Психологическая помощь в ситуации суицидального риска

Профилактика аутоагрессивного

Поведения подростков

Работа по профилактике аутоагрессии в школе должна проводиться с учащимися, педагогами, родителями. Н.А. Сакович [125] в такой работе выделяет несколько профилактических уровней: общий, первичный, вторичный, третичный.

Задачи общей профилактики: повышение групповой сплоченности детских и педагогического коллективов, оптимизация психологического климата. Они могут быть реализованы в следующих мероприятиях:

· диагностика ученических и педагогического коллективов с целью уточнения особенностей социально-психологического климата;

· тренинги сплочения и коммуникативной компетентности в детских коллективах;

· групповые занятия по профилактике эмоционального выгорания для педагогов; а также другие мероприятия для оптимизации психологического климата (акции, большие психологические игры, конкурсы и пр.).

На этапе общей профилактики отдельных мероприятий, посвященных тематике самоубийств, нет. Все проводимые на этом этапе мероприятия направлены на содействие адаптации ребенка и взрослого в учреждении образования. Адаптация— это состояние динамического соответствия, равновесия между живой системой (человеком) и внешней средой. В норме все субъекты учебно-воспитательного процесса должны адаптироваться к условиям образовательного учреждения, причем на трех уровнях: физическом, психическом и социальном.

В целях эффективной физической адаптации учреждение образования соблюдает режим учебного процесса с учетом возрастных особенностей, рассадку детей в классе с учетом рекомендаций врача, организует питание в школе и др.

Психологической адаптации будет содействовать наличие благоприятного психологического климата в учреждении образования, психологическое здоровье педагогов и других субъектов образовательного процесса, учет индивидуальных особенностей учеников и педагогов в процессе организации деятельности, возможностей личностной реализации и др.

Для эффективной социальной адаптации важным является наличие сплоченного педагогического и классного коллектива, общие для всего учреждения образования правила и нормы, традиции, ценности и др.

Мероприятия в рамках общей профилактики будут работать на поддержку адаптации, автоматически формируя (усиливая уже имеющиеся) антисуицидальные барьеры.

Задачи психолога на этапе общей профилактики:

1. Изучение особенностей социально-психологического статуса и адаптации

учащихся с целью своевременной профилактики и эффективного решения возникших трудностей (что уже входит в план мероприятий психолога).

2. Участие в создании системы психолого-педагогической поддержки учащихся разных возрастных групп (система волонтеров, медиаторов по разрешению конфликтов, педагогическая поддержка, психологическое консультирование и др.).

3. Участие в разработке и проведении общешкольных и классных мероприятий, целью которых будет содействие формированию позитивного образа Я, уникальной и неповторимой личности, коммуникативной компетентности, ценностного отношения к жизни и др.

Первичная профилактика осуществляется в отношении детей и подростков группы риска, имеющих в наличии три, и более факторов суицидального риска. Пока нельзя говорить о том, что эти дети обязательно будут реализовывать суицидальные намерения. Но, учитывая наличие комплекса суицидальных факторов, необходимо в отношении этой группы осуществлять профилактические меры.

В первую очередь необходимо провести комплекс мероприятий, содействующих повышению компетентности педагогов и родителей в области распознавания маркеров суицидального риска, а также оказать поддержку детям и подросткам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации.

В рамках повышения компетентности педагогов и родителей следует разработать для них памятки, в которых будет содержаться информация, как распознать острое кризисное состояние у ребенка и что делать, если ребенок высказывает суицидальные намерения. Для этой же аудитории целесообразно пригласить медиков с лекцией по проблематике депрессии и суицидального риска. По вопросам проблемных взаимоотношений с ребенком для родителей и педагогов должна быть организована консультативная психологическая помощь. По сути, это обычная работа по сопровождению подростков группы риска, где дополнительной задачей является профилактика суицидального риска.

