Результатов лабораторно-инструментальных обследований:
План обследования:
- общий анализ крови
- биохимический анализ крови
- С-реактивный белок (СРБ)
- общий анализ мокроты
- исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам
- исследование мокроты на БК
- коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, МНО, Д-димер)
- определение газового состава артериальной крови (при SрO2 <92%)
Инструментальные исследования:
- Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях
- Пульсоксиметрия
- ЭКГ в стандартных отведениях
Проведены обследования:
ОАК от 14.09.2019 г. : СОЭ – 12 мм/ч, лейкоциты – 8,8/л, эритроциты – 5,41/л, гемоглобин – 159 г/л, гематокрит – 45%, тромбоциты – 235/л, лимфоциты- 20%, моноциты/базофилы/эозинофилы – 10/л, нейтрофилы – 70%
ОАМ от 15.09.2019 г.: лейкоциты–1,2 в мкл, цвет – соломенно-желтый, прозрачная, pH – 6,5, удельный вес – 1025, глюкоза – 0, кетоновые тела в моче– 0, белок – 0, эпителиальные клетки– 1,3 мл
БХА от 15.09.2019 г.: общий белок –64,6 г/л, АЛАТ – 12 МЕ/л, общий билирубин – 9,6 мкмоль/л, АСАТ – 2 МЕ/л, мочевина – 8 ммоль/л, креатинин – 90 мкмоль/л, СРБ – 0 мг/л
Коагулограмма от 14.09.2019 г.: хилез
ОАК от 23.09.2019 г.: СОЭ – 3 мм/ч, лейкоциты – 8,9/л, эритроциты – 5,51/л, гемоглобин – 167 г/л, гематокрит – 46%, тромбоциты – 326/л, лимфоциты- 32%, моноциты/базофилы/эозинофилы – 13/л, нейтрофилы – 55%
Рентгенография органов грудной полости от 14.09.2019 г.:
На обзорной рентгенограмме ОГК пневматизация легочной ткани за счет инфильтративных изменений в проекции нижней доли справа без четких контуров; легочный рисунок обогащен и деформирован в прикорневой зоне с двух сторон по смешанному типу, преимущественно справа. Корень легкого справа структурен, уплотнен, слева частично прикрыт тенью сердца. Куполдиафрагмы на уровне переднего отрезка6 ребра справа, слевана уровне переднего отрезка 5 ребра, (передний пересчет), контур ровный, четкий. Синусы свободны с двух сторон. Тень сердца не изменена. Аорта не расширена. Свежих данных за костно-травматическую патологию не выявлено.
|
|
|
Заключение: Рентген-признаки наиболее характерные для нижнедолевой пневмонии правого легкого, хронического бронхит.
ЭКГ от 16.09.2019 г.: PQ – 0,18 с, QRS – 0,08 с, QT – 0,38 с. Ритм синусовый, правильный, ЧСС – 69 в минуту, нормальное положение ЭОС. Гипертрофия левого желудочка
Рентгенография органов грудной полости от 22.09.2019 г.:
На обзорной рентгенограмме ОГК пневматизация легочной ткани за счет инфильтративных изменений в проекции нижней доли справа без четких контуров; легочный рисунок обогащен и деформирован в прикорневой зоне с двух сторон по смешанному типу, преимущественно справа. Корень легкого справа структурен, уплотнен, слева частично прикрыт тенью сердца. Куполдиафрагмы на уровне переднего отрезка6 ребра справа, слевана уровне переднего отрезка 5 ребра, (передний пересчет), контур ровный, четкий. Синусы свободны с двух сторон. Тень сердца не изменена. Аорта не расширена. Свежих данных за костно-травматическую патологию не выявлено.
|
|
|
Заключение: Рентген-признаки наиболее характерные для нижнедолевой пневмонии правого легкого, хронического бронхит. В сравнении с предыдущим рентген-снимком от 14.09.2019 г. отмечается умеренно положительная динамика в виде частичного разрешения пневмонии.
Предварительный диагноз: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого(S8-9), средней степени тяжести.
Осложнения: Бронхообструктивный синдром, ДН1(SpO2 94%).
Проведенное лечение :
Режим 1-2; Диета: 15
1. Acidiascorbinici 5% 6 мл + NatriiChloridi 0,9% - 200,0 - в/в, капельно
2. Ceftriaxoni 1,0 – 1,0*2 раза в день, в/м
3. Aer.«Berodual» 0,25 + NatriiChloridi 0,9% 3 мл - ингаляционно
4. Sol.Euphyllini 2,4% 10,0 + Sol.Prednisoloni 0,9 + NatriiChloridi 0,9% 200,0 – в/в, кап.
5. "Ambro" 2,0 * 2 раза в день, в/м
6. "АЦЦ 200" – по 1 таблетке 2 раза в день.
7."Teknazol" 100 мг (перорально) - 2 раза в день
Рекомендации :
|
|
|
1.Динамическое наблюдение уч. терапевта, консультация пульмонолога
2.Контроль рентгенографии ОГК через 2 нед
3. Избегать переохлаждения
4.Санация хронических очагов хрон. инфекций
5. Продолжить дыхательную гимнастику
6. АЦЦ 200 – по 1 таблетке 2 раза в день, 5 дней
Дневниковые записи:
Г.
У больного сохраняются частый кашель с мокротой зеленоватого цвета в незначительном количестве. Общее состояние средней степени тяжести за счет легочно-воспалительного, бронхообструктивного синдромов. Кожные покровы обычной окраски, чистые, умеренной влажности, теплые на ощупь. Т тела=36,7*С. Через нос дыхание затрудненное, незначительные выделения из носа. Сохраняется осиплость голоса. Дыхание жестковатое, ослабленное везикулярное нижних отделах легких справа (S8-9), хрипов нет. ЧДД=19 в мин. SpO2 -94%. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС=88 уд/мин. АДsin=АДdex= 120/80 мм.рт.ст. По остальным органам и системам без отрицательной динамики.
