гастроэнтеритов, вызываемых вирусами группы Норволк, не разработано. Профилактика основывается на общих мерах санитарно-гигиенического порядка, приме­няемых для предупреждения кишечных инфекций.

 

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

ВИЧ инфекция - длительно текущая инфекционная болезнь, развивающаяся в результате инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). При ВИЧ-инфекции прогрессирует поражение иммунной системы, приводящее к состоянию, известному под названием «синдром приобретенного иммунного дефицита» (СПИД), при котором развиваются «оппортунистические заболевания»; тяжелые формы инфекций, вызванных условнопатогенными возбудителями, и некоторые онкологические заболевания.

Зараженный человек остается источником инфекции пожизненно. ВИЧ-инфекция без лечения прогрессирует в течение 3-20 лет и заканчивается гибелью зараженного лица.

Разнообразие клинических проявлений ВИЧ-инфекции и возникающих на ее фоне оппортунистических заболеваний, длительное течение болезни и плохой прогноз, высокая стоимость диагностических и лекарственных препаратов требуют оптимизации методов диагностики и лечения на территории Российской Федерации.

Возбудитель. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) принадлежит к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Выделяют два типа вируса, отличающиеся структурой генома и серологическими характеристиками: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Типы ВИЧ подразделяются на субтипы, обозначаемые латинскими буквами.

Распространенность. ВИЧ-инфекция распространена широко и может встречаться повсеместно. Чаще обнаруживается в крупных населенных пунктах и среди угрожаемых (уязвимых) контингентов населения, к которым принадле­жат лица, вводящие наркотики внутривенно; мужчины, вступающие в половые связи с мужчинами; лица, часто меняющие половых партнеров. Однако в связи с развивающейся в России эпидемией, ВИЧ-инфекция может обнаруживаться и на территориях, где она ранее не встречалась, и у лиц, формально не принадлежащих к угрожаемым контингента»*. Благодаря особенностям передачи ВИЧ-инфекция поражает преимущественно лиц молодого возраста, В случае преобладания на территории зараженных ВИЧ мужчин гомосексуалистов или наркоманов среди зараженных лиц количественно преобладают мужчины. При вовлечении в эпидемический процесс гетеросексуального населения соотношение полов среди зараженных контингентов выравнивается.

Источник ВИЧ -зараженный человек во всех стадиях заболевания.

Пути передачи ВИЧ. Передача ВИЧ происходит при половых контактах, при переливании инфицированной крови и ее препаратов, при использовании контаминированного ВИЧ медицинского инструментария, от инфицированной матери ребенку во время беременности и родов, а также во время грудного вскармливания от инфицированной матери ребенку и от инфицированного ребенка кормящей женщине.

Патогенез. ВИЧ циркулирует во внутренних жидкостях организма инфицированного человека в виде вирусной частицы - вириона, содержащего РНК вируса. После присоединения вириона ВИЧ к рецепторам «CD4», находящимся на клетках иммунной системы человека, РНК ВИЧ проникает в клетку, где под действием фермента «обратной транскриптазы» вируса происходит образование ДНК ВИЧ с последующим внедрением ее в геном клетки, в результате чего клетка начинает продуцировать новые вирусные частицы, содержащие РНК ВИЧ. Сборка новых вирусных частиц и разделение вирусных белков, синтезированных клеткой, происходит при участии другого фермента ВИЧ — «протеазы». Образовавшиеся вирусные частицы атакуют новые клетки, вызывая их гибель и нарушая их взаимодействие с другими клетками, что ведет к прогрессирующим нарушениям иммунитета. Большое количество циркулирующих в крови вирусных частиц определяет вероятность быстрого снижения количества иммунных клеток. На основании четкой связи прогрессирования заболевания со снижением у больного количества CD4-клеток считается, что уменьшение количества этих клеток является главной особенностью патогенеза заболевания. Нарушается также и функция лимфоцитов хелперов-индукторов, приводящая к спонтанной активации В-клеток и развитию поликлональной гипергаммаглобулинемии за счет продукции неспецифических иммуноглобулинов; как следствие повышается концентрация циркулирующих иммунных комплексов. В результате сдвигов иммунитета снижается сопротивляемость к вторичным инфекциям и неоплазмам. Кроме того, за счет прямого цитопатического действия вируса или в результате опосредованного действия (аутоиммунные механизмы) возможно поражение клеток нервной системы, различных клеток системы крови, сердечно-сосудистой, нервно-мышечной, эндокринной и других систем. На патологические и адаптивные процессы, обусловленные действием ВИЧ, накладывается широкий спектр процессов, вызываемых развившимися на фоне прогрессирующего иммунодефицита вторичными заболеваниями. Все это обусловливает полиорганность поражений и разнообразие клинической симптоматики.

