Поставьте диагноз. Стеноз гортани 2-й степени. Дифтерия зева распространенная, токсическая форма II степени.

ЗАДАЧА 2.

Больному, 35 лет стало «плохо»- закружилась и заболела голова, ослабел, появилась тошнота, затем рвота и многократный жидкий водянистый стул. Выяснилось, что он позавтракал котлетами, пролежавшими за окном 2 дня. В отделении больному делали промывание желудка, после чего ему стало легче. Однако жидкий стул продолжался, появились кратковременные судороги икроножных мышц, через 3 часа- температура 38,5 °С, состояние средней тяжести. Больной бледный, у него цианоз губ, пульс- 100 в минуту, слабого наполнения, АД- 85/60 мм. рт. ст. Язык обложен белым налетом, сухой, жажда. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области и в области пупка, усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. С утра не мочился. Поколачивание по пояснице не болезненное. Менингиальных явлений нет. Снова был обильный зеленый стул, судороги мышц стали чаще и продолжительнее.

1). Поставьте предварительный диагноз: Пищевая токсикоинфекция.

2). Дайте оценку тяжести состояния: Состояние тяжелое (обезвоживание 3-й степени)

3). Назначьте лечение: . -тщательное и многократное промывание желудка до получения чистых промывных вод. Промывание осуществляется 2–4 % раствором гидрокарбоната натрия или 0,1 % раствором перманганата калия. При выраженной диарее назначают активированный уголь или другие адсорбенты (полифепан, карбонат кальция.Дальнейшая терапия производится с учетом степени дегидратации организма больного. В тяжелых случаях заболевания при дегидратации III–IV степени (потеря массы тела более 6%) показано внутривенное введение полиионных растворов «Квартасоль», «Ацесоль», «Лактасол», «Трисоль» и др.Во время заболевания и в период реконвалесценции важное значение имеет дието– и витаминотерапия.

 

ЗАДАЧА 3.

Больной 28 лет, протезист. Считает себя больным со вчерашнего утра, когда почувствовал боль в горле при глотании, сильную головную боль, озноб, повышение температуры до 39,9° С. Через несколько часов отметил тошноту, была однократная рвота. Участковый врач нашел на миндалинах налеты, диагностировал фолликулярную ангину и назначил ампициллин. К вечеру больной заметил на теле сыпь, был небольшой кожный зуд. При повторном осмотре было выявлено состояние средней степени тяжести. На гиперемированном фоне кожи туловища и конечностей обильная мелкоточечная сыпь красного цвета, сгущающаяся в области подмышечных впадин и подколенных ямок, нижней части живота и паховых областях, на сгибательных поверхностях рук. Носогубный треугольник бледный. Выявляется белый дерматографизм. Слизистая миндалин, язычка, дужек, мягкого неба ярко красного цвета с четкой границей. Миндалины увеличены до 1 см, в лакунах имеются гнойные наложения, снимающиеся шпателем при надавливании. Подчелюстные лимфоузлы увеличены и болезненны. Пульс-100 в минуту. Язык покрыт белым налетом, суховат.

1)Поставьте диагноз: Скарлатина

2)Какую ошибку допусти участковый врач, обнаружив налет на миндалинах и отправивший больного домой? : Не выполнил установленного правила в отношении обследования на дифтерию.

3)Назначьте лечение больному: постельный режим на 6–7 дней, щадящая диета, обильное витаминизированное питье (соки, морсы), фрукты. Основой терапии являются антибиотики, к которым чувствителен возбудитель скарлатины. наиболее эффективным был и остается бензилпенициллин, который следует вводить в соответствии с его фармакодинамикой и фармакокинетикой не реже чем через 4 ч. Можно сочетать внутримышечное введение натриевой или калиевой соли бензилпенициллина и пероральный прием феноксиметилпенициллина в возрастных дозах. Курс лечения обычно составляет 7 дней. Эффективны эритромицин и одеандомицин в возрастных дозах. -полоскание горла в первые 2–3 дня болезни раствором фурацилина (1:5000), настоем или отваром ромашки, эвкалипта, календулы и т.д. Показана витаминотерапия.

ЗАДАЧА 4.

Больная 25 лет, преподаватель младших классов в школе, заболела остро 10 октября, когда появилась слабость, головная боль, повышение температуры до 37,4° С. 11 и 12 октября присоединилась тошнота, боль в горле, температура- 38,5° С. 12 октября обратилась к врачу. Был диагностирован грипп, назначено симптоматическое лечение. В тот же вечер заметила на волосистой части головы единичные гнойнички. 13 и 14 октября состояние несколько улучшилось, новых элементов сыпи не заметила, температура тела- 37,6° С. 15 октября температура тела вновь повысилась до 39° С, отмечала озноб, сильную головную боль, тошноту, была однократная рвота, на туловище и конечностях появилась обильная сыпь. Вызвала бригаду скорой помощи.

Объективно при осмотре: состояние средней тяжести, температура- 39,1° С, вялая. На коже волосистой части головы, лица, шеи, туловища и конечностей имеется обильная полиморфная сыпь ( пятна, папулы, везикулы, пустулы и корочки с преобладанием везикул и пустул), сопровождающиеся зудом. Элементы сыпи расположены на неизмененном фоне кожи, мягкие на ощупь, кожа под ними не инфильтрирована. Слизистая глотки гиперемирована. На слизистой твердого и мягкого неба, внутренней поверхности щеки имеются везикулы и эрозии. Пальпируются увеличенные, умеренно болезненные шейные лимфоузлы. Пульс- 100 в минуту, ритмичный. АД- 100/70 мм. рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом.

1) Поставьте диагноз. Ветряная оспа

2) Какие проявления у данной больной отличались от симптомов данной болезни у детей? Значительная интоксикация

3) Назначьте лечение. Госпитализация не обязательна. Туширование элементов сыпи раствором бриллианта зеленого или генцианвиолета, полоскание полости рта содовым раствором.

 

ЗАДАЧА 5.

Больной 41 года, грузчик в молочном отделе универсама, заболел остро 17 июля вечером. Почувствовал слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабливание, затем чувство жара. Одновременно появились схваткообразные боли в животе, кашицеобразный стул до 7 раз за вечер. Принял 2 капсулы иммодиума. К утру 18 июля боли усилились и локализовались преимущественно слева. Стул за ночь около 20 раз с частыми болезненными позывами. В испражнениях заметила слизь и кровь. Температура утром- 39°С. Вызвал на дом врача поликлиники. Члены семьи больного здоровы. Объективно: больная вялая, температура тела- 38,5°С. Тургор кожи не снижен. Пульс-95 в минуту. АД-110/70 мм. рт. ст. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Испражнения носят бескаловый характер, слизисто-кровянистый.

ОТВЕТ:

1) Поставьте диагноз.: Острая дизентерия, средней тяжести выставлена на основании жалоб больной на боли в животе, тенезмы, повышение t, жидкий с примесью слизи в стуле данных аn morbi (острое начало заболевания с явлений интоксикации), объективных данных (сочетание симптомов интоксикации и явлений гемоколита, (данных эпид. анамнеза ,грузчик в молочном отделе универсама

2.План обследования. 1.Посев кала на дизентерийную группу. 2.Серологическо исследование (РПГА) 3.Копрограмма 4.Ректороманоскопия 5.Кожно-аллергическая проба с дизентерином Цуверкалова.

3) План лечения: 1.Госпитализация (у больной дизентерия средней тяжести) 2.Диета 4 -Этиотропная терапия:

нитрофураны (фуразолидон, эрцефурил) производные 8-оксихинолинов (энтеросептол, интестопан, мексаза).

Антибиотики (тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды); патогенетическая терапия дезинтоксикационная и регидратационная терапия («Трисоль», «Ацесоль», р-р Рингера-Локка); витаминотерапия; борьба с дисбактериозом; -местное лечение (винилин или бальзам Шостаковского, рыбий жир, раст. масла); -симптоматическая терапия (спазмолитики, жаропонижающие средства).

 

ЗАДАЧА 6

Больной 22 лет, поступил в инфекционную больницу с жалобами на частый жидкий стул со слизью, разлитые боли в животе. Болен около 10 дней. Заболевание началось постепенно. Появились боли в животе, метеоризм, водянистый стул без примесей. Температура оставалась нормальной. Появились ноющие боли в области пупка. Учащенный жидкий стул 3-4 раза в день, через несколько дней стул стал более частым, скудным, с наличием слизи и крови. Больной приехал месяц назад из Грузии, жил в сельской местности , работал на свинотоварной ферме. Состояние больного средней тяжести. Температура нормальная. Ослаблен. Пониженного питания. Бледен. Тоны сердца чистые. В легких везикулярное дыхание. Стул зловонный со слизью и кровью. Картина крови характеризуется умеренной анемией.

1)Предварительный диагноз. Балантидиаз

2)С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз. Дифференцировать нужно от амебиаза, неспецифического язвенного колита, новообразований кишечника.

3)Исследования, необходимые для уточнения диагноза. Диагностика. - данные эпидемиологического и профессионального анамнеза, указывающие на пребывание в эндемичном районе или контакт со свиньями; - клинические проявления болезни с длительной неправильной лихорадкой, болями в животе и многократным жидким стулом с гнилостным запахом; - ОАК: лейкоцитоз, со сдвигом влево, нейтрофилез, повышение СОЭ, анемия. - результаты эндоскопического исследования, выявляющее характерные язвенные дефекты в толстой кишке. - паразитоскопический метод –выявление вегетативных форм В. coli в фекалиях или биоптатах края язв, в мазках язвенного содержимого.

4)Назначьте лечение - мономицин, используется в дозе 150 000–250 000 ЕД 4 раза в день в виде двух пятидневных циклов с интервалами 5–7 дней. При тяжелом течении болезни проводят три цикла терапии, при этом мономицин сочетают с окситетрациклином в дозе 0,25 г 4 раза в день на протяжении 7 дней; - метронидазол, хиниофон (ятрен), ампициллин; - дезинтоксикационные средства ; - препараты, повышающие общую реактивность организма. - развитие признаков острого аппендицита или кишечных осложнений балантидиаза является показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

 

ЗАДАЧА 6А

К больному 26 лет была вызвана бригада скорой помощи, которая нашла больного без сознания. Со слов родственников стало известно, что 9 дней назад он отмечал слабость, головную боль, боли в мышцах, озноб, насморк, светобоязнь, температура тела поднималась до 38°С. Принимал анальгин. Через 2 дня утром появилось чувство жжения кожи лица, боль в затылочной области, увеличение заднешейных лимфоузлов, обильная мелкоточечная сыпь розового цвета на туловище, а к вечеру- на верхних и нижних конечностях. участковый врач поставил диагноз ОРЗ, медикаментозная сыпь. Назначена десенсибилизирующая терапия. С 5-го дня болезни температура стала снижаться и к 6-му дню нормализовалась. Сыпь побледнела и исчезла к 7-му дню, не оставив следов. Утром 20 декабря внезапно началась рвота, судороги.

При осмотре: состояние тяжелое, сознание отсутствует. Кожа чистая. Увеличены затылочные и задне-шейные лимфоузлы. Дыхание ритмичное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс- 88 в минуту, АД- 100/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Реакция зрачков на свет снижена, легкая сглаженность носогубной складки слева, положительный симптом Гордона, Шеффнера, Оппенгейма слева, положительный ладонно-подбородочный рефлекс справа. Выявлена также регидность затылочных мышц.

 

1) Какой процесс со стороны ЦНС? Острый менингоэнцефалит. Кома I степени

Типичная клиника краснухи: умеренная интоксикация, катаральные явления, мелко-пятнистая сыпь, увеличение заднешейных лимфоузлов

2) Дайте оценку работы врача поликлиники. Врач не распознал краснуху. Не проводилось систематическое наблюдение за больной

ЗАДАЧА 7.

Больная 18 лет, студентка. Обратилась в поликлинику в связи с повышением температуры, ознобом, болью в горле. Была госпитализирована в ЛОР-отделение по направлению участкового врача с диагнозом «перитонзиллярный абсцесс». При попытке вскрыть абсцесс гноя получено не было. Через сутки от начала заболевания появилось шумное дыхание с затрудненным вдохом. Состояние тяжелое. Определяется бледность, цианоз губ, температура- 37,8°С, положение в постели вынужденное- сидит с запрокинутой головой. Голос сиплый, кашля нет. Отек подкожной клетчатки шеи до ключиц. Слизистая переднего отдела ротоглотки резко гиперемирована, отечна. Миндалины смыкаются по средней линии. Вся поверхность миндалин, небных дужек, мягкого неба и язычка покрыта сплошным блестящим плотным налетом грязно-серого цвета. ЧДД- 28 в минуту. Пульс- 105 в минуту, ритмичный, АД- 90/65 мм. рт. ст.

ОТВЕТ:

Поставьте диагноз. Стеноз гортани 2-й степени. Дифтерия зева распространенная, токсическая форма II степени.

Какими должны быть неотложные мероприятия? Неотложная помощь: Если тепловые и отвлекающие процедуры и длительные повторные паровые ингаляции.не оказывают терапевтического эффекта, назначают преднизолон в дозе 2–5 мг/кг в сутки до уменьшения стеноза. При прогрессировании явлений стеноза в предасфиксической стадии показана срочная назофарингеальная интубация, а при ее затруднении вследствие отека тканей глотки или гортани и при нисходящем крупе – трахеостомия с удалением фибриновых пленок с помощью электроотсоса. седативная терапия —: седуксен (внутримышечно и внутривенно 0,3—0,5 мг/кг, не более 10 мг на введение до 3 раз в сутки), оксибутират натрия.

3)Назначьте лечение Необходимо ввести противодифтерийную сыворотку по методу A.M. Безредки. при II степени—2—30 тыс, АЕ, Через сутки указанную дозу вводят повторно. В дальнейшем несколько дней вводят половинную дозу. Одновременно с серотерапией проводят антибиотикотерапию с использованием бензилпенициллина, эритромицина, цефалоспориновых производных, рифампицина и т.д. в общепринятых дозах в течение 5–10 дней. Местно назначают полоскания растворами антисептических препаратов фурацилина, риванола и др. Для дезинтоксикации: нативную плазму, реополиглюкин, гемодез, 10 % раствор глюкозы. Вместе с растворами вводят кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту, инсулин. Для предупреждения ДВС синдрома вводят гепарин. Для уменьшения гипоксии применяют увлажненный кислород через носовой катетер, для улучшения дыхания удаляют пленки с помощью электроотсоса.

