Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Классификация. Диагностика Лечение.

Рак прямой кишки. Комбинированное лечение. Виды хирургических вмешательств.

Оперативные вмешательства на прямой кишке относятся к разряду наиболее травматичных. При этом следует учесть, что у многих больных раком прямой кишки имеются метаболические нарушения, проявляющиеся гипо- и диспротеинемией, анемией, а также различные сопутствующие заболевания, что требует наряду с всесторонним обследованием проведения соответствующей коррелирующей терапии. С момента поступления пациентов в стационар им назначают слабительные средства (15% раствор сульфата магния по 1 столовой ложке 6-8 раз в день, а при нарушении кишечной проходимости - дополнительно по 30мл вазелинового масла 2-3 раза в день). Необходимо воздерживаться от назначения сильнодействующих слабительных типа касторового масла, так как они могут вызвать бурную перистальтику и привести к перфорации кишки в области стенозируюшей просвет кишки опухоли. В настоящее время в ведущих клиниках мира отказались от очистительных клизм и накануне операции используют оригинальный состав раствора на основе высокомолекулярного полиэтиленгликоля. Лаваж-раствор используют в качестве волемического слабительного за 18-20 ч до операции.

Вопрос о выборе вида операции при раке прямой кишки очень сложен и зависит от многих факторов: локализации опухоли, макро- и микроскопического строения, степени распространенности опухолевого процесса и общего состояния больного. Клинико-анатомические исследования показали, что для соблюдения принципов радикальности операции на прямой кишке достаточно отступить от нижнего полюса опухоли на 2-5см, а от верхнего полюса - на 12-15см.

При опухоли нижнеампулярного отдела выполняют след виды операций:

1) Секторальная резекция прямой кишки и анального сфинктера.

2) Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки с формированием ректоанального анастомоза.

3) Типичная брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал.

4) Брюшно-анальная резекция прямой кишки с удалением внутреннего сфинктера, моделированием его из серозно-мышечного слоя низведенной ободочной кишки и формированием колоанального анастомоза с оставлением избытка слизистой.

5) Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением ободочной в рану промежности и формированием серозно-мьшечной манжетки в области промежностной колостомы.

6) Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием толстокишечного тазового резервуара и созданием гладкомышечной манжетки в области промежностной колостомы.

7) Типичная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием колостомы на передней брюшной стенке.

8) Эвисцерация таза.

Существенно проще решить вопрос о выборе способа оперативного вмешательства при локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки. При расположении опухоли на расстоянии 7-9см от края заднего прохода операцией выбора является брюшно-анальная резекция с низведением ободочной в анальный канал. Передняя резекция противопоказана у больных с явлениями кишечной непроходимости. В этом случае выполняют операцию Гартмана, которая заключается в ушивании культи прямой кишки наглухо и формировании одноствольной колостомы на передней брюшной стенке.

Лучевая терапия. Большинство онкологов пришло к заключению, что предоперационная лучевая терапия показана больным с местнораспространенными формами рака. Оптимальная суммарная очаговая доза составляет 45-50 гр.

Химиотерапия. Применение адъювантной химиотерапии не приводит к улучшению результатов хирургического лечения рака прямой кишки, поскольку опухоли толстой кишки малочувствительны к существующим ныне противоопухолевым препаратам. В последние годы проводятся несколько рандомизированных исследований по изучению эффективности пролонгированной, многомесячной послеоперационной химиотерапии с использованием 5-фторурацила в сочетании с лейковарином.

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Классификация. Диагностика Лечение.

Понятием "хроническая венозная недостаточность" объединяют различные заболевания венозной системы нижних конечностей, сопровождающиеся недостаточностью клапанов вен, облитерацией или сужением магистральных стволов, нарушением венозного кровообращения, трофическими изменениями кожи и подкожной клетчатки. К развитию хронической венозной недостаточности приводят наиболее часто посттромбофлебитический синдром и варикозное расширение вен.

Клиническая классификация варикозной болезни. В зависимости от локализации выделяют варикозное расширение в бассейне большой подкожной вены, варикозное расширение в бассейне малой подкожной вены, варикозное расширение вен латеральной поверхности нижних конечностей и сочетанные поражения перечисленных выше областей. Различают следующие стадии расстройств венозного оттока (В. С. Савельев и соавт., 1972).

 1.Компенсированная — расширение вен без клинических признаков нарушения кровообращения.

2.Субкомпенсированная — характеризуется появлением болей, проходящими отеками.

3.Декомпенсированная «А» — постоянная пастозность голеней, боли, отеки, выраженные трофические расстройства кожи (индурация, пигментация, экзема).

4.Декомпенсированная «Б» - при которой к вышеуказанным клиническим признакам присоединяются трофические язвы.

 

Билет №29. 1. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и острого аднексита. Острые воспалительные заболевания женских половых органов (острый правосторонний аднексит). Для них, как и для острого аппендицита, характерным является внезапное возникновение боли в животе с преимущественной локализацией в правой подвздошной области и над лобковым симфизом, интенсивность которой может не меняться в течение определенного времени или же увеличиваться. При острых воспалительных заболеваниях яичников и маточных труб можно обнаружить ряд характерных признаков. В большинстве случаев боль внизу живота проявляется на фоне предшествующих гинекологических заболеваний. Острый аднексит чаще всего является обострением хронического воспалительного процесса. Острый приступ боли нередко совпадает с началом менструации или же с ее окончанием, переохлаждением, физическим напряжением или травмой. В анамнезе у таких больных могут быть указания на обострения воспалительного процесса в связи с абортом, осложненными родами, нередко у них отмечается бесплодие, нарушение менструального цикла. Общее состояние не нарушено. Больные обычно активны. Кожа розовая, язык влажный, ощущения сухости во рту нет. Объективное исследование живота не дает возможности установить какие-либо специфические признаки заболевания. В зависимости от распространения воспалительного процесса в маточной трубе, вовлечения в него брюшины мышечное напряжение может совсем отсутствовать или же быть в той или иной степени выраженным. Результаты гинекологического исследования зависят от продолжительности заболевания и формы воспаления. При катаральном воспалении характер влагалищных выделений может не изменяться, видимая слизистая оболочка половых органов в норме, правый отдел свода влагалища безболезненный или болезненный незначительно. Маточные трубы и яичники обычно не увеличены и, если нет обширных ретенционных образований типа гидросальпинкса, пропальпировать их не удается. При исследовании крови и мочи также не выявляют характерных для воспаления изменений. Итак, провести немедленную дифференциальную диагностику между острым катаральным правосторонним аднекситом и острым аппендицитом практически невозможно. Поэтому единственной правильной тактикой в этой ситуации является динамическое наблюдение. В случае прогрессирования заболевания (усиление болей в животе, появление тошноты и рвоты, тахикардия, нарастание температуры тела и появление характерных изменений со стороны крови) следует предположить острый аппендицит, если результаты гинекологического исследования не подтверждают острый аднексит. В случае развивающегося флегмонозного воспаления маточной трубы, сопровождающегося болью в животе, повышением температуры тела, тахикардией, лейкоцитозом со сдвигом формулы крови влево, постепенно появляются клинические признаки, подтверждающие аднексит и выявляемые в процессе гинекологического исследования. В первые 2 сут от начала приступа боли появляются гнойные выделения из влагалища, хотя слизистая оболочка половых органов не изменена. Становится болезненным правый отдел свода влагалища, определяется болезненность при пальпации, смещении матки (положительный симптом Промптова). Иногда определяются увеличенные и болезненные правые придатки матки. Через 2-3 сут слизистая оболочка половых органов становится отечной, рыхлой, гиперемированной, отмечается нависание свода влагалища, отчетливо начинает определяться тубоовариальный инфильтрат. Симптом Промптова резко положительный, количество гнойных выделений из половых путей увеличивается. Таким образом, при развитии флегмонозного воспаления правой маточной трубы основным дифференциально-диагностическим критерием являются результаты гинекологического исследования больной. Если эти данные убедительны, то устанавливается диагноз правостороннего острого аднексита и больным назначают консервативную терапию. 2. Наружные кишечные свищи. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Кишечный свищ представляет собой сообщение просвета кишки с покровами тела. Причинами образования кишечного свища могут быть проникающие ранения, закрытая травма брюшной полости, оперативные вмешательства на кишечнике, осложненные НШ, воспалительный процесс в брюшной полости и забрюшинном пространстве, нагноение послеоперационной раны, длительное нахождение в брюшной полости марлевых тампонов и дренажей, дИТ, ЗО. Единой общепринятой классификации кишечных свищей в настоящее время нет. Одной из приемлемых и наиболее полных является классификация П.Д. Колченогова (1957). I. По этиологии: 1) врожденные; 2) приобретенные (лечебные, травматические, возникшие при заболеваниях). II. По морфологическим признакам: 1) по местоположению свищевого отверстия (наружные, внутренние, комбинированные); 2) по строению свищевого отверстия и канала (губовидные, трубчатые, переходные); 3) по числу отверстий: одиночные (одноустные, двуустные); множественные (соседние, отдаленные). III. По локализации: свищи желудка, ДПК, ТК, толстой кишки. IV. По пассажу кишечного содержимого (по функции): полные и неполные (подлежащие и не подлежащие обтурации). V. По выделяемому экскрету: каловые, слизистые, гнойно-каловые, гнойно-слизистые и пр. VI. По наличию или отсутствию осложнений: 1) неосложненные; 2) осложненные: местными осложнениями (абсцессом, дерматитом, выпадением стенки кишки и др.), общими осложнениями (истощением, депрессией и др.). По клиническому течению и морфологическим признакам наружные кишечные свиши распределяются на три группы: 1) сформировавшиеся; 2) несформировавшиеся; 3) свищи «через полость». Диагностика наружного кишечного свища не представляет особых затруднений, однако диагностика свища в стадии формирования сложна. О локализации свища можно судить по характеру выделяемого из него кишечного содержимого. При высоко расположенных свищах ТК отделяемое пенистое, содержит желчь и малопереваренную пищу, при низко расположенных свищах подвздошной кишки оно имеет кашицеобразную консистенцию и содержит значительное количество слизи. Для свищей толстой кишки характерно выделение кала через свищевое отверстие. Локализацию свища можно определять по времени выделения красящих веществ и пищевых продуктов, вводимых через рот и с помощью клизмы. Однако эти методы диагностики недостоверны, так как время прохождения пищевых масс по кишечнику зависит от состояния его моторно-эвакуаторной и всасывательной функции, а также выраженности морфологических изменений и спаечного процесса. Ведущим методом диагностики и определения локализации свища является рентгенологический, включающий фистулографию, рентгеноскопию желудка и кишечника.   Билет №30. 1. Осложнения острого аппендицита. Диагностика. Лечение. К осложнениям острого аппендицита относят аппендикулярный инфильтрат, локальные скопления гноя (абсцессы) в брюшной полости (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный), распространенный перитонит и пилефлебит — септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости. На фоне убывающей клинической симптоматики в брюшной полости начинает прощупываться различных размеров воспалительный инфильтрат. Сначала пальпируемое образование имеет нечеткие контуры, болезненно. Затем боль исчезает, а контуры "опухоли" приобретают четкую форму, сам инфильтрат становится плотным. Если инфильтрат предлежит к париетальной брюшине (правая подвздошная область, малый таз), то он практически не смещается при пальпации. Над инфильтратом тонус мышц брюшной стенки незначительно повышен; в стороне от него — живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения отсутствуют, лейкоцитоз, как правило, умеренный с незначительным нейтрофильным сдвигом. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. В типичных случаях воспалительная "опухоль" рассасывается за 1,5—2,5 нед. По мере рассасывания инфильтрата исчезают боль в животе и болезненность при пальпации. Температура тела и картина крови становятся нормальными. Вследствие нагноения инфильтрата возобновляются боль в животе и болезненность при пальпации. Повышается температура тела, принимающая гектический характер, бывают озноб и тахикардия. Объективно — границы инфильтрата расширяются, становятся нечеткими, пальпация образования резко болезненна. Если инфильтрат предлежит к брюшной стенке, то иногда удается выявить его размягчение и флюктуацию. Как правило, в этой фазе процесса над инфильтратом определяют симптомы раздражения брюшины. Абсцессы могут образовываться не только вокруг червеобразного отростка, но и в других местах брюшной полости вследствие осумковывания инфицированного выпота, внутрибрюшных гематом или несостоятельности швов культи аппендикса. В связи с этим возникают тазовый, межкишечный и поддиафрагмальный абсцессы. Для поиска гнойников целесообразно использовать УЗИ и компьютерную томографию. Тазовый абсцесс можно выявить при ректальном (вагинальном) исследовании. Распространенный гнойный перитонит осложняет течение острого аппендицита у 1%больных, однако при перфоративном аппендиците его наблюдают у 8—10% пациентов. Перитонит является основной причиной смерти больных при остром аппендиците (см. главу "Перитонит"). Самым редким и наиболее тяжелым осложнением острого аппендицита является пилефлебит — септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. Пилефлебит развивается, как правило, после аппендэктомии. В этом случае с первого дня после операции нарастает тяжесть состояния, появляются гектическая лихорадка, резкое вздутие живота, равномерная болезненность в его правой половине без выраженных симптомов раздражения брюшины. При переходе воспалительного процесса на печеночные вены возникают желтуха, гепатомегалия, прогрессирует печеночно-почечная недостаточность, которая приводит к смерти больного. При относительно медленном развитии тромбофлебита необходимо резецировать всю брыжейку гангренозно-измененного отростка с тромбированными венами. 2. Консервативное и хирургическое лечение варикозной болезни вен нижних конечностей. Консервативное лечение варикозной болезни. Консервативную терапию варикозной болезни не следует противопоставлять оперативным методам лечения.Многовековой ее опыт позволил определить наиболее рациональные принципы лечения таких больных. Эластичная компрессия конечности с применением лечебных чулок илиэластичных бинтов обычно приносит облегчение пациентам. Она обеспечивает компрессию варикозно расширенных вен, повышает эффективность насосной функции мышц голени, замедляет процесс варикозного расширенияповерхностных вен, развития трофических изменений мягких тканей голени и улучшает отток крови и лимфы. Эластические повязки можно рекомендовать в случаях, когда оперативное лечение противопоказано из-за общегосостояния больного, или осуществление его невозможно по другим причинам. Накладывать повязку или надевать чулки следует утром до вставания спостели, когда нет отечности. Бинтование начинается от основания пальцевстопы. Один тур бинта накладывается на предыдущий с таким расчетом чтобы он не менее чем наполовину покрывал его. Повязка должна полностьюзакрывать всю стопу и голень до коленного сустава. В качестве склерозируюших средствиспользовали 15—20 %-ные растворы поваренной соли, 50—60 %-ные растворыглюкозы, 25—40 %-ные растворы салицилового натрия, а в последнее время широкое распространение получили «варикоцид» (5 %-ный раствор морруатанатрия), 1 %-ный или 3 %-ный раствор тромбовара. 0.5, 1, 3 %-ный fibrovein. Показания к оперативному лечению варикозной болезни: 1. Патологическое расширение подкожных вен. 2. Варикозное расширение подкожных вен, сочетающееся с повышенной утомляемостью конечностей, пастозностью или отечностью ее дистальных отделов. 3. Признаки нарушения оттока крови: ощущение тяжести, отечность, повышенная утомляемость нижней конечности без наличия варикозного расширения поверхностных вен. 4. Признаки нарастающих трофических изменений мягких тканей на внутренней поверхности голени, не поддающиеся консервативной терапии независимо от наличия или отсутствия варикозного расширения подкожных вен. 5. Острый тромбофлебит варикозно расширенных вен независимо от их локализации. Операции на поверхностных и перфорантных венах. У большинства больных операции в связи с варикозным расширением поверхностных вен включают различные варианты флебэктомии по методике Троянова—Тренделенбурга, Бэбкока, Нарата и др. с лигированием и прошиванием вен в различных модификациях. Экстравазальная коррекция клапанов глубоких вен. Оперативные вмешательства на глубоких венах патогенетически обоснованы, так как достигается восстановление функций клапанного аппарата и нормализация оттока крови. Для коррекции относительно несостоятельных венозных клапанов предложено много методов, но в настоящее время наиболее широкое применение получили экстравазальные корректоры венозных клапанов, разработанные и предложенные А. Н. Веденским. Они представляют собой лавсановые спирали различного диаметра, обеспечивающие каркасность, предотвращающие возможность расширения вены или ее экстравазальное сдавленно. Обтурация заднеберцовых вен. Это малотравматичное и выгодное в косметическом отношении оперативное вмешательство позволяет одновременно решать обе задачи: прервать патологический ретроградный кровоток по надлодыжечным перфорантным венам в зоне трофических изменений мягких тканей и устранить ретроградный кровоток по заднеберцовым венам в глубокие вены стопы.  

 

 

