Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований
ОАК
| Показатели | Данные | Норма | |
| Эритроциты | 3,8*1012/л | 4,6– 5,3*1012/л | |
| Hb | 108 г/л | 130 – 140 | |
| Цв. показатель | 0,85 | 0,85 | |
| Лейкоциты | 6,7*109/л | 4– 10 *109/л | |
| Эозинофилы | 3% | 2 – 3% | |
| Нейтрофилы: | |||
| палочкоядерные | 1% | ||
| сегментоядерные | 50% |
| |
| лимфоциты | 41% |
| |
| моноциты | 5% | 2–10% | |
| СОЭ | 5мм/ч | 3—8мм/ч | |
Заключение: нормохромная анемия 1степени
ОАМ
Цвет – соломенно-желтый
Реакция – кислая
Прозрачность – прозрачная
Белок – отр.
Эпит. клетки - 2-1 в поле зрения
Лейкоциты – 1-1-2 в поле зрения
Заключение: патологий не выявлено.
ЭКГ
ЧСС – 125 уд/мин. ЭОС вертикальное.
Поворот сердца по часовой стрелке 90°
Синусная тахикардия.
УЗИ
Правая доля + 1см. Паренхима однородна.
Умеренная гепатомегалия.
Рентген
На ОГК очаговые тени в медиальных зонах легочных полей на фоне диффузного усиления легочного рисунка и повышенной прозрачности плащевых зон легочных полей. Контуры легких нечеткие, неструктурные.
Заключение: двухсторонняя бронхопневмония
Обоснование клинического диагноза
Учитывая:
· жалобы: Кашель, насморк, затруднение носового дыхания,
· на основании данных объективного исследования: Температура 37,6 °С, ЧСС – 128 в мин, ЧДД=44. Реакция на осмотр: беспокойная. Телосложение правильное. Кожа бледновата, цианоз носогубного треугольника. Слизистые оболочки, конъюнктивы чистые, без особенностей. Язык обложен, миндалины не гипертрофированы, отеков нет. Носовое дыхание затруднено, отделяемое серозное. Кашель – сухой, малопродуктивный, частый. Одышка. Имеется притупление легочного звука с двух сторон. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы. Хрипы влажные, мелкопузырчатые, локализованные в подлопаточной области с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный.
|
|
|
· На основании результатов лабораторных, инструментальных и других исследований: ОАК – анемия I ст (Hb – 108 г\л), Рентгенографии – На ОГК очаговые тени в медиальных зонах легочных полей на фоне диффузного усиления легочного рисунка. Контуры легких нечеткие, неструктурные.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Двухсторонняя бронхопневмония с обструктивным синдромом
Сопутсвующее: Нормохромная анемия 1степени
План лечения
Антибиотикотерапия
Муколитики
Антигистаминные препараты
Физиолечение
Дневник
1день.
t – 36,3°С ЧД -38 в мин. ЧСС -125 в мин. Жалобы на кашель. Состояние средней тяжести. Сознание ясное, реакция на осмотр адекватная, кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. Дыхание в легких жесткое, хрипы мелкого калибра с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные, живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.
|
|
|
4день
t – 37,8°С ЧД -38 в мин.ЧСС-125 в минуту. Состояние средней тяжести.
Жалобы на кашель, снижение аппетита. Сознание ясное, реакция на осмотр адекватная, кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Дыхание в легких жесткое, проводится во все отделы, влажные хрипы с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.
7день
t – 36,4 ° С ЧД -40 в мин.ЧСС-126 в минуту. Состояние стабилизируется,
Жалобы на кашель, снижение аппетита, слабость, состояние средней тяжести. Сознание ясное, реакция на осмотр адекватная, кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Зев гиперемирован, Кашель редкий. В легких дыхание жесткое. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул и мочеиспускание не нарушено.
9день
t – 36,4 ° С ЧД – 30 в мин, ЧСС – 120 в минуту. Состояние средней тяжести. Жалобы на кашель. Кожа чистая, слизистые влажные, дыхание в легких жесткое. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.
|
|
|
Эпикриз
Больной такой то такой 08.11.07 года рождения поступил в пишем дату когда поступил года в состоянии средней тяжести с жалобами на кашель, затрудненное дыхание, ребенок задыхается, особенно ночью. Серозные выделения из носа. Сердцебиение. Температура 37,6°. Беспокойство (плохо спит, кричит)
В результате проведенного в клинике обследования (осмотра, лабораторных анализов):
Кожные покровы бледные, влажность несколько повышена (сильно потеет во время сна), кожа эластичная, теплая; отмечается умеренный цианоз носогубного треугольника. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.
Слизистые оболочки, конъюнктивы чистые, без особенностей. Инъекция сосудов склер отсутствует. Язык обложен. Зев гиперемирован, тургор тканей сохранен, миндалины не гипертрофированы, отеков нет. Периферические лимфоузлы шейные и подчелюстные увеличены. Носовое дыхание затруднено, отделяемое серозное. Кашель – сухой, малопродуктивный, частый. Присутствует Одышка. Имеется притупление легочного звука с двух сторон. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы. Хрипы влажные, мелкопузырчатые, локализованные в подлопаточной области с обеих сторон.
|
|
|
ОАК – анемия I ст (Hb – 108 г\л). Рентгенографии – На ОГК очаговые тени в медиальных зонах легочных полей на фоне диффузного усиления легочного рисунка. Контуры легких нечеткие, неструктурные.
Диагноз:
Основное заболевание: Двухсторонняя бронхопневмония с обструктивным синдромом Сопутсвующее: Нормохромная анемия 1степени
Больной продолжает лечение.
Прогноз для жизни благоприятный.
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 41; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!