Общий подход к проведению лекарственной терапии
Как и при любом лечении, предусматривающем фармакологическое вмешательство, необходимо выполнить следующие условия:
• Поставить обоснованный диагноз или сформулировать несколько диагнозов; перечень последних должен отличаться от перечня неспецифических признаков.
• Составить представление о нейрохимических процессах, лежащих в основе поведенческого расстройства.
• Выбрать лекарственный препарат с учетом его механизма действия.
• Иметь исчерпывающие сведения о возможных побочных эффектах препарата. Перед лечением провести полное клиническое и лабораторное обследование.
• Ветеринарный врач и клиент должны ясно представлять, как назначенный препарат изменит рассматриваемое поведение. Четкая формулировка ожидаемых результатов имеет решающее значение: клиенту это по-может заметить побочные эффекты и оценить улучшение состояния питомца, а ветеринару — подтвердить или опровергнуть диагноз.
Используемые лекарственные средства
Для лечения шумовых фобий рекомендуются следующие лекарственные препараты:
• фенотиазины, например ацепромазин
• барбитураты: фенобарбитал (фенобарби-тон)
• бета-блокаторы, например пропранолол
• трициклические антидепрессанты и избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина
• ингибиторы моноаминоксидазы (МАО): селегилин
• соединения, оказывающие модуляторный эффект, например мелатонин
|
|
|
• бензодиазепины: диазепам, клоразепат, алпразолам.
По мнению автора, оптимальный выбор — бензодиазепины, иногда в комбинации с трициклическими антидепрессантами и избирательными ингибиторами обратного захвата серотонина.
Фенотиазины.
Транквилизаторы, как правило, снижают спонтанную активность, ослабляя реакции на внешние и социальные раздражители, а это означает, что они могут препятствовать модификации поведения. Нейролептические фенотиазины (хлорпромазин, промазин, ацетилпромазин и тиоридазин), действие которых направлено на дофаминовые рецепторы, устарели. Интенсивность и продолжительность действия этих транквилизаторов широко варьируют, а кроме того, они подавляют не только аномальные, но и нормальные формы поведения. Все фенотиазины при продолжительном применении дают побочные эффекты (включая сердечно-сосудистые нарушения и экстрапирамидные расстройства). Фактически ацетилпромазин усиливает реакцию животных на резкие звуки и потому противопоказан пациентам с шумовыми фобиями.
Барбитураты.
Барбитураты взаимодействуют с комплексом, включающим рецептор ГАМК, рецептор бензодиазепина и канал, по которому происходит перенос ионов хлора через клеточную мембрану. В виду того, что побочное действие барбитуратов включает необратимое нарушение когнитивных функций и долговременный гепатотоксический эффект, от этих препаратов в настоящее время практически отказались, заменив их бензодиазепинами и трициклическими антидепрессантами.
|
|
|
Бета-блокаторы.
Бета-блокаторы типа про-пранолола (блокатор бета-1- и бета-2-адре-нергических рецепторов), применявшиеся ранее для коррекции многих поведенческих расстройств у собак, не оправдали возлагаемых на них надежд. Но все же их используют - с переменным успехом - в комбинации с трициклическими антидепрессантами или с избирательными ингибиторами обратного захвата серотонина для лечения некоторых тревожных расстройств и шумовых фобий. Бета-блокаторы более эффективны в случаях слабо выраженных тревожных расстройств, когда оказывается достаточным их лечебный эффект, основанный на блокировании соматических проявлений состояния тревоги. Подобная схема лечения, если ее использовать на ранней стадии развития заболевания, позволяет предупредить постепенное формирование фобической реакции, вызываемое повторными воздействиями пугающего раздражителя; однако большинство владельцев слишком поздно обращают внимание на симптомы возникновения расстройства, из-за чего такое лечение становится неэффективным. Другие антиадренергические препараты (например, пиндолол) успешно применяются для усиления действия трициклических антидепрессантов и избирательных ингибиторов обратного захвата серотонина. Механизм эффекта заключается в том, что препараты типа пиндолола блокируют пресинаптический ауторецептор (известный под названием «термостат») и тем самым устраняют фазу торможения выхода моноамина в синаптическую щель - фазу, наступающую вслед за высвобождением данного медиатора из пресинаптичес-кого нервного окончания. В результате моноамин продолжает выделяться, несмотря на происходящее накопление его в синаптической щели под действием препарата, блокирующего его обратный захват пресинаптическим нервом.