Клиническое течение ВИЧ-инфекции. После инкубационного периода, длящегося от 2 недель до 6 и более месяцев, в 50-70% случаев наступает длящийся от нескольких дней до 2 месяцев период первичных клинических проявлений в виде лихорадочного состояния, которое может сопровождаться увеличением лимфоузлов, стоматитом, пятнистой сыпью, фарингитом, диареей, увеличением селезенки, иногда явлениями энцефалита. Во многих случаях может наблюдаться стертое или малосимптомное начало заболевания, однако у большинства зараженных ВИЧ к 6 месяцам от момента инфицирования появляются антитела к ВИЧ.

Ранние клинические проявления ВИЧ-инфекции, за исключением увеличения лимфоузлов, проходят, и затем в течение нескольких лет у зараженных лиц нет других клинических признаков ВИЧ-инфекции.

В этот период сохраняется активность ВИЧ и происходит медленное снижение количества СD4-клеток. Когда защитные силы организма достаточно ослабевают, у пациента начинают возникать разнообразные оппортунисти­ческие заболевания, выраженность которых в дальнейшем нарастает по мере снижения количества СD4-клеток. При значительном снижении количества этих клеток развивающиеся оппортунистические поражения приобретают угрожающий для жизни характер, и при отсутствии адекватного лечения больной погибает.

Кроме соматических поражений у больных ВИЧ-инфекцией развиваются нейропсихические изменения, связанные с известием о заражении вирусом, грозящем крушением жизненных планов (заразность для половых партнеров, возможная социальная отверженность, развитие смертельного заболевания), и позднее - с появлением клинических признаков различных поражений.

Прогноз. Средняя продолжительность заболевания от момента заражения ВИЧ-1 до гибели составляет 11 лет. Некоторые больные погибают значительно раньше, отдельные переживают 15 и более лет.

При заражении ВИЧ-2 заболевание прогрессирует несколько медленнее. Своевременно и правильно организованное лечение может на несколько лет увеличить продолжительность жизни инфицированных лиц, а также улучшить качество их жизни.

Социально-экономические последствия ВИЧ-инфекции. При значительном распространении ВИЧ-инфекции она может играть существенную роль в заболеваемости и смертности населения. Организация медицинской помощи заболевшим требует значительных затрат на диагностику и лечение, поэтому наиболее важными элементами противодействия эпидемии являются профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Диагностика ВИЧ-инфекции осуществляется путем комплексной оценки эпидемиологических данных результатов клинического обследования и лабораторных исследований.

Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя два последовательных этапа: установление собственно диагноза ВИЧ-инфекции, то есть определение состояния инфицирования ВИЧ, и установление развернутого клинического диагноза, то есть определение стадии, характера течения ВИЧ-инфекции и прогноза заболевания.

Констатация состояния инфицирования ВИЧ имеет значение для проведения противоэпидемических мероприятий, ведет к важным правовым последствиям. От своевременного установления состояния инфицирования ВИЧ или подозрения на заражение зависит успех проведения последующих противоэпидемических мероприятий, например, предупреждение передачи ВИЧ через донорскую кровь.

Определение клинического диагноза ВИЧ-инфекции проводится, в основном, с целью оказания пациенту медицинской помощи.