 

ЗАДАЧА 8

Больной 25 лет обратился к участковому врачу 9 сентября с жалобами на сильную головную боль, боль во всем теле, чувство жара. Заболел 7 дней тому назад, когда остро повысилась температура до 39,0°С, болела голова, с трудом передвигался из-за сильных болей в ногах. Принимал жаропонижающие средства, сохранялась слабость, повышенная температура, боль в икроножных мышцах.

При осмотре: выявлена гиперемия лица, конъюнктивит, пульс- 105 в минуту, АД- 90/60 мм. рт. ст. Язык густо обложен у корня, печень увеличена, край чувствительный при пальпации, пальпируется край селезенки, мышцы, в особенности икроножные, болезненны при пальпации, моча более темного, чем обычно цвета, количество ее уменьшено. Менингиальных явлений нет. Свое заболевание связывает с переохлаждением, отдыхал на даче, купался в озере. Направлен на госпитализацию с диагнозом «грипп».

1) Ваш диагноз? Лептоспироз, безжелтушная форма, тяжелое течение

2) О каком осложнении может свидетельствовать олигурия? ОПН

3) Назначьте лечение . Лечение в стационаре. Постельный режим до разрешения ОПН и нормализации температуры тела. Диета: ограничение белка, отказ от соленого, жареного, копченого и т.п. Пенициллин по 500000 ЕД в/м 6 раз в сутки или тетрациклин по 1,2-1,5 г в сутки перорально в течении всего лихорадочного периода + 2-3 дня нормальной температуры, специфический лептоспирозный гамма-глобулин по Безредко в/м по 5-10 мл 1 раз в сутки (курсовая доза 20-30 мл), дезинтоксикационная терапия, гемодиализ, промывание желудка 4% раствором гидрокарбоната натрия через тонкий зонд (для уменьшения уремии), осмотические (при начале ОПН) или салурические (при анурии) мочегонные

ЗАДАЧА 9.

Больная 29 лет направлена скорой помощью в инфекционную больницу с диагнозом «пищевая токсикоинфекция». Заболела остро 1 января через 12 часов после употребления в пищу маринованных грибов домашнего консервирования. В 6 часов утра появилась схваткообразная боль в животе, жидкий стул. Температура тела оставалась нормальной. Днем 1 января вызвала бригаду скорой помощи, так как продолжалась тошнота, развилась сильная слабость. Госпитализирована, получала обильное питье раствора «Регидрона». В последующий день чувствовала себя удовлетворительно: диспепсические явления прошли, температура тела не повышалась. Вечером 3 января отмечала ухудшение зрения, но врачу об этом не сказала. ; января пожаловалась дежурному врачу на невозможность чтения мелкого шрифта (газеты)

При осмотре: выявлено некоторое затруднение при глотании твердой пищи, сухость слизистых рта, анизокория, снижение конвергенции.

Предварительный диагноз?

Каковы мероприятия в очаге?

План лечения

Ответы.

1) Ботулизм.

2)Мероприятия в очаге: -Выявление круга контактных лиц (сотрапезники) с промыванием ЖКТ и наблюдения. -Изъятие остатков подозрительного пищевого продукта и отправить их на исследование на ботулизм.

3)План лечения: -промывание ЖКТ (зондовой промывание желудка, сифонные высокие клизмы 5% раствором гидрокарбоната натрия объемом до 10 литров); сывороточная терапия (введение в/в поливалентной сыворотки типов А и Е по 10 тыс МЕ и В – 5 тыс. МЕ однократно) воздействие на вегетативные формы клостридий : левомицетин, тетрациклин. патогенетическая терапия: дезинтоксикация, борьба с гипоксией, ГБО, ИВЛ. при развитии пневмонии антибиотики.

 

ЗАДАЧА 10.

К больному 34 лет вызвана бригада скорой помощи в связи с резким ухудшение состояния. Заболевание началось 6 дней назад с познабливания, головной боли. Быстро появилась температура до 39°С, трижды была рвота. По назначению участкового врача, предположившего грипп, принимал ремантадин., после чего на следующий день температура снизилась до 37,7°С, но к вечеру вновь повысилась до 40°С, при этом чувствовал сильную головную боль, тошноту, слабость. В течении последующих дней температура оставалась повышенной, повторялась рвота, были неприятные ощущения в эпигастральной области. Сегодня при высокой температуре появился бред.

При осмотре: состояние тяжелое. Бледен, лежит с полузакрытыми глазами. на вопросы отвечает односложно. Зрачки узкие, пульс- 105 в минуту, АД- 90/60 мм. рт. ст. Печень и селезенка увеличены, живот мягкий. Не резко выражен симптом Кернига. Эпидемиологический анамнез: вернулся из Туниса, где работал в течении 2 лет. С целью профилактики принимал хингамин, после возвращения препарат принимать перестал.

1) О каком заболевании идет речь?

Как подтвердить диагноз?

Назначьте лечение.

Ответ.

1)Тропическая малярия. Прекоматозное состояние.

2) Распознавание малярийной инфекции основывается на выявлении ведущих клинических признаков – приступообразной лихорадки с ознобами и потливостью, гепатоспленомегалии и анемии, а также на положительных данных эпидемиологического анамнеза – пребывании в эндемичной зоне в течение 3 лет до начала болезни. Диагноз подтверждается обнаружением малярийных паразитов в препаратах крови – толстой капле и мазке. Для исследования используют капиллярную (из пальца) или венозную кровь. Забор крови производят независимо от уровня температуры. Однократный отрицательный результат анализа не исключает диагноза малярии и требует ее повторного исследования через 8–12 ч. Обнаружить плазмодии проще в толстой капле крови, позволяющей в одном поле зрения микроскопа изучить большой объем крови. Дифференцировать вид возбудителя легче удается в мазке.

3) Купирование малярийного приступа и, следовательно, основных клинических проявлений болезни достигается назначением препаратов гематошизотропного действия, чаще всего хингамина (хлорохин, делагил, резохин и другие аналоги): в первые сутки назначают неиммунным лицам 1,0 г препарата на прием и через 6–8 ч еще 0,5 г (всего 6 таблеток), в последующие дни назначат по 0,5 г (2 таблетки) на прием 1 раз в сутки. При трехдневной малярии продолжительность курса лечения 3 дня, при тропической и четырехдневной малярии курс лечения может удлиняться до 5 дней.

Радикальное излечение достигается назначением гистошизотропных препаратов: после купируюшей терапии больным назначают примахин по 15 мг основания препарата в сутки в течение 14 дней или хиноцид по 30 мг в сутки в течение 10 дней. Больным тропической малярией с гаметоцидной целью после или на фоне купирующей терапии назначают пириметамин (хлоридин, тиндурин, дараприм) по 50 мг на прием однократно или примахин по 15 мг основания в сутки в течение 3 дней.

При лечении злокачественных форм тропической малярии противомалярийные препараты вводят внутривенно капельным способом со скоростью 20 капель в минуту. Препаратом выбора считается хинина гидрохлорид в дозе 30 мг на 1 кг массы тела в сутки, назначаемый в 3 приема с интервалом 8 ч. По мере улучшения состояния больного переходят на пероральный прием препарата. Делагил применяется в такой же дозе, как и хинин (в расчете на основание препарата). В случаях острой почечной недостаточности суточная доза хинина или делагила уменьшается до 10–15 мг/кг. Наряду с этиотропной терапией проводят интенсивную противошоковую инфузионную терапию с использованием кристаллоидных и коллоидных препаратов в дозе 10–15 мл на 1 кг массы тела больного, глюкокортикоидов 1–2 мг на 1 кг массы тела, антигистаминных и диуретических препаратов. При развитии почечной недостаточности показано проведение гемодиализа, ультрафильтрации крови или гемосорбции.

ЗАДАЧА 11

В терапевтическое отделение поступила больная 30 лет с диагнозом «пневмония». Блеет 2,5 недели, появилась субфебрильная температура, одышка, сухой кашель. Лечилась самостоятельно ампициллином, мукалтином, ингаляциями. Состояние не улучшалось, температура держалась в пределах 37,5°С- 38°с. Обратилась в поликлинику, была госпитализирована.

Из анамнеза жизни: в детстве ангины, скарлатины, ОРЗ. Опоясывающий лишай 3 года назад. в течении последнего года трижды была интерстициальная пневмония, лечилась в стационаре. Последние 5-6 месяцев часто бывает жидкий стул по 2-3 раза в день. Похудела на 4 кг. Связывает плохое самочувствие с потерей ребенка, который часто болел и умер в 5-ти месячном возрасте 3 года назад от пневмонии. В течении 5 лет принимает парентеральные наркотики.

При осмотре: пониженного питания, бледная, небольшой цианоз губ. Лимфатические узлы шейные и подмышечные размером 0,6- 0,8 см, болезненные. На слизистой оболочке полости рта- афты. Частота дыхания- 28- 30 в минуту, в легких ослабленное везикулярное дыхание. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, частота- 98 в минуту, АД- 100/60 мм. рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Врачом терапевтического стационара выставлен диагноз « хроническая пневмония».

Выскажите мнение о диагнозе на основе всех симптомов и анамнеза

Наметьте план обследования.

План лечения

Ответ.

1)Следует думать о ВИЧ-инфекции. В диагноз «хроническая пневмония» не укладываются имеющиеся у больной длительная диарея, лимфаденопатия, афтозный стоматит, похудение. О вич так же свидетельствует и анамнез - В течении 5 лет принимает парентеральные наркотики.

2) План обследования больной: -ИФА;- ИМ (иммунный блоттинг);-РНК вируса методом ПЦР - исследование иммунного статуса; -обследование больного для выявления вторичных заболеваний (вирусные гепатиты, туберкулез, герпетическая инфекция, криптоспоридиоз, пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз и т.д.)

3)лечение- 1) антиретровирусная терапия; 2) лечение суперинфекций и опухолей; 3) иммунокорригирующая терапия; 4) профилактика и лечение осложнений, вызванных медикаментозной терапией. Антиретровирусная терапия направлена на подавление вирусной репликации и осуществляется с использованием трех основных групп препаратов: нуклеозидных((тимидин, уридин, цистидин) и пуриновые (аденозин, гуанозин) нуклеозиды, нарушают синтез провирусной ДНК и таким образом подавляют репликацию НIV) и ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ИОТ), взаимодействия с ревертазой (обратной транскриптазой) HIV, также предотвращают преобразование РНК в ДНК провируса и ограничивают вирусную репликацию. Ингибиторов вирусных протеаз (ИП).

Современная активная антиретровирусная терапия основана на длительном применении комплекса препаратов («тритерапия»): 2 препарата из группы НИОТ (обычно азидотимидин по 0,6 г в сутки + ламивудин по 0,3 г в сутки) в сочетании с препаратом группы ИП (индинавир по 2,4 г в сутки) или 2 препарата НИОТ (азидотимидин по 0,6 г в сутки + зальцитабин по 0,15 г в сутки) в сочетании с препаратом ННИОТ (ифавиренц по 0,6 г в сутки). Для предупреждения формирования химиорезистентности вирусов при антиретровирусной терапии комбинацию препаратов модифицируют.

 

ЗАДАЧА 12

Больной 18 лет, студент, живет в общежитии. Заболел вечером 20 февраля, когда заметил припухлость в области угла нижней челюсти сзади, боли при открывании рта, слабость. В общежитии были случаи эпидемического паротита. Госпитализирован.

Объективно: состояние средней тяжести, температура- 37,5°С. Незначительный тризм жевательной мускулатуры. В правой околоушной области определяется припухлость, слегка болезненная при пальпации, 6х6 см, округлой формы, тестоватой консистенции, не связана с подлежащими тканями, кожа над ней натянута и лоснится. Слизистая глотки чистая, не гиперемированная. Пульс- 85 в минуту, АД- 100/70 мм. рт. ст. Язык суховат, густо обложен белым налетом. В остальном - без особенностей. В дальнейшем температура тела стала снижаться и нормализовалась к 25 февраля. Припухлость в области правой околоушной железы стала постепенно исчезать. Отмечено появление боли над пупком, диастаза мочи- 512 ед. 27 февраля появился озноб, температура 39,0°С, головная боль, ноющие боли в правом яичке, паховой области. При осмотре: правое яичко увеличено в размере по сравнению с левым в 2 раза, плотное, болезненное, кожа мошонки гиперемирована.

1)Дайте объяснение повышению диастазы мочи.

2)Что случилось с больным на 7-й день болезни?

3)Назначьте лечение.

Ответ.

3)Панкреатит.

2)Осложнение паротитной инфекции орхитом.

3)Лечение. Этиотропной терапии нет. Рекомендуются соблюдение постельного режима в течение 7–10 дней, щадящая диета, гигиена слизистой оболочки полости рта. Симптоматические средства – жаропонижающие и обезболивающие. Показано сухое тепло на поврежденную железу (согревающие повязки). При выраженной интоксикации проводят дезинтоксикационную инфузионную терапию, при орхитах – общее и местное лечение. Используют глюкокортикостероидные препараты (преднизолон в таблетках), сухое тепло, суспензорий. При панкреатитах осуществляют общепринятую тактику лечения.

 

ЗАДАНИЕ 13

Дежурный терапевт приемного отделения принял больного 30 лет, доставленного скорой помощью с диагнозом: пневмония, алкогольный делирий. Болен 2-й день, высоко лихорадит (температура 40-41°С), головная боль, рвота, боль в груди, кашель, в мокроте прожилки крови.

Объективно: больной возбужден, неадекватен, периодически психомоторное возбуждение. Лицо гиперемировано, склеры инъецированы. Язык сухой, покрыт белым налетом. Одышка до 40 в минуту. В легких жесткое дыхание, сухие хрипы. Тоны сердца глухие, тахикардия. АД- 80/50 мм. рт. ст. Пульс- 130 в мин. Живот мягкий, безболезненный. печень и селезенка не увеличены. Стула не было. Мочится редко, скудно. Менингиальной симптоматики нет. Со слов матери, 4 дня назад вернулся из геологической экспедиции по Алтайскому краю. Один из геологов внезапно умер перед отъездом в местной больнице.