Клиника. В клинической картине послеоперационного панкреатита наиболее характерны опоясывающие боли, неукротимая рвота, преходящая желтуха, температура и повышение уровня панкреатических ферментов. Диагностика этого осложнения нередко бывает крайне трудна, так как оно развивается на фоне нарушенного общего состояния больных, перенесших тяжелую операцию, когда многие из перечисленных выше признаков либо отсутствуют, либо могут быть неправильно интерпретированы (например, при нарушениях эвакуации из желудка, при перитоните). Лечение. Как правило, лечение послеоперационного панкреатита консервативное. В комплекс лечебных мероприятий должны быть включены средства, угнетающие секреторную функцию железы и уменьшающие ферментную токсемию (атропин, антиферментные препараты); необходимы мероприятия по коррекции нарушения водно-электролитного балланса и проявлений гиповолемического шока, а также антигистаминные, сердечно-сосудистые препараты и антибиотики. Больные переводятся на парентеральное питание, налаживается постоянная аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд. В некоторых случаях при невозможности исключить какое-либо другое осложнение (несостоятельность швов, непроходимость приводящей петли) или при прогрессировании клинической картины деструктивного панкреатита показана операция. Непроходимость приводящей петли. Сравнительно редко развивается остро, сразу вскоре после резекции желудка. Как известно, приводящая петля искусственно образуется при восстановлении непрерывности пищеварительного канала по способу Бильрот II. Причинами острой непроходимости приводящей петли могут явиться, прежде всего, механические моменты. Это, во-первых, ущемление слишком длинной приводящей петли между анастомозом и поперечной ободочной кишкой при так называемом впередикишечном гастроеюноанастомозе. В других случаях, при слишком короткой приводящей петле, могут образовываться ее перегибы, также нарушающие эвакуацию. Чрезмерное растяжение приводящей петли застойным содержимым и последующее нарушение ее кровоснабжения могут привести к некрозу и перфорации кишечной стенки. Клиника. Для клинической картины этого осложнения характерны следующие симптомы: внезапно возникающие боли в верхних отделах живота, повторные рвоты желудочным содержимым без примеси желчи, желтуха, нередко симптомы раздражения брюшины и общее тяжелое состояние больного, свидетельствующее о какой-то катастрофе в брюшной полости. Диагноз острой непроходимости приводящей петли очень сложен и чаще всего ставится лишь на операции. Лечение этого тяжелого осложнения резекции желудка хирургическое. Даже своевременно проведенные повторные операции дают высокую летальность. 3. Тиреотоксический зоб. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Клинически различают три основные патоморфологические формы эндемического зоба: диффузную, узловатую (нодозную) и смешанную. В зависимости от патоморфологических изменений в щитовидной железе эндемический зоб бывает различным, а именно: 1.                               Врожденный (конгенитальный) зоб; 2.                               Диффузный (развитой) зоб; а. Дифузный микрофолликулярный зоб;б. Дифузный макрофалликулярный зоб;в. Коллоидный зоб;г. Васкулярный зоб; 3. Узловытый (нодозный) зоб;а. Трабикулярный узловатый зоб;б. Микрофалликулярный узловатый зоб;в. Макрофалликулярный узловатый зоб; 4. Смешанный зоб. Клиническая картина и диагностика. При обследовании пациентов с тиреотоксикозом обычно констатируют, что щитовидная железа увеличена за счет обеих долей и перешейка, эластической консистенции, безболезненная, подвижная при глотании. При пальпации часто выявляется характерное "жужжание" железы, являющееся следствием увеличенного кровоснабжения. При анализе жалоб и результатов объективного исследования удается выделить ряд клинических синдромов. Наиболее характерна триада симптомов: зоб, экзофтальм, тахикардия. Синдром поражения сердечно-сосудистой системы характеризуется тахикардией, постоянной синусовой или постоянной мерцательной тахиаритмией, пароксизмальной мерцательной тахиаритмией на фоне синусовой тахикардии или нормального синусового ритма, сопровождающимися экстрасистолией; высоким пульсовым давлением; развитием дисгормональной миокардиодистрофии ("тиреотоксическое сердце"), недостаточностью кровообращения. При синдроме поражения центральной и периферической нервной системы отмечается хаотичная, непродуктивная деятельность, повышенная возбудимость, снижение концентрации внимания, плаксивость, быстрая утомляемость, расстройство сна, тремор всего тела (симптом "телеграфного столба") и особенно пальцев рук (симптом Мари), повышенная потливость, покраснение лица, стойкий красный дермографизм, повышение сухожильных рефлексов. Глазные симптомы: симптом Штельвага — редкое мигание век; симптом Грефе — отставание верхнего века от радужной оболочки при фиксации взгляда на медленно перемещаемом вниз предмете, при этом между верхним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры; симптом Кохера — аналогичен симптому Грефе, но при фиксации взгляда на медленно перемещаемом вверх предмете, в связи с чем между нижним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры; симптом Дальримпля— расширение глазной щели с появлением белой полоски склеры между радужной оболочкой и верхним веком; симптом Мебиуса — потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии: вследствие слабости приводящих глазных мышц фиксированные на близко расположенном предмете глазные яблоки расходятся и занимают исходное положение; симптом Жоффруа — отсутствие наморщивания лба при взгляде вверх; симптом Боткина — мимолетное широкое раскрытие глазных щелей при фиксации взгляда; симптом Розенбаха — мелкий тремор закрытых век; симптом Репнева—Мелехова — гневный взгляд. Выделяют следующие степени тяжести тиреотоксикоза: легкая — частота сердечных сокращений 80—100 в 1 мин, нет мерцательной аритмии, резкого похудания, слабый тремор рук, работоспособность снижена незначительно. средняя — частота сердечных сокращений 100—120 в 1 мин, увеличение пульсового давления, нет мерцательной аритмии, похудание до 20% от исходной массы тела, выраженный тремор, работоспособность снижена. тяжелая — частота сердечных сокращений более 120 в 1 мин, мерцательная аритмия, тиреотоксический психоз, тиреогенная надпочечниковая недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, масса тела резко снижена (до кахексии), трудоспособность утрачена. Минимальный диагностический алгоритм обследования при токсич.зобе включает анализ жалоб и клинических симптомов, УЗИ в сочетании с тонкоигольной биопсией, гормональное исследование крови, определение уровня антител к ТТГ-рецептору. Лечение. При ДТЗ применяют консервативное лечение: 1) лекарственную терапию (антитиреоидные средства, бета-адреноблокаторы, транквилизаторы и седативные средства, препараты йода и др.); 2) радиоактивный йод (I131) и 3) хирургическое лечение — субтотальная резекция щитовидной железы.	Учитывая наличие рефлюкс-гастрита, целесообразно назначать сукральфат, антацидные препараты (фосфалюгель, альмагель, маалокс, вика-лин). Хирургическое лечение показано при тяжелых формах синдрома приводящей петли с частой и обильной желчной рвотой. Наиболее обоснованной операцией является реконструкция анастомоза по Гофмейстеру—Финстереру и анастомоз на выключенной по Ру петле тощей кишки или Бильрот-1. 2. Абсцесс прямокишечно-маточного и прямокишечно-пузырного углубления таза. Локализуются у женщин в дугласовом, а у мужчин в прямокишечно-пузырном пространстве. Развитию их в значительной мере способствует анатомическая локализация указанных пространств, уровень которых в брюшной полости наиболее низок при любом положении тела больного. Формирование абсцессов малого таза начинается с 5-7-го дня после операции вследствие воспаления, затекания патологической жидкости в наиболее низкие пространства (прямокишечно-пузырное, прямокишечно-маточное углубления) при распространенном перитоните и других причинах. К непосредственным причинам образования AMT относят недостаточное санирование и дренирование брюшной полости, недостаточный объем лечения в послеоперационном периоде, нерациональный выбор оперативного доступа, необоснованно раннее удаление дренажей, соскальзывание лигатуры, прокол кишки и др. Клинические признаки тазовых абсцессов достаточно характерны. При этом обычно на 5—6-е сут отмечаются жалобы больных на боли в нижней части живота, повышение температуры до 38-39 °С, дизурические расстройства, учащенные позывы на стул, тенезмы. Прогрессирующе нарастает метеоризм, временный эффект дают газоотводная трубка и микроклизма. Перистальтика кишечника либо вялая, либо отсутствует, она плохо корригируется стимулирующей терапией. Язык становится сухим, покрывается налетом. Отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, гипопротеинемия, уменьшение альбумино-глобулинового соотношения. В воспалительный процесс вовлекаются стенки мочевого пузыря, в моче появляются лейкоциты, эритроциты, белок. Симптом раздражения брюшины обычно отсутствует. При нарушении капсулы, отграничивающей гнойник от свободной брюшной полости, появляется вздутие кишечника, а также симптом раздражения брюшины. При подозрении на тазовые инфильтраты и абсцессы обязательны ректальное и вагинальное исследования. При этом обнаруживают малоподвижный болезненный инфильтрат, который по мере «созревания» размягчается, нависание передней стенки ПК увеличивается. Ректальное исследование определяет болезненный инфильтрат, выступающий в просвет кишки. Аналогичные изменения в области заднего свода наблюдаются при влагалищном исследовании у женщин. Большое значение в диагностике абсцессов имеют специальные методы исследования (тепловидение, KT, УЗ И, радиосканирование). С помощью этих методов, а также пункции удается верифицировать диагноз. При диагностировании абсцесса с наличием флюктуации показана его пункция через прямую кишку или же через задний свод влагалища у женщин в зоне формирования гнойника. Появление флюктуации в области тазового инфильтрата или других характерных симптомов абсцедирования — показание к срочному оперативному лечению. Перед операцией обязательны очистительная клизма и опорожнение мочевого пузыря. Абсцесс вскрывают через заднюю стенку прямой кишки (или задний свод влагалища у женщин). Операцию проводят под наркозом. Абсцесс вскрывают скальпелем по ходу иглы разрезом 1-1,5 см, затем расширяют рану корнцангом. Полость обследуют пальцем. Полностью опорожняют полость абсцесса, санируют и дренируют ее толстой двухпросветной трубкой, которую фиксируют в слизистой оболочке прямой кишки кетгутовым швом. Дренаж оставляют на 3-4 сут. Помимо ректального и вагинального доступа, возможно использование других доступов: промежностный (при скоплении гноя в околопузырной ямке) доступ или же абсцесс вскрывают и дренируют, делая поперечный разрез над лоном. При скоплении гноя в забрюшинном пространстве малого таза (ретроректальное пространство) используют промежностный и сакральный доступы. 3. Виды и методы переливания крови. Роль отечественных ученых в развитии вопросов переливания крови. МЕТОДЫ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ. В лечебной практике применяют следующие основные методы гемотрансфузий: 1) прямое переливание крови – трансфузия непосредственно от донора реципиенту. 2) непрямое переливание крови (переливание консервированной крови из флакона или пластикового мешка, в которые она была заготовлена). 3) обменное переливание крови – трансфузия донорской консервированной крови с одновременной эксфузией крови реципиента. 4)  аутогемотрансфузия – переливание консервированной аутокрови, заблаговременно заготовленной у больного. 5) реинфузия крови – обратное переливание крови, излившейся в различные полости (брюшную, грудную) во время операции. В зависимости от источника получения различают донорскую, посмертную (фибринолизную), аутокровь (полученную от больного), а от метода и срока консервации – свежезаготовленную и консервированную кровь различных сроков хранения, эритроцитную массу (нативную), отмытые эритроциты, эритроцитную взвесь, размороженные отмытые эритроциты. В нашей стране широкое применение практика переливания крови получила лишь в 20-е гг. прошлого века. Первое научно обоснованное переливание крови с учетом ее групповой принадлежности в Советском Союзе было сделано 20 июня 1919 г. видным российским и советским хирургом В. Шамовым. Огромное значение имели работы отечественных ученых Н.И. Еланского, С.И. Спасокукоцкого, А.Н. Филатова, А.А. Багдасарова. Большую роль в распространении метода переливания крови сыграл открытый в Москве в 1926 г. первый в мире Институт переливания крови. Советскими учеными А.Н. Филатовым и Н.А. Карташевским впервые был предложен метод фракционирования,позволившим раздельно получать эритроцитарную массу и плазму.	Концентрация прямого и непрямого билирубина в крови резко повышена, особенно при обтурирующих опухолях панкреатодуоденальной зоны. При холедохолитиазе, особенно при так называемых вентильных конкрементах, билирубинемия имеет ремиттирующий характер, билирубинурия и уробилинурия — перемежающийся. При опухолях, вызывающих полную непроходимость желчевыводящих путей, уробилинурия отсутствует при сохраненной билирубинурии. Уровень холестерина в крови повышен, концентрация сывороточного железа в норме или даже несколько снижена. Транс-аминазы крови умеренно увеличены, а при длительной желтухе могут возрастать. Значительно повышается уровень щелочной фосфатазы, особенно при желтухах опухолевой природы. Фруктозобисфосфат-альдолаза повышена незначительно, концентрация протромбина в крови снижена. 3. Современные методы детоксикации организма при гнойно-септических заболеваниях. При гнойно-септических заболеваниях в крови и тканях больного происходит накопление токсических метаболитов, биологически-активных субстанций, цитокинов; естественные системы детоксикации не справляются с возросшей нагрузкой. В этих ситуациях все большее значение отводится экстракорпоральным методам детоксикации. Наиболее распространенным из эфферентных методов является плазмаферез (Каншина JI. Г., 1998). При его проведении происходит механическое удаление из крови метаболитов, микробов и их токсинов, кроме того, лечебный эффект связан с реокоррегирующим влиянием процедуры, основанным на удалении части плазмы, форменных элементов и продуктов коагуляции. При наличии очага инфекции плазмаферез может использоваться для подготовки к радикальной операции: эксфузируется не менее 50% ОЦП с одновременным замещением СЗП в соотношении 1:1,5. При этом происходит восстановление гемостатического потенциала (факторов свертывания и антитромбина-III) и нормализация гемодинамики. В раннем послеоперационном периоде эксфузируется еще не менее 70% ОЦП. Эффективно параллельное использование гастроэнтеросорбнии с целью удаления из кишечника микробных токсинов. Изолированная гемофильтрация позволяет удалить из кровотока цитокины - IL-1, IL-6, IL-8, ФНО, фактор депрессии миокарда. В значительной степени снижается уровень средних молекул. При развитии острой почечной недостаточности на фоне гнойно-септических осложнений методом выбора является гемодиализ, позволяющий удалить избыток воды. Сочетание гемодиализа с гемофильтрацией применяют при септическом шоке. Выраженный детоксикационный эффект дает применение сорбционных методов, традиционно широко использующихся при этой патологии. Однако, как уже было замечено, гемосорбция применяется ограничено, учитывая ее нежелательное влияние на коагуляционный потенциал и форменные элементы крови. Большее распространение получили плазмо- и лимфосорбция. Плазмосорбция проводится с использованием сорбента СКН, специальных волоконных фильтров. Более перспективно применение специфических плазмосорбентов (иммотина), целенаправленно удаляющих из крови протеолитические ферменты. В качестве детоксикационой среды может использоваться селезенка свиньи (спленоперфузия). Она применяется при генерализованной инфекции, угнетении иммунитета, сепсисе. При этом детоксикационный эффект обеспечивается следующими механизмами: фильтрацией крови; сорбцией токсинов, микробов, клеточного детрита; стимуляцией макрофагальной системы. Применяется внутривенное введение озонированных растворов с концентрацией 2 - 2,5 мг/л, а также промывание матки капельно озонированным фурацилином. Квантовые методы (лазерное или ультрафиолетовое облучение крови) применяются при гнойно-септических заболеваниях самостоятельно или между сеансами плазмафереза, от 6 до 12 сеансов, в зависимости от тяжести состояния больных.