Работа с семьей подростка, попавшего в трудную жизненную ситуацию или испытывающего кризисное состояние, должна носить комплексный характер. Как правило, если в семье есть реабилитационные ресурсы, заинтересованность в помощи, отсутствует фактор алкоголизации, педагог-психолог может справиться сам. Если столкнулись с неблагополучной, алкоголизированной семьей или семьей, в которой один из родителей имеет психиатрический диагноз, педагог-психолог не справится самостоятельно.

Задачи психолога на этапе первичной профилактики.

1. На основании анализа наблюдений, текущей диагностики, жалоб учителей, запросов родителей выделить подростков группы риска, в том числе имеющих комплекс суицидальных факторов

2. Провести дополнительную диагностику, позволяющую оценить патохарактерологические особенности, уровень тревожности и агрессивности, степень дезадаптации, степень риска по суициду.

3. Провести анализ диагностических данных с выходом на рекомендации.

4. Участвовать в разработке и реализации индивидуальных программ сопровождения. Включить подростков группы риска в индивидуальные и групповые занятия, целью которых будет: отреагирование эмоционального напряжения, реабилитация коммуникативной компетентности, реабилитация образа Я, развитие фрустрационной толерантности, ранняя профилизация и др., то есть осуществить то, что обычно делает педагог-психолог в рамках коррекционного направления психолого-педагогического сопровождения.

5. Разработать памятки для родителей и педагогов (как распознать острое кризисное состояние у ребенка и что с этим делать).

6. Организовать встречи педагогов и родителей с другими специалистами.

Вторичная профилактика осуществляется с группой учащихся, находящихся в трудной жизненной ситуации и высказывающих суицидальные намерения. То есть работать с теми, кто или косвенно (через записки, дневниковые записи, словесные ключи), или прямо говорит о желании самоубийства. Основная задача — предотвращение суицида.

В первую очередь перед педагогом-психологом стоит задача оценки риска самоубийства. Существует три степени риска: незначительный (наличие суицидальных мыслей без определенных планов), средней степени (наличие суицидальных мыслей, наличие плана без сроков реализации), высокий (есть мысли, разработан план, есть сроки реализации и средства для этого). В рамках каждой из степеней риска существует определенные стратегии и действия.

Первоочередные (начальные) задачи психолога при незначительном риске:

1. Педагог-психолог должен предложить подростку эмоциональную поддержку.

2. Проработать суицидальные чувства.

3. Сфокусировать внимание на сильных сторонах подростка.

4. Направить к психотерапевту (психиатру).

5. Постараться встретиться через определенное время и наладить постоянный контакт.

Задачи психолога при наличии риска средней степени

1. Предложить подростку эмоциональную поддержку.

2. Проработать суицидальные чувства.

3. Укрепить желание жить (через амбивалентные чувства).

4. Обсудить альтернативы самоубийства.

5. Заключить контракт.

6. Направить к психотерапевту (психиатру) как можно скорее.

7. Связаться с семьей, друзьями.

Задачи психолога при наличии высокого риска

1. Постоянно оставаться с подростком, не оставляя его ни на минуту.

2. При необходимости удалить орудия самоубийства.

3. Заключить контракт.

4. Немедленно связаться с психиатром или опытным врачом, вызвать «скорую помощь» и организовать госпитализацию.

5. Информировать семью.

Для педагогов надо организовать индивидуальные и групповые консультации, целью которых будет разработка стратегии взаимодействия с группой риска на период преодоления кризисной ситуации. Для родителей — индивидуальные консультации. В случае необходимости оказания психотерапевтической помощи семье у психолога должна быть информация, которую он сможет предоставить родителям (телефон, адрес, условия оказания помощи).

Третичная профилактика предполагает мероприятия, снижающие последствия и уменьшающие вероятность парасуицида, социальную и психологическую реабилитацию суицидента и его социального окружения.

В первую очередь адресатом этого профилактического уровня становятся дети или подростки, совершившие попытку суицида. Важно серьезно относиться к подобным действиям, так как при условии сохранения источника боли (фрустрации, конфликта и т.п.) подросток может предпринять вторую попытку «бегства» от проблемы.