Проведению диагностики ВИЧ-инфекции должно предшествовать консультирование обследуемого, которое играет одновременно и терапевтическое и противоэпидемическое значение. Консультация психологически подготавливает пациента к сообщению о диагнозе ВИЧ-инфекции, способствует улучшению последующего взаимопонимания больного с медицинским персоналом и имеет большое значение для предупреждения возможного дальнейшего распространения ВИЧ.

Эпидемиологические критерии обоснования диагноза ВИЧ-инфекции. Первым этапом диагностики ВИЧ-инфекции является сбор эпидемиологического анамнеза и других эпидемиологических данных об обследуемом пациенте. Отсутствие эпидемиологических данных может существенно затруднить диагностику ВИЧ-инфекции и препятствовать проведению противоэпидемических мероприятий.

Эпидемиологические критерии иногда могут быть решающими в постановке диагноза ВИЧ-инфекции, но могут иметь и вспомогательное значение. Критерием высокой вероятности инфицирования является обнаружение у обследуемого лица таких факторов риска заражения, как переливание донорской крови, полученной от ВИЧ-инфицированного лица, рождение обследуемой женщиной ВИЧ-инфицированного ребенка. Велика вероятность инфицирования в случае рождения обследуемого от ВИЧ-инфицированной матери, полового контакта с ВИЧ-инфицированным лицом, совместного парентерального приема наркотиков с ВИЧ-инфицированным лицом. Определенный риск заражения обнаруживается при достоверных парентеральных вмешательствах, которые осуществляются инструментами, вероятно контаминированными ВИЧ (то есть во внутрибольничных и подобных им очагах ВИЧ-инфекции с парентеральным путем передачи ВИЧ).

О заметном риске заражения речь может идти в тех случаях, когда обследуемый сообщает о половых связях или о парентеральном приеме наркотиков на территориях, где ВИЧ значительно распространен среди той группы населения, к которой принадлежит обследуемый.

В то же время половые связи и прием наркотиков на территориях с низким распространением ВИЧ-инфекции не исключает возможности заражения ВИЧ.

Отсутствие достоверных факторов риска заражения ВИЧ может ставить под сомнение данные лабораторных исследований. В таких случаях рекомендуется повторить лабораторные исследования.

Клинические критерии диагностики ВИЧ-инфекции. Клиническое обследование является обязательным этапом клинической диагностики ВИЧ-инфекции. Эпидемиологических и лабораторных данных может быть достаточно лишь, чтобы организовать какие-либо противоэпидемические мероприятия, но, если клиническое обследование не удается провести, невозможно организовать правильное лечение пациента.

Обнаружение у пациента клинических признаков заболевания, описанных ниже в разделе 4 данной главы, особенно характерных для стадий 4Б, 4В и 5 ВИЧ-инфекции, например, саркомы Капоши у молодого человека, является достоверным признаком наличия ВИЧ-инфекции, если не выявлены другие факторы угнетения иммунитета.

Несмотря на то, что иногда наблюдается бессимптомное течение ВИЧ-инфекции (стадия 3), отсутствие у конкретного больного каких-либо клинических проявлений этого заболевания является фактом, заставляющим более критично относиться к данным лабораторных исследований и сопоставлять их с эпидемиологическими данными.

Лабораторное подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции. Для лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции используются различные методы обнаружения ВИЧ, антигенов и генного материала ВИЧ, а также методы обнаружения антител к ВИЧ.

Стандартной процедурой лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного блоттинга (определение антител к отдельным антигенам вируса). Заключение о наличии или отсутствии в исследуемом образце антител к ВИЧ делается на основании результатов второго этапа.

В работе допустимо использование только тест-систем, разрешенных к применению. Министерством здравоохранения и социального развития РФ. Диагностические процедуры должны проводиться только в соответствии с утвержденными инструкциями по применению соответствующих тестов.

Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, имеет свои особенности. Как у зараженных, так и у незараженных детей в первые 6 - 12 (в редких случаях до 18) месяцев жизни обнаруживаются антитела к ВИЧ материнского происхождения. У незараженных детей эти антитела исчезают, а у зараженных начинают вырабатываться собственные. Критерием, свидетельствующим о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции, является обнаружение у него антител к ВИЧ в возрасте 18 и более месяцев. Отсутствие антител к ВИЧ у ребенка в возрасте 18 месяцев, рожденного от инфицированной ВИЧ матери свидетельствует против наличия у него ВИЧ-инфекции.

Обнаружение ВИЧ, его антигенов и генетического материала. В настоящее время в России разрешены к применению тест-системы для обнаружения антигенов ВИЧ или генного материала ВИЧ. Эти тест-системы могут давать положительные реакции на наличие маркеров ВИЧ в ранних стадиях ВИЧ-инфекции, до того как концентрация антител достигнет уровня, достаточного для определения. При обнаружении положительных результатов на ВИЧ-инфекцию в тест-системах данных типов, следует провести обследование на антитела к ВИЧ. При обнаружении антител следует придерживаться стандартной диагностической тактики.

У детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, обнаружение с помощью лицензированных тест систем генного материала (ДИК или РНК) ВИЧ в двух (взятых в разное время) образцах крови пациента является критерием, подтверждающим наличие у него ВИЧ-инфекции (пуповинная кровь не может использоваться). Два отрицательных результата (при отсутствии положительных), полученных при исследовании двух отдельно взятых в возрасте не менее 1 месяца образцов крови подтверждают отсутствие у него ВИЧ-инфекции.

Применяемые в настоящее время генно-инженерные методы позволяют провести не только качественный (определение наличия), но и количественный анализ содержания генетического материала ВИЧ в крови. Определение количества копий РНК ВИЧ в крови (так называемой «вирусной нагрузки») имеет большое значение для оценки эффективности противоретровирусной терапии.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции. Клинические категории больных ВИЧ-инфекцией определяются с помощью классификации стадий ВИЧ-инфекции. Приведенная ниже Российская классификация стадий ВИЧ-инфекцией позволяет осуществлять диспансерное наблюдение за больными ВИЧ-инфекцией, прогнозировать течение заболевания и определять тактику ведения больного, показания к назначению лекарственных препаратов.

Российская классификация ВИЧ-инфекции

1.Стадия инкубации.

2.Стадия первичных проявлений.

Варианты течения:

- A. Бессимптомная.

- Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.

- B. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями.

3. Субклиническая стадия.

4. Стадия вторичных заболеваний.

- 4А. Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты,синуситы.

Фазы:

- Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

- Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

- 4Б. Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; поражения кожи и слизистых, сопровождаемые язвами продолжительностью более 1 месяца, туберкулез; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.

Фазы:

- Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

- Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

- 4В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; поражения пищевода, бронхов, легких грибковой, герпес вирусной, цитомегаловирусной этиологии; атипичные микобактериозы; диссеминированая саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии.

Фазы:

- Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

- Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

5.Терминальная стадия.

 

Определение случая СПИДа. СПИД является эпидемиологическим понятием. Случай СПИДа регистрируется, если у больного ВИЧ-инфекцией диагностируется одно из заболеваний (или состояний), определенных экспертами как критерии СПИДа. Эти критерии могут быть различны в разных странах. В России используются критерии ВОЗ, по которым случай СПИДа регистрируется, если у больного ВИЧ-инфекцией диагностируется хотя бы одно из следующих заболеваний (при отсутствии других причин для их развития):

1. Кандидоз трахеи, бронхов, легких.

2. Кандидоз пищевода.

3. Кокцидиодоимикоз /диссеминированный или внелегочный/.

4. Рак шейки матки инвазивный.

6. Криптококкоз внелегочный.

7. Криптоспоридиаз с диареей более 1 мес.

8. Цитомегаловирусная инфекция.

9. Инфекция вирусом простого герпеса /хронические язвы, не заживающие более 1 месяца, или бронхит, пневмонию, эзофагит/.