Лечебно-профилактические мероприятия в послеоперационном периоде у больных с варикозной болезнью можно разделить на общие и частные. Мероприятия общего характера заключаются в ранней двигательной активности больных и включают меры физического воздействия или ускорения оттока крови и активацию кровообращения. С первых часов после операции больному рекомендуют поворачиваться в постели, сгибать ноги, производить движения в голеностопных суставах. Простое приподнимание ножного конца кровати на 8—10 см значительно улучшает венозную гемодинамику. Возвышенное положение конечности в сочетании с эластическим бинтованием позволяет при активных движениях улучшить деятельность «мышечного насоса», способствует снижению венозной гипертензии, улучшает отток лимфы. 3. Предраковые заболевания толстой кишки. Клиника. Дифференциальная диагностика. Классификация. Предраковые заболевания толстой кишки (предраковые состояния) Полипы и полипоз Семейные и несемейные синдромы: ● семейный аденоматоз (семейный диффузный полипоз) ● синдромы Гарднера, Тюрко ● ювенильный полипоз ● синдром Каудена (вариант ювенильного полипоза) ● полипоз Пейтца - Егерса ● наследственный синдром Кронхайта - Канада Солитарные и множественные полипы;Заболевания неполипозного характера;Хронические воспалительные заболевания: ● неспецифический язвенный колит ● болезнь Крона ● дивертикулез ● инфекционные колиты Полипы относят к доброкачественным новообразованиям, исходящим из эпителия, они склонны к малигнизации. Полипы могут быть одиночным и множественными. Полипы имеют ножку и свисают в просвет кишки, реже расположены на широком основании. Выделяют ювенильные, гиперпластические, аденоматоз-ные (железистые), ворсинчатые полипы, ворсинчатые опухоли, а также множественный полипоз толстой кишки (истинный и вторичный). Ювенильные полипы наблюдаются преимущественно у детей. Гиперпластические (метапластические) полипы — мелкие (2—4мм) образования, чаще имеют форму конуса. В них сохраняется нормальное строение слизистой оболочки кишки с правильными строением и ориентацией желез при значительном увеличении их числа, за счет чего и создается впечатление об утолщении слизистой оболочки в виде полипа. Аденоматозные (железистые) полипы наблюдаются наиболее часто (90%). Аденоматозный полип имеет вид опухоли с гладкой поверхностью, округлой формы, располагается на ножке на широком основании, представляет собой участок гиперплазии слизистой оболочки, построен из разнообразных по форме желез, нередко кистозно-расширенных, выстланных цилиндрическим эпителием. Ворсинчатый полип (аденопапиллома) имеет дольчатое строение, бархатистую поверхность, покрыт тонкими нежными ворсинками. Клинически ворсинчатые опухоли толстой кишки проявляются выделением слизи при дефекации, причем количество слизи может быть значительным и достигать 1—1,5 л в сутки, что приводит к водно-электролитным расстройствам. Вследствие легкой ранимости ворсин опухоли почти у всех больных возникает кровотечение. К другим симптомам заболевания относят боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт. При одиночных полипах симптоматика иногда отсутствует или они являются причиной жалоб больных на выделение крови и слизи из прямой кишки, боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт. Эти симптомы не являются патогномоничными для полипов, поэтому для выявления их необходимы пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, ирригография. Биопсия необходима для определения гистологической структуры образования, выявления атипичных клеток и малигнизации. Множественный полипоз толстой кишки бывает врожденным, семейным и вторичным (как результат других поражений толстой кишки, например колита). Частота малигнизации при полипозе достигает 70—100%, т. е. он является облигатным предраком. Врожденный семейный полипоз передается по наследству, поражая нескольких членов семьи. Заболевание обычно выявляют у детей и людей молодого возраста. Полипы могут локализоваться на всем протяжении желудочно-кишечного тракта. Частота малигнизации приближается к 100%. Сочетание множественного полипоза толстой кишки с доброкачественными опухолями мягких тканей и костей называют синдромом Гарднера. Сочетание полипоза пищеварительного тракта с пигментными пятнами на слизистой оболочке щек, вокруг рта и на коже ладоней называют синдромом Пейтца—Егерса—Турена. В детском возрасте он протекает бессимптомно. Для множественного полипоза толстой кишки характерны боли в животе без четкой локализации, понос, выделение крови и слизи с калом, похудание, анемия. Диагностику заболевания проводят на основании клинических симптомов и анамнестических данных. Наиболее информативно инструментальное исследование: колоноскопия с биопсией, ирригография. Диагностика.  Признаки дисплазии эпителия толстой кишки ● Увеличение размеров ядра, появление нуклеол ● Изменение ядерно-цитоплазматического соотношения ● Изменение полярности клеток (утрата базальной ориентации ядер) ● Нарастание полиморфизма клеток и ядер ● Повышение митотической активности ● Появление признаков структурной атипии (сосочковые выросты и криброзы в железистых структурах) ● Снижение секреции (изменение соотношения числа бокаловидных клеток и каемчатых энтероцитов) ● Нарастание многоядерности эпителиального пласта Лечение. Выбор метода лечения полипов и множественного полипоза толстой кишки должен быть индивидуализирован. Одиночные полипы удаляют электрокоагуляцией через ректо- или колоноскоп. Электрокоагуляция допустима и для удаления ворсинчатых опухолей с хорошо выраженной ножкой при отсутствии малигнизации. При малигнизации ворсинчатой опухоли выполняют радикальную операцию, объем которой определяется локализацией опухоли (право- или левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободочной кишки). При клеточной атипии верхушки полипа без инвазии мышечной пластинки слизистой оболочки радикальной операцией является клиновидное иссечение стенки кишки в зоне полипа. При врожденном семейном полипозе толстой кишки выполняют субтотальную колэктомию с наложением илеоректального или илеосигмовидного анастомоза. При локализации множественных полипов на ограниченном участке производят резекцию пораженного отдела кишки.	Лечение консервативное и хирургическое Особую сложность представляет консервативное лечение высоко расположенных свищей ТК, когда длительная консервативная терапия приводит к прогрессирующему ухудшению состояния больного, а выполнить операцию не позволяют обширные гнойные раны, затеки, мацерации кожи. Главная задача в лечении этого вида свищей заключается в уменьшении кишечных потерь, поэтому необходимо применять обтураторы. Существенным элементом консервативного лечения является зашита гранулирующих участков раны и кожи от разъедающего действия кишечного содержимого. С этой целью применяют синтомициновую эмульсию, мазь Вишневского, пасту Лассара, пленкообразующие аэрозоли — церигель, лифузоль. Необходимо проводить коррекцию нарушений водно-солевого, белкового и жирового обмена. Больные с несформировавшимися свищами ТК должны находиться на парентериальном питании. Для уменьшения кишечных потерь применяют трасилол, контри кал, атропинасульфат и другие препараты, угнетающие секрецию ПЖ. Для нормализации моторики кишечника применяют прозерин, димеколин, сорбитол, церукал и др. Оперативное вмешательство при наружных, особенно сформировавшихся кишечных свищах выполняют внутрибрюшным методом, так как он позволяет провести ревизию органов брюшной полости, убедиться в проходимости дистальных отделов кишечника и при необходимости устранить причины, нарушающие пассаж по кишечнику. При трубчатых и губовидных свищах ТК с дефектом кишечной стенки менее 1/3 ее просвета обычно выполняют боковое ушивание свища. Швы накладывают в поперечном к длиннику кишки направлении. При небольших свищах возможна пристеночная резекция кишки со свищом. В отдельных случаях при плотных краях свища, измененной стенке кишки вокруг свища можно применять краевную резекцию кишки с анастомозом в по Мельникову. При оперативном лечении свищей толстой кишки применяют те же оперативные вмешательства. Большой диаметр толстой кишки позволяет несколько чаще применять пристеночную резекцию кишки, боковое ушивание, анастомоз на 3/4. При наличии множественных свищей приходится прибегать к обширной резекции ТК. Для замедления пассажа по кишке и профилактики нарушений пищеварения (синдрома короткого кишечника) в последующем рекомендуется применять короткие антиперистальтические вставки (операция Холстеда) длиной 5-8 см. 3. Кисты поджелудочной железы. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Под термином «киста поджелудочной железы» подразумевается жидкостное образование, которое может находиться в ткани самой железы или в парапанкреатической клетчатке. Классификация. Все кисты поджелудочной железы целесообразно рассматривать со следующих позиций. • По этиологии: 1) врожденные кисты: а) доброкачественные; б) злокачественные; 2) приобретенные: а) воспалительного характера (в результате перенесенного панкреатита, чаще деструктивного); б) посттравматические (в следствии травм поджелудочной железы); в) паразитарные (что наблюдается довольно редко). • По патогенезу и морфологическому строению кисты: 1) истинные (выстланные эпителием, ацинозным или протоковым); 2) ложные (не выстланные эпителиальными клетками): а) сформированные; б) несформированные (зависит от сроков развития). • По локализации: 1) в головке; 2) в перешейке, теле; 3) вирсунголитиаз; 4) в хвосте. • По наличию болевого синдрома: 1) без болевого синдрома; 2) с частыми приступами болевого синдрома; 3) с постоянным болевым синдромом. • По клиническому течению: 1) неосложненные; 2) с осложнениями: а) нагноение; б) кровотечение в просвет протоков поджелудочной железы (вирсунгорагия); в) кровотечение в просвет брюшной полости; г) разрыв кисты (вскрытие в брюшную, плевральную полость); д) сочетание с псевдотуморозным панкреатитом; е) стеноз пилоролуоденальной зоны; ж) механическая желтуха. Клиническая картина кист поджелудочной железы во многом зависит от их локализации. Этим обусловлена и симптоматика. Так, расположение кисты в головке железы при ее близости к желчевыводящим протокам может послужить причиной механической желтухи. Однако необходимо иметь ввиду, что механическая желтуха может сочетаться не только с кистой, но и холангиолитиазом, о чем будет сказано ниже. При расположении кисты в теле или головке может наступать сдавливание двенадцатиперстной кишки, что напоминает стеноз пилорического отдела желудка или стеноз двенадцатиперстной кишки. Менее всего выражена клиническая картина кисты небольших размеров, расположенной в хвосте или теле на передней поверхности железы. Расположение такой кисты по верхнему краю железы может привести к сдавливанию селезеночной вены, обусловливая развитие в конечном итоге локального синдрома портальной гипертензии. Иногда этот синдром столь выражен, что может послужить причиной обильных кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода. Величина кисты играет большую роль в деформации живота. Малая киста может не пальпироваться, особенно если расположена в ткани железы. Пальпируемая киста имеет среднюю величину. Большая киста приводит к деформации живота в зависимости от ее локализации. Средние и большие кисты склонны к разрывам. Но и малые кисты могут вскрываться в брюшную полость, хотя и реже. И расположение их возле таких органов, как двенадцатиперстная кишка, желчевыводящие протоки и, наконец, кровеносные сосуды может стать причиной уже описанной выше симптоматики. Нагноение кист - частое явление. Появление болевого синдрома в месте локализации кисты, озноб, повышение температуры - основные признаки нагноения. Оно протекает по типу абсцедирования, в любую минуту киста может вскрыться в брюшную полость. Вскрытие кисты в брюшную полость может наступить и без нагноения и протекать на первых порах довольно скрытно из-за хорошо развитого связочного аппарата поджелудочной железы, который отграничивает перитонит. У больных постепенно развивается асцит без перитонеальных явлений. Иногда асцит может рассматриваться как анасарка. Диагноз кисты поджелудочной железы основывается на клинических данных и результатах специальных методов исследования. Кисты больших размеров можно обнаружить при пальпации. Кроме незначительного повышения концентрации ферментов поджелудочной железы в крови и моче, иногда отмечают уменьшение их в содержимом двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании выявляют оттеснение желудка, поперечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу. Компьютерная томография и ультразвуковое исследование являются наиболее информативными. У больных с истинными врожденными и ложными кистами при УЗИ обнаруживают гипоэхогенное образование с ровными четкими контурами, округлой или овальной формы, расположенное в проекции поджелудочной железы. Лечение.Традиционным способом лечения кист является хирургический. При небольших истинных кистах с тонкими стенками (обычно менее 1 мм) и отсутствии выраженной клинической симптоматики оперативное лечение не показано. При крупных истинных кистах, сопровождающихся симптомами хронического панкреатита или с осложнениями производят энуклеацию кисты или дистальную резекцию поджелудочной железы (при множественных кистах тела и хвоста железы). При ложных кистах обычно выполняют различные варианты цистодигестивных анастомозов (цистоеюностомию, цистогастростомию или цистодуоденостомию), в зависимости от локализации кисты и степени ее спаяния с окружающими органами. С развитием малоинвазивных технологий в хирургической практике появилась возможность "закрытого" способа лечения больных с ложными кистами поджелудочной железы. Для этой цели используют пункцию и наружное дренирование кист под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии.	А. Н. Веденский (1978) выделяет следующие критерии клинической характеристики заболевания: 1. Форма (локализация морфо-функциональных изменений вен):— глубокая (глубокие вены); — поверхностная (подкожные вены);— сочетанная. 2. Стадия:0 — без расширения поверхности вен;1 — без трофических расстройств;2 — с трофическими изменениями;3 — с наличием трофических язв. 3. Локализация: бедро, голень, стопа. В дополнение к вышеперечисленным классификациям выделяют частные клинико-патологические варианты заболевания: 1. Варикозная болезнь с преобладанием высокого вено-венозного сброса. Эта форма заболевания возникает в результате сброса крови в поверхностную венозную систему через сафено-бедренный анастомоз или несостоятельные перфоранты, соединяющие большую подкожную и бедренную вены.2. Варикозная болезнь с преобладанием низкого вено-венозного сброса. Под этой клинической формой подразумевается сброс крови из глубокой венозной системы в поверхностную на уровне голени через несостоятельные перфоранты или через устье малой подкожной вены.3. Атипичные формы варикозной болезни: задняя и наружная поверхность бедра, область промежности и наружных половых органов. Выделение этих форм варикозной болезни целесообразно из практических соображений, так как диагностика и лечение их имеют определенные особенности и отличительные черты. Диагностика. О состоянии клапанного аппарата поверхностных вен позволяют судить проба Троянова—Тренделенбурга и проба Гаккенбруха. Проба Троянова—Тренделенбурга. Больной, находясь в горизонтальном положении, поднимает ногу вверх под углом 45°. Врач, поглаживая конечность от стопы к паху, опорожняет варикозно-расширенные поверхностные вены. После этого на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут или сдавливают пальцами большую подкожную вену в овальной ямке — у места ее впадения в бедренную. Больного просят встать. В норме наполнение вен голени не происходит в течение 15 с. Быстрое наполнение вен голени снизу вверх свидетельствует о поступлении крови из коммуникант-ных вен вследствие недостаточности их клапанов. Затем быстро снимают жгут (или прекращают сдавление вены). Быстрое наполнение вен бедра и голени сверху вниз свидетельствует о недостаточности остиального клапана и клапанов ствола большой подкожной вены, характерного для первичного варикозного расширения вен. Проба Гаккенбруха. Врач нащупывает на бедре овальную ямку — место впадения большой подкожной вены в бедренную и просит больного покашлять. При недостаточности остиального клапана пальцы воспринимают толчок крови (положительный симптом кашлевого толчка). Для оценки состоятельности клапанов коммуникантных вен используют пробу Пратта-2, трехжгутовую пробу Шейниса или пробу Тальмана. Проба Пратта-2. В положении больного лежа после опорожнения подкожных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают резиновый бинт, сдавливающий поверхностные вены. На бедре под паховой складкой накладывают жгут. После того как больной встанет на ноги, под самым жгутом начинают накладывать второй резиновый бинт. Затем первый (нижний) бинт снимают виток за витком, а верхним обвивают конечность книзу так, чтобы между бинтами оставался промежуток 5 — 6 см. Быстрое наполнение варикозных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь коммуникантных вен с несостоятельными клапанами. Трехжгутовая проба Шейниса по существу является модификацией предыдущей пробы. Больного укладывают на спину и просят приподнять ногу, как при пробе Троянова—Тренделенбурга. После того как подкожные вены спадутся, накладывают три жгута: в верхней трети бедра (вблизи паховой складки), на середине бедра и тотчас ниже колена. Больному предлагают встать на ноги. Быстрое наполнение вен на каком-либо участке конечности, ограниченном жгутами, указывает на наличие в этом сегменте коммуникантных вен с несостоятельными клапанами. Быстрое наполнение варикозных узлов на голени свидетельствует о наличии таких вен ниже жгута. Перемещая жгут вниз по голени (при повторении пробы), можно более точно локализовать их расположение. Проба Тальмана — модификация пробы Шейниса. Вместо трех жгутов используют один длинный (2—3 м) жгут из мягкой резиновой трубки, который накладывают на ногу по спирали снизу вверх; расстояние между витками жгута — 5 — 6 см. Наполнение вен на каком-либо участке между витками свидетельствует об имеющейся в этом пространстве коммуникантной вены с несостоятельными клапанами. Представление о проходимости глубоких вен дают маршевая проба Дель-бе—Пертеса и проба Пратта-1. Маршевая проба Дельбе—Пертеса. Больному в положении стоя, когда максимально наполняются подкожные вены, ниже коленного сустава накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем просят больного походить или промаршировать на месте в течение 5—10 мин. Если при этом подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются, значит, глубокие вены проходимы. Проба Пратта-1. После измерения окружности голени больного укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу (начиная снизу) туго накладывают эластичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Затем больному предлагают походить в течение 10 мин. Появление боли в икроножных мышцах указывает на непроходимость глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении подтверждает это предположение. Локализацию перфорантных вен с несостоятельными клапанами можно определить иногда путем пальпации дефектов в апоневрозе, через которые они перфорируют фасцию. Инструментальная оценка несостоятельности клапанов точнее перечисленных выше проб. При неосложненном варикозном расширении вен применение инструментальных методов диагностики, как правило, не требуется. Дуплексное сканирование иногда проводят для определения точной локализации перфорантных вен, выявления вено-венозных рефлюксов в цветовом коде. В случае недостаточности клапанов их створки перестают полностью смыкаться при проведении пробы Вальсальвы или компрессионных пробах. Недостаточность клапанов приводит к появлению вено-венозного рефлюкса. С помощью этого метода можно зарегистрировать обратный ток крови через пролабирующие створки несостоятельного клапана. Анте-градный поток, как правило, окрашивается синим, ретроградный — красным цветом. Лечение. Консервативное лечение показано преимущественно больным, имеющим противопоказания к оперативному вмешательству по общему состоянию, пациентам с недостаточностью клапанов глубоких вен, при незначительном расширении вен, причиняющем только небольшие косметические неудобства, при отказе от оперативного вмешательства. Консервативное лечение направлено на предупреждение дальнейшего развития заболевания. В этих случаях больным необходимо рекомендовать бинтование пораженной конечности эластичным бинтом или ношение эластичных чулок, периодически придавать ногам возвышенное положение, выполнять специальные упражнения для стопы и голени (сгибание и разгибание в голеностопных и коленных суставах), чтобы активизировать мышечно-венозную помпу. Больные должны носить удобную обувь с жесткой подошвой на невысоком каблуке, избегать длительного стояния, тяжелого физического напряжения, работы в горячих и влажных помещениях. Больным рекомендуют ограничить прием жидкости и соли, нормализовать массу тела, периодически принимать диуретики, препараты, улучшающие тонус вен (детралекс, гинкорфорт, троксевазин, венорутон, анавенол, эскузан и др.). По показаниям назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию в тканях (пентоксифиллин, аспирин и упомянутые выше препараты). Для лечения рекомендуют применять нестероидные противовоспалительные средства. Хирургическое вмешательство является единственным радикальным методом лечения больных с варикозным расширением вен нижних конечностей. Целью операции является устранение патогенетических механизмов (вено-венозных рефлюксов). Это достигается путем удаления основных стволов большой и малой подкожных вен и лигированием несостоятельных коммуникантных вен. В настоящее время для субфасциального пересечения и лигирования несостоятельных перфорантных вен может использоваться эндоскопическая техника – склеротерапия.