|
|
|
Трициклические антидепрессанты (ТЦА) и избирательные (селективные) ингибиторы обратного захвата серотонина (ИИОЗС). Ценность данных препаратов определяется, главным образом, двумя особенностями их действия.
• Они повышают содержание серотонина в синаптической щели, что обеспечивает большее насыщение его рецепторов и ускоряет их оборот; в результате возрастает эффективность синаптической передачи.
|
|
|
• Более эффективная синаптическая передача стимулирует систему постсинаптических вторичных посредников, приводя к транскрипции и трансляции новых белков. Новые белки изменяют конформацию межнейрон-ного синапса, что дополнительно повышает эффективность нейрохимической передачи; кроме того, они стимулируют факторы, обеспечивающие обучаемость и память на клеточном уровне (в частности, мозговой нейротропный фактор (BDNF), связываю-щийся с ДНК и регулирующий транскрипцию белок (CREB), тирозинкиназу В). Эти вторичные посредники обеспечивают дополнительную активацию постсинаптичес-кой клетки, кодирующей память на клеточном уровне. В результате подобного “обучения” изменяется ответ постсинаптической клетки на раздражители (Duman, 1998). Возможно, именно этим механизмом объясняются результаты исследования эффекта кломипрамина: показано, что собаки, проходившие одновременно медикаментозную терапию и пассивную модификацию поведения, выздоравливали быстрее по сравнению с животными, лечение которых ограничивалось модификацией поведения.
ТЦА и ИИОЗС несколько увеличивают уровень норадреналина в ЦНС, и с этим связывают многие их побочные эффекты (например, тахикардию, желудочно-кишечные нарушения). Не исключено, однако, что повышение уровня норадреналина - нейромедиатора, стимулирующего функцию нейронов, - вносит вклад в лечебное действие рассматриваемых препаратов. Правда, их адренергический эффект, так же, как и серотонинергический, имеет в основном регионарный характер. Серотонинергический эффект, в частности влияние на клеточную память и долговременное потенцирование, осуществляется прежде всего в гиппокампе и лобной доле коры головного мозга. Норадре-нергический эффект проявляется более диффузно и менее специфичен.
Селегилин.
Селегилин представляет собой ингибитор моноаминоксидазы, который косвенно, путем подавления обратного захвата дофамина, регулирует высвобождеие адреналина (эпинефрина), воздействующего на пост-синаптический нейрон. Хотя селегилин рекомендован к применению в ветеринарии, его влияние на поведенческие расстройства, в том числе на шумовые фобии, мало изучено. Мелатонин. Большинство данных о мелатонине касается отдельных случаев применения препарата. С учетом неспецифичности его общего модуляторного действия, подтвержденного рядом исследований, маловероятно, что мелатонин будет эффективен при лечении каких-либо, кроме самых слабых, реакций на резкие звуки. Наличие мелатонина в продаже зависит от страны: в США его можно купить в любой ветеринарной аптеке, а в Великобритании он не производится и малодоступен.
Бензодиазепины.
Механизм действия бензо-диазепинов (например, диазепама, хлордиазе-поксида, клоразепата, лоразепама, алпразола-ма, клоназепама) изучен плохо. По всей вероятности, их успокаивающий эффект обусловлен воздействием на лимбическую систему и ретикулярную формацию. В отличие от барбитуратов они не оказывают особого негативного влияния на функции коры головного мозга. Все бензодиазепины усиливают действие гамма-аминомасляной кислоты, увеличивая сродство ГАМК-рецепторов к ГАМК.
• В малых дозах бензодиазепины действуют как мягкое успокаивающее средство, способствуя проявлению активности в дневное время за счет снижения возбуждения.