1)О каком заболевании следует думать в первую очередь? Чума, легочная форма.

2)Тактика врача: Известить главного врача. Организовать карантин. Известить центр санэпиднадзора.

3)План обследования и лечения: .

 Обследование: ИФА, РНГА, РНАт, РНАг, РТНГА. Важное значение имеет постановка биологической пробы на морских свинках и белых мышах, позволяющая увеличить вероятность выделения культур и облегчить их идентификацию.

Лечение: Больные чумой подлежат строгой изоляции и обязательной госпитализации. больным с легочной формой чумы – по 1 г 4 раза в сутки стрептомицина в течение первых 4–5 дней, а с 5–6 го дня переходят на трехразовое введение по 0,75 г. Окситетрациклин вводят внутримышечно по 0,2 г 6 раз в сутки. Используют также доксициклин, метациклин, морфоциклин. Левомицетин назначают в суточной дозе 6–8 г со снижением дозы после нормализации температуры. Курс лечения антибиотиками больных всеми формами чумы составляет не менее 7–10 сут..- дезинтоксикационная патогенетическая терапия (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан, альбумин, сухая или нативная плазма, стандартные солевые растворы), мочегонные средства(фуросемид, или лазикс, маннитол и др.) – при задержке жидкости в организме, глюкокортикостероидов, сосудистых и дыхательных аналептиков, сердечных гликозидов, витаминов.

 

ЗАДАЧА 13.

Больной школьник, 16 лет. 20 сентября отметил появление кашля и насморка, повышение температуры до 38,0°С. В поликлинике поставлен диагноз «ОРЗ», лечился аспирином, бисептолом. Однако самочувствие продолжало ухудшаться, исчез аппетит, после приема таблеток бисептола была рвота, стал ощущать тошноту, тяжесть в верхнем отделе живота, температура повысилась до 39,0°С. При повторном осмотре врачом 24 сентября выявлены: обложенность языка, вздутие и болезненность живота в верхнем отделе. С диагнозом «пищевая токсикоинфекция» был госпитализирован.

В приемном отделении отмечена небольшая желтушность кожи, цвет мочи темный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, чувствительная при пальпации. Селезенка также пальпировалась. Пульс- 60 в минуту, АД- 90/60 мм. рт. ст. Из анамнеза выяснилось, что заболели ранее еще 2 человека.

1)    Поставьте предварительный диагноз. Вирусный гепатит А.

2)    Какие лабораторные методы следует применить для уточнения диагноза? :Маркеры вирусных гепатитов, биохимические исследования

3)    Назначьте лечение: .-Постельный режим -Диетотерапия: стол № 5. Объем жидкости (ще-лочные минеральные воды, чай, соки, кисели) составляет 2–3 л в сутки. Рацион максимально обогащается естественными витаминами за счет включения в него фруктов, овощей, соков. дезинтоксикационные средства – энтеральные (полифепан, энтеродез и др.) и парентеральные (растворы Рингера, глюко-зы, коллоидов и др.). -сбалансированная витаминотерапия, включающая витамины группы В, С, жирорастворимые. В период ранней реконвалесценции применяют метилурацил, гепатопротекторы (легален, или карсил, силибор). -По показаниям используют желчегонные препараты и спазмолитические средства.

 

ЗАДАЧА 14.

К больной 20 лет вызвана бригада скорой помощи. Заболела остро 2 дня назад. Появились озноб, температура- 38,5°С, головная боль, насморк, сильный кашель, вначале сухой, а затем с выделением слизистой мокроты, боли в груди. На следующий день появилась резкая одышка, переходящая в удушье, усилился кашель, мокрота приобрела розовый цвет, нарастала слабость. Накануне навещала подругу, больную гриппом.

Объективно: состояние тяжелое, Беспокойна, сидит в постели, кожа лица гиперемирована, цианоз губ, инъекция сосудов склер, яркая гиперемия слизистой глотки с единичными геморрагиями и зернистостью, одышка до 50 в минуту. Мокрота пенистая, кровянистая. Дыхание шумное, клокочущее. В легких над всей поверхностью выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы в большом количестве. Пульс- 155 в минуту. АД- 90/50 мм. рт. ст.

1) Какова форма удушья? токсический геморрагический отек легких.

2) Основное заболевание? Грипп

3) Неотложные лечебные мероприятия? вводят противогриппозный у-глобулин, 5 мл внутримышечно, преднизолон (2 мг/кг внутримышечно); полусинтетические пенициллины (оксациллин или метициллин в разовой дозе 25 - 30 мг/кг массы тела) с гентамицином (1 - 2 мг/кг) или цефалоспорины (30 мг/кг) в сочетании с гентамицином в разовой дозе. Можно использовать карбенициллин, тетраолеан, эритромицин, вибрамицин и другие антибиотики. Для дезинтоксикации используют гемодез, реополиглюкин. При отеке легких вводят лазикс (40 - 80 мг) внутривенно;

 

ЗАДАЧА 15.

Больная 35 лет предъявляет жалобы на головную боль, боль в глазных яблоках, ломоту в теле, повышение температуры до 38,5-39°С, сухой кашель, заложенность носа. Заболела остро, накануне вечером. Имела контакт с больным гриппом на работе. Ранее ничем не болела. Вызвала участкового врача.

Объективно: Состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано. Склеры инъецированы. Лимфоузлы не увеличены. Миндалины, язычок, дужки набухшие, гиперемированы, с небольшим цианотичным оттенком. В легких везикулярное дыхание. Пульс- 95 в минуту, АД- 100/70 мм. рт. ст. Сознание ясное, менингиальных симптомов нет.

1) Ваш диагноз? Грипп.

2) Как организовать стационар на дому, если Вы не госпитализируете больного? :Изоляция в отдельной комнате.

3) Назначьте лечение: Постельный режим. Рекомендуют молочно растительную диету, обогащенную витаминами, обильное питье. Из этиотропных средств применяют био– и химиопрепараты: биологические средства включают иммуноглобулины и интерферон. Из химиопрепаратов при гриппе А используют ремантадин: в 1 й день суточная доза составляет 300 мг (по 100 мг 3 раза в день), во 2 й и 3 й день – по 200 мг (по 100 мг 2 раза). Показан также оксолин интраназально 3–4 раза в день. Патогенетические и симптоматические средства: гипосенсибилизирующая терапия и витаминотерапия. При гипертермии показаны жаропонижающие средства. Для облегчения кашля используют пектусин, глаувент, либексин, тусупрекс, щелочные ингаляции, позже – отхаркивающие средства. При остром рините показан 2–3 % раствор эфедрина (капли в нос).

 

ЗАДАЧА 16.

Мужчина 40 лет, работает зоотехником. Обратился с жалобами на боли в крупных суставах рук, ног, слабость, потливость, раздражительность. Считает себя больным около 2 лет, когда стали беспокоить боли в суставах, временами субфебрильная температура. Лечился амбулаторно по поводу ревматизма (аспирином) с временным улучшением. Месяц назад усилилась слабость, потливость, обострились боли в суставах, появилась раздражительность, что и заставило обратиться к врачу.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожа повышенной влажности. В подкожной клетчатке пояснично-крестцовой области определяются уплотнения величиной до фасоли. Суставы внешне не изменены, но движения в коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных суставах несколько ограничены из-за болезненности. Тоны сердца ритмичны, приглушены, пульс- 75 в минуту, АД- 120/80 мм. рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Менингиальных и очаговых проявлений нет.

1) Какая вероятная причина хронического заболевания суставов? Хронический бруцеллез.

2) Какие исследования для подтверждения диагноза? Реакция Райта, Хеддельсона.

3) Какое лечение следует назначить? антибиотики: левомицетин (по 0,5 г через 4 ч) или рифампицин (0,9 г в сутки), тетрациклин (по 0,5 г 4 раза в сутки), доксициклин (0,2 г в сутки), стрептомицин (по 0,5 г 2 раза в сутки внутримышечно). Продолжительность курса антибиотикотерапии не менее 14 дней. В последние годы в терапии бруцеллеза с хорошим эффектом применяют препараты из группы хинолонов (офлоксацин, дифлоксацин и др.), назначают антибиотики в сочетании с бисептолом. Выраженный терапевтический эффект при хроническом бруцеллезе оказывает лечебная (убитая) вакцина, дозируемая количеством бактериальных клеток в 1 мл.С целью иммунной коррекции при бруцеллезе используют различные иммуномодуляторы. эффективно внутри– или периартикулярное введение гидрокортизона. - нестероидные противовоспалительные средства с аналгезирующим эффектом: бутадион, ацетилсалициловую кислоту, анальгин, реопирин, индометацин, бруфен, ибупрофен, вольтарен, диклофенак и др.- стимулирующая и гипосенсибилизирующая терапия; -физиотерапия (УВЧ, диатермия и др.), лечебная физкультура, массаж.

Задача 17.

Мужчина 30 лет, заболел остро. Ночью появился жидкий водянистый стул, повторная рвота, позже слабость, головокружение. В больнице был поставлен диагноз «острое пищевое отравление», Было сделано промывание желудка, введены кордиамин 2,0 подкожно и внутривенно 500 мл 5%-глюкозы с витамином С. Состояние больного ухудшалось: участилась рвота до 15-20 раз, жидкий водянистый стул без счета, резкая слабость. Появились судороги конечностей, сильная жажда. Больной в крайне тяжелом состоянии переводится в реанимационное отделение.

Объективно: отмечаются акроцианоз и цианоз носогубного треугольника. черты лица заострены, темные круги под глазами, генерализованные судороги. Голос сиплый, тургор кожи снижен ( кожная складка расправляется медленно ), температура тела 35,5°С, пульс нитевидный, АД- 40/0 мм. рт. ст. Язык сухой, обложен зеленоватым налетом, живот мягкий, втянут, перистальтика усилена. Стул водянистый типа «рисового отвара». Не мочится. Больная в сознании, вялая, в контакт вступает с трудом.

1) Определите степень обезвоживания.

2) Вероятный диагноз?

3) Назначьте лечение

1) VI степень обезвоживания (гиповолемический шок).

2) Д-з: Холера, тяжёлая степень тяжести.

3) Лечение: 1.регидратация и реминерализация: в/в инфузии (трисоль, дисоль, ацесоль, хлосоль, квартасоль, лактосоль) в подогретом до 38⁰С виде струйно первые 2-4л, затем капельно- 30-60кап/мин под контролем АД, ЦВД, диуреза, объёма потерь: диурез, рвотные массы, испражнения, перспирация (15мл/кг в сут), потери на температуру (температура выше нормы на 1⁰С вызывает потерю воды 10 мл/кг в сутки. Регидратация продолжается до прекращения диареи, нормализации почасового диуреза (50мл/час)и появления стула калового характера. 2. Контроль КЩС и электролитного состава крови: при гиперкалиемии трисоль заменяют на дисоль; при гипокалиемии, не коррегирующейся солевыми растворами, добавляют калия хлорид 7,5% на глюкозе. 3. Антибактериальная терапия: ввдятся парентерально тетрациклин 0,3-0,5 г 4 раза в день, левомицетин 0,5г 4 раза в день.

 

Задача 18.

Больная 35 лет торгует овощами на рынке. 3 дня назад пила пиво из одного стакана с соседками по торговой точке. Обратилась в поликлинику по месту жительства на 3-й день болезни с жалобами на плохое самочувствие, слабость, боль в горле, познабливание. Осмотрена врачом. температура 39,0°С. Отмечена гиперемия лица. Выявлена гиперемия слизистой глотки и налеты на миндалинах. Поставлен диагноз «лакунарная ангина», назначено лечение пенициллином на дому. Состояние не улучшилось, нарастала слабость, стало трудно дышать, принимать пищу, прогрессировала бледность. Появились неприятные ощущения за грудиной, периодические боли в области сердца. налеты в глотке не исчезли, на 8-й день болезни вызвала врача из поликлиники.

2-чный осмотр врача: в глотке налеты грязно-серого цвета, плотные, заходящие за пределы миндалины, а также отек слизистой и отек шеи, доходящий справа до ключицы. На губе язвочка, покрытая грязным налетом. Пульс- 120 в минуту, АД-90/60 мм. рт. ст. Границы сердца расширены влево на 1,5-2 см. Печень выступает из под края реберной дуги на 3 см. Срочно вызвана медсестра, сделана ЭКГ, на которой обнаружено снижение вольтажа, тахикардия до 130 в минуту, удлинение интервала Р-Q, расширение желудочкового комплекса S-Т.

Поставьте диагноз.

Оцените характер изменений со стороны сердца.

Назначьте лечение

1) Дифтерия ротоглотки. Токсическая форма 2-й степени.

2) Диффузный миокардит, аAV- блокада I ст., НК ΙΙА стад.

3) Лечение: 1.Постельный режим 4-6 нед. Этиотропная терапия: антитоксическая противодифтерийная сыворотка (ПДС): первое введение 60-80тыс.АЕ; последующее введение на курс 5-7 суток-150—200тыс.АЕ. Вводит в/в капельно; антибактериальная терапия: бензилпенициллин (10-20 млн ЕД/сут в 4 приёма ), эритромицин (500мг 4 раза в сутки), цефотаксим (1мг 3 раза в сутки), рифампицин (однократно 450 мг), ровамицин (по 3млн.МЕ 2-3 раза в день) в течение 5-10 дней. 2. Местная терапия: полоскания горла (риванол, хлорфиллипт, фурацилин). 3. Дезинтаксикационная терапия: свежезамороженная плазма, неогемодез, реосорбилакт, реополиглюкин, р-р Рингера, трисоль. 4) ГКС: преднизолону 1 мг на 1 кг в течение 5-7 суток. 5. Антикоагулянты для профилактики ДВС-синдрома- клексан, фраксипарин, гепарин.

 

Задача 19.

Больная 26 лет, заболела остро 3 дня назад, когда появились боли в животе, кашицеобразный стул без патологических примесей до 4 раз, першение в горле, температура 38,3°С. На 3-й день температура 39,0°С, сильная головная боль, тошнота, рвота до 3 раз в сутки. Однократно кашицеобразный стул. Госпитализирована с диагнозом «пищевая токсикоинфекция».