 

 

билет № 31 1. Хирургическая тактика при желудочно-кишечных кровотечениях язвенной этиологии. Виды операций. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта на 75% имеют язвенную этиологию. В тактике лечения острых желудочно-кишечных кровотечений большое значение имеет степень кровопотери, определяющая состояние больного. Тактика до операции. 1. Экстренная госпитализация пациента в хирургический стационар (транспортировка на носилках). 2. Комплексная гемостатическая терапия: а) инфузионная (ε-аминокапроновая кислота 5% - 200 мл, дицинон 250 мг, 2мл в/в, при показаниях повторить через 2 ч; хлорид или глюконат кальция 10% - 10 мл; фибриноген 1-2 г на 250 мл изотонического 0,9% раствора хлорада натрия; гемофибин 3% - внутрь; викасол 1% - 3 мл в/м); б) местная - строгий постельный режим, холод на подложечную область, промывание желудка ледяной водой, желудочная гипотермия, введение зонда Сенгстакена-Блекмура при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и трещин кардии, введение в желудок по зонду адреналина или норадреналина 0,1% раствор - 4 мл вместе с 100-150 мл 5% ε-аминокапроновой кислоты (или перорально по 1 столовой ложке этой смеси каждые 15 мин); в) лечебная эндоскопия - обкалывание язвы 1% раствором адреналина или норадреналина, электрокоагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, лигирование, лазерная коагуляция, аппликация медицинского клея МК № 6, 7, 8; г) эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию. 3. Коррекция волемических нарушений: а) восполнение ОЦК - переливание кровезаменителей, замороженной плазмы, крови; б) стабилизация гемодинамики; в) ликвидация метаболического ацидоза; г) восстановление микроциркуляции. Классификация по Forrest позволяет определить лечебную тактику при кровотечениях язвенной этиологии. При профузном кровотечении (IA) показана экстренная операция, так как применение консервативных методов приводит к потере времени и ухудшает прогноз. При подтекании крови из язвы (IВ) оправданы попытки остановить кровотечение через эндоскоп путем моноактивной или биполярной электрокоагуляции с помощью тока высокой частоты, фотокоагуляции аргоновым или ИАГ-неодимовым лазером, путем аргоновоплазменной коагуляции ионизированным газом или обкалывания язвы этиловым спиртом. Хорошие результаты дает орошение кровоточащей язвы через катетер раствором капрофера - карбонильного комплекса треххлористого железа и эпсилон-аминокапроновой кислоты. Изредка на кровоточащий сосуд накладывают специальные эндоклипсы. Экстренная операция показана и при рецидиве кровотечения, возникающем в ближайшие часы после предварительного гемостаза. При остановившемся кровотечении с высоким риском рецидива (IIA по Forrest) показана неотложная операция в ближайшие сутки, как правило утром следующего дня. Наиболее оправданная хирургическая тактика при кровоточащей язве желудка - ее иссечение или ушивание в сочетании с пилоропластикой и ваготомией (при отсутствии признаков малигнизации язвы), а при язве двенадцатиперстной кишки выполняют экономную резекцию желудка (антрумэктомия) или (у больных с высокой степенью операционного риска) ушивают язву с пилоропластикой и селективной ваготомией. 2. Высокие наружные кишечные свищи. Клиника. Диагностика. Особенности консервативного и хирургического лечения. Кишечный свищ — сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просветом другого полого органа. Клиническа-я картина. Кишечные свищи характеризуются наличием на коже отверстия или раны, из которых наружу выделяется кишечное содержимое и гной. У большинства больных встречается один наружный кишечный свищ. Реже бывает несколько свищей. По клиническому течению и морфологическим признакам наружные кишечные свищи распределяются на три группы: I) сформировавшиеся; 2) несформировавшиеся; 3) свищи «через полость». Сформировавшиеся кишечные свищи по своему строению делятся на трубчатые и губовидные. Трубчатый кишечный свищ, как правило, имеет наружное отверстие на коже, канал и внутреннее отверстие, соединяющееся с кишкой. Губо-видный кишечный свищ не 'имеет канала, стенка кишки достигает уровня кожи и сращена с последней. Губовидные свищи могут быть полными и неполными. При полном свище все кишечное содержимое выделяется наружу через свищ, при неполном часть кишечного содержимого поступает в свищ, а часть — в отводящий отрезок кишки. Свищ «через полость» является промежуточной стадией между несформировавшимися и сформировавшимися свищами. Он имеет трубчатый канал, который открывается на поверхности кожи и сообщается с гнойной полостью, открывающейся в кишку. Клинические проявления, наружных кишечных свищей многообразны и зависят от локализации свища, его характера, времени, прошедшего после оперативного вмешательства, общего состояния больного. Наиболее благоприятно протекают трубчатые свищи тонкой и толстой кишок, при которых выделяется небольшое количество содержимого на поверхность раны. Клиническое течение высоких губовидных и несформировавшихся свищей тяжелое. У больных за сутки выделяется от 500 мл до 2 л кишечного содержимого с примесью желчи, желудочного и панкреатического соков. Потеря химуса вызывает дегидратацию, истощение, нарушение водно-электролитного, белкового, жирового и углеводного обмена, что в свою очередь приводит к нарушению кислотно-основного состояния. Высокие свищи обычно располагаются в надчревной области, вокруг них быстро развиваются мацерация кожи, дерматит, что вызывает сильную боль, лишает больного сна. Иногда возникает обширное и глубокое поражение кожи. Особо тяжело протекают несформировавшиеся свищи тонкой кишки, когда потеря химуса сопровождается перитонитом, затеками, интоксикацией. У таких больных наблюдается гипокалиемия. гипопротеине-мия, анемия, нарушение показателей кислотно-основного состояния. Значительная потеря кишечного содержимого может сопровождаться уменьшением суточного диуреза, снижением относительной плотности мочи, появлением в ней белка, форменных элементов крови, цилиндров. Менее выраженные изменения наблюдаются при несформировавшихся свищах толстой кишки. Трубчатые и губовидные свищи этой локализации протекают благоприятно, не вызывая существенного нарушения общего состояния и местных изменений.	1. Тактика хирурга при апппендикулярном инфильтрате. Больные с инфильтратами аппендикулярного происхождения подлежат консервативному лечению, если нет признаков абсцедирования. Лечение заключается в следующем: ● местное применение холода до нормализации температуры; ● через 1,5—2 недели назначается УВЧ, теплые клизмы, солюкс, алоэ, лидаза; ● производстве внутритазовой новокаиновой блокады 100—150 мл 14%раствора новокаина с добавлением 125 мг гидрокортизона, 1 млн. ед пенициллина и 10 мг кристаллического трипсина; ● внутримышечномвведении 2,0—3,0 г канампцина в сутки в комбинации с 15—20 млн. ед пенициллина внутримышечно; ● строгий постельный режим; ● диета, не вызывающая усиления перистальтики и процессов брожения. Антибиотики отменяют после нормализации температуры и в это же время переходят на использование тепловых процедур. Оперативное лечение Вскрытию подлежат инфильтраты, осложненные абсцедированием или прогрессирующие в своем росте. Выбор доступа зависит от расположения инфильтрата.   2. Антикоагулянтная и фибринолитическая терапия сосудистых заболеваний. Гепарин - антикоагулянт прямого быстрого действия. Был открыт в 1915 г. J.T. Мс Lean. Он тормозит все три фазы гемокоагуля-ции: тромбопластино-, тромбино- и фибринообразование. Метод введения больших доз гепарина - внутривенный, малых доз - подкожный. Дозировка гепарина должна устанавливаться индивидуально. Антикоагулянты непрямого действия снижают свертываемость крови в результате угнетения биологического синтеза витамин К-за-висимых прокоагулянтов - факторов II, VII, IX и X. Различают три группы антикоагулянтов: производные монокумарина (варфарин, маркумар, синкумар), дикумарины (дикумарин, пелентан) и индандионы (фенилин, дипаксин). В хирургической практике, когда возникает необходимость проводить короткие курсы антикоагулянтной терапии, наиболее целесообразно назначать пелентан или фенилин с относительно быстро проявляющимся эффектом и непродолжительным кумулятивным свойством. При возникновении геморрагических осложнений антикоагулянты отменяются, назначаются препараты, стабилизирующие сосудистую проницаемость (витамин Р, аскорбиновая кислота, хлорид кальция) и улучшающие функцию печени (эссенциале, метионин). Целесообразно назначить антидот непрямых антикоагулянтов - до 3 мл 1%-ного раствора викасола внутримышечно или витамин К1 внутривенно, медленно в дозе 5-10 мг. Основным антидотом гепарина является сульфат протамина. При кровотечениях его вводят в соотношении с гепарином 1:1, внутривенно, медленно. При выраженной кровоточивости показана гемотрансфузия (75-100 мл свежецитратной одногруппной крови) в комбинации с аминокапроновой кислотой. После остановки кровотечения для профилактики тромбоза назначаются малые дозы гепарина или антиагреганты. Фибринолитики 1. Фибринолизин (плазмин) обладает слабым тромболитическим свойством. 2. Более мощными активаторами фибринолиза являются стрептаза (стрептокиназа, авелизин), стрептодеказа, урокиназа и целеаза. Следует отметить, что тромболитические препараты могут давать геморрагические осложнения. Поэтому назначать их нужно с учетом противопоказаний и под строгим лабораторным контролем за показателями свертывающей и фибринолитической систем крови. Противопоказания к применению тромболитических препаратов те же, что и у антикоагулянтов. Е.Г. Яблоков с соавт. (1981 г.) предлагает следующую схему лечения острых тромбозов. Наилучшим способом является длительная непрерывная инфузия комплекса антитромботических средств. Для этого целесообразно катетеризировать подключичную вену. Внутривенно непрерывно в течение 5 суток вводится гепарин, реополиг-люкин и никотиновая кислота в дозах 450-500 ЕД/кг, 0,8-1,1 г/кг и 2 мг/кг массы тела больного соответственно. Скорость инфузии -15-20 капель в 1 мин (800-1200 мл в сутки). Вместо никотиновой кислоты можно использовать компламин по 30 мг/кг. В эту же смесь добавляется трентал по 5 мг/кг массы тела в сутки. После окончания непрерывной инфузии (срок - 5 дней) следует дробное внутривенное или внутримышечное введение гепарина по 75 ЕД/кг каждые 3 ч и никотиновой кислоты по 0,5 мг/кг каждые 6 ч. Дробная гепаринизация продолжается до 10 суток в зависимости от состояния системы гемостаза. Затем разовая доза гепарина снижается ежедневно на 2500-1250 ЕД до 5000 ЕД в сутки. При невозможности применения декстранов гепарин, никотиновая кислота, компламин и трентал могут вводиться инфузионно в растворе Рингер-Локка или в физиологическом растворе. Это ориентировочная схема лечения, которая может меняться в зависимости от клинической ситуации. Продолжительность интенсивной антитромботической терапии, дозировки препаратов и методы их введения также могут коррегироваться.	33 билет 1. Обычно после небольшой задержки менструации появляются схваткообразные, периодически повторяющиеся приступы болей внизу живота, чаще односторонние (при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом нас больше интересует правосторонняя локализация трубной беременности). Из половых путей через тот или иной промежуток времени появляются скудные темно-кровянистые выделения. Трубный аборт, как правило, протекает длительно, часто без особых клинических проявлений. В начале заболевания кровь при отслойке плодного яйца из маточной трубы поступает в брюшную полость небольшими порциями, не вызывая резких перитонеальных симптомов и анемизации больной. Однако, лабильность пульса и артериального давления, особенно при перемене положения тела, при прочих равных уже является достаточно характерным признаком. Немаловажное значение имеют способы определения степени кровопотери при помощи радиоизотопной диагностики, а также по удельному весу крови (реакция Ван Слайка-Филлипса), которые позволяют выявить кровопотерю еще до снижения концентрации гемоглобина и числа эритроцитов. Дальнейшая клиника трубного аборта определяется повторными кровоизлияниями в брюшную полость, образованием позадиматочной гематомы и, как следствие, развитием анемии и появлением симптомов раздражения брюшины. При типичном течении неосложненного острого аппендицита симптомы раздражения брюшины более выражены, отмечается повышение температуры, реакция белой крови в виде высокого лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, эозинопения, а также увеличение СОЭ (эти показатели в динамике нарастают). При разрыве трубы острая боль постепенно утихает, а при остром аппендиците она нарастает и перемещается из эпигастральной области в правую подвздошную. При остром аппендиците пальпация передней брюшной стенки болезненна в области локализации отростка и сопровождается резким напряжением мышц передней брюшной стенки - при разрыве трубы пальпация живота менее болезненна, напряжение мышц передней брюшной стенки также менее выражено. При остром аппендиците отсутствуют признаки кровопотери. Наконец, при остром аппендиците наблюдаются специфические аппендикулярные симптомы, которых не будет при внематочной беременности. Для уточнения диагноза проводится гинекологическое исследование, которое в сочетании с анамнезом и вспомогательными методами исследования помогает поставить правильный диагноз (при остром аппендиците влагалищное исследование безболезненно, матка нормальных размеров, своды свободны, придатки матки обычно не увеличены, отсутствуют кровянистые выделения из половых путей, при пункции заднего свода влагалища удается получить серозную жидкость, но не кровь, иммунологические реакции на беременность отрицательные). Заключительным мероприятием является оперативное вмешательство, носящее лечебно-диагностический характер. 2Профилактика венозных тромбозов и ТЭЛА Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) основана на определении степени риска их возникновения для каждого конкретного больного и отнесение его к одной из трёх категорий риска: низкой, умеренной или высокой. Категория риска возникновения венозных тромбозов определяется в зависимости от наличия у каждого больного факторов риска развития венозных тромбозов, к которым относят: злокачественные новообразования, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, сепсис, ДКМП, мерцательная аритмия, инсульт, бронхообструктивные болезни, эритремия, воспалительные заболевания кишечника, ожирение, нефротический синдром, операции, травмы, возраст старше 40 лет,При хирургических вмешательствах степень риска возникновения венозной тромбоэмболии определяется оценкой тяжести хирургической операции и состоянием больного. Основой профилактики венозных тромбозов у этой категории больных является их ранняя активизация, эластическая компрессия нижних конечностей и гепаринотерапия. Эластическая компрессия нижних конечностей, влияет на стаз крови и гемодинамический фактор тромбоза являясь методом неспецифической профилактики и включает в себя следующие методы. Эластичные компрессионные гольфы и чулки в отличие от бинтов создают компрессию, необходимую для нормализации венозного оттока и обеспечивают физиологически распределенное давление по всей длине конечности. Специфическая профилактика включает в себя периоперационное применение фармакологических препаратов различных групп. Для тромбопрофилактики у хирургических больных все чаще используются низкомолекулярные гепарины (НМГ) (ардепарин, дальтепарин, надропарин, парнапарин, ревипарин, сандопарин, тинзапарин, цертопарин, эноксапарин и др.), из которых наибольшее распространение в настоящее время получили надропарин кальциевая соль (фраксиларин), эноксапарин натриевая соль (клексан, ловенокс) и дальтепарин натриевая соль (фрагмин). Надропарин кальций (Фраксипарин).ежедневное введение препарата в дозе 0,3 мл 1 раз/сут. до и после оперативного вмешательства в виде курса продолжительностью не менее 7 дней или до полного восстановления двигательной активности пациента. При плановых операциях первую дозу вводят за 2 - 4 ч до операции, в неотложной хирургии введение начинают через 1 2 ч после окончания оперативного вмешательства. Эноксапарин натрий (Клексан) -Для профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболии больным хирургического профиля эноксапарич начинают вводить до операции: при умеренном риске 20 мг (0,2 мл) за 2 ч до операции, при высоком 40 мг (0,4 мл) за 1 2 ч до оперативного вмешательства и продолжают в послеоперационном периоде в течение 7-10 дней по одной инъекции в сутки в тех же дозах. При лечении тромбоэмболических осложнений лучшее соотношение безопасности/активности эноксапарина достигается при дозе 1 мг/кг, которую вводят подкожно два раза в сутки через 1 2 часов. При гемодиализе эноксапарин вводят первоначально в дозе 1 мг/кг для 4- часовой процедуры. Для больных с высоким риском кровотечения дозу уменьшают до 0,5 - 0,75 мг/кг. При признаках отложения фибрина и угрозе тромбоза системы, при более длительной процедуре можно вводить дополнительно 0,5 - 1 мг/кг. В дозах, используемых для профилактики венозных тромбозов, эноксапарин практически не влияет на время кровотечения, время свертывания крови, АПТВ, не оказывает влияние на агрегацию тромбоцитов. Препараты других фармакологических групп применяемых с целью коррекции периоперационных изменений системы гемостаза Сулодексид - (Вессел Дуэ Ф), Сулодексид оказывает антитромботическое, профибринолитическое, антикоагулянтное и вазопротективное действия Как самостоятельное средство для профилактики тромбозов у хирургических пациентов сулодексид не применяется, однако его можно использовать для продолжения антикоагулянтной терапии вслед за НМГ (в послеоперационном периоде) у больных с высоким риском венозных тромбозов или при развитии гепарининдуцированной тромбоцитопении. Антиагрегантные препараты - препятствуют адгезии и агрегации тромбоцитов. В основном эти препараты применяют для профилактики и купирования тромбозов в артериальном и в микроциркуляторном русле. В хирургической практике их применение ограничено. К этой группе относятся аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства, клопидогрель (плавике), интегрилин, абциксимаб (Рео-Про), декстраны и др. 3Панариций( определение,классификация,этиология,клиника, профилактика,лечение) Панариций– это острое воспалительное заболевание тканей пальца руки (или ноги). Часто развивается на крайних фалангах пальцев кисти в результате попадания инфекции через мелкие ранки, порезы, царапины или уколы. Этиология. Основным возбудителем панарициев является стафилококк, выделяют также стрептококк, кишечную палочку, протей и другие микроорганизмы. Входными воротами инфекции служат различные мелкие повреждения кисти (уколы, ссадины, потертости). Способствует развитию воспалительного процесса инородные тела. Инфекция может попасть также через трещины, заусеницы, мозоли.
34 билет 1 Острое воспаление желчного пузыря — одно из наиболее частых осложнений капькулезного холецистита. Основными причинами развития острого воспалительного процесса в стенке желчного пузыря являются наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушение оттока желчи. Клиника острого холецистита Выделяют катаральную, флегмонозную и гангренозную (с перфорацией желчного пузыря и без нее) клинические формы острого холецистита Катаральный холецистит характеризуется наличием интенсивной, постоянной боли в правом подреберье и надчревной области. Боль иррадиирует в правую лопатку, поясничную область, надплечье, правую половину шеи. В начале развития острого катарального холецистита боль может носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря, направленного на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока Часто возникает рвота желудочным содержимым, а затем и содержимым двенадцатиперстной кишки, не приносящая больному облегчения. Температура тела повышается до субфебрильной. Отмечаются умеренная тахикардия (до 100 в 1 мин), иногда повышение АД. Язык влажный, обложен беловатым или серым налетом. Живот участвует в акте дыхания, несколько отстает его правая половина. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжение мышц брюшной стенки выражено незначительно или вообще отсутствует. Определяются положительные симптомы Ортнера — Грекова, Мерфи, Мюсси—Георгиевского. Иногда удается прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. В анализе крови умеренный лейкоцитоз (10—12-Ю9/л). Флегмонозный холецистит Боль значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления, усиливается при кашле, глубоком вздохе, перемене положения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, повышается температура тела до 38—38,5 °С, тахикардия (110—120 в 1 мин). Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, выражена мышечная защита, нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный желчный пузырь. Положительный симптом Щеткина—Блюмберга в правом подреберье. Положительные симптомы Ортнера—Грекова, Мерфи, Мюсси—Георгиевского. лейкоцитоз (до 20—22 • 109 г/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. желчный пузырь увеличен в размерах, стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета, в просвете — гнойный экссудат с примесью желчи. На стенке снаружи — фибринозно-гнойный налет. Гангренозный холецистит На первое место выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или разлитого гнойного перитонита При перфорации желчного пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонита. Общее состояние больных тяжелое, они вялы, заторможены. Температура тела повышается до 38—39 °С. Отмечаются тахикардия, учащенное поверхностное дыхание. Язык сухой. Живот вздут Правые отделы живота не участвуют в акте дыхания, перистальтика ослаблена. Выражены: защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. В лабораторных анализах выявляются: высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; нарушение электролитного состава крови и КОС, протеинурия, ци- линдрурия. Лабораторная диагностика острого холецистита лабораторные исследования ● Клинический анализ крови: лейкоцитоз, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. ● Глюкоза сыворотки крови. ● Общий белок и белковые фракции. ● Холестерин сыворотки крови. ● Билирубин и его фракции: при остром холецистите возможно небольшое повышение. ● Аспартатаминотрансфераза (ACT), аланинаминотрансфераза (АЛТ): активность может быть увеличена. ● Гамма-Глутамилтранспептидаза: активность её может быть повышена в рамках синдрома холестаза в сочетании с повышением активности щелочной фосфатазы (ЩФ). ● Щелочная фосфатаза. ● Амилаза сыворотки крови: значимо превышение в 2 раза и более, что важно при проведении дифференциального диагноза и чаще всего связано с панкреатитом при ущемлении камня в большом дуоденальном сосочке. ● Общий анализ мочи. Инструментальная диагностика острого холецистита Обязательные инструментальные исследования ● УЗИ органов брюшной полости: на фоне желчнокаменной болезни обнаруживают конкременты, утолщение стенки жёлчного пузыря (более 3 мм), удвоение контура стенки жёлчного пузыря, скопление жидкости около него. Возможна пристеночная негомогенность, наложением фибрина, воспалительного детрита. ● ФЭГДС проводят с целью исключения язвенной болезни как возможной причины болевого синдрома; необходим осмотр большого дуоденального сосочка. ● Рентгенологическое исследование органов грудной клетки для исключения патологии лёгких и плевры. консервативное (нехирургическое) лечение допустимо при недеструктивных, «простых» формах острого холецистита. диету - голод в течение первых 2 дней от начала заболевания, питание ограничивается жидкими кашами, сухариками, некрепким бульоном, протертым слизистым супом; можно давать клюквенный кисель или морс; минеральные воды - боржом или нарзан - теплые, без газа, по 1 стакану 4 раза в день, после еды; холод на живот в виде пузыря со льдом по 2 часа дважды в день; спазмолитики но-шпы или папаверина внутрь (по 1-2 таблетки 3-4 раза в день или по 2 мл внутримышечно дважды в день, в течение 5-7 дней). антибиотики пенициллин (до 40 млн. ЕД в день, капельно, на 400-800 мл изотонического раствора хлорида натрия), ампициллин ( до 2 г в день), гентамицин (160 мг в день); внутрь можно принимать доксициклин по 0,1 г однократно (принятая внутрь капсула действует в течение суток), в течение 5-7 дней, аналоги - метациклин, вибромицин. лечение травами - желчегонный чай, отвар бессмертника, мяты, календулы, шалфея - с медом; от желчегонных типа аллохола при остром холецистите следует воздержаться; можно применять сироп шиповника или препарат из него - холосас ( по 30-граммовой рюмочке 4 раза в день, с едой). Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются подозрение на перфорацию, гангрену или флегмону пузыря, явные признаки раздражения брюшины и тяжелая интоксикация. Показания к операции расширяются при отсутствии улучшения от антибактериальной терапии в течение 2-3 сут и при присоединении панкреатита. 2 резекция желудка по типу Бильрот 1\ Резекции желудка по Бильрот 1 – это циркулярное иссечение антрального и пилорического отделов желудка, наложение анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой по типу «конец в конец». В настоящее время хирурги Израиля применяют этот способ с модификацией Габерера II. Преимущества резекции желудка по Бильрот 1: 1. Не изменяется нормальная анатомия и функции пищеварительной системы, поскольку производится анастомоз культи желудка с двенадцатиперстной кишкой. Это благоприятствует перевариванию пищи, попадающей из желудка в кишку, смешиваясь с панкреатическим, дуоденальным и желчным секретами. 2. Технически резекцию желудка по Бильрот 1 выполнять легче 3. Значительно реже развивается демпинг-синдром после этой операции. 4. Данный вид хирургического вмешательства не увеличивает вероятность развития внутренних грыж или синдрома приводящей петли.	35 билет 1. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и острого панкреатита. Острый панкреатит чаще начинается внезапно, с возникновения постоянных болей в эпигастральной области, правом подреберье, нормальной или субфебрильной температурой, умеренным лейкоцитозом, что напоминает клинику острого аппендицита. Острый панкреатит, в отличие от острого аппендицита, протекает с более интенсивными болями, чаще опоясывающего и режущего характера. Боли сопровождаются многократной или неукротимой рвотой желчью, не приносящей, однако, облегчения больному. В начале заболевания, при отеке поджелудочной железы, больные возбуждены, мечутся в постели. По мере прогрессирования патологического процесса общее состояние их резко ухудшается, они становятся вялыми, адинамичными, занимая положение на спине, нередко с поджатыми к животу коленями. Возникновение болей при остром панкреатите обычно связано с приемом обильной и жирной пищи. При пальпации живота болезненность чаще определяется в эпигастральной области в левом подреберье, что не характерно для острого аппендицита. Кроме того, для острого панкреатита характерны симптомы Воскресенского, Керте, Дежардена, Преиони, Мейо—Робсона и др., не встречающиеся при остром аппендиците. Для распознавания острого панкреатита имеет значение повышение уровня амилазы в крови и моче. Вместе с тем следует заметить, что при позднем обращении больных за медицинской помощью, когда в поджелудочной железе уже произошли глубокие деструктивные изменения, диастазурия может быть в норме или даже снижена. Повышение диастазы в моче, иногда наблюдаемое при остром аппендиците, обычно менее выражено. Острый аппендицит так же, как и острый панкреатит, нередко начинается с острой боли в эпигастральной области. Однако локализация боли в эпигастральной области при аппендиците бывает кратковременной, спустя 2—4 ч боль перемещается в правую подвздошную область, сочетается с напряжением брюшной стенки и другими симптомами развивающегося местного перитонита. Исследование диастазы крови и мочи позволяет окончательно провести дифференциальный диагноз между этими двумя заболеваниями. При сомнении в диагнозе показана лапароскопия.   Варикозное расширение вен – заболевание, сопровождающееся истончением венозной стенки, увеличением просвета вен и образованием аневризмоподобных узловатых расширений Факторы риска варикоза Варикозное расширение вен – полиэтиологическая болезнь. Выделяют несколько факторов, увеличивающих риск развития варикоза: 1. Генетическая предрасположенность, обусловленная слабостью сосудистой стенки вследствие недостаточности соединительной ткани. 2. Беременность. Считается, что варикозное расширение вен при беременности развивается из-за увеличения объема циркулирующей крови и сдавления забрюшинных вен беременной маткой. 3. Ожирение - доказанный фактор риска возникновения варикоза. Если индекс массы тела увеличивается до 27 кг/м2, риск развития заболевания возрастает на 33%. 4. Образ жизни. Риск развития варикоза увеличивается при длительном пребывании в положении сидя или стоя, постоянных статических нагрузках, особенно – связанных с подъемом тяжестей. Неблагоприятное влияние на течение заболевания оказывают корсеты, способствующие повышению внутрибрюшного давления и тесная одежда, сдавливающая магистральные вены в области паховых складок. 5. Особенности питания. Вероятность развития варикоза увеличивается при малом содержании в рационе фруктов и сырых овощей. Дефицит грубой клетчатки приводит кхроническим запорам, а недостаток некоторых полезных веществ – к нарушению восстановления структуры венозной стенки. 6. Нарушения гормонального баланса. Определенное влияние на распространенность заболевания оказывает широкое распространение средств гормональных контрацептивов и гормональных препаратов, которые применяются при терапии остеопороза иклимактерического синдрома. Механизм развития варикоза Вены нижних конечностей образуют разветвленную сеть, которая состоит из подкожных и глубоких вен, соединенных между собой перфорантными (коммуникантными) венами. Через поверхностные вены происходит отток крови от подкожной клетчатки и кожи, через глубокие – от остальных тканей. Коммуникантные сосуды служат для выравнивания давления между глубокими и поверхностными венами. Кровь по ним в норме течет только в одну сторону: от поверхностных вен к глубоким. Мышечный слой венозной стенки выражен слабо и не может заставить кровь двигаться вверх. Ток крови от периферии к центру осуществляется за счет остаточного артериального давления и давления сухожилий, расположенных рядом с сосудами. Важнейшую роль играет так называемая мышечная помпа. При физической нагрузке мышцы сокращаются, и кровь выдавливается вверх, поскольку движению вниз препятствуют венозные клапаны. На поддержание нормального кровообращения и постоянного венозного давления влияет венозный тонус. Давление в венах регулируется сосудодвигательным центром, расположенным в головном мозге. Недостаточность клапанов и слабость сосудистой стенки приводят к тому, что кровь под действием мышечной помпы начинает течь не только вверх, но и вниз, оказывая избыточное давление на стенки сосудов, приводя к расширению вен, образованию узлов и прогрессированию клапанной недостаточности. Нарушается ток крови по коммуникантным венам. Рефлюкс крови из глубоких сосудов в поверхностные приводит к дальнейшему возрастанию давления в поверхностных венах. Нервы, расположенные в стенках вен, подают сигналы в сосудодвигательный центр, который отдает команду повысить венозный тонус. Вены не справляются с повышенной нагрузкой, постепенно расширяются, удлиняются, становятся извилистыми. Повышенное давление приводит к атрофии мышечных волокон венозной стенки и гибели нервов, участвующих в регуляции венозного тонуса.	36 билет 1.Методы исследования больных с заболеваниями печени, желчного пузыря, желчных протоков. 1.Клинический анализ крови для оценки наличия и выраженности воспалительного процесса.2.Биохимический анализ крови для оценки функции печени, поджелудочной железы, жирового и пигментного обменов.3.Иммунологические анализы крови, в том числе онкомаркеры при подозрении на наличие злокачественной опухоли желчных путей. 4.Ультразвуковое исследование (УЗИ) желчного пузыря, желчных протоков, печени, поджелудочной железы. УЗИ – важнейший метод для диагностики патологических процессов в желчевыводящей системе. Он позволяет оценить форму, размеры, местоположение желчного пузыря, толщину его стенок, наличие застойной желчи, камней, полипов, опухоли; измерить диаметр желчных и панкреатических протоков; изучить сократительную функцию желчного пузыря. 3.Биопсия печени 4.Обзорной рентгенограммы брюшной полости (проекции желчного пузыря), позволяющей выявить желчные камни с примесью солей кальция. Кроме того, возможно проведение рентгеноскопии желудка с досмотром тонкой кишки, ирригоскопия (рентгеновское исследование толстой кишки) при проведении дифференциального диагноза заболеваний желчевыводящих путей с другими заболеваниями органов пищеварения. 5.Эндоскопической ретроградной холангиографии, которая показана при подозрении на обструктивные поражения желчных путей. 6.Компьютерной томографии органов брюшной полости, которая важна для оценки печени, поджелудочной железы, забрюшинного пространства у больных с патологией желчной системы. 7.Динамической сцинтиграфии (гепатохолестографии) – радиоизотопного исследования, позволяющего оценить накопительно-выделительную функцию печени, сократительную функцию желчного пузыря, проходимость желчных протоков и функцию сфинктера Одди, который регулирует поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. 8.Чрескожная чреспеченочная холангиография 9.Холесцинтиграфия 2.Слоновая болезнь— стойкое увеличение размеров какой-либо части тела (конечности, мошонки) за счёт болезненного разрастания кожи и подкожной клетчатки, которое вызывается постоянным застоем лимфы с образованием отёка.Наибольшее распространение получила классификация Е. Allen, которая легла в основу других, в большинстве случаев более упрощенных классификаций. Автор различает две основные формы слоновости, которые в свою очередь подразделяет на ряд подгрупп. А. Невоспалительные формы слоновости 1) Первичные формы: а) рамняя преждевременная слоновость; б) врожденная слоновость, которая может быть наследственной или семейной (болезнь Мильроя) и простой — единичной. 2) Вторичные формы, развившиеся в результате: а) окклюзии лимфатических путей злокачественными опухолями; б) хирургического удаления лимфатических узлов; в) сдавлений; г) рентген- и радиотерапии. Б. Воспалительные формы слоновости 1) Первичные, возникшие в результате острых или хронических воспалительных процессов. 2) Вторичные, развившиеся после: а) венозной недостаточности; б) трихофитоза; в) системных заболеваний; г) местных повреждений тканей. Диагностика осмотр пораженной конечности, выявление наследственной предрасположенности, УЗИ мягких тканей с определением структуры, площади и объема поражения, дуплексное ультразвуковое сканирование, при необходимости консультация смежных специалистов (эндокринолог, диетолог, кардиолог), лимфосцинтиография (исследование лимфатической системы. Лечение.Применяется консервативное и хирургическое лечение слоновости. Консервативное лечение включает подбор диеты, снижение массы тела, ношение компрессионного белья, назначение лимфодренажного массажа (ручного и аппаратного), прием мочегонных препаратов. Хирургическое лечение заключается в проведении пластических операций, направленных на восстановление оттока лимфы из поражённых областей в здоровые. При наличии трофических изменений на ногах проводится местное лечение раневого процесса. 3 Особенности оперативной техники при наружных ущемленных грыжах живота. Понятие о ретроградном и пристеночном ущемлении. Ретроградное ущемление- вид ущемления,при котором ущемлению подвергается не та часть кишечной петли, которая находится в грыжевом мешке, а та, которая расположена в свободной брюшной полости. Расстройства кровообращения при ретроградном ущемлении бывают более выраженными в петле, расположенной в брюшной полости, и в меньшей степени — в петле, находищейся в самом грыжевом мешке. Благодаря такой особенности ущемления клиническая картина обычно развивается бурно. Расположенная в брюшной полости петля кишки быстро подвергается некрозу с развитием перитонита.

 

 