Наиболее опасным периодом считаются 1-3-я недели после первой попытки. По мнению Д.С. Исаева и К.В. Шерстнева [51], существуют три главных компонента ближайшего постсуицида:

· актуальность конфликта,

· степень фиксированности суицидальных тенденций,

· отношение к совершенной попытке.

При организации третичных профилактических мероприятий в школе после совершения фатального суицида большое значение имеет помощь знакомым самоубийцы в преодолении боли и для предотвращения подражания и имитации. Социальное окружение подростка-суицидента, как правило, испытывает вину после случившегося, считая, что не услышали зов о помощи, не смогли предотвратить самоубийство. По мнению К. Лукаса и Г. Сейдена, обращение к несовершеннолетнему другу самоубийцы - это разговор со следующей жертвой суицида. Цель подобных диалогов - дать возможность юношам и девушкам (педагогам, включенным в ситуацию) поговорить об умершем, снять запрет на обсуждение причин самоубийства, предотвратить его последующую идеализацию и романтизацию.

Если самоубийство официально признается причиной смерти учащегося, тогда в уведомлении о причине смерти в среде учащихся (особенно задающих вопросы) должно звучать слово «самоубийство», а не «несчастный случай» или «неизвестная причина смерти». Однако ни в коем случае не должно быть упоминания средств совершения самоубийства.

Друзьям и учащимся должно быть разрешено посещение похорон, но они не должны нести гроб во избежание вторичной травматизации.

Э. Гроллман [32] предлагает правила работы с подростками, друг или подруга которых совершили самоубийство

По его мнению, следует избегать сказок и полуправды. Одна из самых серьезных проблем молодежи состоит в отсутствии знаний о суицидах из-за стремления взрослых к сохранению тайны «в интересах детей». Между тем искажение реальности способно на долгий срок закрепить у подростка, находящегося в депрессии из-за случившегося, состояние подавленности. Поэтому необходимо в доступной форме предоставить старшеклассникам простые и ясные сведения о суициде с учетом их возраста и уровня развития. Очень важно, чтобы друзья самоубийцы услышали об обстоятельствах смерти от педагогов, а не от приятелей, соседей или из прессы.

Говорить с ребенком об умершем, давая высказаться ему самому и вспоминая не только о произошедшей трагедии, но и о счастливых временах и моментах, проведенных с ушедшим. Однако обсуждение интимных причин и поводов суицида следует проводить избирательно.

Давать возможность показать горе, выплеснуть эмоции. Гнев, отчаяние, протест свойственны не только взрослым, но и детям, которые имеют право на открытое проявление чувств. Вместе с тем необходимо обратить особое внимание на возникающее у подростков ощущение вины, уверяя их в непричастности к самоубийству и в том, что они сделали все возможное для его предотвращения.

Преодолевать фаталистические настроения, обсуждая конструктивные пути преодоления возможных конфликтов. Важно убедить ребенка, что суицид является недостойным способом выхода из затруднительного положения, ибо как бы ни были мрачны тучи, потом обязательно выглянет солнце и самая ужасная зубная боль проходит, стоит только немного потерпеть.

Помочь ребенку принять решение вновь начать жизнь. Выход из депрессии и реабилитация не происходят после одной встречи, 1-2 дней или ночей, поэтому важно продолжать работу с друзьями суицидента на протяжении всего срока, пока они нуждаются в помощи, поддерживая в них надежду на облегчение в будущем.

Н.А. Сакович отмечает, что на период переживания суицидального случая в школе может быть создан антикризисный штаб, куда войдут специалисты социально-психолого-педагогической службы (СПСС), районных служб, врач, подготовленные медиаторы, активные педагоги и родители. Штаб работает по определенному его членами расписанию. На базе штаба проходят консилиумы по суицидальному случаю, где принимаются решения о сопровождении нуждающихся в этом групп, о привлечении специалистов извне и т.п. Кроме этого, на базе штаба может быть организован временный центр кризисной поддержки для всех нуждающихся, в котором дежурят по очереди специалисты СППС и подготовленные медиаторы.

Задачи психолога на этапе третичной профилактики

1. Определение типа постсуицидального состояния у подростка.