Объективно: температура- 37,5°С. Кожные покровы бледные, сухие, сыпи нет. АД-110/70 мм. рт. ст. Язык сухой, обложен густым белым налетом. Миндалины, дужки, задняя стенка глотки резко гиперемированы. Живот мягкий, чувствительный при пальпации по ходу толстого кишечника. Последний раз мочилась за 6 часов до поступления в стационар. В сознании, но загружена, стонет. На вопросы отвечает правильно, но с некоторой задержкой. Резкая регидность мышц затылка. Очаговых симптомов нет.

Эпидемиологический анамнез: работает няней в детском саду, где наблюдались случаи острых лихорадочных заболеваний с кишечными проявлениями. При люмбальной пункции получен прозрачный ликвор, вытекающий под давлением. Цитоз- 400 клеток в 1 мл, белок- 0,6%, в мазке 92%- лимфоциты, 8%- нейтрофилы.

Неврологический диагноз?

Вероятная причина заболевания?

1)Серозный менингит.

2)Энтеровирусная инфекция.

Лечение:1) Этиотропная терапия: рибонуклеаза- 30 мг 6 раз в сутки до нормализации температуры и далее ещё в течение 2 дней. 2) симптоматическая терапия: анальгетики (кеторол 1,0 в/м), седативные препараты (фенибут с 0,5-0,25г с постепенным повышением разовой дозы до 0,75мг 2 раза в день), иммуностимуляторы (иммунал по 20кап. 3 раза в сутки), витамины (мильгамма 2,0 в/м).

Задача 20.

На прием к врачу обратился мужчина 30 лет. Перенес ОРЗ; в настоящее время отмечает слабость, плохой аппетит, боль в суставах. 2 года назад перенес вирусный гепатит В. Диету не соблюдал.

При осмотре: на коже конечностей и туловища несколько «синяков», которые образуются по словам больного последний год от малейших ушибов. Кожа и склеры иктеричны. печень увеличена и уплотнена, пальпируется селезенка.

При биохимическом исследовании крови: билирубин свободный- 30 мкмоль/л; билирубин связанный- 17мкмоль/л; АлАТ- 500 мкмоль/л; АсАт-386 мкмоль/л; тимоловая проба- 28 ед; сулемовая- 1,6 мл; протромбиновый индекс- 62%; Обнаружены также: НВs-антиген, Нве-антиген, анти-НВcor IgG.

Диагноз заболевания печени?

Какое исследование необходимо для точного диагноза?

План лечения

1) Хронический активный гепатит, вирусной этиологии.

2) Пункция печени.

3) Лечение. 1. Постельный режим.2. Щадящая диета (стол №5).3. Противовирусное лечение: α-интерферон- 1-3млн.МЕ в день, затем постепенно снижают дозу в течение 12 недель. 4. Дезинтоксикационная терапия: гемодез - 400 мл 1 раз в день, 1-1.5 л 5% раствора глюкозы, 1 л изотонического раствора натрия хлорида в/в кап под контролем ЦВД, артериального давления, диуреза. 5. Гепатопротекторы: гептрал- 400 мг 2 раза в день в/в струйно медленно. 6. Препараты,улучшающие репаративные процессы: метилурацил 0,5мг- по 1 таб. 3 раза в день. 7. Стабилизаторы клеточных мембран: токоферол- 0,5г 2 раза в день. 8. ГКС: преднизолон 40 мг в сутки. 9. Ингибиторы протеолиза: контрикал- 20000 ЕД в/в. 10. АБ широко спектра действия без гепатотоксического эффекта: Ампициллин по 0,5-1 мг 3-4 раза в сутки.

ЗАДАЧА 21.

Мужчина 30 лет заболел 9 дней назад, когда повысилась температура до 37,7°С. появилась слабость. На следующий день присоединилась головная боль, температура- 38°С. Был осмотрен врачом, диагностирован грипп. Принимал аскорутин, аспирин, парацетомол, однако состояние не улучшалось. Температура последние дни- 39-39,5°С, головная боль, сухость во рту, плохой беспокойный сон. Почти месяц гостил у родственников в Туркменистане, жил в полевых условиях. Осмотрен участковым врачом.

Объективно: температура- 39,5°С. Бледен, вял, адинамичен, на вопросы отвечает неохотно. на боковой поверхности туловища и на животе отдельные элементы розеолезной сыпи розового цвета. АД- 100/60 мм. рт. ст. Пульс- 82 в минуту. Живот несколько вздут, мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см, пальпируется селезенка. Стула не было 3 дня. Сегодня появилась мелена. Мочится достаточно. Менингиальной и очаговой симптоматики нет.

1)    О каком заболевании можно думать?

2)    Какие осложнения возможны при этой болезни?

3)    План обследования и план лечения

1. Предварительный диагноз: Брюшной тиф на основании жалоб на высокую температуру, головную боль, бессонницу, вздутие живота; данных анамнеза заболевания: начало заболевания постепенное с повышения температуры в течение 7 дней до 39°С, нарастала головная боль; данных эпиданамнеза: пребывание в Узбекистане, в эндемичном по брюшному тифу регионе в сроки инкубационного периода; объективных данных: явления интоксикации, гепатоспленомегалия, характерная экзантема, заторможенность, вздутие живота. 

 Госпитализация обязательна как по клиническим (возможность угрожаемых жизни осложнений), так и по эпидемиологическим (изоляция больного) показаниям.

2План обследования больного:

-бактериологическое исследование крови (гемокультура)

- бактериологическое исследование мочи (уринокультура)

- бактериологическое исследование испражнений (копрокультура)

- бактериологическое исследование дуоденального(порции В и С) содержимого (биликультура)

- бактериологическое исследование материала из розеол (розеолокультура)

- бактериологическое исследование костного мозга (миелокультура)

- серологические методы (реакция Видаля, РНГА)

- иммунологические методы (ИФА, ВИЭФ и др.)

3. При брюшном тифе специфические и неспецифические осложнения. К специфическим осложнениям относятся: перфорация кишечника, кишечное кровотечение, инфекционно-токсический шок. К неспецифическим осложнениям относятся пневмония, миокардит, артриты, пиелонефриты, холецистохолангиты, паротит и т.д.

 

ЗАДАНИЕ 22

Больная, жительница г. Баку,36 лет, страдает кишечными дисфункциями последние 3 года. Потеряла в весе до 10 кг. Периодически стул жидкий, почти бескаловый, много слизи, окрашенный в цвет крови. Непостоянные боли внизу живота заканчиваются позывами на дефекацию. Бывают периоды относительного благополучия без применения специальной терапии. К врачам не обращалась. При осмотре состояние удовлетворительное. Температура 36,3 .Бледная, удовлетворительного питания. Кожа и зев чистые. Со стороны сердца и легких изменений не обнаружено. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот обычной конфигурации, мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника, больше в области восходящего отдела.

1.Предварительный диагноз

2.План обследования и лечения

3.Мероприятия в эпид очаге.

Ответ

1. Предварительный диагноз: Амебиаз, кишечная форма на основании жалоб боли в животе, жидкий бескаловый стул с примесью большого количества слизи, окрашенной в цвет крови, похудание; анамнеза заболевания: болеет 3 года, с периодами ремиссии без лечения; эпиданамнеза: проживает в Азербайджане, эндемичном по амебиазу; объективных данных: наличие гемоколита без явлений интоксикации, потеря веса, болезненность при пальпации в области восходящего отдела.

2. Дифференцировать с дизентерией, НЯК, опухоль дистального отдела кишечника.

3. Для уточнения диагноза:

-микроскопия кала в теплом виде

- культивирование амеб на искусственных питательных средах с бактериями (среда Робинсона и др.).

- иммунологические (серологические) реакций.(РНГА, ИФМ, ВИЭФ) Титр 1:80.

4.Этиотропная терапия:

-прямые амебоциды – ятрен по 0,5 г 3 раза в день в течение 10 дней и дийодохин;

-тканевые амбоциды - эметин 1 мг/кг в/м или п/к и дигидроэметин по 1,5 мг/кг в сутки

- препараты универсального действия - метронидазол по 0,4–0,8 г 3 раза в день в течение 5–8 дней

 

ЗАДАЧА 23.

Мужчина 22 лет в течении 10 дней отмечает слабость, потливость, резкое снижение работоспособности, боль в мышцах и суставах рук и ног. В последние дни появилась тошнота, исчез аппетит, потемнела моча, появилось головокружение и головная боль. Температура не повышалась. Вчера жена заметила желтушность склер. Сегодня была повторная рвота, головокружение, носовое кровотечение. Госпитализирован скорой помощью.

Объективно: вял, заторможен. Температура тела- 36,6°С. выраженная желтуха. На коже и слизистых- геморрагии, положительный симптом щипка. Живот мягкий, слегка вздут. Печень у реберной дуги, мягкая. Селезенка не пальпируется. Легкие и сердце- без особенностей. АД- 90/60 мм. рт. ст. Пульс- 105 в минуту. Моча цвета пива, кал- светло-коричневого цвета.

Вероятный диагноз?

Как объяснить симптомы со стороны ЦНС?

План лечения

1. Предварительный диагноз: Вирусный гепатит В, тяжелая форма на основании жалоб на головную боль, боли с мышцах и суставах, тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, носовые кровотечения, потемнение мочи, желтушность кожи и слизистых оболочек; данных анамнеза заболевании: начало заболевания постепенное, преджелтушный период около 2 недель протекал по смешанному типу(астеновегетативный и артралгический), с появлением желтухи состояние ухудшилось; объективных данных: желтуха, явлении интоксикации, гепатомегалия, геморрагический синдром, явлении энцефалопатии.

2. Головная боль, головокружение, заторможенность при вирусном гепатите являются симптомами энцефалопатии.

3. Для подтверждения диагноза необходимо проведение комплекса лабораторных исследований:

-маркерная диагностика (anti-НАV, HBs Ag, anti- HBe, anti- HBcor , anti- HCV)

-ПЦР диагностика (ДНК вируса гепатита В)

-биохимические печеночные пробы (билирубин крови, трансаминазы, осадочные пробы, коагулограмма, щелочная фосфатаза, желчные пигменты мочи, стеркобилин в кале)

4. Геморрагии при вирусных гепатитах появляются вследствие нарушении синтетической функции печени (уменьшение практически всех факторов свертывания крови, особенно протромбина).

5. Лечение. Базисная терапия включает: постельный режим– при тяжелой форме, соблюдение дие ты,обильное питье до 2–3 л в сутки,ежедневное опорожнение кишечника..охрану печени от дополнительных нагрузок, включая медикаментозные средства, к назначению которых нет абсолютных показаний.

Противовирусная терапия -В связи с тем что вероятность перехода острого гепатита В в хронический не превышает 5–10%, большинству пациентов с желтушной формой ОГВ нет необходимости назначать противовирусную терапию (ПВТ).-аналоги нуклеозидов:ламивудин (100 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневно) СИндромальная терапия Для проведения инфузионной терапии используются растворы глюкозы, солевые растворы. профилактики развития бактериальных осложнений применяются антибиотики широкого спектра действия.

ЗАДАНИЕ 24

Женщина 65 лет вызвала участкового врача.2 дня назад появился озноб, температура- 39,9°С, головная боль и мышечные боли.. Через несколько часов появилось чувство жжения в области правой ушной раковины, покраснение кожи, а затем распространенный отек.

При осмотре: состояние средней тяжести. На правой половине лица участок эритемы, охватывающий верхнюю часть щеки, веки, лоб, височную область, ушную раковину. Правая глазная щель закрыта из-за выраженного отека век. Эритема болезненная при пальпации, горячая на ощупь, края ее неровные, четкие, возвышающиеся. Пальпируются болезненные подчелюстные лимфоузлы справа. АД- 110/60 мм. рт. ст. Пульс- 110 в минуту.

1) Поставьте диагноз.

2) Назначьте лечение.

Ответ

1. Диагноз: Первичная рожа лица, эритематозная форма, тяжелое течение на основании жалоб на головную боль, высокую температуру, отек и покраснение кожи лица, чувство жжения; данных анамнеза заболевания: острое начало заболевания с явлений интоксикации, затем появление изменений на коже; объективных данных: явления интоксикации, гиперемия кожи лица, ушной раковины, виска с четким краем, возвышающаяся на уровнем кожи, горячая на ощупь, региональный лимфаденит, тахикардия.

2. У больной тяжелая форма с локализацией на голове – госпитализация необходима.

-Постельный режим, стол №15.

-Этиотропная терапия: антибиотики пециллинового ряда по 1млн. 4 раза в/м 7 дней, бициллин-3 1,3млн. однократно.

-Патогенетическая терапия: дезинтоксикация, десенсибилизирующая терапия, ангиопротекторы.

-симптоматическая терапия: жаропонижающие, анальгетики.

ЗАДАЧА 25.

Студент 19 лет жалуется на заложенность носа, боль в горле, повышение температуры. заболевание началось остро 2 дня назад со слабости, небольшой головной боли, заложенности носа, боли в горле при глотании, фебрильной температуры. Объективно: кожа чистая. Пальпируются увеличенные подчелюстные лимфоузлы. В ротоглотке: гиперемированные небные дужки, гиперемия, отечность и зернистость задней стенки глотки. По внутренним органам патологии не выявлено.

Ваше предположение о диагнозе.

Как подтвердить диагноз?

Назначьте лечение

Ответ.

1). Менингококковый назофарингит.

2). В диагностике менингококкового назофарингита главное место занимают эпидемиологический и бактериологический методы, так как клинически разграничить менингококковый назофарингит от другого генеза невозможно или крайне трудно. Мазок из зева на менингококк.

3). Лечение- Госпитализация больных назофарингитами проводится по эпидпоказаниям (если в квартире есть дети дошкольного возраста и лица, работающие в детских дошкольных учреждениях).При назофарингите средней тяжести показаны антибактериальные препараты. Чаще всего применяют пероральные антибиотики: ампиокс, оксациллин, левомицетин, тетрациклин, эритромицин и другие макролиды, в соответствии с результатами изучения чувствительности выделенного возбудителя. Применяемые дозы антибиотиков – среднетерапевтические, возрастные. Продолжительность терапии – 3–5 дней и более. Используют также сульфаниламидные препараты пролонгированного действия в обычных дозах. (сульфадиазин, сульфизоксазол).При легком течении назофарингита назначение антибиотиков и сульфаниламидов необязательно. Рекомендовано иммуномодулирующие, общеукрепляющие, десенсибилизирующие препараты, а также препараты, влияющие на слизистую носоглотки местно: полоскания отварами эвкалипта, ромашки, раствором фурациллина и др., лазеротерапия, ультразвук, УФО.

