Изменения биохимических показателей крови у больных в остром коронарном синдроме.

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3

В обеих исследованных группах определялось повышение уровня кардиоспецифических ферментов (табл. 2): КФК, ее МВ фракции, а так же общего холестерина (ОХС), коэффициента атерогенности (КА), фибриногена и креатинина без достоверного внутригруппового различия (p>0,05). При этом показатели глюкозы, триглицеридов (ТГ) и фибриногена – у данных групп были в пределах нормы (p>0,05).

Таблица 2

Биохимические показатели крови у пациентов с ОКС, Х±σ

Показатель	I группа (n=13)	II группа (n=64)
Глюкоза, ммоль/л	5,7±0,9	5,75±1,54
ОХС, ммоль/л	5,35±1,13	5,5±1,3
ТГ, ммоль/л	1,5±0,5	1,7±0,9
КА	3,5±1,4	3,2±1,2
Фибриноген	3,4±2,1	3,3±1,2
КФК, Ед/л	369±195	454±239
КФК-МВ, Ед/л	22,9±16,5	55,2±32
Креатинин	77,6 ±42,3	102,9±59,7

Морфофункциональное состояние сердца и центральная гемодинамика при остром коронарном синдроме.

Всем обследованным для оценки морфофункционального состояния сердца в остром периоде выполнялась ЭКГ, ЭхоКГ в М, 2D режимах.

По данным ЭКГ в исследовании с разной частотой диагностировались Q-ИМ (16 человека – 16,8%) и неQ-ИМ (59 пациента – 83,2%), различия между группами статистически значимы (p<0,05).

Морфофункциональные изменения сердца у пациентов представлены в таблице 3. У всех обследованных выявлялись признаки гипертрофии миокарда ЛЖ без существенного увеличения его полости. В I группе была выявлена умеренная дилатация ПЖ (p=0,03). Систолическая функция в обеих группах не имела статистических различий, однако у пациентов с ОКС и элевацией ST она имела погранично низкие назначения.

Таблица 3

Морфометрия, сократительная функция сердца в остром периоде ИМ, Х±σ

Показатель	I группа (n=13)	II группа (n=64)
КДО ЛЖ, мл	118,8±32,2	123,1±22,8
КСО ЛЖ, мл	54,2±19,8	53,2±27,8
ФВ, %	54,7±10,4	57,3±15,23
ИММЛЖ, г	140,4±56,9	137,5±41,8
КДР ПЖ, см	2,42±0,34	2,73±0,44*
КДР ЛЖ, см	4,9±0,39	5,1±0,57
ЗС, см	1,16±0,24	1,4±0,13
МЖП, см	1,36±0,37	1,42±1,4
ИММЛЖ, г/м²	140,4±57	137,5±42

Примечание: * - уровень значимости p<0,05

Взаимосвязь изменений сегмента ST у больных ОКС с различной степенью риска по шкале GRACE

Оценка взаимосвязи изменений сегмента-ST и процентом смертности или развития повторного ИМ, производилась при помощи шкалы GRACE (табл. 4). Риск, оцениваемый по шкале GRACE, принято интерпретировать как:

Низкий риск

смертность менее 1% (при расчете при помощи автоматического калькулятора),

количество баллов (при выполнении расчетов вручную) менее 109;

Средний риск

смертность от 1% до 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора);

количество баллов (при выполнении расчетов вручную) от 109 до 140;

Высокий риск

смертность более 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора);

количество баллов (при выполнении расчетов вручную) более 140.

Таблица 4

Взаимосвязь между изменением сегмента-ST и уровнем смертности

Критерий	Изменение сегмента-ST (в баллах)
Критерий	с подъемом сегмента-ST	без подъема сегмента-ST
Внутригоспитальная смертность	137,5±35,8	107,4±34,8*
Смерть через 6 месяцев	110,9±27,5	94,9±28,1
Смерть/повторный ИМ в стационаре	177,1±162,2	113,3±47,5*
Смерть/повторный ИМ через 6 месяцев	148,2±45,5	111,3±39,8*

Примечание: * - уровень значимости p<0,05

Таким образом, у больных в ОКС с подъемом ST статистически доказан более высокий уровень смертности или возможности развития ИМ, в отличии от группы без подъема сегмента ST, что должно существенно сказываться на тактике лечения обоих групп.

Для более детальной оценки взаимосвязи риска летальности с изменениями сегмента ST при ОКС нами был проведен корреляционный анализ (табл. 5).