Патогенез Анатомо-физиологические особенности строения тканей пальцев способствуют возникновению в них воспалительного процесса. Кожа на ладонной поверхности пальцев имеет плотный роговой слой, кроме того, она фиксирована многими фиброзными волокнами. Это не дает возможности воспалительному процессу выйти наружу, вследствие чего он распространяется на кости, суставы и сухожилия. Подкожная жировая клетчатка находится в закрытых пространствах под определенным давлением. Если в ней возникает воспалительный процесс, то давление значительно повышается, чем и объясняется пульсирующая боль при панариции (первая бессонная ночь), являющаяся одним из симптомов, свидетельствующих о необходимостихирургическоголечения. Принято различать поверхностные и глубокие панариции. К поверхностным относятся: кожный, подкожный, ногтевой, околоногтевой. К глубоким: сухожильный, суставной, костный. Если в процесс вовлекаются все ткани пальца, то это пандактилит. Кожный панариций  Причиной данного заболевания большей частью является незначительное повреждение кожи. Воспалительный процесс происходит под эпидермисом В начале заболевания в месте повреждения кожи возникает слабая боль и покалывание. Постепенно боль усиливается, становится постоянной, кожа краснеет, в центре покраснения возникает гнойный пузырек. В этот период верхний роговой слой кожи отслаивается на ограниченном участке, под которым накапливается гнойная мутная жидкость. Полное удаление приподнятого некротизированного эпидермиса без местной анестезии, промывание раны растворами антисептиков, обследование дна раны, наложение на нее асептической повязки. Паронихия Колотые раны, заусеницы с надрывами кожи и трещины часто становятся причиной острого гнойного воспаления околоногтевого валика - паронихии. Клиническая картина паронихии оформляется на 4 -6-й, иногда на 10-й день после незначительной травмы. В области ногтевого валика появляется боль, кожа на нем становится блестящей, напряженной. Подрытый гноем край ногтевой пластинки теряет соединение с ногтевим ложем. Радикальное оперативное лечение паронихии заключается в адекватном раскрытии ногтевой пластинки иногда с ее частичной резекцией и ее дренировании. Подногтевой панариций Воспаление возникает под ногтевой пластинкой, больные ощущают сильную пульсирующую боль; отек тканей распространяется на околоногтевой валик и кончик пальца. Иногда через ногтевую пластинку просвечивается гной. Через 2-3 суток ногтевая пластинка отслаивается на значительном участке и гной несколько приподнимает ее. Оперативное лечение подногтевого панариция проводится под местным обезболиванием по Лукашевичу-Оберсту. При анестезии очень часто гнойник прорывается наружу в связи с повышением давления в тканях после введения анестетика. оперативное лечение заключается в полном ее удалении или частичной резекции. Для этого производят поверхностный П-образный разрез возле корня ногтя. Образовавшийся лоскут кожи откатывают проксимально. Отслоенную часть ногтя срезают, фиксированную оставляют. Фиксированная часть ногтя защищает от резкой боли при перевязках и контакта кончика пальца с твердыми предметами. Подкожный панариций . Первые признаки заболевания появляются на 5-10-й день после травмы. Боль усиливается постепенно, особенно при опускании руки, со временем она приобретает пульсирующий характер, мешает спать. При объективном исследовании на месте очага воспаления обнаруживают незначительную припухлость, распространяющуюся больше на тыльную поверхность пальца. Лечение, как правило, оперативное. Операция проводится под местной анестезией по Лукашевичу-Оберсту. боковые (латеральные) разрезы, однако их следует выполнять с осторожностью, чтобы не повредить нервно-сосудистый пучок. Сухожильный панариций Инфекция проникает в сухожильные влагалища в результате травм или осложнений подкожного панариция. Течение заболевания бурное. Через 2-3 ч после инфицирования больные ощущают в пальце сильную боль, усиливающуюся даже при незначительных движениях пальца. Постепенно отекает весь палец. В случае повреждения сухожильных влагалищ I и V пальцев отек тканей может распространяться на предплечье и пространство Пирогова-Парона. Лечение. Консервативное лечение (внутривенное введение значительных доз антибиотиков под жгутом, компресс с димексидом, антибиотики местно, иммобилизация гипсовой лонгетой) проводится только в условиях стационара под наблюдением врача. При неэффективности консервативной терапии оперативное лечение необходимо проводить по возможности раньше. Оперативное лечение сухожильного панариция проводится под внутривенным обезболиванием. При гнойном тендовагините II-IV пальцев обычно выполняют парные прерывчатые разрезы на переднебоковой поверхности пальца. Если необходимо разрезать слепой мешок синовиального влагалища, выполняется дополнительный разрез на ладони. При тендовагините I и V пальцев после парных разрезов на проксимальной фаланге и дренирования сухожильных влагалищ необходимо раскрыть соответствующие синовиальные влагалища на ладони, по внутреннему краю возвышения I пальца или по наружному краю возвышения V пальца. Для раскрытия пространства Пирогова-Парона выполняются 2 разреза - по лучевому и локтевому краям предплечья. Для дренирования и адекватного промывания применяются не только резиновые полоски, но и полихлорвиниловые трубочки с многими отверстиями. После оперативного вмешательства обязательно проводится гипсовая иммобилизация пальца в функционально удобном положении, назначается местное и общее лечение. Костный панариций Костный панариций чаще всего возникает как осложнение подкожного панариция ногтевой фаланги. Это обусловлено анатомическим строением последней и особенностями ее кровоснабжения. Первые признаки заболевания (главным образом невыносимая боль) появляются на 4-13-й день после инфицирования. Уменьшается выраженность боли с появлением свища в запущенных случаях. Ногтевая фаланга приобретает веретенообразную форму, отек распространяется на весь палец. Появляются общие признаки интоксикации (повышение температуры тела, разбитость, головная боль). Рентгенологические признаки костного панариция обнаруживаются лишь на 8-12-й день заболевания. Поэтому при оперативном вмешательстве особенно тщательно исследуется дно раны. Оперативное вмешательство выполняется под местным обезболиванием по Лукашевичу-Оберсту. Особенностью оперативного лечения являются обязательная секвестрэктомия и удаление гипергрануляций. После оперативного вмешательства рана обязательно дренируется, а палец иммобилизируется гипсовой повязкой. Суставной панариций Суставной панариций представляет собой гнойное воспаление межфалангового суставаЛечение суставного панариция проводится только в стационаре. На начальных стадиях заболевания можно применить консервативное лечение (пункцию сустава с введением в него антибиотиков, внутривенное введение антибиотиков под жгутом, иммобилизацию). В случае его неэффективности через 12-24 ч проводится операция - артротомия: из сустава удаляются инородные тела, деструктивно измененный хрящ, костные секвестры. При серозных формах воспаления после интенсивного лечения функцию сустава можно полностью и безболезненно восстановить. При деструктивных формах наступает анкилоз сустава, вследствие которого после излечения воспаления движения в суставе не восстанавливаются. Пандактилит Пандактилит - гнойный процесс, охватывающий все ткани пальца. Боль при пандактилите очень сильная. Кожа пальца приобретает сине-багровый цвет. Из свища выделяется незначительное количество гнойно-серозного экссудата. Движения в пальце вызывают мучительную боль. Консервативная терапия, как правило, неэффективна. Только оперативное вмешательство, выполненное в ранние сроки с последующей активной послеоперационной терапией, способствует остановке прогрессирования гнойно-некротического воспаления.. В тяжелых случаях оперативное лечение завершается экзартикуляцией пальца.	3. Неспецифический язвенный колит. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика.   Неспецифический язвенный колит – диффузное язвенно-воспалительное поражение слизистой оболочки толстого кишечника, сопровождающееся развитием тяжелых местных и системных осложнений. Причины развития неспецифического язвенного колита В настоящее время этиология неспецифического язвенного колита неизвестна. По предположениям исследователей в патогенезе данного заболевания могут играть роль иммунные и генетически обусловленные факторы. Одна из теорий возникновения неспецифического язвенного колита предполагает, что причиной могут служить вирусы или бактерии, активизирующие иммунную систему, либо аутоиммунные нарушения (сенсибилизация иммунитета против собственных клеток). Кроме того, отмечено, что неспецифический язвенный колит чаще встречается у людей, близкие родственники которых страдают этим заболеванием. В настоящее время также выявлены гены, которые вероятно могут отвечать за наследственную предрасположенность к язвенному колиту. В патогенезе заболевания придается значение иммунологическим нарушениям. На иммунный характер воспаления указывают данные морфологического исследования слизистой оболочки кишки – в собственном слое определяются обширные инфильтраты из лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов, уменьшено количество Ig А продуцирующих клеток. Имеются отклонения в гуморальном и клеточном иммунитете. Классификация По локализации: o Неспецифический язвенный проктит и проктосигмоидит o Неспецифический язвенный левосторонний колит o Неспецифический язвенный тотальный колит o Неспецифический язвенный регионарный колит По течению: o Острый неспецифический язвенный колит o Хронический неспецифический язвенный колит o Рецидивирующий неспецифический язвенный колит По тяжести Легкая форма стул кашицеобразный <5 раз в сутки, незначительная примесь крови и слизи в стуле, отсутствие лихорадки, тахикардии, анемии, удовлетворительное общее состояние Средней тяжести жидкий стул 5-8 раз в сутки примесь крови и слизи в стуле, умеренная лихорадка, тахикардия, анемия, удовлетворительное общее состояние Тяжелая форма тяжелая диарея ( >8 раз в сутки); значительная примесь крови, слизи и гноя в каловых массах; лихорадка более 380С, тахикардия, анемия (гемоглобин<90 г/л), общее состояние тяжелое или очень тяжелое. Симптомы неспецифического язвенного колита Как правило, течение неспецифического язвенного колита волнообразно, периоды ремиссии сменяются обострениями. В момент обострения язвенный колит проявляется различной симптоматикой в зависимости от локализации воспалительного процесса в кишечнике и интенсивности патологического процесса. При преимущественном поражении прямой кишки (язвенном проктите) могут отмечатьсякровотечения из заднего прохода, болезненные тенезмы, боли в низу живота. Иногда кровотечения являются единственным клиническим проявлением проктита. При левостороннем язвенном колите, когда поражена нисходящая ободочная кишка, обычно возникает диарея, каловые массы содержат кровь. Боли в животе могут быть довольно выраженные, схваткообразные, преимущественно в левой стороне и (при сигмоидите) в левой подвздошной области. Снижение аппетита, продолжительная диарея и нарушение пищеварения часто приводят к снижению массы тела. Тотальный колит проявляется интенсивными болями в животе, постоянной обильной диареей, выраженным кровотечением. Тотальный язвенный колит является опасным для жизни состоянием, поскольку грозит развитием обезвоживания, коллапсами вследствие значительного падения артериального давления, геморрагическим и ортостатическим шоком. Особенно опасна молниеносная (фульминантная) форма неспецифического язвенного колита, которая чревата развитием тяжелых осложнений вплоть до разрыва стенки толстой кишки. Одним из распространенных осложнений при таком течении заболевания является токсическое увеличение толстой кишки (мегаколон). Предполагается, что возникновение этого состояния связано с блокадой рецепторов гладкой мускулатуры кишечника избытком оксида азота, что вызывает тотальное расслабление мышечного слоя толстого кишечника. В 10-20% случаев у больных неспецифическим язвенным колитом отмечаются внекишечные проявления: дерматологические патологии (гангренозная пиодермия, узловатая эритема),стоматиты, воспалительные заболевания глаз (ирит, иридоциклит, увеит, склерит и эписклерит), заболевания суставов (артриты, сакроилеит, спондилит), поражения желчевыводящей системы (склерозирующий холангит), остеомаляция (размягчение костей) иостеопороз, васкулиты (воспаления сосудов), миозиты и гломерулонефрит. Диагностика неспецифического язвенного колита Основным диагностическим методом, выявляющим язвенный колит, является колоноскопия, позволяющая детально исследовать просвет толстого кишечника и его внутренние стенки.Ирригоскопия и рентгенологическое исследование с барием позволяет обнаружить язвенные дефекты стенок, изменения размеров кишечника (мегаколон), нарушение перистальтики, сужение просвета. Эффективным методом визуализации кишечника является компьютерная томография. Кроме того, производят копрограмму, тест на скрытую кровь, бактериологический посев. Анализ крови при язвенном колите показывает картину неспецифического воспаления. Биохимические показатели могут сигнализировать о наличии сопутствующих патологий, расстройств пищеварения, функциональных нарушений в работе органов и систем. Во время проведения колоноскопии обычно производят биопсию измененного участка стенки толстой кишки для гистологического исследования.	Диагностика наружного кишечного свища не представляет особых затруднений, однако диагностика свища в стадии формирования сложна. О локализации свища можно судить по характеру выделяемого из него кишечного содержимого. При высоко расположенных свищах ТК отделяемое пенистое, содержит желчь и малопереваренную пищу, при низко расположенных свищах подвздошной кишки оно имеет кашицеобразную консистенцию и содержит значительное количество слизи. Ведущим методом диагностики и определения локализации свища является рентгенологический, включающий фистулографию, рентгеноскопию желудка и кишечника. При фистулографии для контрастирования свищей применяют водную взвесь 25-50%-го раствора бария сульфата и йодоконтрастные вещества: йодолипол, верографин и др. В зависимости от диаметра свищевого отверстия и длины свищевого хода контрастное вещество вводят под небольшим давлением. При узком свищевом ходе контрастное вещество вводят через толстую иглу (с тупым концом) шприцем, после чего делают рентгеновские снимки. Если свищевой ход широкий, контрастное вещество вводят через катетер, при этом диаметр катетера должен соответствовать диаметру свищевого хода. Фистулография позволяет установить, к какому отделу кишки относится свищ, а также определить наличие затеков, полостей, сообщающихся со свищом. Для выявления и соотношения свища с прилежащими органами необходимо дополнять фистулографию введением бариевой взвеси для изучения ее пассажа по пищеварительному тракту. Это позволяет установить проходимость дистальных отделов кишечника и время прохождения пищевых масс по кишечнику. Лечение кишечных свищей: обычно консервативное (трубчатые свищи тонкой кишки). Оно включает калорийное питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно-электролитных расстройств, обтурацию свища с помощью различных устройств (пелоты, обтураторы), уход за кожей вокруг свища. Консервативное лечение дает эффект более чем у 40% больных при средней продолжительности курса лечения 4—б нед. У ряда больных хорошие результаты наблюдаются при проведении полного парентерального питания. При незаживающих трубчатых и практически всегда при губовидных свищах приходится прибегать к хирургическим вмешательствам. При неполных трубчатых и губовидных свищах используют внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах свищей — внутрибрюшинные (чаще всего производят резекцию участка кишки, несущего свищ с наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлей по типу конец в конец). При трубчатых неполных свищах толстой кишки применяют консервативное лечение, так как они склонны к самопроизвольному закрытию. При губовидных свищах прибегают к операциям, характер которых определяется типом свища — полный или неполный. При небольших неполных губовидных свищах используют внебрюшинные способы закрытия свищей. Они заключаются в выделении стенки кишки в зоне свища и ушивании дефекта двухрядным швом. При больших неполных и при полных губовидных свищах применяют внутрибрюшинные способы их закрытия. В таком случае выделяют кишку по всему периметру свища, выводят ее в рану, после чего свищевое отверстие зашивают (при неполных свищах) или накладывают анастомоз (при полных свищах). Иногда прибегают в резекции участка кишки, несущего свищ, с последующим наложением анастомоза.   3.Новокаиновые блокады в хирургической практике. Виды, методика. При ряде заболеваний и травм в амбулаторных условиях хирурги производят новокаиновые блокады как с целью обезболивания, так и в порядке лечения с добавлением к раствору новокаина антибиотиков, спирта и других лекарственных средств. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ Н0В0КАИН0ВЫХ БЛОКАД 1. Шейная вагосимпатическая блокада Показания. Проникающие ранения грудной клетки. Осуществляется для профилактики плевропульмонального шока. Техника выполнения. Положение больного на спине, под шею подкладывают валик, голову поворачивают в противоположную сторону. Хирург указательным пальцем смещает грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком кнутри. Точка введения: задний край указанной мышцы чуть ниже или выше места ее пересечения с наружной яремной веной. Вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина, продвигая иглу кнутри и кпереди, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. 2. Межреберная блокада Показания. Переломы ребер, особенно множественные. Техника выполнения. Положение больного сидя или лежа. Введение новокаина осуществляется по ходу соответствующего межреберья посредине расстояния от остистых отростков до лопатки. Иглу направляют на ребро, а затем соскальзывают с него вниз к области прохождения сосудисто-нервного пучка. Вводят 10 мл 0,25% раствора новокаина. Для усиления эффекта к 10 мл новокаина добавляют 1.0 мл 96° спирта (спирт-новокаиновая блокада). Возможно использование 0,5% раствора новокаина, тогда вводят 5,0 мл. 3. Паравертебральная блокада Показания. Переломы ребер, выраженный болевой корешковый синдром (дегенераторно-дистрофические заболевания позвоночника). Техника выполнения. На определенном уровне вводят иглу, отступив на 3 см в сторону от линии остистых отростков. Иглу продвигают перпендикулярно коже до достижения поперечного отростка позвонка, затем конец иглы несколько смещают кверху, продвигают вглубь на 0,5 см и вводят 5-10 мл 0,5% новокаина. 4. Паранефральная блокада Показания. Почечная колика, парез кишечника, острый панкреатит, острый холецистит, острая кишечная непроходимость. Техника выполнения. Больной лежит на боку, под поясницей валик, нога снизу согнута в коленном и тазобедренном суставах, сверху — вытянута вдоль туловища. Находят мышечно-реберный угол (место пересечения XII ребра и длинных мышц спины), от его вершины по биссектрисе отступают 1-2 см и производят вкол иглы. Направление иглы: перпендикулярно поверхности кожи (игла направлена на пупок пациента). Признак нахождения иглы в паранефральной клетчатке: при снятии шприца с иглы раствор не капает с павильона, а при дыхании втягивается внутрь. После попадания в паранефральную клетчатку вводят 60-100 мл 0,25% раствора новокаина. Возможно проведение односторонней паранефральной блокады (почечная колика), но чаще используется двусторонняя (выполняют описанные манипуляции последовательно с двух сторон). 5. Тазовая блокада (по Школьникову-Селиванову) Показания. Перелом костей таза. Техника выполнения. На стороне повреждения на 1 см кнутри от передней верхней подвздошной кости вводят иглу и продвигают ее перпендикулярно коже вдоль внутренней поверхности крыла подвздошной кости. При этом вводят до 200-250 мл 0,25% раствора новокаина. 6. Блокада корня брыжейки Показания. Проводится как завершающий этап всех травматичных хирургических вмешательств на органах брюшной полости как средство профилактики послеоперационного пареза кишечника. Техника выполнения. В корень брыжейки аккуратно под листок брюшины, чтобы не повредить сосуды, вводят 60-80 мл 0,25 % раствора новокаина. 7. Блокада круглой связки печени Показания. Острые заболевания органов гепато-дуоденальной зоны (острый холецистит, печеночная колика, острый панкреатит). Техника выполнения. Отступив от пупка на 2 см кверху и 1 см вправо, продвигают иглу перпендикулярно коже до появления ощущения прокалывания апоневроза белой линии живота. После этого вводят 30-40 мл 0,25% раствора новокаина.
Пристеночное ущемление- РИХТЕРА ГРЫЖА — (Richter), пристеночная грыжа, в которой в грыжевой мешок выходит не вся кишечная петля, а только часть ее стенки, противоположная прикреплению брыжейки.Все больные с ущемленными грыжами нуждаются в экстренном оперативном вмешательстве. При операции по поводу ущемленной грыжи необходимо обнажить грыжевое выпячивание, удалить грыжевую воду, удержать ущемившиеся образования, рассечь грыжевые ворота, вывести ущемленный орган наружу и оценить его жизнеспособность. Только после этого определяется объем операции. Хирург может погрузить ущемившийся орган в брюшную полость, если признает его жизнеспособным, или предпринять резекцию его омертвевшей части в пределах явно жизнеспособных тканей. В отличие от грыжесечения при неосложненных грыжах в случае ущемленной грыжи сначала вскрывают грыжевой мешок. Перед вскрытием необходимо дополнительно обложить операционное поле марлевыми салфетками во избежание инфицирования раны грыжевой водой. Только после вскрытия грыжевого мешка и фиксации пальцами ущемленного органа рассекают ущемляющее кольцо, частично извлекают ущемленный орган для определения его жизнеспособности. Если ущемлено несколько кишечных петель, то все соседние петли кишки должны быть выведены из брюшной полости, расправлены и осмотрены, чтобы не пропустить ретроградного ущемления и не оставить в брюшной полости нежизнеспособной кишки. Жизнеспособная кишка розовеет, ее отек уменьшается, серозный покров гладкий, блестящий, появляются перистальтические сокращения, определяется пульсация сосудов брыжейки. Если кишка сине-багрового цвета, в ней отсутствует пульсация сосудов и не восстанавливается перистальтика, то кишка нежизнеспособна. Для окончательного решения вопроса о жизнеспособности кишки ее обертывают салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия, и оставляют в ране на 20—30 мин. Если кишка не розовеет и перистальтика в ней не появляется, производят резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза. Ущемленный участок сальника всегда резецируют. При недостаточной уверенности в жизнеспособности ущемленной кишки также показана ее резекция. Резекция кишки должна быть проведена на некотором расстоянии от границ ущемления, в пределах здоровых участков кишки, отступив в сторону приводящей части на 30—40 см, а отводящей — на 15—20 см. Кишку опускают в брюшную полость и заканчивают операцию так же, как при неосложнённой грыже.	Классификация варикоза Существует несколько классификаций варикозного расширения вен. Такое многообразие обусловлено полиэтиологичностью заболевания и множеством вариантов течения варикоза. Постадийная классификация Российскими флебологами широко используется постадийная классификация варикозного расширения вен, вариантом которой является классификация В. С. Савельева: ● Стадия компенсации (по Савельеву – компенсация А). Жалобы отсутствуют. При осмотре наблюдаются варикозно расширенные вены на одной или двух ногах. ● Стадия субкомпенсации (по Савельеву – компенсация Б). При осмотре на ногах видны выраженные варикозно расширенные вены. Пациенты предъявляют жалобы на ощущение распирания, парестезии («мурашки») в области голеней, ночные судороги. Отмечается небольшая отечность стоп, лодыжек и голеней по вечерам. Утром отеки исчезают. ● Стадия декомпенсации. К перечисленным признакам присоединяются дерматиты, экзема. Больных беспокоит кожный зуд. Кожа становится сухой, блестящей, плотно спаянной с подкожной клетчаткой. Мелкие кровоизлияния и последующее отложение гемосидерина обуславливают гиперпигментацию. Современная российская классификация, предложенная в 2000 году, отражает степень хронической венозной недостаточности, форму варикозного расширения вен и вызванные варикозом осложнения. Классификация по формам Выделяют следующие формы варикозного расширения вен: ● Сегментарное поражение подкожных и внутрикожных сосудов без рефлюкса. ● Сегментарное поражение вен с патологическим сбросом по поверхностным или коммуникативным венам. ● Распространенное поражение вен с патологическим сбросом по поверхностным или коммуникативным венам. ● Распространенное поражение вен с патологическим сбросом по глубоким венам. Международная классификация Существует признанная международная классификация варикозного расширения вен, используемая врачами многих стран мира: ● Класс 0. Признаки варикоза отсутствуют. Пациенты предъявляют жалобы на тяжесть в ногах. ● Класс 1. Визуально определяются сеточки вен и сосудистые звездочки(телеангиоэктазии). У некоторых больных по ночам появляются мышечные судороги. ● Класс 2. При осмотре пациента видны расширенные вены. ● Класс 3. Появляются отеки стоп, лодыжек и голеней, не исчезающие после кратковременного отдыха. ● Класс 4. При осмотре выявляются признаки липодерматосклероза (дерматиты, гиперпигментация голеней). ● Класс 5. Образуются предъязвы. ● Класс 6. Развиваются стойкие трофические язвы. Диагностика варикоза Постановка диагноза не представляет затруднений. Для оценки тяжести нарушений гемодинамики применяется дуплексное ангиосканирование, УЗДГ вен нижних конечностей. Могут использоваться ренгенологические, радионуклидные методы исследования и реовазография нижних конечностей. 3.дифференциальная диагностика уровня желудочно-кишечного кровотечения Кровавая рвота (рвота “кофейной гущей”) является патогномоничным признаком кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Однако при кровотечении, источник которого локализован в двенадцатиперстной кишке, рвота кровью нехарактерна, поскольку пилорический сфинктер не позволяет кишечному содержимому попасть в желудок. У таких больных основным симптомом кровотечения является мелена. При наличии мелены и болевого синдрома можно использовать для диагностики назогастральный зонд. При наличии крови в аспирате источником кровотечения являются желудок или пищевод. Мелена может возникать не только при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Локализация его источника в тонкой или проксимальных участках толстой кишки обычно не приводит к появлению в стуле неизмененной крови, а характеризуется именно меленой. Однако следует помнить и о возможности прокрашивания стула черным при приеме ряда препаратов висмута и железа. Наличие гематохезии патогномонично для кровотечения из дистальных отделов толстого кишечника. Однако при массивной кровопотере и быстрой эвакуации содержимого верхних отделов желудочно-кишечного тракта гематохезия в 10 % случаев имеет место. При незначительной кровопотере, источник которой локализован в любом из отделов желудочно-кишечного тракта, будет отмечаться положительная реакция на скрытую кровь. Определение повышенного содержания в плазме крови остаточного азота и мочевины является дополнительным диагностическим критерием для кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Объяснить ее только дополнительной абсорбцией крови из кишечника не удается, скорее всего азотемия в данном случае связана с выраженной гиповолемией. Для точной локализации источника кровотечения используются методы эндоскопического, рентгенологического, ангиографического исследований. В настоящее время на первое место среди них выходят эндоскопические методы в связи с их широкими возможностями как в диагностическом, так и в терапевтическом плане. Эндоскопия противопоказана в иноперабельных случаях, а также при подозрении на перфорацию стенки желудочно-кишечного тракта. Осложнения при эндоскопическом исследовании возникают лишь в 1 % случаев. Оно позволяет не только точно установить источник кровотечения, но и в ряде случаев остановить продолжающееся кровотечение без оперативного вмешательства. Диагностическая эффективность эндоскопического метода значительно превышает результаты рентгенологического метода (даже двойного контрастирования). Срочность эндоскопического исследования определяется степенью кровопотери. Наиболее экстренно следует обследовать пациентов с цирротическими изменениями печени, поскольку при этом заболевании источником кровотечения могут оказаться не только варикозно расширенные вены пищевода и/или желудка. При самостоятельной остановке кровотечения необходимость в экстренной эндоскопии отпадает, и вполне возможно провести рентгенологическое исследование с бариевой взвесью. Ангиографическое исследование позволяет выявить такие тяжелые повреждения, как ишемия и инфаркт кишечника. Она позволяет, помимо этого, установить точную локализацию поврежденного сосуда при дивертикулярном кровотечении. Поэтому использование ангиографии предпочтительнее при предполагаемой локализации кровотечения в нижних отделах желудочно-кишечного тракта.	Недостатки резекции желудка по Бильрот 1: 1. Этот вид операций чаще провоцирует появление язв анастомоза, язвы двенадцатиперстной кишки. 2. Не во всех случаях удается в достаточной мере мобилизовать 12-перстную кишку для формирования анастомоза с желудком, чтобы не было натяжения линии шва. 3. Резекция желудка по Бильрот 1 не проводится при диагнозе рак желудка. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Мобилизация желудка по большой кривизне путём рассечения желудочно-ободочной связки.. В проделанное отверстие вводят изогнутый зажим и пережимают лежащий рядом участок связки. Дистальнее от первого зажима накладывают второй и пережатую часть желудочно-ободочной связки рассекают. Так вначале мобилизуют большую кривизну влево и вверх до верхней трети желудка, освобождая бессосудистый участок большой кривизны в проксимальном направлении. У привратника отдельно перевязывают правые желудочно-сальниковые артерию и вену. Закончив мобилизацию большой кривизны, приступают к мобилизации малой кривизны желудка. Изогнутым зажимом, проведённым позади желудка, делают отверстие в бессосудистом месте малого сальника, а затем, захватывая отдельными участками малый сальник, рассекают его вверх и влево. Основным моментом данного этапа считается перевязка левой желудочной артерии в желудочно-поджелудочной связке. Затем продолжают мобилизацию малой кривизны в области привратника, где перевязывают и пересекают правые желудочные артерию и вену. Мобилизация двенадцатиперстной кишки. Для этого рассекают передний и задний листки желудочно-ободочной связки и, оттянув пилорический отдел желудка вверх, обнажают ветви правой желудочно-сальниковой артерии и вены, идущие к начальной части двенадцатиперстной кишки. Их пересекают между зажимами и перевязывают После мобилизации желудка определяют дистальную границу отсечения желудка. На двенадцатиперстную кишку ниже привратника накладывают кишечный жом. Раздавливающий жом накладывают выше привратника и скальпелем пересекают двенадцатиперстную кишку по верхнему краю зажима. На среднюю треть желудка накладывают жом Пайра и параллельно ему два зажима. После этого желудок подводят к двенадцатиперстной кишке и, отступив на 0,7—0,8 см от жомов, сшивают серозно-мышечными швами заднюю стенку желудка с задней стенкой двенадцатиперстной кишки. Нити наложенных швов срезают, за исключением крайних, которые в дальнейшем при наложении анастомоза служат держалками. Затем желудок пересекают между жомами и препарат удаляют. На малую кривизну выше оставшегося жома накладывают шов-держалку и отсекают край желудочной стенки вместе с верхним жомом. На культю желудка накладывают вначале непрерывный кетгутовый шов, который проходит через все слои стенки желудка, а затем узловой серозно-мышечный шов. Закончив ушивание верхней части культи, срезают края стенки желудка и двенадцатиперстной кишки под жомами. На задние губы анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов, начиная шить снизу вверх. У верхнего края анастомоза нить захлестывают и продолжают накладывать шов на передние губы. Поверх первого ряда швов на переднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд серозно-мышеч- ных швов.. После наложения анастомоза нити-держалки срезают и зашивают дефекты в желудочно-ободочной и печеночно-желудочной связках. Прямой гастродуоденальный анастомоз. В зависимости от методики формирования соустья между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой варианты типа Бильрот I могут быть разделены на четыре группы 1.Гастродуоденальный анастомоз по типу конец в конец: 2.Гастродуоденальный анастомоз по типу конец в бок со всем просветом желудка. 3.Гастродуоденальный анастомоз по типу бок в конец. 4.Гастродуоденальный анастомоз по типу бок в бок не получил распространения из-за технической сложности. 3Динамическая непроходимость Паралитическая непроходимость кишечника обусловлена значительным угнетением или даже полным прекращением перистальтической активности кишечника. Отсутствие пропульсивной перистальтической волны обусловливает застой содержимого в кишечнике. Наиболее часто паралитический илеус наблюдается у больных с перитонитом. Основной причиной является воспаление, ишемия стенки кишки, нарушение функции ауэрбахова и мейснерова нервных сплетений в стенке кишки. Клиническая картина и диагностика. Основными симптомами являются тупые, распирающие боли, рвота, стойкая задержка стула и отхождения газов, вздутие живота. Боли, как правило, постоянные, не имеют четкой локализации и иррадиации, схваткообразный компонент обычно отсутствует. По сравнению с механической кишечной непроходимостью рвота при динамической непроходимости наблюдается реже, хотя при развитии перитонита она может быть многократной. Живот равномерно вздут, пальпаторно определяют резистентность брюшной стенки. При аускультации перистальтические шумы ослаблены или отсутствуют. Если паралитическая непроходимость не сочетается с перитонитом, то в первые часы заболевания общее состояние больного остается удовлетворительным. В последующем, при отсутствии патогенетической терапии, состояние ухудшается, нарастают симптомы эндогенной интоксикации, гиповолемии, выраженных расстройств водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, возникает полиорганная недостаточность жизненно важных органов. Отдельную тяжелую группу составляют те виды паралитической непроходимости, которые возникают в связи с острыми нарушениями кровообращения в мезентериальных сосудах . При обзорной рентгеноскопии живота наблюдается равномерное вздутие всех отделов кишечника, преобладание в раздутой кишке газообразного содержимого над жидким, наличие горизонтальных уровней жидкости как в тонкой, так и в толстой кишке одновременно. Лечение. В первую очередь необходимо устранить патологический процесс, приведший к развитию паралитической непроходимости кишечника. Для восстановления моторной функции кишечника и устранения его пареза применяют аминазин(2,5% раствор, развед новокаином в\м), снижающий угнетающее действие на перистальтику симпатической нервной системы, антихолинэстеразные препараты (прозе-рин 1-2 мл 0,5% п\к, убретид), активирующие перистальтику путем усиления влияния парасимпатической нервной системы на контрактильную функцию кишечника, клизму через 30—40 мин после введения препаратов. Необходима определенная последовательность в использовании этих препаратов. Вначале вводят аминазин или аналогичные ему лекарственные средства, через 45—50 мин — прозерин, затем назначают очистительную клизму. Эффективна также электростимуляция кишечника. В последние годы появились новые препараты — прокинетики (цисаприд и его производные), применяемые для стимуляции моторной деятельности кишечника. Больным проводят постоянную декомпрессию желудка и кишечника путем аспирации с помощью назоеюнального зонда, устанавливаемого в просвет тощей кишки с помощью эндоскопа. Хирургическое лечение при паралитической непроходимости кишечника показано лишь в случаях возникновения ее на фоне перитонита, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов. Спастическая непроходимость кишечника — сравнительно редкий вид динамической непроходимости. Затруднение или полное прекращение продвижения кишечного содержимого обусловлено возникновением стойкого спазма мышечного слоя стенки кишки. Длительность спазма может быть различная — от нескольких минут до нескольких часов. Клиническая картина и диагностика. Ведущим симптомом являются сильные схваткообразные висцеральные боли без определенной локализации. В период схваток больной мечется по кровати, кричит. Диспепсические расстройства нехарактерны. Задержка стула и газов наблюдается не у всех больных, она редко бывает стойкой. Общее состояние больного нарушается незначительно. Живот имеет чаще обычную конфигурацию, если же брюшная стенка втянута, то он принимает ладьевидную форму. При обзорной рентгеноскопии живота выявляют спастически атоническое состояние кишечника. Иногда по ходу тонкой кишки видны мелкие чаши Клойбера, расположенные цепочкой по ходу брыжейки тонкой кишки. При контрастном исследовании пищеварительного тракта с барием определяют замедленный пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке, четкооб-разные участки вздутия кишечника. Лечение. Обычно применяют только консервативное лечение. Больным назначают спазмолитические средства, физиотерапевтические процедуры, тепло на живот; проводят лечение основного заболевания.