 

ЗАДАЧА 27.

Больной 18 лет обратился к врачу поликлиники с жалобами на ознобы, температуру выше 39,0°С, выраженную слабость, сильные боли в горле при глотании, затрудненное носовое дыхание. Заболел остро 7 дней назад с повышения температуры до 38,5°С, затем появились боли в шее при движении головой. Через 2 дня заметил увеличение шейных лимфоузлов, их болезненность. Накануне появилась сильная боль в горле при глотании, ломота в теле, боль в суставах, температура- 39,5°С, не мог проглотить слюну, стало трудно дышать, боль в шее усилилась. Вызванный врач направил больного в инфекционную больницу с подозрением на дифтерию.

При осмотре в приемном отделении: кожа бледная, дыхание затруднено, дышит ртом. ЧД-22 в минуту. Конфигурация шеи изменена за счет резко увеличенных (до 2,5 см) передне- и заднешейных лимфоузлов, больше справа. Лимфоузлы болезненны, подвижны, эластичные. Тризм жевательной мускулатуры. Слизистая ротоглотки резко гиперемирована., миндалины увеличены до 2-й степени. Отека слизистой нет. В лакунах миндалин гнойный налет. небная занавеска подвижна. Пульс- 120 в минуту, АД- 110/80 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. Печень, селезенка увеличены, пальпируются. Менингиальных явлений нет.

1) Поставьте предварительный диагноз. Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелое течение

2) Что ожидается в анализе крови? Умеренный лейкоцитоз, относительная нейтропения с палочкоядерным сдвигом, лимфоцитоз, моноцитоз, атипичные мононуклеары. М.б. повышенное СОЭ

 

ЗАДАЧА 28.

Дежурный терапевт приемного отделения принял больного 30 лет, доставленного скорой помощью с диагнозом: пневмония, алкогольный делирий. Болен 2-й день, высоко лихорадит (температура 40-41°С), головная боль, рвота, боль в груди, кашель, в мокроте прожилки крови.

Объективно: больной возбужден, неадекватен, периодически психомоторное возбуждение. Лицо гиперемировано, склеры инъецированы. Язык сухой, покрыт белым налетом. Одышка до 40 в минуту. В легких жесткое дыхание, сухие хрипы. Тоны сердца глухие, тахикардия. АД- 80/50 мм. рт. ст. Пульс- 130 в мин. Живот мягкий, безболезненный. печень и селезенка не увеличены. Стула не было. Мочится редко, скудно. Менингиальной симптоматики нет. Со слов матери, 4 дня назад вернулся из геологической экспедиции по Алтайскому краю. Один из геологов внезапно умер перед отъездом в местной больнице.

О каком заболевании следует думать в первую очередь?

Тактика врача.

План обследования и лечения

Ответ.

1). Чума, легочная форма

2). Известить главного врача. Организовать карантин. Известить центр санэпиднадзора.

3). План обследования- ОАК: В крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ повышена. Количество эритроцитов и гемоглобина изменяется незначительно. Решающую роль в распознавании чумы играют методы лабораторной диагностики (бактериоскопический, бактериологический, биологический и серологический). Для лабораторной диагностики чумы используют пунктаты из бубона, содержимое везикул, пустул, карбункулов, отделяемое из язв, мокроту, материал из зева, отечную жидкость, кровь, мочу, рвотные массы; пробы воздуха из комнаты больного, смывы с предметов и т.д. Специфическое свечение бактерий при использовании метода флюоресцирующих антител, наличие в препаратах, окрашенных по Граму, овоидных биполярных палочек с учетом клинических, патологоанатомических, эпидемиологических и эпизоотологических данных позволяет поставить предварительный диагноз чумы. В диагностики чумы широко применяются серологические методы: ИФА, РНГА, РНАт, РНАг, РТНГА. Важное значение имеет постановка биологической пробы на морских свинках и белых мышах, позволяющая увеличить вероятность выделения культур и облегчить их идентификацию. Лечение. Больные чумой подлежат строгой изоляции и обязательной госпитализации. Основная роль в этиотропном лечении принадлежит антибиотикам – стрептомицину, препаратам тетрациклинового ряда, левомицетину, назначаемым в больших дозах. Стрептомицин – по 1 г 4 раза в сутки в течение первых 4–5 дней, а с 5–6 го дня переходят на трехразовое введение по 0,75 г.Окситетрациклин вводят внутримышечно по 0,2 г 6 раз в сутки. Используют также доксициклин, метациклин, морфоциклин. Левомицетин назначают в суточной дозе 6–8 г со снижением дозы после нормализации температуры. Курс лечения антибиотиками не менее 7–10 сут. Наряду с антибактериальным лечением проводят дезинтоксикационную патогенетическую терапию, включающую введение дезинтоксикационных жидкостей (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан, альбумин, сухая или нативная плазма, стандартные солевые растворы), мочегонных средств (фуросемид, или лазикс, маннитол и др.) – при задержке жидкости в организме, глюкокортикостероидов, сосудистых и дыхательных аналептиков, сердечных гликозидов, витаминов.По окончании лечения через 2–6 дней обязательно производят трехкратный бактериологический контроль пунктата из бубонов, мокроты, слизи дыхательных путей и каловых масс

ЗАДАЧА 29.

В терапевтическое отделение поступил больной 60 лет с диагнозом: пневмония. Заболел 4 дня назад, когда появилось познабливание, боль в суставах, недомогание. Со 2-го дня болезни температура повысилась до 38,5°с, появился сухой кашель.

При осмотре: кожа чистая. В легких некоторое укорочение перкуторного звука в нижних отделах справа, там же крепитирующие хрипы. АД- 140/80 мм. рт. ст. Пульс- 90 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, пальпируется селезенка. Со слов больного дома заболела вся семья. Внук также госпитализирован с пневмонией. Дома есть кошка, собака, неделю назад умер попугай.

1) Предвафрительный диагноз?

2) Составьте план обследования и лечения.

ОТВЕТ: 1) Д-з: Орнитоз. Правосторонняя пневмония. 2) План обследования: 1. Посев крови и мокроты на куриные эмбрионы. 2. РСК с орнитозным антигеном 3. Внутрикожная проба с орнитозным антигеном 4. ПЦР. Лечение: 1. этиотропное: антибиотики (тетрациклин по 0,3 г 4 р/д до 7 дня норм температуры. 2. Дезинтоксикационная терапия: реамберин 400 мл в/в кап. 3. Патогенетическая терапия: бронхолитики, оксигенотерапия.

 

ЗАДАЧА 30.

В поликлинику обратился студент 18 лет, проживающий в общежитии. Болеет 3 дня. Жалобы на недомогание, легкое познабливание, слабость, температура- 37,5°С, заложенность носа, частое чихание, слизистые выделения из носа.

Объективно: Переферические лимфоузлы не увеличены. Слизистая оболочка носа отечная и гиперемирована. Умеренно выражена гиперемия конъюнктив со слезотечением. Голос охрипший. Слизистая ротоглотки и задней стенки глотки слегка гиперемирована, миндалины не увеличены. Внутренние органы без особенностей.

О каком заболевании можно думать?

Возможная лабораторная диагностика.

Назначьте лечение

ОТВЕТ: 1. ОРВИ. 2. Лаб диаг: смыв из ротоглотки исследовать методом иммунофлюоресцентного анализа. 3. Лечение: обильное питье, гипосенсебилизирующая терапия, витамины. Противовирусные препараты, интраназальное введение нафтизина для лечения ринита.

 

ЗАДАНИЕ 31

Больной 31 года, скотник, недавно приехал из Ставропольского края. Заболел неделю назад, когда на тыле левой кисти появился сильно зудящий красноватый узелок, который на следующий день превратился в пузырь. Затем вокруг появились новые пузыри, стал быстро развиваться отек кисти. Температура повышалась максимально до 37,5°С, боль в руке не отмечал.

Объективно: левая кисть и нижняя треть предплечья резко отечны: кожа обычного цвета. На тыле кисти корка темно-коричневого цвета, диаметром до 5 см, вокруг нее пузыри в виде венчика, заполненные геморрагическим содержимым. Пальпация безболезненна. Увеличены подмышечные лимфоузлы.

Предварительный диагноз?

План обследования.

План лечения.

ОТВЕТ: 1) Д-з: Сибирская язва, кожно-буллезная форма. 2) План обслед: 1. Кожная проба с антраксином. 2. Бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого пузыря. 3) Лечение: Этиотропная: пенициллин 6 млн до купирования симптомов болезни с противосибиреязвенным иммуноглобулином 40 мл. Патогенетическая: плазма, альбумин, реамберин, ГКС.

 

ЗАДАЧА 32.

Больной 30 лет доставлен в психиатрическую больницу 20 сентября с диагнозом: острый психоз?, алкогольный делирий? Болеет 5-й день: появилось беспокойство, раздражительность, боль в ногах, температура- 37,5°С, плохой сон. Сегодня состояние ухудшилось, появилось затрудненное дыхание, «спазмы», расстройство глотания, резкая возбудимость, чувство страха.

При осмотре: беспокоен, не вполне адекватен, вздрагивает от прикосновения и громких звуков, с развитием спазмов дыхания и глотания. При попытке дать пить воду из стакана возникает спазм мышц шеи. Зрачки расширены, глаза блуждают. АД-90/50 мм. рт. ст., пульс- 120 в мин., ЧД- 40 в мин.

В начале августа на даче набросилась и искусала собственная собака, которая затем убежала и пропала. К врачу не обращался.

Предварительный диагноз?

Принципы ведения больного?

ОТВЕТ: 1) Д-з: Бешенство. 2) Больноro помещают в отдельную палату и защищают от различных раздражителей. Работа с больным в защитной маске, очках. Для снижения повышенной возбудимости нервной системы используют снотворные, противосудорожные и болеутоляющие средства. Для питания и восстановления потерь жидкости парентерально вводят солевые растворы, nлазмозаменители, растворы rлюкозы, витамины. Возможно применение антирабического иммуноглобулина.

 

ЗАДАЧА 33.

Больная 60 лет госпитализирована в аллергологическое отделение с диагнозом: аллергическая реакция. 7 дней назад повысилась температура до 38,5°С, была головная боль, сильные мышечные боли. Принимала анальгин, панадол, аспирин. На 4-й день появился отек век, лица, сыпь по типу крапивницы. Принимала супрастин без эффекта. Раннее аллергических реакций не было. В анализе крови: Нв- 146,8 г/л, лейкоциты- 12,8х10 /л, п/я- 8%, с/я- 42%, э- 26%, л- 17%, СОЭ- 17мм/ч. При дополнительном расспросе выявлено, что часто покупает свиное сало на рынках, последний раз 3 недели назад.

ОТВЕТ:

 О каком заболевании можно думать? Трихинеллез

Какие дополнительные исследования необходимы? Решающим :исследование мяса (трихинеллоскопия), которое употреблялось заболевшими лицами. Используют сероиммунологические тесты: реакцию кольцепреципитации (положительная со 2–3 й недели заболевания), РСК на холоду (с 4–5 й недели), реакцию микропреципитации живых личинок. При постановке кожной аллергической пробы инвазия выявляется со 2 й недели заболевания. Иногда диагноз подтверждают, изучая биоптат мышц человека, обычно дельтовидных (трихинеллоскопия). ЭКГ

Назначьте лечение. Мебендазол назначают взрослым по 300–400 мг в сутки на протяжении 7–10 дней или тиабендазол, назначаемый по 25 мг/кг в сутки в 2–3 приема в течение 5–10 дней. Купирование токсико аллергических проявлений, усиливающихся на фоне дегельминтизации в результате распада личинок, осуществляют с помощью глюкокортикостероидов (преднизолон по 30–90 мг в сутки в зависимости от степени тяжести) в течение 10–14 дней.

 

ЗАДАЧА 34.

Больной 50 лет, работает на зернохранилище, заболел остро. Появился озноб, температура- 38,7°С, ломота во всем теле. На следующий день сильные боли в мышцах ног, темная моча. С 3-го дня болезни присоединилась головная боль, тошнота, ухудшился сон, пропал аппетит, температура держалась до 40°С. Вызванный врач поставил диагноз «грипп». К вечеру появились схваткообразные боли вокруг пупка, зуд и отечность кистей рук. Врач скорой помощи обнаружил мелкоточечную сыпь в нижних отделах живота, расценил е. как аллергическую и назначил глюконат кальция и димедрол. Участковый врач при повторном осмотре на7-й день болезни отметил желтушную окраску кожи исклер, обильную пятнисто- папуллезную, местами сливную, зудящую сыпь на руках по типу перчаток и «носок», гиперемию слизистой глотки. Отклонений состороны органов дыхания не было. Пульс- 95 в мин., АД- 100/70 мм. рт. ст. Язык влажный, яркий. печень увеличена на 2 см. Симптом покалачивания по пояснице слабо положительный. Менингиальных явлений нет.

ОТВЕТ:

Предположение о диагнозе? Иерсинеоз

План обследования. Бактериологический: материалы для исследования: испражнения, кровь, цереброспинальная жидкость, резецированные во время операции лимфатические узлы и червеобразный отросток. Серологическая диагностика: РА и РНГА методом парных сывороток. Диагностическим для РА считается титр 1:80 и выше, а для РНГА – 1:160 и выше. - гистологическое исследование биоптатов лимфатических узлов и других органов.

План лечения - антибиотики, сульфаниламидные и химиопрепараты. Из антибиотиков эффективны левомицетин (по 0,5 г 4 раза в сутки), препараты тетрациклинового ряда, аминогликозиды, стрептомицин, при тяжелых формах – цефалоспорины; из химиопрепаратов – нитрофурановые (по 0,1 г 4 раза в день). Продолжительность этиотропной терапии 7–14 дней. - патогенетическая терапия: дезинтоксикационные, общеукрепляющие и стимулирующие, гипосенсибилизирующие средства.

 

ЗАДАЧА 35.