2. На основании результата разработка шагов социально-психологического сопровождения (в том числе необходимость обращения к врачам).

3. Участие в работе консилиума по суицидальному случаю (в организации и работе антикризисного штаба).

4. Индивидуальная коррекционная работа с подростком.

5. Организация групповой работы в классе и включение в нее подростка с целью восстановления навыков адаптации (это может быть коммуникативный тренинг или тренинг фрустрационной толерантности).

6. Организация консультаций для включенных в случай педагогов, родителей и детей (или консультирование в рамках антикризисного штаба).

7. Мониторинг состояния подростка (метод наблюдения, метод интервью, метод опроса) [125].

Психологическая помощь в ситуации суицидального риска

К ребенку или подростку, который обсуждает идею самоубийства или пытается его совершить, следует относиться серьезно. Оценка риска суицида включает выявление лежащего в основе психического или соматического заболевания, наличия или отсутствия социальной поддержки, недавней утраты близких, предшествующих суицидальных попыток или актов насилия, плана самоубийства и доступности средств для выполнения этого плана, возможного влияния психоактивных средств; необходимо также изучение семейного анамнеза (соответствующей истории семьи).

А.Ю. Егоров, С.А. Игумнов [38] рассматривают программу кризисной психотерапии, по Г. В. Старшенбауму, состоит из трех основных этапов:

1) кризисная поддержка;

2) кризисное вмешательство;

3) повышение уровня социально-психологической адаптации.

Под психотерапией здесь нами подразумевается психологическая или неклиническая терапия, или психологическая коррекция (психокоррекция).

Психокоррекция – целенаправленная модификация личностной структуры психологическими средствами. Посредством психокоррекционной работы психолог может решить задачу проекции измененной личности путем актуализации позитивных психических состояний и устранения негативных. Важнейшей целью оказания психологической помощи является восстановление психического здоровья, основными задачами – оптимизация и приведение в норму психических состояний личности [72].

Термин «коррекция» означает «исправление». В психологической коррекции акцент делается на обучении, на предоставлении человеку возможности изменений, что предполагает работу по мотивации на проведение психокоррекционных мероприятий, а также добровольность и желание измениться [64].

Программа применяется дифференцированно в зависимости от актуальности суицидальных переживаний и типа реакции. Суицидальный риск определяется с помощью прямых вопросов; для уточнения природы кризиса привлекается объективная информация.

Суицидальные реакции в своей структуре имеют три компонента:

· аффективный (переживание эмоциональной изоляции, тоски, тревоги, отчаяния, бессилия, апатии и т. д.);

· когнитивный (представление о собственной ненужности, несостоятельности, бесцельности и т. д.);

· поведенческий (может включать высокую активность по разрешению кризисной ситуации, бегство в алкоголизацию и наркотизацию, агрессию и правонарушения, пассивность и бездеятельность).

Кроме того, учитывается уровень терапевтической установки:

1) конструктивный – с ожиданием помощи в самостоятельном разрешении конфликта;

2) симптоматический - с мотивацией лишь к ликвидации симптомов;

3) манипулятивный - с попыткой использовать влияние психотерапевта для улучшения отношений к себе участников конфликта и иных выгод;

4) демобилизующий - с отказом от психотерапии, пассивной позицией пациента.

Этапы психокоррекционной работы приведены в таблице 8

Таблица 8

Психокоррекционная стратегия

Этапы психокоррекции	Содержание предпринимаемых психокоррекционных мер
Кризисная поддержка	1. Установление терапевтического контакта. 2. Раскрытие суицидоопасных переживаний. 3. Мобилизация адаптивных навыков проблемно-решающего поведения. 4. Заключение «терапевтического договора»
Кризисное вмешательство	1. Рассмотрение неопробованных ранее способов разрешения кризисной проблемы. 2. Выявление неадаптивных психологических установок, блокирующих оптимальные способы разрешения кризиса. 3. Коррекция неадаптивных психологических установок. 4. Активизация «терапевтической установки»
Повышение уровня социально-психологической адаптации	1. Тренинг неопробованных ранее способов проблемно-решающего поведения. 2. Выработка навыков самоконтроля и самокоррекции в отношении неадаптивных психологических установок. 3. Расширение сети социальной поддержки подростка путем привлечения к психокоррекционной работе значимых лиц из его микросоциального окружения
Формы кризисной психотерапии	1. Индивидуальная. 2. Семейная. 3. Групповая