• В средних дозах они действуют как анксио-литическое средство, облегчая активное социальное взаимодействие.
• В больших дозах они действуют как снотворное средство, улучшая сон. Атаксия и выраженный седативный эффект отмечаются при превышении доз, обеспечивающих анксиолитическое (антифобическое) действие.
Бензодиазепины - миорелаксанты центрального действия. Это действие проявляется независимо от седативного, но иногда сопровождается неспецифическим анксиолитичес-ким эффектом. Некоторые современные препараты бензодиазепинов, например клоназе-пам, вызывают мышечное расслабление в дозах более низких, чем необходимо для коррекции поведения.
Многочисленные долгосрочные эффекты и побочные действия бензодиазепинов, отмечаемые у собак при ректальном введении, обусловлены влиянием промежуточных метаболитов. Внутривенные инъекции препарата сокращают время его полужизни до 14-16 минут. Однако промежуточные метаболиты, а именно N-дезметилдиазепам (нордиазепам) и оксазе-пам, в организме собак имеют время полужизни порядка 2,2 - 2,8 и 3,5 - 5,1 часов, соответственно, при суммарном времени действия 5,95 - 8,15 часов. Большинство бензодиазепинов, используемых для лечения шумовых фобий, вводятся перорально или ректально.
Автор считает бензодиазепины важным средством лечения спорадических тревожных или панических приступов (например, во время грозы или фейерверка). Для обеспечения оптимального эффекта эти препараты нужно давать пациенту по меньшей мере за час до воздействия раздражителя, т.е. при появлении реальных или предполагаемых признаков дистресса либо непосредственно перед их проявлением. Эта схема предусматривает возможность повторной дачи препарата с учетом быстрого распада основного соединения и его промежуточных метаболитов (см. выше). Лечение бензодиазепинами можно проводить на фоне ежедневного приема ТЦА или ИИОЗС, используемых для коррекции сопутствующих тревожных расстройств.
Владелец должен учитывать возможность развития побочных эффектов, а также связанный с этим риск и давать препарат, когда вероятность, скажем, грозы составляет не менее 50 %.
Однако не следует медлить с применением препарата, если видно, что у собаки начинается фобическая реакция на сильные звуки. Поскольку бензодиазепины снимают такого рода дистресс и одновременно изменяют краткосрочную память, их действие способствует тому, что у животного не формируется четкая связь между его реакцией дистресса и раздражителем и паническая реакция не становится привычной.
Пациентам с тяжелыми шумовыми фобиями показан алпразолам. Выбор этого препарата объясняется его исключительной способностью гасить панику. Как и у людей, алпрозолам обеспечивает у животных более ровный, менее седативный и более выраженный анксиолити-ческий эффект, чем диазепам. Это объясняется тем, что он гидроксилируется и не имеет активных промежуточных метаболитов, таких, как N-дезметилдиазепам и оксазепам.
Если данные опроса и обследование указывают на то, что наряду с шумовой фобией собака страдает тревогой разлуки или другими родственными состояниями тревоги, лечение этих состояний абсолютно обязательно и должно предусматривать ежедневный прием ТЦА или ИИОЗС. Одновременно в случае необходимости могут применяться бензодиазепины как средство лечения фобии.
Поведенческая терапия
Лечение данных расстройств требует вмешательства, направленного на модификацию поведения питомца, а также предполагает необходимость изменения поведения его владельца. На практике эти изменения зачастую составляют единственную действительно трудную часть программы лечения.
Цели
Владелец должен изменить свое поведение по двум важнейшим направлениям:
• не допускать неумышленного подкрепления фобической реакции собаки;
• участвовать в осуществлении программы пассивной модификации поведения, т.е. не допускать усугубления ситуации.