Б., 18 лет обратился в медпункт с жалобами на слабость, озноб, повышение температуры до 39,5°С, боли в животе, учащенный до 6 раз, кашицеобразный стул. Болен 2-й день. В первый день был озноб, высокая лихорадка, однократная рвота. С диагнозом «острая дизентерия» направлен в инфекционную больницу. В приемном отделении констатировано тяжелое состояние, температура- 40°С, чувство жара, слабость. Кожа влажная, склерит. Тоны сердца приглушены, пульс- 110 в мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в верхних отделах. Сигмовидная кишка не болезненна. Стул кашицеобразный, с небольшим количеством слизи. Печень увеличена, селезенка не пальпируется, но перкуторно увеличена. Менингиальных явлений нет. Больной проживает в Мали, откуда приехал в качестве туриста 2 недели назад.

ОТВЕТ:

Предполагаемый диагноз? Тропическая малярия.

Методы его подтверждения. Исследование толстой капли и мазка крови, а также данными анализа крови: в первые дни лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево, а в последующие дни – уменьшение числа эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, увеличение числа ретикулоцитов, лейкопений с относительным лимфомоноцитозом, тромбоцитопения, ускорение оседания эритроцитов, анизопойкилоцитоз. 

Назначьте лечение: Купирование малярийного приступа - препараты гематошизотропного действия, чаще всего хингамина: в первые сутки назначают неиммунным лицам 1,0 г препарата на прием и через 6–8 ч еще 0,5 г (всего 6 таблеток), в последующие дни назначат по 0,5 г (2 таблетки) на прием 1 раз в сутки. Радикальное излечение больных vivax– и ovale малярией (уничтожение экзоэритроцитарных стадий паразитов) достигается назначением гистошизотропных препаратов: после купируюшей терапии больным назначают примахин по 15 мг основания препарата в сутки в течение 14 дней или хиноцид по 30 мг в сутки в течение 10 дней. Половые стадии Р. vivax, Р. ovale, Р. malariae погибают вскоре после прекращения эритроцитарной шизогонии. Больным тропической малярией с гаметоцидной целью после или на фоне купирующей терапии назначают пириметамин (хлоридин, тиндурин, дараприм) по 50 мг на прием однократно или примахин по 15 мг основания в сутки в течение 3 дней. Наряду с этиотропной проводят интенсивную противошоковую инфузионную терапию с использованием кристаллоидных и коллоидных препаратов в дозе 10–15 мл на 1 кг массы тела больного, глюкокортикоидов 1–2 мг на 1 кг массы тела, антигистаминных и диуретических препаратов. При развитии почечной недостаточности показано проведение гемодиализа, ультрафильтрации крови или гемосорбции.

 

ЗАДАНИЕ 36

Больная К., 56 лет поступила в терапевтическое отделение 10 августа с диагнозом «острый пиелонефрит». Заболела остро 8 августа, температура поднялась до 40°С, отмечала озноб, сильную головную боль, боли в пояснице и животе, плохой сон, отсутствие аппетита. 14 сентября состояние ухудшилось, стал вял, заторможен.

Объективно: гиперемия лица и плечевого пояса, на боковых поверхностях грудной клетки, на спине- скудная, линейная петихиальная сыпь; в местах инъекций обширные кровоподтеки; кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза. В легких везикулярное дыхание. Пульс- 90 в мин., АД-110/80 мм. рт. ст. Тоны сердца глухие. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и правой половине живота. Поколачивание по пояснице резко болезненно с обеих сторон. Менингиальных симптомов нет. За сутки выпила 2000 мл жидкости, выделила- 150 мл. Эпид. анамнез: в течении последних двух месяцев жила в Омской области.

ОТВЕТ:

Предварительный диагноз? Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

Какой период болезни, о каком осложнении можно думать? Олигурический, Острая почечная недостаточность.

Диагностика. Эпид. данные, ОАК (лейкопении с последующим нейтрофильным гиперлейкоцитозом, тромбоцитопения, повышение СОЭ); массивная и альтернирующая протеинурия, стойкая гипоизостенурия. Диагноз подтверждается с помощью МФА, РИА и ИФА с антигеном вирусов Hantaan в криостатных срезах легких грызунов и антител к нему в НРИФ.

Тактика лечения подлежат обязательной госпитализации. Постельный режим, легкоусвояемая пища без ограничений поваренной соли. В начальном периоде - изотонические растворы глюкозы и хлорида натрия, аскорбиновую кислоту, рутин, антигистаминные средства, анальгетики, дезагреганты. Лечение больных тяжелыми формами в отделениях интенсивной терапии с применением противошоковых мероприятий, назначением больших доз глюкокортикоидов, антибиотиков широкого спектра действия, методов ультрафильтрации крови, гемодиализа, а при массивных кровотечениях – гемотрансфузий.

 

ЗАДАЧА 37.

Бригадой скорой помощи с вокзала доставлен пассажир поезда, которому внезапно стало плохо. Больному 60 лет. Заболел остро: появился озноб, чувство жара, головная боль, сильная слабость, головокружение. Объективно: температура- 40,5°С, лицо гиперемировано, склеры инъецированы, кожа загрязнена, имеются точечные петехии. АД-100/60 мм. рт. ст. Пульс- 120 в мин. В легких хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Больной несколько эйфоричен, многословен, излишне подвижен. Больной без определенного места жительства. При осмотре обнаружены вши на волосистой части головы.

Предварительный диагноз?

Тактика врача приемного отделения в отношении больного?

План обследования и лечения.

Ответ: Предварительный диагноз: Сыпной тиф. В приемном покое больному должна быть проведена противопедикулезная обработка, одежда и белье больного подлежат камерной дезинфекции. Диагностика. Специфическая диагностика сыпного тифа предполагает выделение из крови больного чистой культуры риккетсий Провачека или обнаружение антител к ним. Сероиммунологические методы (РСК, РНГА, РАР, МФА, кожно аллергическая проба). Кожная аллергическая проба используется для определения иммунологической структуры населения в очагах сыпного тифа. Лечение. Этиотропное лечение - тетрациклин -1,2–1,6 г/сут в четыре приема с интервалом 6 ч на протяжении всего периода лихорадки и 2 дней апирексии. Левомицетин - 2 г/сут. Патогенетическаятерапия - введение по показаниям дезинтоксикационных препаратов, диуретиков, сосудистых аналептиков, сердечных гликозидов, жаропонижающих средств и анальгетиков.При тяжелом течении болезни проводится интенсивная терапия, включающая глюкокортикостероиды.

ЗАДАЧА 38.

Больной 25 лет, рабочий, обратился к врачу на 6-й день болезни с жалобами на сильную головную боль, повышение температуры, слабость, насморк, заложенность носа, сухой кашель. Заболел 10 ноября после переохлаждения, температура поднялась до 37,5°С. На работе много больных «гриппом». Принимал аспирин, полоскал горло. Самочувствие немного улучшилось, но 15 ноября головная боль усилилась, вновь поднялась температура, стало трудно дышать (дышал ртом).

Объективно: Состояние средней тяжести, температура-38,5°С. лицо бледное, одутловатое, выраженный конъюнктивит, слизистая носа набухшая, миндалины увеличены, рыхлые, выражена гиперемия слизистой ротоглотки. Пальпируются шейные лимфоузлы, мягкие, безболезненные. В легких дыхание везикулярное. Пульс- 80 в мин. Живот мягкий, безболезненный. печень пальпируется на 2см. Дизурических и менингиальных явлений нет.

1). Сформулируйте диагноз.

2). План обследования.

3). План лечения

Ответ: Аденовирусная инфекция.

Диагностика: ранняя диагностика - обнаружение специфического вирусного антигена в эпителиальных клетках слизистой оболочки носоглотки с помощью иммунофлюоресцентного метода. Для ретроспективной диагностики применяют серологический метод (РСК с аденовирусным антигеном). Диагностическим считается нарастание титра антител в парных сыворотках в 4 раза и больше.

Лечение. Комплексная терапия этих больных включает внутримышечное введение 6 мл нормального иммуноглобулина, содержащего специфические антитела против аденовирусов, а также внутривенное введение дезинтоксикационных растворов (5% раствор глюкозы 500 мл с аскорбиновой кислотой, гемодез 200-300 мл), комплекс витаминов, увлажненный кислород через носовые катетеры. При поражении глаз иммуноглобулин закапывают в конъюнктивальный мешок. При пленчатых конъюнктивитах промывают глаза 2% раствором борной кислоты, закапывают 20 -30% раствор сульфацил-натрия (альбуцида), 0,2% раствор дезоксирибонуклеазы (на дистиллированной воде), за края век закладывают 0,25 -0,5% мазь теброфена. При развитии острого ларинготрахеобронхита со стенозом гортани (ложного крупа) назначают внутримышечно литическую смесь (2,5% раствор аминазина в сочетании с 1% раствором димедрола и 0,5% раствором новокаина – все в возрастных дозах). Внутрь – преднизолон, начиная с 15-20 мг, с постепенным увеличением дозы. Курс гормональной терапии 5 -7 дней. При пневмониях комплексную терапию аденовирусной инфекции усиливают назначением антибиотиков. При стафилококковой природе пневмонии показаны оксациллин, метициллин в обычных возрастных дозах в течение 7 -14 дней.

 

Задача 39.

Больной К., 28 лет обратился к врачу на 4-й день заболевания. Заболел остро, когда появился озноб, головная боль, боли в мышцах, слабость, температура до 38,8°С. Через день заметил плотное болезненное образование в левой подмышечной области.

Объективно: состояние средней тяжести, температура- 38,0°С. В левой подмышечной впадине пальпируется плотный, умеренно болезненный лимфоузел, размерами 3х4 см с четкими контурами. Отека вокруг него нет, кожа над ним не изменена. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. ЧД- 18 в мин. Тоны сердца приглушены, мягкий систолический шум на верхушке, пульс- 105 в мин., АД- 100/60 мм. рт. ст. Язык суховат, обложен серым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 1 см, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено. Очаговых и менингиальных симптомов нет. Эпид. анамнез: за неделю пред заболеванием ездил на охоту в Рязанскую область. Подстрелил зайца, разделал тушку.

1). Ваш диагноз?

2). Что позволяет отвергнуть чуму?

3). Назначьте лечение

Ответ: Туляремия, бубонная форма. Бубонная форма чумы характеризуется более тяжелым течением, быстрым развитием бубона (нагноение к концу недели), резкой болезненностью, периаденитом. Лечение: стрептомицин в/м в дозе 0,5 г 2 раза в день, при легочных и генерализованных формах – по 1 г 2 раза в день. Длительность курса 10 -14 дней. Можно назначать гентамицин в дозе 1,7 мг/кг массы тела через каждые 8 ч в течение 10-14 дней. Используют тетрациклин (по 0,4-0,5 г 4 раза в день) или левомицетин (по 0,5 -0,75 г 4 раза в день) также в течение 10-14 дней. При флюктуации бубонов рекомендуется провести аспирацию содержимого.

 

ЗАДАНИЕ 40

Больной, 63 лет поступил в реанимационное отделение РКБ, без сознания, на аппаратном дыхании. Малейшие внешние раздражители вызывают у пациента генерализованные судороги. 4 дня назад был на приусадебном участке, травмировал кисть правой руки. Через 2 дня появилась регидность мышц шеи, невозможность открывания рта и болезненность в месте травмы. К врачу не обращался. Отнес свое состояние за счет гипертонической болезни и очередного повышения АД. Накануне вечером лег спать и утром был без сознания. При осмотре имеется колотая рана под корочкой, вокруг имеется гиперемия и отек кисти. Температура тела 38,5°С. АД 180/90 мм. рт. ст.

1). Сделайте предположение о диагнозе

2). План обследования и план лечения

Ответ: Столбняк, тяжелая форма. Диагностика. Проводят микроскопию первичного материала в мазках отпечатках и бактериологическое исследование посевов этих материалов на специальные среды для анаэробов. В низких экссудатах из ран можно обнаружить столбнячный токсин с помощью реакции непрямой гемагглютинации с иммуноглобулиновым столбнячным диагностикумом. Лечение. Тщательная ревизия и хирургическая обработка раны. Нейтрализация токсина в организме - антитоксическая противостолбнячная лошадиная сыворотка. Сыворотку вводят однократно внутримышечно с предварительной десенсибилизацией в дозах 100000–150000 МЕ взрослым, 20 000–40 000 МЕ новорожденным, 80 000–100 000 МЕ детям более старшего возраста. В последние годы лучшим антитоксическим средством считается противостолбнячный человеческий иммуноглобулин. Лечебная доза препарата составляет 900 МЕ (6 мл) и вводится однократно внутримышечно. При тяжелой форме столбняка частые сильные судороги с расстройством дыхания можно устранить только введением предельно больших доз нейроплегиков, обычно в сочетании с внутримышечной инъекцией барбитуратов. В некоторых случаях применяют нейролептаналгезию(дроперидол и фентанил). При очень тяжелой форме и упорных судорогах - мышечные релаксанты, предпочтительнее антидеполяризующего типа действия (тубокурарин). Лечебное действие релаксантов дополняют введением диазепама, барбитуратов или оксибутирата натрия. Переход на режим длительной миорелаксации (от 1 до 2–3 нед) всегда предполагает проведение искусственной вентиляции легких.

 

 

ЗАДАНИЕ 40А

Женщина 67 лет обратилась к врачу 1 апреля. Болеет с 27 марта, заболевание началось с кашля, насморка, охриплости голоса, болей в горле. Беспокоила слабость, температура до 38°С. Были неприятные ощущения в области глаз, слезотечение, мучительный кашель, отечность лица и век, снижение слуха, боль и выделения из правого уха. Температура поднималась до 39°С.

Объективно: обильная сливная пятнисто-папуллезная сыпь красного цвета на лице и шее, белесоватые наложения на деснах. В легких жесткое дыхание и сухие хрипы. заподозрен грипп, аллергическая сыпь, назначены десенсибилизирующие средства. В дальнейшем, в течении 3-х дней сыпь распространилась на грудь, плечи и бедра, предплечья и голени, затем стала блекнуть и шелушиться. Собиралась выписаться на работу, но состояние вновь ухудшилось и в связи с болью в ухе вновь обратилась к врачу.1. Поставьте диагноз, назовите осложнение. 2. Отметьте особенности течения болезни. 3. Проведите дифференциальный диагноз с гриппом, аллергической реакцией. 4. Дайте оценку работе врача поликлиники. 5. Какой должна быть тактика ведения этого больного?Ответ:1) Корь, тяжелое течение. Гноный отит. 2) Наличие осложнений. 3) Отсутствие выраженной интоксикации, длительная лихорадка, пятна Филатова-Коплика, характерная для кори сыпь. 4) Больного осматривали невнимательно и симптомы истолковывались неверно. 5) Госпитализация, постельный режим, обильное питье, витамины, антигистаминные, противокашлевые, НПВС. Интерферон. Антибиотики (эритромицин, ампициллин). Полоскание полости рта антисептиками.