10.Энцефалопатия, обусловленная действием ВИЧ.

 

10. Гистоплазмоз /диссеминированный или внелегочный/.

11. Изоспориаз кишечника хронический /более одного месяца/.

12. Прогрессирующая деменция, приводящая к затруднению в повседневной деятельности.

13. Саркома Капоши.

14. Лимфома Беркита.

15. Иммунобластная саркома.

16. Лимфома мозга первичная.

17. Микобактериозы, вызванные M.Avium-intracеllulare, M.Kansassii или другими атипичными микобактериями /диссеминированные или с поражениями вне легких, кожи; шейных или воротных лимфоузлов/.

18. Туберкулез внелегочный.

19. Туберкулез легких.

20. Салмонеллезная /но не тифо-паратифозная/ возвратная септецемия.

21. Пневмоцистная пневмония.

22. Пневмония возрастная /2 и более эпизода в течение одного года/.

23. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

24. Токсоплазмоз мозга у пациентов старше ! мес.

25. «Синдром истощения» - потеря веса более 10% от исходного или диарея продолжительностью не менее 1 месяца, или лихорадка более 1 месяца.

 

Профилактика и меры борьбы с ВИЧ-инфекцией

Знание эпидемиологических и клинических особенностей ВИЧ-инфекции позволило разработать комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий. Эксперты ВОЗ все разнообразие профилактических мер при ВИЧ-инфекции свели к четырем основным:

• разрыв половой и перинатальной передачи ВИЧ;

• контроль переливаемой крови и ее препаратов;

• предупреждение передачи ВИЧ во время хирургических и стоматологических вмешательств;

• оказание медицинской помощи и социальной поддержки ВИЧ-инфицированным, их семьям и окружающим.

Работа по предупреждению распространения ВИЧ регламентируется правовыми документами и, согласно рекомендации ВОЗ, должна предусматривать следующие уровни профилактики ВИЧ-инфекции.

Первичный уровень -- ограничение числа случаев СПИДа и ВИЧ-инфицирования путем воздействия на специфические причинные факторы, способствующие повышению риска заболевания. На этом этапе профилактики проводят пропаганду безопасного секса, массовый скрининг с использованием ИФА тест-систем.

Вторичный уровень - раннее выявление больных ВИЧ-инфекцией, для чего проводят поисковый скрининг среди групп риска и обследование пациентов по клиническим показаниям (ИФА, иммунный блоттинг); лечение больных ВИЧ-инфекцией.

Третичный уровень - диспансерное наблюдение и реабилитация заболевших ВИЧ/СПИДом. С 1990 г. в РФ начала функционировать специализированная служба по борьбе и профилактике ВИЧ-инфекции, включающая центры по профилактике и борьбе со СПИДом (СПИД-центры), скрининговые лаборатории, кабинеты психосоциального консультирования и добровольного (анонимного) обследования на ВИЧ - кабинет профилактики ВИЧ.

СПИД-центр осуществляет эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией, который включает выявление ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом путем скрининга групп риска; проведение эпидемиологического расследования всех выявленных случаев заболевания СПИДом и ВИЧ-инфицирования; верификацию лабораторных исследований на ВИЧ, проведенных в медицинских учреждениях.

Психосоциальное консультирование ВИЧ-инфицированных ведется по трем основным направлениям: в период эмоционального кризиса (кризисное консультирование), по решению проблемы и по принятию решения.