Кризисная поддержка

Рассмотрим содержание этапа кризисной поддержки, предложенное Н.А. Сакович [126]. Кризисная поддержка включает в себя следующие этапы

1. Установление контакта с суицидентом. Необходимо, чтобы подросток был выслушан терпеливо и сочувственно, без сомнения и критики. Задача педагога-психолога — создать у ребенка уверенность в том, что психолог компетентен, разобрался в особенностях его кризиса (проблемы, случая), знает, что делать, и готов применить адекватные виды помощи. В результате ребенок воспринимает специалиста как понимающего, чуткого и заслуживающего доверия, благодаря чему ликвидируются чувства эмоциональной изоляции и безнадежности.

2. Раскрытие суицидоопасных переживаний. Это возможно при условии безусловного принятия подростка, что повышает его самовосприятие, сниженное в результате психологического кризиса. Решающее значение имеет беседа в первые 1,5-2 часа. Первая важная задача - установление контакта и достижение доверия. Для этого необходимо убеждать клиента в эмоциональном принятии ("Что бы я мог сделать для вас?"), поощрять открытое выражение мыслей и чувств с помощью сострадательной эмпатии, уменьшать напряжение через "выговаривание". Сочувственное выслушивание облегчает отреагирование пациентом подавляемых эмоций, что уменьшает аффективную напряженность.

Лучший способ узнать о том, помышляет ли ребенок о самоубийстве, - это задать ему прямой вопрос об этом. Факты не подтверждают расхожего мнения, что разговоры о самоубийстве могут посеять мысли о нем в душе человека и спровоцировать его. Напротив, подросток испытает облегчение, когда ему представится возможность открыть и обсудить темы, которые его волнуют.

Вопросы следует задавать, когда ребенок чувствует, что его понимают, когда чувство скованности и неловкости преодолено и он (она) обсуждают свои переживания; когда он (она) рассказывает о негативных чувствах одиночества, беспомощности и других.

Примеры вопросов:

ü Бывает ли тебе грустно и тоскливо?

ü Появляется ли у тебя чувство, что никому до тебя нет дела?

ü Появляется ли у тебя чувство, что жить дальше не стоит?

ü Возникает ли у тебя желание совершить самоубийство?

ü Что тебя удерживает в жизни?

Из ответа на последний вопрос мы узнаем о стойких антисуицидальных факторах, о наличии так называемою антисуицидального барьера. Ситуации, когда «человек оказывается психологически не в состоянии привести даже для своего оправдания жизнеутверждающие аргументы, которые говорили бы против навязчивых мыслей о самоубийстве» (В. Франкл), могут свидетельствовать о непрочности антисуицидального барьера и повышенном суицидальном риске.

Не имеющий прямого отношения к кризисной ситуации материал игнорируется с помощью избирательного выслушивания, что способствует кризисной ориентации процесса.

Никогда нельзя обещать подростку держать его планы в отношении суицида в тайне.

Е.М. Змановская [48] выделяет следующие степени угрозы суицида.

Угроза суицида "1" - у обратившегося были суицидальные мысли, но он не знает, как и когда он их осуществит ("Я больше так не могу…"; "Лучше бы я умер…").

Угроза суицида "2" - у обратившегося есть суицидальные мысли и план, но он говорит, что не собирается покончить жизнь немедленно ("У меня уже есть таблетки снотворного, и если ничего не изменится к лучшему…").

Угроза суицида "3" - обратившийся либо собирается тут же покончить с собой (нож или таблетки лежат рядом, если он звонит по телефону), либо в процессе разговора, либо сразу после него. В последнем случае (если угроза реальна и решение принято) беседа может быть направлена на достижение решения об отсрочке его выполнения.