 

 

37 билет 1.Острый аппендицит при ретроцекальном расположении червеобразного отростка отличается нерезкой выраженностью симптомов заболевания, что приводит к запоздалой диагностике и позднему поступлению больного в стационар. Боли обычно локализуются в правой подвздошной области, но могут быть и в правой поясничной области, иррадиируя в бедро. Отмечается тошнота, рвота, повышение температуры тела. Вследствие того что червеобразный отросток прилежит к задней стенке живота, находясь позади слепой кишки, напряжение мышц в правой подвздошной области невелико или совсем отсутствует, но оно может выявляться в области правой боковой стенки живота или в поясничной области. Обычно слабо выражены симптомы раздражения брюшины и болезненность незначительная даже при глубокой пальпации в правой подвздошной области. Нередко определяется болезненность при надавливании в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого. Лишь симптом Образцова определяется с большим постоянством. Образовавшийся вокруг червеобразного отростка гнойник обычно ограничивается спайками и редко прорывается в свободную брюшную полость с последующим развитием разлитого перитонита. Чаще происходит расплавление задней париетальной брюшины с прорывом гнойника в забрюшинную клетчатку и развитием за-брюшинной флегмоны. При ретроцекальном ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка (что встречается редко) воспалительный процесс сразу переходит на забрюшинную клетчатку, что нередко сопровождается сгибательной контрактурой правого бедра, дизурическими явлениями. При ретроцекальном аппендиците в моче часто обнаруживают эритроциты в результате вовлечения в воспалительный процесс мочеточника. Ретроперитонеальный аппендицит отмечается в 1-2 % случаев. Данная клиническая форма острого аппендицита представляет большие трудности для диагностики вследствие нахождения отростка в забрюшинном пространстве. Среди симптомов ретроперитонеального аппендицита преобладает боль в правой половине живота, пояснице. У некоторых больных отмечается болезненное мочеиспускание. При вовлечении в воспалительный процесс забрюшинной клетчатки (забрюшинная флегмона, абсцесс) появляется миогенная сгибательно-приводящая контрактура правого тазобедренного сустава. Большая степень ее выраженности наблюдается при низком расположении гнойника и скоплении гноя под фасцией подвздошно-поясничной мышцы. Напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга и другие симптомы, характерные для внутрибрюшинного расположения червеобразного отростка, выявляются редко. Определяются положительные симптомы Яуре-Розанова, Габая, Пастернацкого, Образцова, Островского. В анализе мочи нередко присутствуют эритроциты.   2 Механическая кишечная непроходимость. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение Механическая непроходимость: обтурационная; странгуляционная; сочетанная (обтурация и странгуляция). Этиология и патогенез. Обтурационная непроходимость кишечника может быть вызвана закрытием просвета кишки изнутри.Обтурация кишки может возникнуть при сдавлении ее снаружи: кистами, большими опухолями, исходящими из других органов, фиброзными тяжами и спайками.Просвет кишки может быть закрыт патологическими образованиями, исходящими из стенки кишки (опухоли и крупные полипы кишечника, руб-цовая стриктура кишки). Странгуляционная непроходимость кишечника возникает при завороте кишечной петли вокруг своей оси, образовании узла между несколькими петлями кишки, ущемлении кишечных петель, их брыжеек и сосудов в грыжевых воротах при наружных и внутренних грыжах, сдавлении кишки с брыжейкой спайками или Рубцовыми тяжами.К сочетанной механической непроходимости кишечника относят инвагинацию — внедрение одной кишки в другую. При этом внедрившаяся кишка закупоривает просвет другой кишки (обтурация), происходит сдавление сосудов брыжейки инвагинировав-шейся петли (странгуляция). Прекращение или резкое замедление пассажа кишечного химуса при всех формах острой непроходимости кишечника приводит к переполнению приводящей петли поступающими пищеварительными соками, воздухом, проникающим в желудок и кишечник при глотательных движениях, в кишке накапливаются газы. Всасывание жидкости и газов в измененной стенке кишки прекращается, давление в кишке возрастает, резко увеличивается ее диаметр. Сосуды стенки кишки сдавливаются, в капиллярах образуются тромбы. Раздутая приводящая петля становится отечной, приобретает багровую окраску, перистальтика замедляется, а затем прекращается. В просвет кишки и в полость брюшины начинает выделяться значительное количество отечной жидкости. На слизистой оболочке на протяжении 30—40 см выше препятствия появляются кровоизлияния, а затем очаги некроза. Из-за изменений в стенке приводящей петли кишки нарушается защитный слизистый барьер, препятствующий в нормальных условиях проникновению бактериальных токсинов из просвета кишки в полость брюшины и в кровь; стенка кишки становится проницаемой для бактерий. Микроорганизмы проникают в полость брюшины — возникает перитонит. В этом периоде болезни при отсутствии адекватной медицинской помощи синдром системной реакции на воспаление переходит в сепсис и полиорганную недостаточность.На фоне гиповолемии потеря жидкости достигает 10% массы тела больного,. Минутный и ударный объемы сердца уменьшаются. Развивается централизация кровообращения,гипоксия тканей с синдромом диссемини-рованного внутрисосудистого свертывания, гиповолемический шок. В ответ на гиповолемию и дегидратацию в организме усиливается выработка антидиуретического гормона и альдостерона. Это приводит к сокращению диуреза, реабсорбции натрия и бесконтрольному выделению калия с мочой и рвотными массами. В результате возникают гипокалиемия и связанные с ней нарушения тонуса мышц, сократительной способности миокарда, кишечной перистальтики, перераспределение калия между клеткой и внеклеточной жидкостью. развивается внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз. По мере нарастания олигурии выведение калия замедляется, и в связи с гибелью клеток и распадом белков концентрация его в крови начинает быстро возрастать, гипокалиемия сменяется гиперкалиемией, алкалозом и метаболическим ацидозом. Деятельность сердца, легких, печени, почек, ЦНС нарушается в еще большей степени. Клиника. схваткообразные боли в животе, задержка стула и газов, рвота, усиленная перистальтика в первые часы и отсутствие ее при истощении сократительной способности мышечной оболочки. В клиническом течении острой кишечной непрходимости условно можно выделить три периода: 1) ранний, 2) промежуточный, 3) поздний. В раннем периоде (до 12 ч от начала болей) ведущим симптомом являются боли. При обтурационной непроходимости боли носят приступообразный характер со светлыми промежутками. Для странгуляционной непроходимости характерны умеренные постоянные боли, периодически усиливающиеся до невыносимо резких, способных вызвать шок. Внешний вид живота не изменен, лишь при тонкой брюшной стенке можно видеть перистальтические волны. Рвота в этом периоде наблюдается редко. Функции основных систем организма не имеют грубых изменений, особенно при об-турации кишки.	Билет 38 1. 1. Ущемленные грыжи живота. Определение понятия. Виды. Патологоанатомические изменения в ущемленном органе. Ущемление грыжи – сдавление грыжевого мешка в грыжевых воротах, вызывающее нарушение кровоснабжения и некроз образующих грыжевое содержимое органов. По механизму возникновения различают эластическое, каловое, смешанное или комбинированное ущемление.По виду-полное и неполное( пристеночное)В зависимости от сдавленного в грыжевых воротах органа различают грыжи с ущемлением кишечника, сальника, желудка, мочевого пузыря, матки и ее придатков.По особенностям развития выделяют антеградное, ретроградное, ложное (мнимое), внезапное (в случае отсутствия грыжевого анамнеза) ущемление грыжи. Ущемление грыжи может быть первичным и вторичным Патологоанатомическая картина. В ущемленном органе нарушаются крово- и лимфообращение, вследствие венозного стаза происходит транссудация жидкости в стенку кишки, ее просвет и полость грыжевого мешка (грыжевая вода). Кишка приобретает цианотичную окраску, грыжевая вода остается прозрачной. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой оболочки. Наибольшие повреждения возникают в области странгуляционной борозды на месте сдавления кишки ущемляющим кольцом.С течением времени патоморфологические изменения прогрессируют, наступает гангрена ущемленной кишки. Кишка приобретает сине-черный цвет, появляются множественные субсерозные кровоизлияния. Кишка дряблая, не перистальтирует, сосуды брыжейки не пульсируют. Грыжевая вода становится мутной, геморрагической с каловым запахом. Стенка кишки может подвергнуться перфорации с развитием каловой флегмоны и перитонита.Ущемление кишки в грыжевом мешке является типичным примером странгуляционной непроходимости кишечника 2. 2. Топографо-анатомические особенности строения кисти в свете гнойных ее заболеваний. Соединительнотканные волокна, связывающие кожу с апоневрозом, при ранении кисти являются проводниками инфекции с поверхности в глубину, а не в ширину. Поэтому, гнойно-воспалительные процессы кисти и пальцев опасны быстрым переходом воспаления с кожи, подкожной клетчатки на суставы, сухожильный, мышечный и костный аппарат.В подкожной клетчатке ладонной поверхности пальцев расположены сухожилия с синовиальными влагалищами. Ладонные синовиальные влагалища II-IV пальцев изолированы друг от друга. Они начинаются от пястно-фаланговых сочленений и продолжаются до основания ногтевых фаланг. сухожильное влагалище I пальца сообщается с лучевой, а V-го – с локтевой синовиальными сумками. В связи с этими анатомическими особенностями сухожильный папариций с одной стороны может распространяться в пределах пальца (II-IV) прогрессировать на кисть, предплечье (I, V пальцы) – U-образная флегмона.Синовиальные влагалища кисти имеют определенное значение в патогенезе воспалительного процесса. Воспалительный эксудат, накопившийся между париетальным и висцеральным листками, может вызвать гибель сухожилия вследствие сдавления брыжейки. В таких случаях только своевременное вскрытие сухожильного влагалища может предотвратить гибель питающих сухожилие сосудов, а значит спасти сухожилие и сохранить полноценную функцию кисти или пальца.Клетчатка ладони делится ладонным апоневрозом на поверхностное и глубокое клетчаточные пространства. Поверхностное клетчаточное пространство находится между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев. Глубокое клетчаточное пространство делится на пространство тенара, гипотенара и срединное клетчаточное пространство. На тыльной поверхности кисти клетчатка разделена фасцией на подкожную и глубокую. 3. 3. Осложнения дивертикулов и дивертикулеза толстой кишки. Диагностика. Лечение. 1 — кровотечение; 2 — перфорация; 3 — стриктура, непроходимость; 4 — абсцесс; 5 — коловезикальнам фистула (по Цоллингеру).6-дивертикулит С развитием дивертикулита (у 10—20% больных) появляются боли в левом нижнем квадранте живота, усиливающиеся при пальпации. Обычно прощупывается спастически сокращенная болезненная кишка. При более выраженном дивертикулите наблюдается неустойчивый стул (смена запоров поносами), снижается аппетит, появляется тошнота, изредка рвота. При этом воспаление сопровождается довольно интенсивными болями в животе, повышением температуры тела, лейкоцитозом. Пальпация живота в зоне поражения вызывает резкую боль, умеренное напряжение мышц.Клиническая картина дивертикулита поперечной ободочной кишки может напоминать язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а дивертику-лита восходящей ободочной кишки — острый аппендицит. При перфорации дивертикула в свободную брюшную полость развивается перитонит, при перфорации в забрюшинную клетчатку — флегмона, при перфорации в клетчатку, расположенную между листками брыжейки толстой кишки, — параколический абсцесс. Гнойные осложнения проявляются свойственными им симптомами.Другим осложнением дивертикулита являются формирующиеся в замкнутой полости дивертикула абсцессы. Прорыв абсцесса в кишку ведет к выздоровлению. При прорыве абсцесса в брюшную полость развивается перитонит, при прорыве в подпаявшийся полый орган — внутренний свищ. Чаще всего свищи возникают между петлями кишки, мочевым пузырем и влагалищем. Возможно возникновение наружных свищей. Пузырно-кишечные свищи, проявляющиеся пиурией, выделением газа или частиц кала при мочеиспускании, обычно образуются у мужчин.Кровотечение наблюдается у 3—5% больных дивертикулезом толстой кишки, возникает внезапно, нередко бывает профузным и проявляется как общими симптомами кровопотери (слабость, головокружение, бледность, тахикардия и др.), так и примесью малоизмененной крови в кале (в зависимости от локализации дивертикула). Механизм этого осложнения заключается в аррозии артериального сосуда, расположенного у шейки дивертикула. Длительно существующий дивертикулит ведет к спаечному процессу, следствием которого нередко является непроходимость кишечника.	билет № 39 1.Тактика хирурга при прободной язве желудка и 12п.к. Виды операций. В клиническом течении перфорации условно выделяют три периода: первый — период внезапных острых болей, второй — период "мнимого благополучия", третий — период диффузного перитонита. При исчезновении симптомов,характерных для прободной язвы,хирург должен насторожиться,ибо наступил период мнимого благополучия,который никак не характеризует тяжесть процесса. Этот период наступает примерно через 6 часов от появления симптомов перфорации. Врачу необходимо провести дифф.диагностику с дургими заболеваниями(печеночная колика-нет признаков воспаления,купируются спазмолитиками; острый панкреатит-нет напряжения мышц живота,опоясывающие боли,возникают после погрешнсти в еде или употреблении алкоголя,живот вздут,болезненность при пальпации в зоне проекции поджелудочной железы; инфаркт миокарда-изменения на ЭКГ;почечная колика-острая боль в пояснице,иррадиирует в пах,бедро,дизурия,,больной мечется,кричит;и др.). При перфорации язвы распространение боли от эпигастрия в правую подвздошную область( содержиоме желудка распространяется по правому флангу живота),на Рентгене виден симптом серпа-скопление воздуха в поддиафрагмальном пространестве, перкуторное исчезновение печеночной тупости. Проводят также УЗИ и лапароскопию. Консервативную терапию не проводят или проводят в тех случаях,когда нет условий для операции. Основной целью оперативного лечения перфоративной язвы является спасение жизни больного, предупреждение или раннее начало лечения перитонита. Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой показана при локализации язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка при отсутствии большого инфильтрата и резкой рубцовой деформации выходного отдела желудка.При экстренной операции предпочтение отдают стволовой ваготомии с пилоропластикой. Язву экономно иссекают, продлевают разрез (до 6—7 см) на привратник и антральный отдел желудка. Затем производят пилоропластику по Гейнеке—Микуличу. Ваготомия с дренирующей желудок операцией является малотравматичным вмешательством, адекватно снижающим желудочную секрецию и дающим стойкое излечение в большинстве случаев (90% и более).Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы или пилоропластикой допустимо производить в специализированных стационарах, где хирурги хорошо владеют техникой селективной проксимальной ваготомии.Антрумэктомию с ваготомией выполняют при язвах II типа , когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и одновременно хроническую язву желудка; хроническую язву двенадцатиперстной кишки и перфорацию язвы желудка. Эту операцию рекомендуют производить также при язве желудка и язве двенадцатиперстной кишки.Экономная резекция желудка со стволовой ваготомией показана в случае прободения хронической язвы желудка при отсутствии перитонита и повышенного операционного риска.Заключительным этапом операции по поводу перфоративной язвы должен быть тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептикоУшивание язвы выполняют при распространенном перитоните, высокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, преклонный возраст больного), при перфорации стрессовых и лекарственных язв. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными се-розно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по возможности экономно иссекают. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами. 2. Трещина заднего прохода. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Трещина заднего прохода представляет собой хроническую линейную язву нижней части анального канала (90%). Анальная трещина по частоте третья среди болезней прямой кишки — после колитов и геморроя, ее обычная длина около 2 см, ширина 2—3 мм. Дном линейного дефекта слизистой оболочки являются волокна анального сфинктера. При нескольких трещинах наиболее типичная локализация их — передняя и задняя комиссуры ("зеркальные" трещины), направление — продольное. Несколько чаще они наблюдаются у мужчин в возрасте 30—50 лет.Этиология и патогенез. Наиболее частую локализацию анальной трещины в области задней комиссуры объясняют травматизацией этой зоны при дефекации и худшим кровоснабжением. Предрасполагающими факторами являются колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой. Изредка они возникают в результате грубых манипуляций при аноскопии, ректоро-маноскопии.Вначале трещина представляет собой надрыв кожи в области переходной складки и слизистой оболочки прямой кишки в зоне анального канала (острая трещина). Мягкие края постепенно становятся твердыми, каллезными, она расширяется и приобретает вид трофической язвы, дно которой покрыто грануляциями. Присоединение спазма сфинктера прямой кишки уменьшает возможность заживления трещины из-за ишемии тканей. В области внутреннего края трещины развивается зона избыточной ткани — пограничный анальный бугорок. Такая трещина называется хронической.Клиническая картина и диагностика. В момент дефекации возникает боль, кровотечение. Боли режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации, их интенсивность может быть очень значительной. Боли могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм сфинктера.Кровотечение при трещине заднего прохода обычно незначительное. Кровь при этом не смешана с калом, а находится на его поверхности в виде полос или появляется в конце дефекации в виде капель.Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза, оценке жалоб больного и осмотра области заднего прохода, при котором трещина хорошо видна. Длительно существующая трещина приводит к замещению мышечных элементов сфинктера прямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится ригидным, образовавшееся фиброзное кольцо суживает задний проход.Дифференциальный диагноз. При больших трещинах, расположенных в нетипичных местах, множественном их характере, необходим дифференциальный диагноз с раком прямой кишки, туберкулезом, сифилисом, ВИЧ, болезнью Крона.
билет № 40 1. Дифференциальная диагностика острого холецистита и правосторонней почечной колики. Для острого холецистита характерна иррадиация болей в область соска правой молочной железы, в правую лопатку, плечо, шею; они усиливаются при вдохе и при пальпации области желчного пузыря, легком покола-чивании по правой реберной дуге, чего не наблюдается при почечной колике. При холецистите выявляется френикус-симптом,симптомы Ортнера,Мерфи, в правом подреберье определяется ригидность мышц передней брюшной стенки и иногда признаки раздражения брюшины, в то время как при почечной колике эти симптомы отсутствуют. Обращает на себя внимание поведение больного. При почечной колике больные мечутся,кричать от боли,"лезут на стену",не находят себе места. Чаще он старается согнуться, кладя руку на поясничную область, в которой ощущает нестерпимую боль. Характерна локализация болей по ходу мочеточника с иррадиацией в подвоздошную, паховую и надлобковую области, внутренние поверхности бёдер и наружные половые органы. Нередко колика сопровождается учащением мочеиспусканий или болями в мочеиспускательном канале. После прекращения приступа у пациентов сохраняется тупая боль в поясничной области, но они чувствуют себя лучше и возвращаются к привычному образу жизни. При почечной колике выявляется положительный симптом Пастернацкого.  2. Клиника ущемленной наружной грыжи живота. Дифференциальная диагностика. Клинические проявления зависят от вида ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с момента начала развития данного осложнения. Основными симптомами ущемленной грыжи являются боль в области грыжи и невправимость свободно вправляв-шейся ранее грыжи.Интенсивность болей различная, резкая боль может вызвать шоковое состояние. Местными признаками ущемления грыжи являются резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжение грыжевого выпячивания. Симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии определяют притупление в тех случаях, когда грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке на-ходится кишка, содержащая газ, то определяют тим-панический перкуторный звук. Эластическое ущемление. Начало осложнения связано с повышением внутрибрюшного давления (физическая работа, кашель, дефекация). При ущемлении кишки присоединяются признаки кишечной непроходимости. На фоне постоянной острой боли в животе, обусловленной сдавлением сосудов и нервов брыжейки ущемленной кишки, возникают схваткообразные боли, связанные с усилением перистальтики, отмечается задержка отхождения стула и газов, возможна рвота. Без экстренного хирургического лечения состояние больного быстро ухудшается, нарастают симптомы кишечной непроходимости, обезвоживания, интоксикации. Позднее появляется отечность, гиперемия кожи в области грыжевого выпячивания, развивается флегмона.Ретроградное ущемление (рис. 10.12). Чаще ретроградно ущемляется тонкая кишка, когда в грыжевом мешке расположены две кишечные петли, а промежуточная (связующая) петля находится в брюшной полости. Ущемлению подвергается в большей степени связующая кишечная петля. Некроз начинается раньше в кишечной петле, расположенной в животе выше ущемляющего кольца. В это время кишечные петли, находящиеся в гры-жевом мешке, могут быть еще жизнеспособными. Диагноз до операции установить невозможно. Во время операции, обнаружив в грыжевом мешке две кишечные петли, хирург должен после рассечения ущемляющего кольца вывести из брюшной полости связующую кишечную петлю и определить характер возникших изменений во всей ущемленной кишечной петле. Если ретроградное ущемление во время операции останется нераспознанным, то у больного разовьется перитонит, источником которого будет нек-ротизированная связующая петля кишки.Пристеночное ущемление (рис. 10.13) происходит в узком ущемляющем кольце, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки; наблюдается чаще в бедренных и паховых грыжах, реже — в пупочных. Рас-стройство лимфо- и кровообращения в ущемленном участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений, некрозу и перфорации кишки. По клиническим проявлениям пристеночное ущемление кишки отличается от ущемления кишки с ее брыжейкой: нет явлений шока, симптомы кишечной непроходимости могут отсутствовать, так как кишечное содержимое свободно проходит в дистальном направлении. Иногда развивается понос, возникает постоянная боль в области грыжевого выпячивания. В области грыжевых ворот пальпируется небольшое резко болезненное плотное образование. Особенно трудно распо-знать пристеночное ущемление, когда оно бывает первым клиническим проявлением возникшей грыжи. У тучных женщин особенно трудно прощупать небольшую припухлость под паховой связкой.Общее состояние больного вначале может оставаться удовлетворительным, затем прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита, флегмоны грыж. При запущенной форме пристеночного ущемления в бедренной грыже воспалительный процесс в окружающих грыжевой мешок тканях может симулировать острый паховый лимфаденит или аденофлегмону. Дифференцировать ущемление паховой грыжи необходимо от:- пахового лимфаденита,- острого орхоэпидидимита,- водянки яичка,- кисты и водянки семенного канатика,- ущемленной бедренной грыжи.При первых четырех заболеваниях нет анамнестических указаний на предшествующую грыжу, нет выраженных болей, рвоты. При лимфадените, орхоэпидидимите отмечается повышение температуры тела в самом начале заболевания. При осмотре удается определить неизмененное наружное паховое кольцо пахового канала, наличие ссадин, царапин, гнойников нижней конечности или простатита, флебита геморроидальных узлов, как причину лимфаденита. В случае орхоэпидидимита – определяется увеличенное болезненное яичко и придаток. Водянка яичка и киста канатика не сопровождаются болью, напряжением образования; положительные результаты приносит диафаноскопия.Трудности возникают при диагностике ущемленной паховой грыжи и ущемленной бедренной грыжи у женщин. Вместе с тем, при очень внимательном осмотре можно установить, что бедренная грыжа исходит из-под паховой связки и наружное отверстие пахового канала свободно.