Профилактика ВИЧ-инфекции среди медицинского персонала. Для профилактики профессионального инфицирования ВИЧ медицинских работников необходимо соблюдение следующих нормативных правил:

• при выполнении любых манипуляций медицинского характера сотрудник ЛПУ должен быть одет в халат, шапочку, одноразовую маску (а при необходимости — очки или защитные щитки), сменную обувь, выходить в которых за пределы отделения, лабораторий, манипуляционных кабинетов и др. запрещается;

• все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью, сывороткой крови или другими биологическими жидкостями, проводить в двойных резиновых медицинских перчатках. Резиновые перчатки, снятые единожды, повторно не используют из-за возможности загрязнения рук. В процессе работы перчатки обрабатывают 70% спиртом или любыми другими дезинфицирующими препаратами, обладающими вирулицидным действием;

• работники всех медицинских специальностей должны соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, боры, сепарационные диски и камни для препаровки зубов и т. д.); следует избегать уколов, порезов перчаток и рук;

• при повреждении кожных покровов необходимо немедленно обработать перчатки дезинфицирующим раствором и снять их, выдавить кровь из ранки; затем под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70 % спиртом и смазать ранку 5% раствором йода. При загрязнении рук кровью следует немедленно обработать их в течение не менее 30 с. тампоном, смоченным кожным антисептиком, разрешенным к применению (70 % спирт, 3 % раствор хлорамина, йодонат, стериллиум, октенидерм, октенисепт, хлоргексидин и др.), вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть индивидуальным полотенцем (салфеткой); при попадании крови или других биологических жидкостей на слизистые оболочки глаз их следует сразу же промыть водой или 1 % раствором борной кислоты; слизистую оболочку носа - обработать 1 % раствором протаргола; слизистую оболочку рта - прополоскать 70 % раствором спирта или 0,005 % раствором марганцово-кислого калия или 1 % раствором борной кислоты;

• при наличии ран на руках, экссудативных поражений кожи или мокнущего дерматита медработник на время заболевания отстраняется от ухода за пациентами и контакта с предметами для ухода за ним. При необходимости выполнения работы все поврежденные участки кожи должны быть закрыты;

• поверхности рабочих столов в конце рабочего дня (а в случае загрязнения кровью - немедленно) обрабатывают дезинфицирующими средствами, обладающими вирулицидными свойствами. Если поверхность загрязнена кровью или сывороткой крови, процедуры выполняют дважды: немедленно и с интервалом в 15 мин;

• при попадании инфицированного материала на пол, стены, мебель, оборудование загрязненные места заливают дезинфицирующим раствором, затем протирают ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе. Использованную ветошь сбрасывают в емкость с дезинфицирующим раствором или в бак для последующего автоклавирования;

• принимать пищу, курить и пользоваться косметикой разрешается только в специально отведенных для этих целей изолированных помещениях.

Все рабочие места (например, в стоматологическом кабинете) должны быть обеспечены дезинфицирующим раствором и аптечкой первой помощи. Для избежания инфицирования медицинского работника и предотвращения заражения пациентов во время стоматологических манипуляций необходимо соблюдать:

• тщательное мытье рук после осмотра каждого больного или каждой процедуры, где приходилось иметь дело с инфицированным материалом;

• после процедур высокой степени риска (парентеральные процедуры и те, при которых происходит контакт с сильно изъязвленными слизистыми оболочками и кожей) необходимо тщательно вымыть руки, применяя хирургические очищающие растворы. При их отсутствии - мытье рук водой с мылом, высушивание и обработка 70 % этиловым спиртом;

• после процедур со средней и низкой степенью риска (контакт с неповрежденными слизистыми оболочками и кожей) достаточно обычного мыла и воды;

• перед работой необходимо надевать защитные очки или пластиковые щиты, защитную маску для лица;

• одноразовые перчатки обязательны;

• врачи с экссудативными поражениями кожи не должны выполнять инвазивных процедур;

• при подозрении на ВИЧ-инфекцию у пациента врач-стоматолог должен надеть хирургический халат и шапочку, закрывающие волосы; при выполнении внутриротовых рентгеновских снимков необходимо соблюдать такие же меры предосторожности;

• особые меры предосторожности соблюдают при обращении с острыми инструментами (скальпель, одноразовые иглы, боры, диски, эндодонтический инструментарий);

• использовать одноразовые инструменты только один раз;

« прополаскивание рта пациентом перед процедурой значительно снижает количество микроорганизмов в аэрозолях, рассеиваемых во время процедур; полоскание только одной водой сокращает количество микроорганизмов в аэрозолях на 75 %, а применение специальных полосканий для полости рта - на 98 %;

• медицинский работник должен относиться к крови и другим
биологическим жидкостям организма как к потенциально заразному материалу.