Поощрение фобической реакции. Клиенты могут и не подозревать о том, что, ободряя собаку, они поощряют нежелательные реакции питомца. На самом же деле ласка или слова типа “Все хорошо” служат собаке вознаграждением, когда она проявляет физические, поведенческие и соматические симптомы навязчивого страха. Конфликт между негативными ощущениями и уверениями хозяина, что “все
Стадия лечения
Продолжительность лечения
1. От начала до появления первых признаков клинического эффекта• 7-10 суток при применении относительно малоспецифичных трицикпичес-ких антидепрессантов (ТЦА)• не менее 3-5 недель при применении избирательных ингибиторов обратного захвата серотонина (ИИОЗС) и ТЦА более специфического действия
2. Достижение выраженного клинического улучшения: симптомы либо исчезли, либо сохраняются на приемлемо низком уровне• Еще не менее 1-2 месяцев.
3. Поддержание указанного в п.2 уровня и обеспечение надежности оценки результатов лечения• Еще не менее 1 -2 месяцев.
4. Проведение отмены препарата (требует столько же времени, сколько затрачено на достижение результатов п. 1 или больше)• 7-10 суток в случае относительно малоспецифичных ТЦА• не менее 3-5 недель в случае ИИОЗС и ТЦА более специфического действия.
Если структура рецептора вернется в исходное состояние; признаки этого проявятся не ранее чем через месяц. Внезапное прекращение лекарственной терапии не дает острых побочных эффектов, но приводит к рецидивам. Тяжелые рецидивы не всегда поддаются повторному лечению тем же препаратом или в той же дозировке
Итого Лечение длится не менее 4-6 месяцев
Лекарственный препарат
Состояние, при котором препарат наиболее эффективен Доза (перорально) Алпразолам
Паника, сильные шумовые фобии0,01-0,1-0,25 мг/кг по обстоятельствам; суммарная доза - не более 4 мг/сут, за исключением случаев крупных собак; начинать с дозы 0,125 мг / 20 кг не менее чем за 1 ч до предполагаемого звукового воздействия; повторить за 15 мин до его начала и при необходимости после.
Амитриптилин
Слабые генерализованные тревожные расстройстваначинать с 1 -2 мг/кг каждые 12 ч на протяжении 30 дней
Буспирон
Относительно слабые социально обусловленные тревожные расстройства1 мг/кг каждые 8-24 ч в течение минимум 8 недель
Кломипрамин
Тревога разлуки, навязчиво-компульсивное расстройство, тревожные расстройства с “ритуализованным” компонентомначинать с 1 мг/кг каждые 12 ч в течение 2 недель, затем2 мг/кг каждые 12 ч в течение 2 недель, после этого3 мг/кг каждые 12 ч в течение 4 недель или 2 мг/кг каждые 12 ч в течение не менее 8 недель
Диазепам
Относительно слабые шумовые фобии или необходимость усиления седативного эффекта0,5-2,0 мг/кг каждые 4-6 ч в случае необходимости ФлуоксетинИмпульсивные проявления, связанные с тревогой или агрессией1 мг/кг каждые 12-24 ч в течение не менее 8 недель
Имипрамин
Нарколепсия и родственные расстройства начинать с 2,2-4,4 мг/кг каждые 12-24 ч в течение 30 дней
Нортриптилин
Относительно слабая генерализованная тревога, не требующая седативного воздействияначинать с 1 -2 мг/кг каждые 12 ч в течение 30 дней
Пароксетин
Тревоги, связанные с социальными взаимодействияминачать с 1-2 мг/кг каждые 12-24 ч, продолжать не менее 8 недель
Селегилин
Подавленная ответная реакция страха или замирание на месте0,5 мг/кг каждые 24 ч
Сертралин
Паника и выраженные социальные тревожные расстройстваНачать с 1-2 мг/кг каждые 12-24 ч, продолжать не менее 8 недель применяемые при лечении шумовых фобий иных условных рефлексов, может оказаться недостаточно. В этом случае медикаментозное вмешательство позволяет улучшить состояние собаки настолько, что модификация поведения становится продуктивной.
Программа пассивной модификации поведения. Выполнение команды “Сидеть!” и расслабление должны стать неотъемлемой частью повседневной жизни собаки. Пассивно подкрепляемое расслабление и лежащие в его основе психические и физиологические изменения являются важнейшей частью любой программы модификации тревожного поведения.