3. Мобилизация адаптивных навыков проблемно-решающего поведения. Достигается путем актуализации антисуицидальных факторов и прошлых достижений в значимых для подростка областях, повышения его самоуважения и уверенности в своих возможностях в разрешении кризиса. Проявления личностной несостоятельности подростка в кризисной ситуации не интерпретируются, чтобы не снижать самооценку ребенка и не актуализировать тем самым суицидоопасные переживания.

С помощью специальных вопросов и утверждений необходимо преодолеть чувство исключительности ситуации: "Такие ситуации встречаются нередко". Также с помощью включения актуальной ситуации в контекст жизненного пути следует снять ощущение ее внезапности и непреодолимости. Уменьшить остроту переживания можно с помощью подчеркивания, что есть время на обдумывание, или концентрации на предыдущих достижениях и успехах. На данном этапе беседы также используются такие приемы, как повторение содержания высказывания, отражение и разделение эмоций, вербализация суицидальных переживаний, поиск источников эмоций ("Что именно вас так беспокоит?").

4. Заключение договора. Это очень важная процедура, которая предусматривает локализацию кризисной ситуации, формулирование ее в понятных подростку понятиях, соглашение с ним о кризисной ориентации коррекционной работы (индивидуального плана сопровождения), сроках реализации этого плана, разделение ответственности за результат совместной работы (в том числе — что будут делать другие специалисты). Следует признать за подростком способность самостоятельно контролировать свои суицидальные тенденции и отвечать за принятие решений и их выполнение. Оговаривается также посредничество психолога в контактах с другими людьми: близкими, друзьями, врачом, педагогами.

Наиболее эффективным путем снижения интенсивности переживаний является непрямое воздействие посредством уменьшения эмоционального напряжения и смятения, прояснение травмирующей, ситуации, разработка альтернативных (реальных в достижении) шагов преодоления проблемы.

Педагог-психолог по отношению к подростку в этой ситуации играет роль опекуна, прежде всего защищая его интересы и стабильное эмоциональное состояние. Целью его вмешательства является снижение давления, оказываемого на подростка реальными жизненными обстоятельствами и вызывающего у него эмоциональное напряжение, через изменение невыносимой ситуации.

Основным принципом помощи является следующий: для уменьшения интенсивности летальных тенденций следует предпринять меры по снижению эмоционального напряжения и волнения, что, в свою очередь, повлечет за собой их дезактуализацию.

В рамках кризисной поддержки целесообразно использовать имеющиеся у суицидента ресурсы (которые выявляются в ходе беседы и предварительного социального расследования, проведенного социальным педагогом).

Как следует использовать имеющиеся ресурсы?

· Вначале получить у подростка разрешение привлечь для его поддержки те или иные ресурсы (при остром риске рассказать о том, что вы обязаны сделать это по закону).

· Даже если разрешение не будет получено, попытаться найти кого-нибудь, кто сможет быть рядом с ребенком, проявит к нему внимание.

· Поговорить с людьми, источниками поддержки, уточняя их возможности помощи и не вызывая чувства вины (в случае, если они вовлечены в кризисную ситуацию). Учесть потребность этих людей в психологической помощи.

· Рассказать подростку об имеющихся ресурсах и о том, кто и чем может ему помочь, уточнив при этом, в чем он нуждается более всего.

· Привлечь людей из группы поддержки к осуществлению шагов, которые планируется предпринять.

Все действия, которые планируются с людьми из группы поддержки, включаются в индивидуальный план сопровождения с определением сроков реализации и возможностью мониторинга эффективности.

Кроме этого, дети и подростки, подверженные суицидальному риску, нуждаются в реабилитации (формировании) адаптивных социальных навыков и умений преодолевать стресс. Прежде всего, страдает саморегуляция, коммуникативная компетентность, фрустрационная толерантность. Ребят необходимо включать в коррекционные группы по данной тематике.