 

 

Лечение.Вначале применяют консервативное лечение — слабительные, болеутоляющие препараты, спазмолитики, используют свечи, содержащие анестезирующие вещества, специальные мази, микроклизмы перед актом дефекации, теплые сидячие ванны со слабым раствором перманганата калия, физиотерапевтические процедуры. Производят спиртоновокаиновую блокаду (под основание трещины) либо вводят 25—30 мг гидрокортизона в 3—4 мл раствора новокаина, а также насильственное расширение сфинктера с целью вызвать временный парез сфинктера и устранить патологический спазм. При правильном и своевременном лечении острые анальные трещины заживают в течение 3 — 6 нед.Хирургическое лечение применяют при хронических трещинах и безуспешности консервативных методов лечения — производят иссечение трещины, подслизистую боковую сфинктеротомию с последующим гистологическим исследованием удаленных тканей для исключения рака. 3. Трудовая экспертиза и реабилитация больных, перенесших операцию на желчевыводящих путях. Стойкая утрата трудоспособности отмечается у 1,6—12,4% оперированных больных. После успешного окончания хирургического лечения или при легкой форме ПХЭС больные признаются трудоспособными в обычных производственных условиях. Эффективное незаконченное лечение с ближайшим благоприятным прогнозом дает основание считать освидетельствуемого временно нетрудоспособным до окончания лечения. При ближайшем сомнительном прогнозе в связи с необходимостью Длительного лечения желчных свищей, холангита и устранения других причин ПХЭС длительность ВУТ не должна превышав 4 мес с последующим направлением на МСЭ. Противопоказанные виды труда. Больным с холециститом желчнокаменной болезнью, после хирургических вмешательств противопоказан тяжелый физический труд, работа с повышенной нервно-психической, эмоциональной нагрузкой, работа с вынужденным положением тела, при невозможности соблюдения диеты и режима питания, личной гигиены (свищи). Показания для направления на МСЭ: форма средней тяжести заболевания и ПХЭС при необходимости рационального трудоустройства из-за выраженного снижения жизнедеятельности; тяжелая форма течения заболевания и осложнений после операции с выраженным и резко выраженным нарушением жизнедеятельности; незавершенная адаптация и компенсация после сложных реконструктивно-восстановительных операций на желчных путях и печени. Стандарты обследования при направлении на МСЭ: клинические анализы крови и мочи; биохимические анализы крови (билирубин, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, белок и фракции, амилаза, холестерин, протромбин); дуоденальное зондирование; копрограмма; УЗИ; рентгеноконтрастное исследование печени, желчных путей, желчного пузыря; фибродуоденоскопия. Критерии групп инвалидности. Умеренное ограничение жизнедеятельности (III группа инвалидности) наступает у больных:с формой средней тяжести хронического воспалительного и калькулезного процесса в желчевыводящих путях при консервативном лечении; с формой средней тяжести ПХЭС; при незначительной потере желчи (до 150—200 мл/сут) через наружный свищ. Если трудовая деятельность проходит в неблагоприятных условиях, то таким больным устанавливается III группа инвалидности для рационального трудоустройства или ограничения объема труда. Выраженное ограничение жизнедеятельности (II группа инвалидности) наступает при: перфективном консервативном лечении с переходом процесса в тяжелую форму, присоединении заболеваний других органов ЖКТ и декомпенсации функции пищеварения; тяжелых сопутствующих заболеваниях. Тяжелая форма ПХЭС и необходимость длительного восстановления жизнедеятельности после сложных реконструктивных операций для устранения основных причин ПХЭС также дают основания для установления II группы инвалидности. При значительной потере желчи через наружный свищ, снижении массы тела и частых перевязках (более 7 раз в день) также устанавливается II группа инвалидности. Резко выраженное ограничение жизнедеятельности наступает при тяжелых осложнениях (кахексия, анемия), неэффективном лечении и нуждаемости в постоянном постороннем уходе. Этим больным может быть установлена I группа инвалидности. Восстановительный этап при холецистэктомии: стационарный и амбулаторный. Стационарный, включающий ранний послеоперационный период (первые часы и сутки), когда в наибольшей степени проявляются те изменения в деятельности органов и сис- тем, которые являются прямым следствием операционной травмы и обезболивания, и поздний период стационарного лечения (третьи-шестые сутки), когда происходит вос- становление жизненно важных функций дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем, начинается адаптация органов пищеварения к функционированию в новых ана- томо-физиологических условиях отсутствия желчного пузыря, а также заживление по- вреждений в зоне вмешательства; амбулаторный- во время кото- рого происходит окончательное восстановление респираторной функции, деятельности сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, физической активности пациентов. На амбулаторном этапе: Лечебно-оздоровительные мероприятия в комплекс лечения постепенно вклю- чаются упражнения с медленно возрастающей нагрузкой на брюшной пресс .Упражнения выполняются в медленном и среднем темпе, продолжительность занятий – до 20-25 минут. Занятия проводятся не ранее, чем через 1,5-2 часа после еды. Диетические рекомендации В первые 1,5-2 месяца после операции рекомендуется физиологически полноценная диета с нормальным содержанием белков, жиров (при равном соотношении животных и растительных жиров) и углеводов. исключаются тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестери- 15 ном, эфирными маслами, пряности, экстрактивные вещества. Диета обогащается овощами и фруктами. Все блюда готовятся в отварном виде или на пару, измельчать пищу необязательно. Допускает- ся приготовление блюд в запеченном виде. Режим питания дробный – через 3 часа. Последний прием пищи – не позднее, чем за 1,5 часа до сна. Медикаментозное лечение При выявлении ДГР больным назначается антирефлюксная терапия прокинетиками: • метоклопрамид , домперидон цизаприд. При обнаружении эрозивного гастрита антисекреторные препараты: • блокаторы H2-рецепторов гистамина – ранитидин , ингибиторы H-K-АТФазы – омепразол или лансопразол. Возможно сочетание с антацидами (особенно при наличии боле- вого синдрома, изжоги, отрыжки кислым): • альмагель • маалокс;. При обнаружении в слизистой оболочке желудка Helicobacter pylori показано назначение анти- бактериальной терапии: (трехкомпонентная схема) и препаратами висмута (четырехкомпонентная схема). При выраженных диспепсических проявлениях показано назначение полиферментных препара- тов (панцитрат, креон, панзинорм, мезим-форте, панкреатин и др.) .В комплексе реабилитационных мероприятий необходимо шире использовать немедикаментоз- ные способы лечения, такие как минеральные воды, бальнеолечение, физиолечение. Из физиотерапевтических процедур показано назначение синусоидальных модулированных то- ков, ультразвука, дециметровых волн, переменного магнитного поля с учетом характера диски- нетических нарушений.	Диагностика дивертикулеза основывается на данных анамнеза, результатах рентгенологического и колоноскопического исследований. На рентгенограммах, полученных во время ирригоскопии, бывают отчетливо видны выпячивания небольших размеров, выходящие за пределы наружного контура кишки. Они хорошо заметны после опорожнения кишки и раздувания ее воздухом. При колоноскопии ощущается некоторое препятствие при продвижении инструмента через пораженный дивертикулезом сегмент кишки, обусловленное спазмом и гипертрофией стенки. Можно увидеть устья дивертикулов, воспалительные изменения слизистой оболочки в зоне их расположения. Следует помнить, что грубое колоноскопическое и рентгенологическое исследования опасны в связи с возможностью перфорации дивертикула. Лечение.Консервативное лечение включает диету, богатую растительной клетчаткой, спазмолитики, прокинетики (цизаприд, метеоспазмил и др.). Следует воздерживаться от назначения слабительных средств, так как можно вызвать повышение давления в кишке. Больные с острым дивертикули-том, сопровождающимся высокой температурой тела и другими признаками синдрома системной реакции на воспаление, подлежат госпитализации. В этих случаях назначают антибиотики (сочетание цефалоспорина последнего поколения, метронидазола и гентамицина или другого препарата из группы аминогликозидов), инфузионную терапию для коррекции водно-электролитных нарушений и дезинтоксикации. В качестве послабляющего при запорах рекомендуется использовать лактулозу (нормазе) по 30 мл ежедневно.Хирургическое лечение проводят при перфорации дивертикула, непроходимости кишечника, внутренних свищах, массивном кровотечении, тяжелом дивертикулезе с частыми эпизодами дивертикулита при безуспешности консервативного лечения. При дивертикулите толстой кишки удаляют пораженный участок кишки (гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободочной кишки). Для снижения внутрикишечного давления целесообразно сочетать эти операции с миотомией ободочной кишки.Хирургическому лечению подлежат до 30% больных с кровотечением (промывается кровоточащий сосуд, инвагинируется дивертикул в просвет кишки, если это удается технически). Смертность при экстренных операциях достигает 20%.	В промежуточном периоде (от 12 до 24 ч) развивается типичная картина острой кишечной непроходимости. Боли становятся постоянными, отчетливо выражено вздутие живота, рвота частая, обильная. Потеря жидкости с рвотой и отек кишки при невозможности принимать жидкость через рот быстро приводят к обезвоживанию организма. В связи с этим развивается гемоконцентрация, снижение ОЦК, учащение пульса и дыхания, нарушение водно-электролитного баланса. Диурез значительно уменьшается, а содержание мочевины и креатинина в крови возрастает. Состояние функции жизненно важных систем организма в этом периоде можно охарактеризовать как субкомпенсированное. В позднем периоде появляются характерные признаки синдрома системного ответа на воспаление. Резко увеличивается частота пульса и дыхания, повышается температура тела выше 38°С, лейкоцитоз (свыше 12 • 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Развивается олигурия. Метаболические сдвиги в организме резко выражены в связи с развитием полиорганной недостаточности. При исследовании живота часто выявляются типичные признаки перитонита. Этот период можно охарактеризовать как период декомпенсации функций жизненно важных органов. Диагноз основывается на анализе данных анамнеза и клинического физикального исследования. Особое значение при острой непроходимости кишечника имеет рентгенологическое исследование, которое должно быть проведено тотчас, как только возникнет подозрение на непроходимость. Рентгенологическое исследование живота проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного на боку (латероскопия). При этом выявляются петли кишечника, заполненные жидкостью и газом. В норме газ имеется лишь в ободочной кишке. Наличие газа в тонкой кишке — признак непроходимости кишечника (рис. 25.1). Скопление газа над горизонтальными уровнями жидкости имеет характерный вид перевернутых чаш (симптом чаши Клойбера). Петли тонкой кишки, раздутые газом и частично заполненые жидкостью, имеют вид аркад или вертикально расположенных труб с уровнем жидкости (симптом "органных труб"). Они появляются при странгуляциях через 1 — 2 ч от начала заболевания, при обтурации — через 3—5 ч. По виду раздутых кишечных петель и размерам чаш Клойбера, их форме и локализации можно судить об уровне непроходимости кишечника. В случае тонкокишечной непроходимости чаши Клойбера имеют небольшие размеры, горизонтальные уровни жидкости ровные, на рентгенограммах, кроме того, определяются растянутые газом петли тонкой кишки в виде аркад. На фоне газа хорошо видны круговые складки слизистой оболочки тонкой кишки (складки Керкринга), имеющие форму растянутой спирали. При непроходимости тощей кишки горизонтальные уровни жидкости локализуются в левом подреберье и эпигастральной области. При непроходимости терминального отдела подвздошной кишки — в чревной области. В случае толстокишечной непроходимости горизонтальные уровни жидкости в меньшем количестве, чем при тонкокишечной непроходимости, расположены по периферии брюшной полости, в боковых отделах живота. Вертикальные размеры чаш Клойбера преобладают над горизонтальными. На фоне газа видны циркулярные выпячивания стенки ободочной кишки (гаустры). Уровни жидкости при наличии оформленного кала в жидком содержимом толстой кишки не имеют ровной поверхности ("зеркала"). Тонкокишечную непроходимость диагностируют, применяя при рентгенологическом исследовании водорастворимый контраст (гастрографин и др.) или взвесь бария. При непроходимости толстой кишки с целью уточнения диагноза рекомендуется произвести ирригоскопию или колоноскопию. Для диагностики и лечения отдельных видов непроходимости может быть применена лапароскопия. Полезную информацию может дать УЗИ и компьютерная томография. Оба метода позволяют выявить скопление жидкости в брюшной полости, опухоль (по увеличению толщины стенок и изменению контуров кишки). Консервативное лечение.  Для этого применяют: 1) постоянную аспирацию желудочного и кишечного содержимого (2) сифонную клизму 3) колоноскопию, с помощью которой можно произвести декомпрессию кишки, но также иногда устранить заворот сигмовидной кишки.. Для борьбы с инфекцией при развившемся перитоните и для профилактики назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 3—4-го поколения, карбопенемы, аминогликозиды, метронидазол) внутривенно (не внутримышечно!) и местно в брюшную полость через дренажные трубки. Ограниченные скопления экссудата и абсцессы успешно дренируют чрескожно под контролем УЗИ специальными одним или двумя дренажами. Эффективность этого малоинвазивного способа дренирования при правильных показаниях и исполнении высокая. Хороший дезинтоксикационный эффект наблюдается при форсированном диурезе. Синтетические плазмозамешающие растворы (реополиглюкин, ге-модез) являются хорошими адсорбентами токсинов, способствуют их выведению почками. Наилучший способ устранения интоксикации — своевременная операция, тщательное интраоперационное промывание (санация, лаваж) брюшной полости, адекватная антибактериальная и трансфузионная терапия, искусственная вентиляция легких и гемодиализ по показаниям. Особое значение приобретают ранняя активизация кишечной перистальтики, дезинтоксикация, профилактика тромбоэмболических и воспалительных осложнений. С целью восстановления моторной функции желудка и кишечника в послеоперационном периоде проводят постоянную (на протяжении 3 — 4 сут) аспирацию желудочного и кишечного содержимого через назоинтестиналь-ный или назогастральный зонд, назначают антихолинэстеразные препараты, прокинетики, сеансы электростимуляции кишечника. В послеоперационном периоде большое значение приобретает профилактика тромбоэмболических осложнений: бинтование нижних конечностей эластичными бинтами, активный режим, назначение дезагрегантов, антикоагулянтов прямого и непрямого действия. Хирургический метод лечения острой механической непроходимости кишечника является основным. После лапаротомии и аспирации экссудата производят анестезию брыжейки тонкой и толстой кишки, области чревного сплетения введением 100—150 мл 0,25% раствора новокаина, что, как полагают некоторые хирурги, предотвращает развитие шока во время операции и в ближайшие сроки после нее. Для устранения непроходимости используют различные оперативные приемы. В зависимости от вида, характера механической непроходимости, ее уровня и степени макроскопических морфологических изменений в кишке производят: 1) герниопластику при ущемленной грыже с погружением жизнеспособной петли кишки в брюшную полость или резекцию нежизнеспособной ущемленной петли; 2) рассечение рубцовых тяжей при спаечной непроходимости; 3) резекцию кишки при некрозе ее сегмента или поражении опухолью; 4) расправление заворота или узла при странгуляции; 5) эн-теротомию для извлечения инородных тел (безоар, желчные камни); 6) дезинвагинацию; 7) удаление опухоли с выведением одного или обоих концов резецированной кишки на переднюю брюшную стенку; 8) колостомию (противоестественный задний проход) при иноперабельных опухолях толстой кишки; 9) операции с созданием обходных анастомозов между кишечными петлями, расположенными выше и ниже препятствия.
		Однако ошибка в дооперационном диагнозе не имеет решающего значения, т.к. операция показана в обоих случаях.Перекрут семенного канатика и яичка сопровождается острой болью внизу живота, яичко подтянуто к наружному отверстию пахового канала, быстро увеличивается в объеме. Пальпация яичка резко болезненна.Большие подкожные липомы в области паховых и бедренных ворот не вызывают диагностических трудностей.При варикозно-расширенном узле, расположенном под пупартовой связкой, который может быть принят за бедренную грыжу, находят расширение подкожной вены бедра, узел легко сжимаем, безболезнен.Поводом для ошибочной постановки диагноза «ущемленная грыжа» могут явиться метастатические поражения лимфатических узлов (пах, бедро, пупок). Правильная оценка анамнестических данных, обнаружение первичной опухоли, характерная плотность и практически безболезненность образований позволят избежать диагностической ошибки. 3. Исходы лечения панариция и флегмоны кисти. Вопросы реабилитации и трудоспособности. Благоприятный исход в случае раннего диагностирования,хирургической обработки и удаления некротических масс и точно следования прописанному курсу лечения АБ средствами. в противном случае,гнойный процесс может распространиться на предплечье,привести к деформациям,рубцеванию,контрактурам,остеомиелиту. Реабилитация включает в себя физ.тер.процедуры,разрабатывание кисти,профилактику контрактур.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Билет 8 Диагностика Рака желудка. На ранних стадиях развития рака желудка обнаружить какие-либо изменения при объективном обследовании больных, как правило, не удается. Поэтому ведущая роль в диагностике ранних форм рака желудка принадлежит инструментальным методам исследования (рентгенография и гастроскопия с прицельной биопсией). При осмотре можно обнаружить бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Иногда окраска кожи приобретает землистый оттенок. У больных со стенозирующими опухолями выходного отдела желудка отмечаются сухость кожи, снижение ее тургора, уменьшение слоя подкожной жировой клетчатки, что обусловлено гипогидратацией. Кроме того, иногда можно определить асимметрию живота за счет вздутия его в верхних отделах, а при истощении обращает на себя внимание видимая на глаз усиленная перистальтика желудка. У многих больных с развитым раком желудка можно пальпировать опухоль в виде плотного образования, расположенного в эпигастральной области. Легче всего это удается при опухолях выходного отдела желудка, у худых пациентов. Опухоли проксимального отдела и тела желудка доступны пальпации в положении больного на правом боку. Для выявления отдаленных метастазов необходима тщательная пальпация пупка, печени, надключичных лимфатических узлов. Следует подчеркнуть, что ректальное (а у женщин еще и вагинальное) исследование является обязательным при обследовании больных раком желудка. Своевременное выявление отдаленных метастазов (Сницлера, Крукенберга) позволит отказаться от выполнения ненужной пробной лапаротомии. Среди инструментальных способов диагностики рака желудка наибольшее распространение получило рентгенологическое исследование. Более точным методом диагностики рака желудка является гастроскопия с прицельной биопсией. Этот способ дает возможность определить локализацию опухоли и ее размеры, форму роста, установить ее морфологическую структуру. Определенную помощь в диагностике рака желудка оказывает гастрохромоскопия. При этом эндоскопическое исследование выполняют после предварительного орошения слизистой оболочки желудка раствором метиленового синего. Во время исследования хорошо видны пораженные опухолевым процессом участки слизистой оболочки, окрашенные более интенсивно красителем, чем окружающие ткани. Особую ценность приобретает эндоскопическое исследование в диагностике раннего рака желудка.