Упражнения
Систематическая десенситизация и выработка противоположных условных рефлексов. Если фобия уже развилась, активной модификации поведения, предусматривающей десенситизацию и выработку противополож-
Релаксационная терапия.
В ходе регулярного лечения шумовых фобий очень важно поощрять владельцев к ежедневному наблюдению за собакой с целью своевременного обнаружения признаков генерализации дистресса и тревоги, а также помогать им в обучении собаки расслаблению, способствующему постепенному снижению тревоги.
Поощрение желательного поведения. Владелец неумышленно подкрепляет фобические реакции своим вниманием. Избежать подобного подкрепления поможет постоянное, на протяжении всего дня, поощрение желательного поведения питомца. Этого легко добиться, обучая собаку выполнять команды “Сидеть!”, “Стоять!” или оставаться спокойной, чтобы
получить желаемое: корм или лакомство, груминг и игру, разрешение выйти или войти, залезть на кровать или диван, взять поводок для прогулки, обработать рану или вытереть мокрые лапы, удовлетворить потребность в ласке, внимании и любви.
Многие клиенты не видят необходимости в модификации поведения, которое они считают реакцией страха, спровоцированной ситуацией. Такая точка зрения ошибочна, и вот почему:
• при наличии невыявленных тревоги разлуки или других тревожных расстройств, связанных с шумовой фобией или сопутствующих ей, базовая модификация поведения, направленная на снижение любой тревоги, оказывается полезнее, чем можно было предполагать;
• подобно тому, как неумышленное поощрение усугубляет неспецифические признаки тревоги, так и отказ обращать на животное внимание иначе, чем по инициативе владельца, приводит собаку (причем не только страдающую фобией, но даже и более спокойную) в состояние депрессии. Поэтому важно, чтобы собака имела приемлемый для нее способ инициации контакта с хозяином, например, она могла бы для этого принимать определенную позу, скажем, садиться.
Последовательно выполняемая, гуманная программа пассивной модификации поведения позволяет клиенту взаимодействовать с собакой по установленным правилам. Это помогает животному расслабиться или по крайней мере не испытывать скрытой, регулярно подкрепляемой тревоги. Выполняя программу, хозяин окажет помощь питомцу и, скорее всего, станет более наблюдательным и научится лучше понимать поведение своего четвероногого друга.
Заключение в клетку. Многие собаки любят находиться в небольшом помещении, где они чувствуют себя в безопасности (“убежище”). Но других охватывает паника, когда они оказываются в замкнутом пространстве, и при этом не имеет значения, где оно расположено и хорошо ли проветривается. Таких собак нельзя силой помещать в клетку.
Если питомцу нравится находиться в клетке (например, есть или спать в ней в промежутках между кормлениями), его можно сажать в нее или изолировать в небольшой комнате.
• Клетка или комната должны быть безопасными, без торчащей проволоки и включенных розеток. Если питомец — щенок, то в помещении не должно быть открытых емкостей с водой (например, унитаза), в которых он мог бы утонуть.
• Нужно оставить собаке подстилку, миску с водой, игрушки и печенье.
• Сажая собаку в клетку, нельзя оставлять на ней ослабленный ошейник, шлейку или поводок. Для безопасности лучше снимать даже обычный ошейник, потому что он может зацепиться за прутья клетки и собака задохнется. Особенно это касается животных, которые в состоянии тревоги не могут оставаться на одном месте.
• Нужно удалить все, что способно причинить животному вред.
• В случае необходимости стены комнаты покрывают защитным материалом, чтобы в отчаянии животное не нанесло себе увечья. Склонность животных к самоповреждению обычно бывает очень стойкой, а нанесение себе травмы протекает как самоподдержи-вающийся процесс.
• Если собака наносит себе повреждения, находясь в клетке, ее не следует туда помещать.
• Заключение в клетку нельзя использовать как наказание. В клетке или закрытой комнате собака должна чувствовать себя комфортно и безопасно.