Таблица 5

Оценка корреляционной связи риска летальности с подъемом сегмента ST

Параметр	Подъем сегмента ST
Параметр	ρ	p
Внутригоспитальная смертность	0,31	<0,001
Смерть через 6 месяцев	0,30	0,007
Смерть/повторный ИМ в стационаре	0,37	<0,001
Смерть/повторный ИМ через 6 месяцев	0,45	<0,001
Смерть через 1 год	0,23	0,04
Смерть через 3 года	0,02	0,8

Из результатов проведенного анализа видно, что существующая положительная коррелятивная связь между изменениями ST (его элевацией) достоверна и сохраняет свое значение в течение ближайшего полугода от момента развития ОКС, постепенно убывая со временем.

ГЛАВА 3. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Наше исследование было выполнено на вполне однородной выборке пациентов среднего и пожилого возраста, проходивших консервативное и оперативное лечение по поводу ОКС в кардиологическом и кардиохирургическом стационаре. 30% пациентов была выполнена реваскуляризация миокарда (35% и 25% в обследуемых группах).

В настоящий момент в связи с акцентом на кардиохирургическое лечение острых и хронических форм ИБС значительно повысилась роль дополнительных факторов, определяющих срочность инвазивного вмешательства. Одним из таких параметров может служить расчетное значение прогнозируемого летального исхода по шкале GRACE, отражающее не только ближайший, но и отдаленные последствия для каждого конкретного пациента.

Детальное сравнение полученных нами групп по анамнестическим, клиническим особенностям не продемонстрировало каких-либо значимых различий, что укладывается в общепринятую концепцию сердечно-сосудистого континуума и литературные данные.

При сравнении морфофункциональных показателей сердечно-сосудистой системы многие параметры часто оказывались в пределах нормальных величин, либо были незначительно снижены (ФВ у пациентов с подъемом сегмента ST), что могло быть обусловлено первичностью развития острого состояния (повторный ИМ/ОКС развился у 30% пациентов). Обращало на себя внимание наличие гипертрофии ЛЖ, характерное для всех обследованных пациентов, свидетельствующее о наличии длительной фоновой АГ, как фактора риска развития хронической и острой формы ИБС.

При проведении нашего исследования не было выявлено летальных исходов, однако оценка прогностической летальности являлась основной задачей нашей работы. Необходимо отдельно остановиться на связи между ОСН и уровнем смертности или развитием ИМ, так как данные осложнения является наиболее экономически и социально значимыми. По данным доступных исследований [12, 13] известно, что при ОСН II летальность или развитие ИМ в госпитале составляет 50% и 64% соответственно (риск >3% или 140 баллов). А летальности или развитие ИМ через 6 месяцев 7,69% и 63,6%, соответственно.

По нашим расчетным данным при балльной оценке уровень летальности как в стационаре, так и в отдаленном периоде после перенесенного ОКС, оказался значимо выше в группе пациентов с подъемом сегмента ST. Данный факт можно объяснить, возможно, большей площадью ишемии и связанным с ней повреждением миокарда (трансмуральный характер) и полной окклюзией коронарного сосуда, тогда как ОКСбпST чаще сопровождается частичной закупоркой питающей артерии и в связи с этим и меньшим количеством ишемизированных кардиомиоцитов.

При более пристальной оценке данная связь также была подтверждена проведенным корреляционным анализом, продемонстрировавшим наибольшую зависимость ранней летальности от характера изменений реполяризации. При этом обращало на себя внимание постепенное ослабление данной зависимости с течением времени, что могло быть обусловлено возможной адаптацией организма к новым условиям перфузии и развитием коллатерального кровообращения.

ВЫВОДЫ

У пациентов, которым был поставлен диагноз ОКСспST, летальность или риск развития ИМ значительно выше, чем у пациентов с ОКСбпсST.

Взаимосвязь характера изменений реполяризации при ОКС наибольшая в периоде стационарного лечения пациента и в первые полгода после обострения ИБС. В дальнейшем в силу репаративных процессов данная зависимость снижается.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациентам, поступившим в кардиологические и кардиохирургические стационары с подозрением на ОКС, особенно с элевацией сегмента ST, для уточнения лечебной тактики необходимо оценивать риск летального исхода по шкале GRACE

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Эрлих А.Д. «Организация и использование российского регистра для оценки качества лечения и поиска путей по улучшению исходов при остром коронарном синдроме.» Москва 2013г

2. Эрлих А.Д. Шкала для ранней оценки риска смерти и развития инфаркта миокарда в период пребывания в стационаре больных с острыми коронарными синдромами (на основании данных регистра РЕКОРД). Кардиология. 2010; 10: 11–16.

3. Лапко А. В., Новиков О. М., Поликарпов Л.С. Статистические методы моделирования и принятие решений в развивающихся медико-биологических системах. – Новосибирск: Наука,1991. – 221 с.