Результаты обследования и их интерпретация:
- Коагулограмма от 14/09/2019 г. – выявлен хилез. Назначен повторный анализ.
- Рентенография ОГК от 14/09/2019 г.: рентген-признаки наиболее характерные для нижнедолевой пневмонии правого легкого, хронического бронхита.
|
|
|
- ОАК от 14/09/2019 г.: без патологии.
- ОАМ от 15/09/2019 г. без патологии.
- БХА от 15/09/2019 г.: без патологии.
- ЭКГ от 16/09/2019 г.: без патологии.
- Общий анализ мокроты, анализ мокроты на БК в работе.
Лечение продолжает согласно плана:
Режим 1-2; Диета: 15
1.Acidiascorbinici 5% 6 мл + Natrii Chloridi 0,9% - 200,0 - в/в, капельно
2. Ceftriaxoni 1,0 – 1,0*2 раза в день, в/м
3. Aer.«Berodual» 0,25 + Natrii Chloridi 0,9% 3 мл – ингаляционно
4. Sol.Euphyllini 2,4% 10,0 + Sol.Prednisoloni 0,9 + Natrii Chloridi 0,9% 200,0 – в/в, капельно
5. "Ambro" 2,0 * 2 раза в день, в/м
Обоснование клинического диагноза:
Клинический диагноз:
Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого (S8-9), средней степени тяжести.
Осложнения: Бронхообструктивный синдром, ДН 1 (SpO2 94%).
Диагноз выставляется на основании:
1) Синдромов:
- Легочно-воспалительного: кашель с мокротой зеленоватого цвета, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания
- Бронхообструктивного: одышка смешанного характера в покое, в легких дыхание жесткое, ослабленное везикулярное над S8-9 правого легкого, на форсированном выдохе сухие хрипы, голосовое дрожание усилено над S8-9 правого легкого, притупление легочного звука над S8-9 правого легкого
Результатов лабораторно-инструментальных обследований:
- Рентенография ОГК от 14/09/2019 г.: рентген-признаки наиболее характерные для нижнедолевой пневмонии правого легкого, хронического бронхита
- Пульсоксиметрия: (SpO2 94%)
Г.
На фоне проводимой терапии состояние больногос положительной динамикой, одышка регрессировала, сохраняется кашель с мокротой в незначительном количестве белого цвета. Объективно: Общее состояние средней тяжести за счет легочно-воспалительного синдрома. Кожные покровы обычной окраски, чистые, теплые на ощупь. Температура тела=36,6*С. Дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких справа (S8-9), выслушиваются единичные влажные звучные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД=18 в минуту, SpO2-96%. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС=85 в минуту, АДsin=АДdex=110/60 мм.рт.ст. По остальным органам и системам без отрицательной динамики. В связи с положительной динамикой бронхообструктивного синдрома отменена бронходилатационная терапия. Назначена муколитическая терапия: АЦЦ 200, по 1 шипучей таблетке 2 раза в день Лечение продолжает.
Г.
Сохраняется нечастый кашель, малопродуктивный. Общее состояние относительно удовлетворительное. Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет.Аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких справа (S8-9) дыхание, влажные звучные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД=17 в минуту, SpO2 -97%. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=84 в минуту, АДsin=АДdex=120/70 мм.рт.ст. Кожные покровы обычной окраски, чистые, теплые, умеренной влажности, Т тела=36,4*С. По остальным органам и системам без отрицательной динамики. Общий анализ мокроты, анализ мокроты на БК - в работе. Лечение продолжает согласна плана.
Г.
Больной отмечает улучшение самочувствия, беспокоит редкий непродуктивный кашель. Объективно: Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые, теплые на ощупь Т тела=36, 5*С. Дыхание везикулярное, ослабленное в нижних сегментах правого легкого, хрипов нет, ЧДД=16 в минуту, SpO2 -98%. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС= 78в минуту, АД=120/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Общий анализ мокроты, анализ мокроты на БК - в работе. Больному проводится дыхательная гимнастика. Дополнительно с целью профилактики кандидоза назначен Т. Текназол 100 мг. Назначен контроль в динамике ОАК, рентгенографии ОГК. Лечение продолжает по плану.
Г.
21.09.-22.09.2019 г. Наблюдения дежурного врача.
На момент осмотра жалоб не предъявляет. На фоне проведенной терапии состояние с положительной динамикой, одышка, кашель регрессировали. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности, теплые на ощупь. Т тела=36,2С. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=17 в мин. SpO2 -98%. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС=82 уд/мин. АДsin=АДdex= 120/80 мм.рт.ст.
В динамике ОАК от 23/09/2019 г.: без патологических изменений.
Рентгенография органов грудной полости от 22/09/2019 г.:
Заключение: Рентген-признаки наиболее характерные для нижнедолевой пневмонии правого легкого, хронического бронхит. В сравнении с предыдущим рентген-снимком от 14.09.2019 г. отмечается умеренно положительная динамика в виде частичного разрешения пневмонии.
Больной выписывается, даны рекомендации:
1. Динамическое наблюдение уч. терапевта, консультация пульмонолога
2. Контроль рентгенографии ОГК через 2 недели
3. Избегать переохлаждения
4. Санация очагов хрон. инфекций
5. Продолжить дыхательную гимнастику
6. АЦЦ 200 – по 1 таблетке 2 раза в день 5 дней
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 37; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!