Права и обязанности ВИЧ-инфицированных. В России действует Федеральный закон "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)" от 1994 г. В нем указаны права, гарантии и обязанности заинтересованных лиц. Государство всем ВИЧ-инфицированным гарантирует доступность медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции, в том числе и анонимно; бесплатное предоставление всех видов квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Государство гарантирует регулярное информирование населения, в том числе через средства массовой информации, о доступных методах профилактики ВИЧ-инфекции. Гарантируется соблюдение всех прав и свобод для ВИЧ-инфицированных без ограничения перемещения их по стране, приема на учебу и работу.

Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными лицами. ВИЧ-инфицированных лиц рекомендуется периодически обследовать, то есть осуществлять за ними диспансерное наблюдение.

Целью диспансерного наблюдения является оказание своевременной медицинской помощи, в том числе психологической поддержки. Поскольку пациенты не всегда могут обнаружить у себя проявления заболевания или психологических проблем, целесообразно проводить их активное выявление с помощью периодических обследований. Таким образом, цель планового обследования ВИЧ-инфицированного в период диспансерного наблюдения -своевременное выявление угрозы прогрессирования болезни и назначение соответствующего лечения.

Согласно действующему законодательству, обследования пациента в рамках диспансерного наблюдения должны проводиться с его добровольного информированного согласия. Рекомендуется активное приглашение ВИЧ-инфицированных лиц на периодические обследования, но при этом не должно нарушаться их право на отказ от обследования и лечение, а равно и право наблюдаться в медицинском учреждении по собственному выбору.

При первичном обследовании проводится:

•         Осмотр лечащего врача (консультирование, сбор анамнеза, полное физикальное обследование).

• Регистрация вторичных заболеваний, их динамика, течение.

• Регистрация сопутствующих заболеваний

• Оценка качества жизни по шкале Карновского (приложение).

• Рентгенография грудной клетки (если не проводилась в течение последних 6 месяцев).

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (печень, поджелудочная железа) и почек.

• Консультация окулиста (глазное дно).

• Консультация оториноларинголога (исследование слуха).

• Консультация невропатолога.

• Консультация стоматолога.

• У женщин - консультация гинеколога.

• Исследования сыворотки или плазмы крови на антитела к ВИЧ методами твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). (При получении положительного результата повторное обследование в реакции иммунного блота осуществляется только, если ранее это исследование не проводилось или вызвало сомнение).

• Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ).

• Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, аланиновая аминотрансфераза - АЛТ, аспарагиновая аминотрансфераза - ACT, щелочная фосфатаза - ЩФ, лактатдегидрогеназа - ЛДГ, билирубин и его фракции, креатинин-фосфокиназа - КФК, амилаза или липаза, глюкоза).

• Общий анализ мочи.

• Исследования на маркеры вирусных гепатитов В и С.

• Серологическое исследование на маркеры сифилиса.

• Иммунологическое обследование (определение уровня CD₄ и CD₈ -лимфоцитов с использованием проточной цитометрии, моноклональных антител).

• Определение уровня РНК ВИЧ в крови (если такая возможность имеется).

В дальнейшем больному проводятся повторные плановые обследования, целью которых является своевременное выявление показаний для начала противовирусной терапии, а если она уже проводится, для ее коррекции.

Плановые обследования больных в стадии 3 (латентной) проводят один раз в 6 месяцев, а больных в более поздних стадиях ВИЧ-инфекции - 1 раз в 3 месяца. Если известно, что уровень CD₄ - лимфоцитов менее 0,5x10⁹/л, плановые обследования проводятся 1 раз в 3 месяца.

 

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Вирусные гепатиты (ВГ) - особая группа антропонозных инфекций, вызываемых возбудителями с выраженными гепатотропными свойствами.

---

Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 82; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!