4. «Статистические методы моделирования и принятие решений в развивающихся медико-биологических системах» Российский кардиологический журнал, 2014 г.

5. «Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике». -2011 - С.10.

6.Бокарев И. Н., Аксенова М.Б., Хлевчук Т.В. Острый коронарный сиднром и его лечение: учебное пособие для студентов медицинских вузов. —2-е изд. испр. и доп. — М.: Практическая медицина, 2009. — 172 с.

7. «Руководство и рекомендации Американской коллегии кардиологов и Ассоциации сердца по ведению пациентов с ОКС», 2012г

8. Соколов Н.Ф. «Лечение больных с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе» г.Киев, 2009 -75с.

9. Эрлих А.Д «Шкала для ранней оценки риска смерти и развития инфаркта миокарда в период пребывания в стационаре больных с острыми коронарными синдромами (на основе данных регистра РЕКОРД)» , Журнал Кардиология №10, 2010.

10. Адамян Г.К., Чилингарян А.Л., Мартиросян М.Д. «Прогностическая значимость шкалы риска GRACE в краткосрочном и долгосрочном прогнозировании острого коронарного синдрома»

11. Журнал «Рациональная фармакотерапия в кардиологии» Выпуск № 2s / том 8 / 201 раздел: «Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента» 2012- с6-14

12. Воробьева Е.А. «Сравнительная эффективность различных шкал в оценке госпитальной летальности пожилых больных с острым коронарным синдромом с сахарным диабетом 2 типа.» г. Иваново, 2012г.

13. Ощепкова Е.В.., Дмитриев В.А., Гриднев В.И., Довгалевский П.Я «Организация медицинской помощи больным с ОКС в региональных сосудистых центах и первичных сосудистых отделениях за период 2009-2012гг.»., Евразийский кардиологический журнал, 2. - 2013г.- с5-12

14. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. – 2-е изд. – М. : Практика, 2005. – 344 с.

15. Новиков В.И., Новикова Т.Н. «Методика эхокардиографии», СПб 2012 г.

16. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. – М. : МедиаСфера, 2010. – 312 с.

17. Goldberg R.J., Currie K., White K. et al. Six-month outcomes in a multinational registry of patients hospitalized with an acute coronary syndrome (The Global Registry of Acute Coronary Events [GRACE]). Am. J. Cardiol., 93, 288–293. doi: 10.1016/j.amjcard., 2003.10.006.

18. Backus B.E., Six A.J., Kelder J.H. et al. Risk scores for patients with chest pain: evaluation in the emergency department. Curr. Cardiol. Rev., 2011 February; 7(1): 2-8.

19. http://www.gracescore.org/WebSite/WebVersion.aspx

20. Bodí V., Sanchis J., Llàcer A. [et al.]. Prognostic markers of non-ST elevation acute coronary syndromes / Rev. Esp. Cardiol. – 2003. – Sep; 56(9):857–64.

21. Bodí V. Sanchis J., Llàcer A. [et al.]. Risk stratification in non-ST elevation acute coronary syndromes: predictive power of troponin I, C-reactive protein, fibrinogen and homocysteine / Int. J. Cardiol. – 2005. – Feb 15; 98(2):277–83.

22. Califf R. M. The GUSTO trial and the open artery theory European Heart Journal (1997) 18 (Supplement F), F2–F10.

23. Carmo P., Ferreiro J., Aguiar C. [et al.]. Does continuous ST-segment monitoring add prognostic information to the TIMI, PURSUIT, and GRACE risk scores? // Ann. Noninvasive. Electrocardiol. – 2011. – Jul; 16(3):239–49.

24. Damman P., Holmvang L., Tijssen J. G. [et al.]. Usefulness of the admission electrocardiogram to predict long-term outcomes after non-ST-elevation acute coronary syndrome (from the FRISC II, ICTUS, and RITA-3 [FIR] Trials) // Am. J. Cardiol. – 2012. – Jan. 1;109(1): 6–12.

25. Correia L. C., Andrade B. B., Borges V. M. [et al.]. Prognostic value of cytokines and chemokines in addition to the GRACE Score in non-ST-elevation acutecoronary syndromes / Clin. Chim. Acta. – 2010. – Apr. 2; 411(7–8):540–5.

26. Goodacre S.,Thokala P., Carroll C. [et al.]. Systematic review, meta-analysis and economic modelling of diagnostic strategies for suspected acute coronary syndrome / Health. Technol. Assess. – 2013. – Jan;17(1):1–188.

27.Douglas P.S., Khandheria B., Stainback R.F. et al. Appropriateness Criteria for Transthoracic and Transoesophageal Echocardiography // JACC, 2007. – 18 p.

Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 96; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 23

Мы поможем в написании ваших работ!