Так как суицид рассматривается как социальная стигма, пережившие суицид и вовлеченные в него стараются избегать общения с другими людьми. Группы психологической поддержки могут играть положительную роль в психологическом восстановлении жертв неудавшегося суицида и их окружения.

Педагогу-психологу необходимо иметь телефоны служб и специалистов, где социальному окружению суицидента могут оказать профессиональную психологическую и психотерапевтическую помощь.

А.Ю. Егоров, С.А. Игумнов [38] предлагают обратить внимание ближайшего окружения «суицидоопасного» подростка на следующее.

1. К любому разговору на тему самоубийства и соответствующим действиям необходимо относиться серьезно и обращать на них внимание.

2. Если подросток находится в депрессии (расстройства настроения встречаются у 15% подростков и юношей), важно обратить внимание его состояние, не преуменьшать и не отрицать, а поддержать его эмоционально и похвалить за недавние успехи. Необходимо сказать, что чувства подавленности и тоски обычны для людей с серьезными эмоциональными проблемами, но со временем наступит облегчение.

3. Если возникнет впечатление, что подросток готовится к самоубийству, необходимо выяснить, есть ли у него конкретный план действий и чем острее ситуация, тем важнее:

· обратиться за профессиональной психотерапевтической помощью;

· постараться добиться от подростка общения, что он не будет действовать под влиянием нахлынувших чувств, не поговорив с вами или по телефону доверия;

· спрятать опасные предметы (таблетки, бритвы, ножи и т. п.), которые могут быть использованы для реализации попытки самоубийства.

Планирование последующей психотерапевтической работы осуществляется в соответствии с «уровнем терапевтической установки», без опережения готовности пациента к внутренним изменениям.

Кризисное вмешательство

На втором этапе кризисной психотерапии — этапе кризисного вмешательства, когда купируются аффективные расстройства, что значительно снижает актуальность суицидальных тенденций, переходят к когнитивной перестройке, осуществляемой в несколько этапов.

Период выхода из острого кризиса является оптимальным для когнитивной перестройки потому, что в это время суицидальный риск сведен к минимуму (на фоне адекватной психофармакотерапии, назначаемой при необходимости), готовность к внутренним изменениям еще достаточно высока и, кроме того, сохраняется характерная для кризисного состояния пластичность личностных структур, необходимая для подобной перестройки.

Кризисное вмешательство имеет своей целью реконструкцию нарушенной микросоциальной сферы пациента, при этом решаются следующие задачи. Этот этап посвящен поискуоптимального способа разрешения кризиса. В процессе проблемных дискуссий проводится рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы, достигается распознание пациентом у себя неадаптивных установок, препятствующих использованию им необходимых способов разрешения кризисной ситуации, и осуществляется их коррекция.

По словам В. Франкла [144, с. 46], «мы должны, во что бы то ни стало, довести до сознания человека, решившегося на самоубийство, что самоубийство не может разрешить никакую проблему. Мы должны показать ему, как похож он на шахматиста, который, получив тяжелую позицию, сметает с доски все фигуры. Этим он не решает шахматную проблему. Тем более в жизни ни одна проблема не решается путем того, что жизнь отбрасывают. Человек, который выбирает добровольную смерть, нарушает правила игры жизни. Эти правила не требуют ведь от нас, чтобы мы любой ценой побеждали, но требуют, чтобы мы никогда не прекращали борьбу».

Рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы, как правило, включает поиск лиц из ближайшего окружения, с которыми подросток мог бы сформировать новые, необходимые ему высоко значимые отношения, облегчающие ему микросоци-альную адаптацию. Попытки подростка вернуться к обсуждению симптомов преодолеваются с помощью фокусирования на намеченной задаче.

Выявление неадаптивных психологических установок, блокирующих оптимальные способы разрешения кризиса, имеет важное значение, поскольку данные установки являются одной из основных причин суицидоопасных реакций на кризисную ситуацию.