 

ЗАДАНИЕ 001

Больная, женщина 40 лет, жительница сельской местности, обратилась в сельскую амбулаторию с жалобами на повышение температуры до 39ºС, общее недомогание, схваткообразные боли в животе, ложные позывы на низ до 10 раз в сутки. Больна в течении 3-х дней, когда появились боли в животе частный обильный стул до 5 раз в сутки, объем которого постепенно уменьшался. В стуле больная заметила примеси слизи и крови. Объективно: тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс – 92 в минуту, АД 90/60 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрупов нет. Язык обложен белым налетом. Живот несколько вздут, болезненный при пальпации в левой повздошной области. Пальпируется резко спазмированная, болезненная сигмовидная кишка.

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Назначьте план обследования и лечения

 

Ответ 001.

1.Предварительный Ds: Острая дизентерия, средней тяжести выставлена на основании жалоб больной на боли в животе, тенезмы, повышение t, жидкий с примесью слизи в стуле данных аn morbi (острое начало заболевания с явлений интоксикации), объективных данных (сочетание симптомов интоксикации и явлений гемоколита, (данных эпид. анамнеза (проживает в сельской местности, где удобства частичные).

2.План обследования.

1.Посев кала на дизентерийную группу.

2.Серологическо исследование (РПГА)

3.Копрограмма

4.Ректороманоскопия

5.Кожно-аллергическая проба с дизентерином Цуверкалова.

План лечения:

1.Госпитализация (у больной дизентерия средней тяжести)

2.Диета 4

-Этиотропная терапия:

нитрофураны (фуразолидон, эрцефурил) производные 8-оксихинолинов (энтеросептол, интестопан, мексаза).

Антибиотики (тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды)

патогенетическая терапия

дезинтоксикационная и регидратационная терапия («Трисоль», «Ацесоль», р-р Рингера-Локка)

витиминотерапия

борьба с дисбактериозом

-местное лечение (винилин или бальзам Шостаковского, рыбий жир, раст. масла)

-симптоматическая терапия (спазмолитики, жаропонижающие средства).

 

ЗАДАНИЕ 002

Студент, живущий в общежитии почувствовал недомогание 2 дня назад, когда появилась заложенность носа, першение в горле, температура тела 37,4ºС. Отмечает, что в группе имеются заболевшие с диагнозом ОРВИ Затем появилась головная боль, которая стала нестерпимой и диффузной. На момент осмотра врачом скорой помощи больной бледный, адинамичный, жалуется на боли в глазах при взгляде на свет, при осмотре на лице больного появляется болезненная гримаса. При попытке повернуть голову у больного появилась рвота фонтаном. При активной и пассивной попытке привести подбородок к груди больного ощущается выраженное сопротивление мышц шеи. При осмотре зева определяется его гиперемия, задняя стенка глотки с гнойным налетом, имеются выраженные фолликулы.

1.Предварительный диагноз?

2.Назначьте план обследования и лечения.

 

Ответ 002.

Предварительный Ds:менингококковый менингит на основании жалоб б-го на головную боль, повышение температуры, рвоту, данных аn morbi: 2 дня наблюдались явления назофарингита, затем состояние ухудшилось; данных эпиданамнеза в группе имел контакт с больными репираторной инфекцией, объективных данных ( повышение температуры, головная боль, рвота без предшествующей тошноты и не связанная с приемом пищи, гиперестезия, фотофобия, резко (+) с-м ригидности затылочных мышц).

План обследования

1.Бактериологичес. исслед. ликвора

2.Бак. исследование мазка из зева

3.Общеклиническое иссл. ликвора

4.Серологическое исследование (РПГА).

План лечения:

1.Этиотропная терапия: антибиотики (препарат выбора-бензилпенициллина в сут. дозе 200000-5000000 на 1 кг массы тела) левомицитина сукцинат

-патогенетическая терапия

дезинтоксикация (кристаллоидные и коллоидные р-ры)

профилактика гипергидратации головного мозга (лазикс, урегит, маннит и т.д.)

глюкокортикостероиды (преднизолон 1-2 мг/кг/сут)

-симптоматическая терапия

жаропонижающие анальгетики, противосудорожные.

 

ЗАДАНИЕ 003

Больной – житель Пакистана. Вернулся с родины 5 дней назад. Вызвал бригаду скорой помощи в комнату общежития, где и проживает. Жалуется на резкую слабость, судороги в икроножных мышцах, сухость во рту, обильный водянистый стул до 7 раз в сутки. Состояние больного средней тяжести. Температура тела 36,6ºС. В сознании. Кожные покровы сухие, имеется акроцианоз кончиков пальцев, мочек ушей, при разговоре голос больного осипший. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 88 в мин., АД 85/60 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. При пальпации определяется урчание во всех отделах живота. Печень и селезенка не пальпируются. В ОАК: Эр-6,2х1012/л, Hb-150г/л, ЦП-1,4; Л-10,9х109/л, СОЭ 27мм/ч.

1.Поставьте предварительный диагноз

2.Ваши действия?

3.Назначьте обследование и лечение

 

Ответ 003.

1.Предварительный Ds: Холера, тяжелая форма. Гиповолемический шок 1 ст. выставлен на основании жалоб больного на жидкий стул до 7 раз без патологических примесей, слабость, судороги в икроножных мышцах, сухость во рту; данных эпид. анамнеза (прибыл из неблагоприятного по холере Пакистана в срок инкубационного периода), объективных данных (водянистая диарея на фоне нормальной температуры, живот безболезненный при пальпации, быстрое развитие обезвоживания, судороги нижних конечностей, акроцианоз, тахикардия со снижением давления, шоковый индекс> 1, в ОАК явления сгущения).

Действия врача при подозрении на особоопасную инфекцию (холера):

изоляция и лечение больного

изоляция контактных лиц на срок максимального инкуб. периода, определенного при холере в 5 дней.

Обследование:

1)бактериоскопия кала

2)бакт. исследование кала (форма №5)

3)Экспресс-методы диагностики (МФА, ИФА).

Лечение:

1.Госпитализация и изоляция в «Холерный» бокс (отключено водоснабжение и канализация, «холерная» кровать).

2.Коррекция обезвоживание-регидратация:

1.Первичная- восполнение существующих потерь жидкости (взвесить б-го, АД, Ps)- 2 ч, 100-120 мл/ мин

2.Восполнение продолжающихся потерь жидкости и электролитов –60 мл/ мин

Использовать сложносолевые растворы со сбалансированным содержанием электролитов. При легкой форме оральная регидратация р-ми оралит, регидрон, глюкозосолан со скроростью 200 мл за 15 мин; р-ры подогреть до 37°С. В\в –«Ацесоль», «Лактасоль», «Трисоль». Объем определяется степенью обезвоживания.

3.Этиотропная терапия.

Антибиотики - препарат выбора тетрациклин (по 0,3 Х 4 р 5 дней).

 

ЗАДАНИЕ 004

Больной 25 лет, студент, заболел остро 11 июня, когда появилась слабость, головная боль, повышение температуры до 37,4°С. 12 и 13 июня присоединилась тошнота, боль в горле, температура - 38,5°С. 13 июня обратился к врачу. Был диагностирован грипп, назначено симптоматическое лечение. В тот же вечер заметил на волосистой части головы единичные гнойнички. 14 и 15 июня самочувствие несколько улучшилось, новых элементов сыпи не замечал, температура тела - 37,6°С. 16 июня температура тела вновь повысилась до - 39°С, отмечал озноб, сильную головную боль, тошноту, была однократная рвота, на туловище и конечностях появилась обильная сыпь. Обратился к участковому врачу повторно. Объективно: состояние средней тяжести, температура - 39,1°С. На коже волосистой части головы, лица, шеи, туловища и конечностей имеется обильная полиморфная сыпь: пятна, папулы, везикулы, пустулы и корочки с преобладанием везикул и пустул/, сопровождающиеся зудом. Элементы сыпи расположены на неизменном фоне кожи, мягкие на ощупь, кожа под ними не инфильтрирована. Слизистая глотки гиперемирована. На слизистой твердого и мягкого неба, внутренней поверхности щеки имеются везикулы и эрозии. Пальпируются увеличенные, умеренно болезненные шейные лимфоузлы. Пульс - 104 в минуту, ритмичный. АД- 110/70 мм. рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом. В остальном без изменений. Врачом была заподозрена ветряная оспа. Контакт с больным отрицает. Равнее ветряной оспой не болел.

1.Согласны ли вы с диагнозом участкового врача?

2.Каккие проявления у данного больного отличались от симптомов данной болезни у детей.

3.Изложите принципы ведения данного больного.

 

Ответ 004.

Да. Диагноз выставлен на основании жалоб на головную боль, высокую температуру, высыпания на теле, рвоту; данных анамнеза заболевания острое начало с высокой температуры, появление высыпаний на пятый день заболевания в виде пузырьков; эпид анамнеза: ранее ветряной оспой не болел, контакт отрицает; объективных данных: явления интоксикации, полиморфная сыпь (одномоментное существование различных элементов сыпи пузырьков, корочек, пятен, папул), увеличение шейных лимфоузлов.

У взрослых отмечается более тяжелое течение заболевания.

Патогенетическая терапия (дезинтоксикация, десенсибилизация), местно – обработать растворами бриллиантового зеленого, при нагноении содержимого пустул показаны антибиотики.

 

ЗАДАНИЕ 005.

Больная 35 лет, продавец в магазине «Молоко», заболела остро 22 августа вечером. Почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабливание, затем чувство жара. Одновременно появились схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. Приняла 2 таблетки интестопана. К утру 23 августа боли усилились и локализовались преимущественно слева. Стул за ночь около 15 раз с частыми болезненными позывами. В испражнениях заметила слизь и кровь. Температура утром 39,4°С. Вызвали на дом врача амбулатории. Больная проживает в отдельной квартире с семьей из 3 человек. Члены семьи здоровы. Заболеваний желудочно-кишечного тракта в анамнезе нет. Объективно: больная вялая, температура тела – 38,8°С. Тургор кожи не снижен. Пульс – 96 в минуту. АД- 115/70 мм.рт. ст. Язык суховатый, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Испражнения имеют вид небольшой лужицы с прожилками крови.

Диагноз и его обоснование.

Какие документы надо оформить.

Как следует решить вопрос о госпитализации.

Какое лабораторное исследование обязательно.

Наметьте план лечения этой больной.

 

Ответ 005.

1.Предварительный Ds: Острая дизентерия, средней тяжести на основании жалоб больной на схваткообразые боли в животе, тенезмы, жидкий стул с примисью слизи и крови, повышение температуры тела, слабость и т.д.; данных аn morbi: заболела остро, с повышения температуры, затем присоединились явления колита), объективные данные (явления интоксикации на фоне гемоколита).

2.Больная подлежит госпитализации по эпидемическим показаниям; относится к декретированным группам населения .

3.Экстренное извещение о случае инфекционного заболевания в Федеральный центр гигиены и эпидемиологии по КБР.

4.Обязательно бак. исследование кала - диагностические посевы кала, контрольные исследования кала однократно.

5.План лечения

-диета 4

-этиотропная терапия (нитрофураны, 8-оксихинолины, антибиотики,сульфаниламиды).

-патогенетическая терапия (дезинтоксикация, регидратация), витамины, коррекция дисбактериоза

-симптоматическое лечение (спазмолитики, жаропонижающие средства).

 

ЗАДАНИЕ 006

Больной 22 лет, военнослужащий. Обратился в санчасть в связи с повышением температуры, ознобом, болью в горле. Госпитализирован через 10 часов от начала болезни в ЛОР- отделение с диагнозом перитонзилярный абсцесс". При попытке вскрыть абсцесс выделения гноя не было отмечено. Через сутки от начала болезни появилось шумное дыхание с затрудненным вздохом . Состояние оценено как тяжелое. Бледен, цианоз ,губ,температура-.37,8°С, положение в постели вынужденное - сидит с запрокинутой головой. Голос сиплый, Кашля нет. Огек подкожной клетчатки шеи до ключиц. Слизистая переднего отдела ротоглотки резко отечна, ярко гиперемирована. Миндалины смыкаются по средней линии. Вся поверхность миндалин небных дужек мягкого неба и язычка покрыта сплошным налетом грязно-серого цвета . ЧД-28 в минуту .Пульс-100 в минуту, ритмичный 90/60 мм.рт ст.

I/Причина острой дыхательной недостаточности?

2/Что нехарактерно для перитонзиллярного абсцесса?

3/Причины поражения ротоглотки и гортани?

4/Какими должны быть тактика ведения, неотложные мероприятия?

 

Ответ 006.

1.Дифтерийный круп.

2.Наличие отека шейной клетчатки; характер налетов (плотные налеты грязно-серого цвета)

3.Дифтерия зева распространенная, токсическая форма II степени.

4.Тактика ведения: строгий постельный режим, сывороточная терапия (в соотв. с клинической формой больному показано 60-80 тыс. МЕ разовая доза, в сутки до 150-200 доз).

-дезинтоксикация

-при крупе показаны ванны, десенсибилизирующая терапия, паровые ингаляции, ГКС.

Неотложные мероприятия:

-срочная назофарингеальная интубация, при нисходящем крупе – трахеостомия.