Заключение в вольере. Некоторые собаки чувствуют себя лучше, имея возможность наблюдать за внешним миром. Им спокойнее, когда клетка стоит около застекленной двери или рядом с окном. В жаркий день необходимо принять меры, предотвращающие перегрев животного. Собак с фобией грозы нельзя оставлять в открытом вольере, если в нем негде “укрыться” в случае грозы.
Прогноз
Фобии грозы и сильных звуков отличаются друг от друга. Они по-разному влияют на частоту и интенсивность проявления родственных форм поведенческих расстройств, если таковые присутствуют. Совокупность нескольких патологических реакций на сильные звуки, по-видимому, отражает нарушение функции соответствующего нейрохимического субстрата, а может быть, и целиком обусловлена этой дисфункцией.
Нейрохимические ответные реакции на сильные звуки отличаются от аналогичных реакций на грозу. Непредсказуемость грозы оказывает, по-видимому, определенное влияние на формирование нейрохимических и поведенческих ответных реакций на провоцирующие тревогу ситуации.
При наличии реакции на любой сильный звук вероятность присутствия у животного тревоги разлуки повышается (см. выше, раздел “Анамнез”). Это дает основания предположить, что страх сильных звуков предрасполагает к тревоге разлуки и фобии грозы. Без тщательного опроса владельца эти два сопутствующие расстройства выявить, как правило, не удается.
Если у собак протекание сочетанных расстройств имеет те же особенности, что и у людей, то следует ожидать, что симптомы таких расстройств будут сохраняться более длительно, а общий исход окажется менее благоприятным. Учитывая данное обстоятельство, можно сказать: чем раньше начинается лечение, тем больше шансов решить проблему и тем короче терапевтический курс. Однако необходимо предупредить клиента о том, что может потребоваться проводить лечение (непрерывное или курсами) на протяжении всей жизни питомца. Здесь не место расхожим предрассудкам относительно использования лекарственных препаратов. Отказ от рациональной лекарственной терапии ухудшает прогноз.
Как правило, при рецидивах интенсивность поведенческих реакций выше, чем при первых проявлениях болезни, и они имеют характер настоящей паники. В подобных случаях животному всегда показана лекарственная терапия. Следует с самого начала избавить клиента от иллюзорной надежды на быстрый эффект от нескольких уколов. Без рационального, гуманного, продуманного лечения в таких случаях не обойтись. Поведенческие проблемы — единственная значимая причина, по которой расстаются с питомцами или бросают их.
Клиенты не должны ограничиваться наблюдениями и описанием перечисленных форм поведения. Напротив, им следует определить, что такое “норма” для их питомца, и научиться замечать, когда и насколько он отклоняется от нее. Если в определенной обстановке поведение собаки никогда не было “нормальным”, сравнение видеозаписи того, как ведет себя она и другие собаки в аналогичных обстоятельствах, поможет владельцу прояснить ситуацию, стать более внимательным, более сведущим наблюдателем и лучше заботиться о своем питомце. С помощью видеозаписей и анкет клиент фиксирует изменения частоты, продолжительности, интенсивности проявлений проблемного поведения, а также те факторы, которые так или иначе влияют на фобическую реакцию.
Наконец, какое бы поведение (деструктивное, нечистоплотное, локомоторное, голосовую активность, слюнотечение или стремление забиться в угол) ни демонстрировала собака в отсутствие хозяина или при недостаточном общении с ним, независимо от ее возраста ветеринарный врач должен составить схему проявления этих форм поведения и выяснить, не сопровождаются ли они страхом или фобией сильных звуков. Если такие реакции имеются, их необходимо лечить наряду с тревогой разлуки. На каждой консультации нужно задавать вопросы о наличии и проявлениях данных форм поведения, тем более что обусловленные страхом проблемы встречаются у собак чаще всего, но столь же часто их не диагностируют на ранних стадиях развития.
Занимаясь поведенческой медициной, необходимо помнить о том, что источником данных служит само поведение. Если ветеринарный врач не повышает свою квалификацию и не обучает клиентов, назначенное им лечение может оказаться устаревшим или ошибочным, а его предписания - неправильно выполненными.
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 189; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!