Коррекция неадаптивных психологических установок осуществляется, прежде всего, в отношении суицидогенной установки - представления о большей, чем собственная жизнь, значимости той или иной ценности. Снизить значение доминирующих ценностей удается путем актуализации антисуицидальных факторов. Необходимо отметить, что попытки прямой девальвации ценности, конкурирующей с ценностью жизни, могут привести к нарастанию аффективной напряженности и психологического сопротивления психотерапевтическому вмешательству. У подростков с акцентуацией характера, приводящей в условиях межличностного конфликта к развитию суицидоопасных реакций, необходимой оказывается выработка мотивации к перестройке коммуникативной сферы.

Активизация терапевтической установки необходима для переключения усилий подростков с попыток разрешения кризисной ситуации не оправдавшими себя методами на повышение собственных возможностей по ее разрешению. Одновременно с поощрением успехов подростка в выполнении терапевтического плана и других проявлений зрелости его внимание обращается на его недостаточную подготовку в достижении последующих целей. Таким образом, подготавливается переход к третьему этапу кризисной терапии - этапу повышения докризисного уровня адаптации.

Повышение уровня адаптации

Этап тренинга навыков адаптации начинается после того, как клиент принял определенное решение об изменении своей позиции в конфликте. На данном этапе осуществляется опробование и закрепление новых способов решения проблемы, и коррекция ряда неадаптивных личностных черт, таких, как потребность в чрезвычайно тесных эмоциональных взаимоотношениях, доминирование любовных отношений в системе ценностей, низкая способность к компенсации в ситуациях фрустрации и т. д.

Основными методами терапии на данном этапе являются коммуникативный тренинг с использованием проблемных дискуссий, ролевого тренинга, психодрамы и аутогенной тренировки. Проигрывание роли значимого другого помогает подростку лучше понять мотивы поведения партнера и исходя из этого строить отношения с ним; тренировка в лучшем исполнении собственной роли способствует изменению стиля общения пациента на более адаптивный. В процессе ролевого тренинга развиваются также навыки полоролевого поведения, подкрепляется представление о собственной привлекательности.

Поскольку опробование новых способов адаптации проводится на заключительном этапе кризисной психотерапии, когда суицидальный риск сведен к минимуму, снижение самооценки во время возможных неудач не приводит к усилению чувства личностной несостоятельности, а лишь способствует реалистической оценке собственных возможностей и укрепляет терапевтическую мотивацию к дальнейшему тренингу навыков адаптации.

Окончание кризисной психотерапии является короткой, но весьма важной фазой лечения. На заключительном этапе работы суммируются достижения пациента, составляются реалистические планы на будущее и обсуждается, каким образом опыт выхода из данного кризиса может помочь в преодолении будущих кризисов. Определяется потребность в долговременной терапии и в случае необходимости вырабатывается мотивация к ее проведению. Окончанию кризисной психотерапии посвящается одна-две беседы. Так как преждевременное начало этой работы может усилить тревогу пациента по поводу предстоящего прекращения лечения. Если тревога все же нарастает, необходимо разделить это чувство, подчеркнуть выполнение намеченной в начале лечения программы, выяснить причины тревоги, обсудить их обоснованность.

М. Я. Соловейчик [115] дает следующие советы консультанту, работающему с суицидальным клиентом.

1. Не впадайте в замешательство и не выглядите шокированным.

2. Не пытайтесь спорить или отговаривать от суицида, вы проиграете спор.

3. Не пытайтесь преуменьшить боль, переживаемую другим. Высказывания типа: «Нет причин лишать себя жизни из-за этого» лишь показывают человеку, что вы его не понимаете.

4. Не пытайтесь улучшить и исправить состояние клиента. Ему больно, и важно показать, что вы это понимаете.

5. Не предлагайте простых ответов на сложные вопросы. Принимайте проблемы человека серьезно, говорите о них открыто и откровенно, оценивайте их значимость с точки зрения этого человека, а не со своей собственной или общепринятой.

6. Не говорите: «Подумай, скольким людям гораздо хуже, чем тебе, ты должен быть благодарен судьбе за все, что имеешь!» Эти слова не решат проблемы, а усугубят у человека чувство вины, поэтому они могут принести только вред.

7. Никогда не обещайте держать план суицида в секрете.

Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 109; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!