УЗИ позволяет определить метастазы в печени и наличие асцитической жидкости. Морфологическое подтверждение метастатического поражения печени может быть получено при чрескожной пункции опухоли под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием материала. С меньшей степенью точности данный метод исследования может определить связанное с метастазированием увеличение забрюшинных лимфатических узлов. Более подробную, чем при УЗИ, информацию (включая распространение опухоли на соседние органы) можно получить при компьютерной томографии. Данный метод также позволяет выполнить прицельную пункцию из опухоли в печени. С помощью лапароскопии можно осмотреть переднюю поверхность желудка, определить прорастание опухолью его серозного покрова, а также осмотреть передневерхнюю и нижнюю поверхности печени, селезенку, яичники, где могут располагаться метастазы, и выявить асцит. Лечение рака желудка только оперативное. Других эффективных способов в настоящее время не существует, поэтому рак желудка является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству. Абсолютным противопоказанием к выполнению операции является IV стадия заболевания (при отсутствии тяжелых осложнений болезни - перфорации, профузного кровотечения, стеноза, когда вынужденно приходится выполнять паллиативные вмешательства). К относительным противопоказаниям к операции относят различные серьезные заболевания жизненно важных органов с декомпенсацией их функционального состояния. В зависимости от степени выраженности функциональных нарушений они могут быть расценены и как абсолютные противопоказания. Оперативные вмешательства, выполняемые при раке желудка, разделяют на радикальные и паллиативные. Радикальные операции возможны лишь при отсутствии метастазов в отдаленных органах и лимфатических узлах, недоступных для удаления хирургическим путем (парааортальные, в брыжейке тонкой кишки и др. К радикальным оперативным вмешательствам относят субтотальную резекцию желудка (дистальную и проксимальную) и гастрэктомию. Вне зависимости от размеров, формы роста и гистологической структуры опухоли операцией выбора при локализации рака дистальнее угла желудка является субтотальная резекция его. Данная операция также может быть выполнена и при небольшой экзофитной опухоли нижней трети тела желудка. При этом во всех случаях одинаков объем удаляемой части желудка. Линия резекции по малой кривизне проходит на 1 - 2 см ниже пищеводно-желудочного перехода, по большой кривизне - на уровне нижнего полюса селезенки. Вверх от макроскопически определяемой границы экзофитной опухоли линия резекции желудка должна отстоять на 5 - 7 см, при эндо-фитных и смешанных опухолях - на 8 - 10 см.	Билет 20 Резекция кишечника. В качестве самостоятельной операции резекция кишечника показана при следующих ситуациях: 1) тромбоз и эмболия ветвей верхней и нижней брыжеечных артерий; 2) пристеночный венозный тромбоз; 3) неокклюзионное нарушение кровотока. Резекция без сосудистого вмешательства при эмболии или тромбозе во II и III сегментах ствола и тромбозе ветвей и ствола верхней брыжеечной артерии должна быть более обширной. При окклюзии I сегмента ствола артерии резекция кишечника комбинируется с сосудистой операцией. Сосудистые операции, выполняемые вместе с резекцией кишечника, преследуют цель уменьшить объем резекции, главным образом при окклюзиях II и III сегментов ствола артерии, и предотвратить гангрену оставшейся его части, преимущественно при окклюзиях I сегмента ствола артерии. Интенсивная терапия при остром нарушении мезентериального кровообращения направлена на: восстановление эффективного объема циркулирующей крови и улучшение тканевой перфузии; нормализацию сердечной деятельности; коррекцию метаболических нарушений; уменьшение интоксикации; профилактику и лечение острой почечной и печеночной недостаточности, улучшение реологических свойств крови; лечение и профилактику артериальных и венозных тромбозов; лечение и профилактику инфекционных осложнений.   3. Поддиафрагмальный абсцесс – локальный гнойник, сформировавшийся между куполом диафрагмы и прилегающими к ней органами верхнего этажа брюшной полости (печенью, желудком и селезенкой). Поддиафрагмальный абсцесс проявляется гипертермией, слабостью, интенсивной болью в эпигастрии и подреберье, одышкой, кашлем. Диагностическое значение имеют осмотр больного, данные рентгеноскопии, УЗИ, КТ, общего анализа крови. Для полного излечения поддиафрагмального абсцесса выполняют хирургическое вскрытие и дренирование гнойника, назначают антибактериальную терапию. Поддиафрагмальный абсцесс является сравнительно редким, но очень серьезным осложнением гнойно-воспалительных процессов брюшной полости. Располагается поддиафрагмальный абсцесс преимущественно внутрибрюшинно (между диафрагмальным листком брюшины и прилегающими органами), редко - в забрюшинном пространстве (между диафрагмой и диафрагмальной брюшиной). В зависимости от нахождения гнойника поддиафрагмальные абсцессы разделяют на правосторонние, левосторонние и срединные. Чаще всего встречаются правосторонние поддиафрагмальные абсцессы с передневерхней локализацией. Форма поддиафрагмального абсцесса может быть различной: чаще - округлой, при сдавлении его прилежащими к диафрагме органами – плоской. Содержимое поддиафрагмального абсцесса представлено гноем, иногда с примесью газа, реже желчных камней, песка, кала. Поддиафрагмальный абсцесс нередко сопровождается образованием плеврального выпота, при значительном размере в той или иной степени оказывает давление и нарушает функции диафрагмы и соседних органов. Поддиафрагмальный абсцесс обычно встречается у 30-50-летних пациентов, при этом у мужчин - в 3 раза чаще, чем у женщин. Этиология Основная роль в возникновении поддиафрагмального абсцесса принадлежит аэробной (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка) ианаэробной неклостридиальной микрофлоре. Причиной большинства случаев поддиафрагмального абсцесса являетсяпослеоперационный перитонит (местный или разлитой), развившийся после гастрэктомии, резекции желудка, ушивания перфоративной язвы желудка, спленэктомии, резекции поджелудочной железы. Развитию поддиафрагмального абсцесса способствуют возникновение обширной операционной травмы тканей, нарушение анатомических связей органов поддиафрагмального пространства, несостоятельность анастомозов, кровотечение, иммуносупрессия. Поддиафрагмальные абсцессы могут возникать в результате торакоабдоминальных травм: открытых (огнестрельных, колотых или резаных ранений) и закрытых (ушибов, сдавления). Гематомы, скопление вытекшей крови и желчи, образовавшиеся после таких травм, нагнаиваются, осумковываются и приводят к развитию поддиафрагмального абсцесса. Среди заболеваний, вызывающих образование поддиафрагмального абсцесса, ведущую роль играют воспалительные процессы органов брюшной полости (абсцессы печени, селезенки, острый холецистит и холангит, панкреонекроз). Реже поддиафрагмальный абсцесс осложняет течение деструктивного аппендицита, сальпингоофорита, гнойного паранефрита, простатита, нагноившейся кисты эхинококка,забрюшинных флегмон. Развитие поддиафрагмального абсцесса возможно при гнойных процессах в легких и плевре (эмпиема плевры,абсцесс легкого), остеомиелите нижних ребер и позвонков. Распространению гнойной инфекции из очагов брюшной полости в поддиафрагмальное пространство способствуют отрицательное давление под куполом диафрагмы, создающее присасывающий эффект, перистальтика кишечника, а также ток лимфы. Клиника В начальной стадии поддиафрагмального абсцесса могут наблюдаться симптомы общего характера: слабость, потливость, озноб, ремиттирующая или интермиттирующая лихорадка, свойственные и другим абсцессам брюшной полости (межкишечному,аппендикулярному, абсцессу дугласова пространства и др.) Для поддиафрагмального абсцесса характерно появление чувства тяжести и болей в подреберье и нижней части грудной клетки с пораженной стороны. Боли могут иметь различную интенсивность - от умеренных до острых, усиливаться при активном движении, глубоком дыхании и кашле, иррадиировать в плечо, лопатку и ключицу. Также появляется икота, одышка, мучительный сухой кашель. Дыхание учащенное и поверхностное, грудная клетка на стороне абсцесса отстает при дыхании. Больной с поддиафрагмальным абсцессом вынужден принимать полусидячее положение. Диагностика Обнаружение поддиафрагмального абсцесса облегчается после его полного созревания. С целью диагностики используют данные анамнеза и осмотра больного, результаты рентгенологического, ультразвукового, лабораторного исследований, КТ. Пальпация верхних отделов живота при поддиафрагмальном абсцессе показывает болезненность и мышечное напряжение брюшной стенки в эпигастральной области или в подреберьях. Выявляется сглаженность и расширение межреберных промежутков, выпячивание подреберной области, при правостороннем абсцессе - увеличение печени. Если поддиафрагмальный абсцесс не содержит газ, перкуссия грудной клетки обнаруживает притупление звука выше границы печени, снижение или отсутствие подвижности нижнего края легкого.	Резекцию кишки обязательно проводят в пределах здоровых тканей. Жизнеспособность кишки определяют по наличию пульсации сосудов и перистальтических сокращений, изменению цвета. Если жизнеспособность сомнительна, петлю кишки согревают марлевыми салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором. Если эта процедура не приводит к изменению цвета кишки, появлению перистальтики и пульсации сосудов, то кишку следует рассматривать как нежизнеспособную, подлежащую удалению. Линия пересечения кишки в проксимальном направлении должна быть проведена на расстоянии не менее 40—60 см от места препятствия, а в дистальном — на расстоянии 10—15 см от него. После резекции тонкой кишки операцию заканчивают наложением межкишечного анастомоза. Это правило не относится к толстокишечной непроходимости, в хирургическом лечении которой одномоментное наложение межкишечного анастомоза часто приводит к недостаточности швов и развитию перитонита. Только при правосторонней локализации опухоли, обтурирующей восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки, у молодых больных при незапушенной кишечной непроходимости допустима одномоментная правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза.В большинстве случаев применяют двухмоментные и трехмоментные операции. Двухмоментная операция: резекция кишки; создание анастомоза между приводящим и отводящим концами резецированной кишки. Трехмоментная операция: разгрузочная цекостома или противоестественный задний проход проксимальнее места обтурации; резекция участка ободочной кишки с опухолью и наложение межкишечного анастомоза; закрытие цекостомы или противоестественного заднего прохода. В послеоперационном периоде продолжают инфузионную и антибактериальную терапию, коррекцию метаболических нарушений и поддержание оптимальной функции внутренних органов с применением искусственной вентиляции легких при дыхательной недостаточности, гемодиализа при острой почечной недостаточности, методов экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемосорбция и др.).   3. Клиническая картина будет зависеть от уровня окклюзии,могут развиваться дисфункция печени,почек и появлением вазоренальной гипертензии;дисфункция кишечника и др. Наиболее часто поражается место бифуркации на общие полвздошные артерии. Симптомы окклюзионных заболевания аорты и подвздошных артерий. В самом начале заболевания могут отмечаться боли, судороги и утомляемость в ногах при ходьбе. Эти симптомы называются «перемежающаяся хромота», так как после небольшого отдыха они проходят. Со временем течение болезни ухудшается, боли возникают уже при меньшей нагрузке. В конечном итоге болезнь прогрессирует до той степени, когда отмечаются боли и похолодание пальцев ног даже в покое. Волосяной покров становится редким. Ногти утолщаются. Кроме того, у мужчин при данной патологии наблюдается импотенция. Без соответствующего лечения течение болезни прогрессивно ухудшается. Ниже перечислены симптомы этой патологии: Сильная боль, похолодание и онемение конечностей Язвочки на пальцах стоп, пятках и нижних отделах голеней. Сухость, шелушение и трещины кожи в области ног. Трещины на коже могут инфицироваться. Мышечная слабость ног. Гангрена (омертвение ткани), что может потребовать ампутации. Лечение.В легких случаях врач может порекомендовать пациенту изменить некоторые аспекты образа жизни. Необходимо нормализовать избыточный вес, заниматься физическим упражнениями, соблюдать безхолестериновую диету, богатую клетчаткой. Все перечисленные мероприятия способствуют замедлению процесса развития атеросклероза. При необходимости врач назначает препараты, снижающие уровень холестерина в крови. При повышенном кровяном давлении назначаются препараты, снижающие его. Кроме того, при сахарном диабете, который часто сочетается с атеросклерозом, назначаются сахароснижающие препараты и обязательно соблюдение диеты. Сахарный диабет сам может вызывать поражение артерий нижних конечностей, нарушать чувствительность стоп, что называется диабетической нейропатией. Это состояние требует отдельного лечения, соблюдение гигиены ног, ношение специальной обуви и избегание травматизаций. Это связано с тем, что при диабетической нейропатии пациент может не ощущать травматизации кожи ног, что приводит к легкому инфицированию и образованию язвочек.Медикаментозная терапия при лечение окклюзионных заболевания аорты и подвздошных артерий состоит из сосудорасширяющих препаратов, антикоагулянотов (препаратов, разжижающих кровь) таких как аспирин или клопидрогель, препаратов, снижающих уровель холестерина (ловатстатин, аторвастатин и другие), а также препаратов, улучшающих общий обмен веществ в тканях. Физиотерапевтическое лечение К нему относится применение таких методов, как диадинамические токи, ультравысокие частоты и другие. Все они основаны на том, что расширяют суженные сосуды. Хирургическое лечение В отличие от предыдущих методов лечения, хирургическое лечение радикально. Оно включает такие современные методы: эндартерэктомия – вскрытие просвета артерии и удаление атероматозной бляшки вместе с внутренней стенкой артерии. Эта техника применяется только при локальных аорты или подвздошных артерий. Существуют открытый, полуоткрытый и закрытый способы данной операции аорто-бедренное, бедренно-подколенное шунтирование – метод, заключающийся в том, что в обход суженного участка пораженной артерии подшивается сосуд – так называемый шунт ангиопластика – малоинвазивное вмешательство, заключающееся в том, что в пораженную артерию вводится катетер с надувающимся баллончиком на конце. Надуваясь, баллончик расширяет суженный участок артерии. Метод часто сочетается со стентированием – наложением на расширенный участок сосуда стента – проволочной конструкции, осуществляющей функцию каркаса.

 

 

	При скоплении газа в полости поддиафрагмального абсцесса выявляются участки разных тонов («перкуторная радуга»). При аускультации наблюдается изменение дыхания (от ослабленного везикулярного до бронхиального) и внезапное исчезновение дыхательных шумов на границе абсцесса. Лабораторное исследование крови показывает изменения, характерные для любых гнойных процессов: анемию, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, нарастание СОЭ, наличие С-реактивного белка, диспротеинемию. Главное значение в диагностике поддиафрагмального абсцесса отводится рентгенографии и рентгеноскопии грудной клетки. Для поддиафрагмального абсцесса характерно изменение в области ножек диафрагмы, более высокое стояние купола диафрагмы на пораженной стороне и ограничение ее подвижности (от минимальной пассивной подвижности до полной неподвижности). Скопление гноя при безгазовых поддиафрагмальных абсцессах видно как затемнение над линией диафрагмы, наличие газа – как полоса просветления с нижним горизонтальным уровнем между абсцессом и диафрагмой. Определяется выпот в плевральной полости (реактивный плеврит), снижение воздушности нижних частей легкого. МСКТ и УЗИ брюшной полости позволяют подтвердить наличие жидкости, гноя и газа в брюшной или плевральной полости, изменение положения и состояния прилежащих внутренних органов (например, деформацию желудка, смещение продольной оси сердца и др.). Диагностическая пункция абсцесса допустима лишь во время операции. Поддиафрагмальный абсцесс дифференцируют с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, гнойным аппендицитом, заболеваниями печени и желчевыводящих путей, нагноившимся эхинококком печени. Основным методом лечения поддиафрагмального абсцесса в оперативной гастроэнтерологии является хирургическое вскрытие и дренирование гнойника. Операция по поводу поддиафрагмального абсцесса выполняется трансторакальным или трансабдоминальным доступом, что позволяет обеспечить адекватные условия для дренирования. Основной разрез иногда дополняют контрапертурой. Проводят медленное опорожнение поддиафрагмального абсцесса и ревизию его полости. Для быстрого очищения поддиафрагмального абсцесса используют метод приточно-аспирационного дренирования двухпросветными силиконовыми дренажами. В комплексное лечение поддиафрагмального абсцесса входит антибактериальная, дезинтоксикационная, симптоматическая и общеукрепляющая терапия.	В дистальном направлении желудок отсекают от двенадцатиперстной кишки на 2 - 3 см ниже привратника. При несоблюдении указанных принципов по определению границ удаляемой части желудка в оставшихся его отделах (в лимфатических путях) возможно сохранение метастатических клеток, что сводит на нет радикализм всего оперативного вмешательства. При больших раках антрального отдела желудка необходимо срочное морфологическое исследование проксимального края резекции органа. При обнаружении здесь опухолевых клеток оперативное вмешательство расширяют до гастрэктомии. Обязательным при выполнении радикальной операции является удаление большого и малого сальников, регионарных лимфатических узлов, где могут быть метастазы рака. При дистальной резекции желудка необходимо удаление всех лимфатических узлов, расположенных вдоль большой и малой кривизны желудка, а также ретро- и парапилорических, паракардиальных и в желудоч-но-поджелудочной связке. Непрерывность желудочно-кишечного тракта после резекции желудка восстанавливают с помощью гастроеюнального анастомоза по Бильрот-П. Наиболее часто применяют методику формирования желудочно-кишечного анастомоза по Гофмейстеру - Финстереру. По-видимому, более целесообразным является использование желудочно-кишечного соустья на выключенной по Ру петле тощей кишки. При такой методике формирования анастомоза исключается рефлюкс желчи в культю желудка, являющийся одним из важнейших факторов развития атрофических и диспласти-ческих процессов в его слизистой оболочке. Завершение резекции желудка анастомозом по Бильрот-I нецелесообразно, так как при развитии метастазов в области головки поджелудочной железы довольно быстро сдавливается желудочно-кишечное соустье и развивается "высокая" непроходимость, требующая оперативного вмешательства. При анастомозе по Бильрот-II этого не происходит. Клиническое применение резекции желудка с анастомозом по Бильрот-I оправдано лишь при небольших экзофитных опухолях (I - II стадия), расположенных в области угла желудка или нижней трети тела его, когда наличие метастазов в ретро- и пара пил орические лимфатические узлы маловероятно.При раке тела желудка и его проксимального отдела показана гастрэктомия. В случае распространения опухоли на пищевод оперативное вмешательство дополняют резекцией брюшной части пищевода. Для этого используют комбинированный левосторонний торакоабдоминальный доступ, позволяющий значительно улучшить обзор при мобилизации проксимального отдела желудка, нижней трети пищевода и формировании пищеводно-кишечного анастомоза. При гастрэктомии желудок удаляют вместе со связочным аппаратом и прилежащими лимфатическими узлами. Так же как и при резекции желудка, во время выполнения гастрэктомии целесообразно производить срочное морфологическое исследование тканей по проксимальной линии отсечения желудка от пищевода. Эзофагоеюнальный анастомоз формируют чаще всего вручную, используя для первого ряда швов атравматические иглы. Наиболее надежными являются так называемые инвагинационные анастомозы, при которых первый ряд швов полностью погружен серозно-мышечными швами в "муфту" из проксимальной зоны, анастомозированной с пищеводом тонкой кишки. Гастрэктомия является значительно более сложным оперативным вмешательством, чем резекция желудка, требует от оператора определенного мастерства и значительного опыта в желудочной хирургии. Выполнение экономной резекции, а тем более клиновидной, отказ от удаления сальников и регионарных лимфатических узлов при раннем раке недопустимы вследствие высокого риска рецидива заболевания. При прорастании опухоли в соседние органы (печень, тело и хвост поджелудочной железы, ободочную кишку), но при отсутствии отдаленных метастазов показано выполнение комбинированных операций. Наряду с резекцией желудка или гастрэктомией удаляют ту или иную часть пораженного опухолью органа. Иногда приходится резецировать одновременно 2 - 3 органа. Среди паллиативных операций наиболее часто выполняют гастроэнтеростомию.. Гастроэнтеростомия показана при иноперабельном раке, стенозирующем выходной отдел желудка с целью восстановления пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту, коррекции и профилактики водно-электролитных нарушений. К паллиативным операциям относят так называемые паллиативные резекции желудка. Эти операции выполняют обычно при различных осложнениях иноперабельного рака желудка (профузное кровотечение, перфорация, стеноз привратника) при наличии технической возможности удалить опухоль в пределах здоровых тканей, у больных среднего возраста без тяжелых сопутствующих заболеваний.

 

---

Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 61; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!