 

ЗАДАНИЕ 007

Больной 19 лет вызвал врача поликлиники 25 августа. Жаловался на сильную головную боль, на боль во воем теле, чувство жара. Заболел 5 дней тому назад, внезапно повысилась температура тела до 39°С, болела голова с трудом передвигался из-за, сильных болей в ногах. Принимал- жаропонижающие средства, сохранялась слабость, повышенная температура, боль в икроножных мышцах. При осмотре: выявлена гиперемия лица,конъюнктивит,пульс-102 в мин., АД-95/70 мм рт.ст. Язык густо обложен у корня, печень увеличена, край чувствительный при пальпации, пальпируется край селезенки, мышцы, в особенности икроножные, болезненны, при пальдаци, моча более темного ,чем обычного цвета количество ее уменьшено. Менингиальных явлений нет. Свое заболевание связывает с переохлаждением, работал на даче, строил сарай, мыл руки в яме; с водой. Направлен, на госпитализацию, с "диагнозом "грипп".

I/ Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники?

2/Ваша версия диагноза? 

3/0 каком осложнении может свидетельствовать олигурия?-

4/Тактика ведения больного;

 

Ответ 007

Нет.

Ds:Лептоспироз желтушная форма.

Поражение почек характерно для лептоспироза. Олигоурия связана с развитием острой почечной недостаточностью.

4.- госпитализация обязательна.

-этиотропная терапия (препарат выбора пенициллин), противолептоспирозный γ-глобулин в/м 10-15 мл, затем по 5-10 мл.

-патогенетическая терапия (дезинтоксикация, диуретики, ангиопротекторы, глюкокортикостероиды при ОПН- гемодиализ, гемосорбция и др.

 

ЗАДАНИЕ 008

Больная 25 лет направлена врачом скорой помощи в инфекционную больницу с диагнозом "пищевая токсикоинфекция". Заболела остро, в ночь с 15 на 16 января через 6 часов после употребления в пищу соленых грибов домашнего приготовления, хранившихся в эмалированном ведре под гнетом. В 2 часа ночи появилась схваткообразная боль в животе, жидкий стул. Температура тела оставаясь нормально. Утром 16 января обратилась в поликлинику, т.к. продолжалась тошнота, развилась сильная слабость. Госпитализирована, получала обильное питье раствора "Перораль". В последующий день чувствовала себя удовлетворительно: диспепсические явления прошли температура тела; не повышаласъ. Вечером 18 января отмечала ухудшение зрения, но врачу об этом не сказала.19 января пожаловалась дежурному врачу на невозможность чтения мелкого шрифта /газеты/. При осмотре: выявлено некоторое затруднение при глотании твердой пищи, сухость слизистых рта, анизокория, снижение конвергенции.

I/Укладывается ли представленная картинка в клинику пищевой токсикоинфекции?

2/Предварительный диагноз?

3/Каковы мероприятия в очаге?

 

Ответ 008.

Нет. Явления офтальмоплегии и др. неврологические нарушения не характерны для пищевой токсикоинфекции.

Предварительный Ds: Ботулизм, средней тяжести на основании жалоб на затруднение при глотании твердой пищи, сухость во рту, снижение остроты зрения, данных аn morbi: начало с диспептических явлений, затем наличие «светлого» промежутка после чего появляются неврологические с-мы; объективных данных (диспептический синдром, нормальная температура, офтальмоплегический синдром, анизокория, дисфагия, сухость во рту).

Мероприятия в очаге:

-Выявление круга контактных лиц (сотрапезники) с промыванием ЖКТ и наблюдения.

-Изъятие остатков подозрительного пищевого продукта.

 

ЗАДАНИЕ 009

В терапевтическое отделение поступила больна 36 лет с диагнозом "пневмония". Больная: 2 недели, появились субфебрильная температура одышка при ходьбе, сухой кашель. Лечилась самостоятельно эритромицином, бромгексином, ингаляциями. Состояние не улучшалось, температура держалась в пределах 37,5-38,2°С. Обратилась в поликлинику . Госпитализрована. Из анамнеза жизни: в детстве ангины,скарлатина,OP3.Опоясывающий лишай 3 года назад. В течение последнего года трижды была интерстициальная пневмония, лечилась в стационаре. Последние 5-6 месяцев часто бывает жидкий стул по 2-3 раза в день. Похудела на 4 кг. Связывает плохое самочувствие с потерей ребенка, который часто болел и умер в 5-месячной возрасте 3 года тому назад от пневмонии.4 года тому назад - работала по контракту, вместе с мужем в Африке, где чувствовала себя хорошо. При осмотре: пониженного питания, бледная, небольшой цианоз губ. Лимфатические узлы шейные и подмышечные размером 0,6-0,8 см, болезненны. На слизистой оболочке полости рта- афты. Частота дыхания до 30 в минут в легких ослабленное везикулярное дыхание. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены.Пулъс-96 в мин.,АД-11О/70 мм рт.ст. Печень и селезенка не увеличены. Врачом терапевтического отделения поставлен диагноз "хроническая пневмония".

 

1/Назовите признаки, позволяющие усомниться в поставленном диагнозе?

2/Выскажите мнение о диагнозе на основе всех симптомов и анамнеза.

3/Наметьте план обследования.

 

Ответ 009. 1. В диагноз «хроническая пневмония» не укладываются имеющиеся у больной длительная диарея, лимфаденопатия, афтозный стоматит.

    2. У больной в течение последнего года наблюдалась длительная диарея, не поддающаяся лечению интерстициальная пневмония, лимфаденопатия, поражение слизистых оболочек в виде афтозного стоматита, лихорадка. Эти симптомы, а также похудание, смерть ребенка от пневмонии и данные эпиданамнеза (пребывание 4 года назад в Африке, являющейся гиперэндемичным по ВИЧ-инфекции регионом), позволяют предположить у больной ВИЧ-инфекцию.

     3. План обследования больной:

     -ИФА

     - ИМ (иммунный блоттинг)

     -РНК вируса методом ПЦР

     - исследование иммунного статуса

     -обследование больного для выявления вторичных заболеваний (вирусные гепатиты, туберкулез, герпетическая инфекция, криптоспоридиоз, пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз и т.д.)

 

ЗАДАНИЕ 010

 

Болъной студент,18 лет. 18 сентября отметил появление кашля и насморка, повышение температуры до 37,6°С.В поликлинике поставлен диагноз "ОРЗ", лечился аспирином, эталозом. Однако самочувствие продолжало ухудшаться, исчез аппетит, после приема таблеток этазола была рвота стал ощущать тошноту, тяжесть в верхнем отделе живота, температура повысилась до 38°С. При повторном осмотре врачом 22 сентября выявлены обложенность языка, вздутие и болезненность живота в верхнем отделе. С диагнозом "пищевая-токсикоинфекция" был госпитализирован. В приемном отделении отмечена небольшая желтушность кожи, цвет мочи темный. Печень выступала из-под края реберной дуги на 2-3 см, чувствительная при пальпации. Селезенка также пальпироваласъ.Пулъс-52 в мин.,АД-100/ 60 мм рт. ст. Из анамнеза выясни лось, что заболел, еще два человека, бывшие вместе с заболевшим туристической поездке.

 

I/Поставьте предварительный диагноз.

2/Что является против пищевой токсикоинфекции?

3/Какие лабораторные методы следует применить для уточнения диагноза?

4/Дайте рекомендации по лечению данного больного.

 

Ответ 010.

1. Предварительный диагноз: Вирусный гепатит А. на основании жалоб на боли в животе, тошноту, рвоту, потемнение мочи, повышение температуры; данных анамнеза заболевания – наличие у больного преджелтушного периода, продолжительностью 4 дня, протекавшего по смешанному варианту (гриппоподобный и астеновегетативный синдромы), эпидемиологического анамнеза: заболел после турпоездки, заболевание носит групповой характер; данных объективного обследования: гепатоспленомегалия, желтуха, явления интоксикации.

           2. Лабораторные методы для уточнения диагноза:

           -маркерная диагностика (anti-НАV, HBs Ag, anti- HBe, anti- HBcor , anti- HCV)

       - ПЦР диагностика (ДНК ВГВ, РНК ВГС)

       - биохимические печеночные пробы (билирубин крови, трансаминазы, осадочные пробы, коагулограмма, щелочная фосфатаза, желчные пигменты мочи, стеркобилин в кале)

           3. План лечения:

       - постельный режим (строгий в течение 10 дней)

        - диета №5

           -дезинтоксикационная терапия (5% раствор глюкозы, раствор Рингера –Локка, реамберин), сорбенты, спазмолитики, десенсибилизирующие препараты.

 

ЗАДАНИЕ 011

 

Участкового врача вызвали к больному 32 лет, который предъявляет жалобы на головную боль, боль в глазных яблоках, ломоту в теле, повышение температуры тела до 37,6-38,6°С, сухой кашель, заложенность носа. Заболел остро, накануне вечером. Имел контакт с больным гриппом. Живет с женой в отдельной квартире. Ранее ничем не болел. Объективно: состояние удовлетворительное. Лицо гиперемировано. Склеры инъецированы. Сыпи нет. Лимфоузлы не увеличены. Миндалины, язычок, дужки набухшие, гиперемированы с небольшим цианотичным оттенком.В легких везикулярное дыхание. Пульс-88 в мин, ритмичный. АД-11О/70 мм.рт.ст. Сознание ясное. Meнингиальных симптомов нет.

 

1/Ваш диагноз?

2/Ваша тактика как участкового врача?

3/Как организовать стационар на дому, если Вы не госпитализируете больного?

 

Ответ 011.

1. Диагноз: Грипп, средней тяжести на основании жалоб больного на головную боль, боли в мышцах и суставах, повышение температуры тела, заложенность носа, сухой кашель; данных анамнеза заболевания: острое начало с повышения температуры; эпидемиологических данных: контакт с больным гриппом; объективных данных: наличие у больного катарально-респираторного синдрома в сочетании с явлениями интоксикации.

    2. В госпитализации по клиническим и эпидемиологическим показаниям не нуждается. Лечение амбулаторное.

    3. Изолировать больного в отдельную комнату, рекомендуется периодическое проветривание, влажная уборка. Для ухаживающих использовать маску из четырехслойной марли.

 

ЗАДАНИЕ 012

 

Женщина 50 лет, работает ветеринарным врачом. Обратилась с жалобами на боли в крупных суставах рук, ног, слабость, потливость, раздражительность. Считает себя больной около 2 лет, когда стали беспокоить боли в суставах, временами субфебрильная температура. Лечилась амбулаторно по поводу ревматизма /аспирином/ с временным улучшением. Месяц назад усилиласъ сла-бость, потливость, обострилась боль в суставах, появилась раздражительность что и заставило обратиться к врачу. При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожа повышенной влажности. В подкожной клетчатке пояснично-крестцовой области определяются уплотнения величиной до фасоли. Суставы внешне не изменены, но движения в коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных суставах несколько ограничены из-за болезненности. Тоны сердца ритмичны,приглушены,пулъс-76 в мин.,АД-120/70 мм рт. ст . Печень и селезенка нё увеличены. Менингиальных и очаговых проявлений нет.

 

I/Какая вероятная причина хронического заболевания суставов?

2/Как исключить ревматизм?

3/Как исключить ревматоидный артрит?

4/Какова вероятная природа уплотнений в пояснично-крестцовой области?

5/Какие исследования для подтверждения диагноза?

 

Ответ 012.

1. Предварительный диагноз: Хронический бруцеллез, нейролокомоторная форма на основании жалоб на боли в суставах, потливость, раздражительность, повышение температуры тела; данных анамнеза заболевания: болеет около 2 лет, данных эпиданамнеза: работает ветеринарным врачом; объективных данных: полиартрит, лимфаденопатия, лихорадка, фиброзиты.

2. Ревматический полиартрит: в анамнезе перенесенная стрептококковая инфекция (ангина и др.), своеобразный «летучий» полиартрит, поражение сердца, изменения крови, положительные острофазовые реакции (С-реакивный белок, сиаловые кислоты и т.д.).

3. Ревматоидный полиартрит с симметричным поражением пястнофаланговых, прокимальных межфаланговых и плюснефаланговых суставов, наличие «костных эрозий» на рентгенограммах, повышается СОЭ, острофазовые реакции положительные, обнаруживается ревматоидный фактор, обнаруживаются ревматоидные узелки, отличающиеся небольшими размерами, локализованы чаще на предплечьях по ходу локтевой кости, тогда как бруцеллезный целлюлит отличается большими размерами и локализуется чаще голенях и пояснице. При ревматоидном артрите не поражается крестцово-подвздошное сочленение;

4. Фиброзиты.

5. Лабораторное подтверждение основано на серологических исследованиях (реакции Райта, Хеддельсона, РПГА), кожно-аллергическая проба Бюрне.

 

ЗАДАНИЕ 013

 

Женщина 36 лет, заболела остро. Среди ночи появился жидкий водянистый стул, повторная рвота, позже слабость, головокружение.В участковой больнице был поставлен диагноз «острое пищевое отравление». Было сделано промывание желудка, введены кордиамин 2,0 подкожно и внутривенно 500 мл 5% глюкозы с витамином С. Состояние больной ухудшалось: участиласъ рвота до 15-20 раз, жидкий водянистый стул без счета, резкая слабость. Появились судороги конечностей, сильная жажда. Больная в крайне тяжелом состоянии переводится в ЦРБ. Объективно: отмечаются акроцианоз и цианоз носогубного треугольника, черты лица заостренены, темные круги вокруг глаз, генерализованные судороги. Голос сиплый, тургор кожи снижен /кожная складка расправляется, медленно/температура тела –35,5°С, пульс нитевидный.АД-45/О мм .рт.ст. Язык сухой, обложен зеленоватым налетом, живот втянут, мягкий, перестальтика усилена. Стул водянистый типа «рисового отвара». Моча не отделяется. Больная в сознании, вялая, в контакт вступает с трудом.

 

I/Какие сведения отсутствуют в анамнезе?

2/Определите степень обезвоживания.

3/Оцените состояние гемодинакмики

4/Вероятный диагноз?

5/Правильно ли лечил больную врач участковой больницы.

 

Ответ 013.

1. В анамнезе отсутствуют эпидемиологические данные – обстоятельства, при которых произошло заражение больной (пребывание в эндемичных регионах).

2. IV степень обезвоживания.

3. Гемодинамика декомпенсирована, у больной гиповолемический шок.

4. Диагноз: Холера, тяжелая форма на основании водянистой диареи типа «рисового отвара» без счета, обильной рвоты, субнормальной температуры, быстрого развития обезвоживания с формированием гиповолемического шока.

5. Тактика лечения выбрана неверно. Регидратация больных с холерой проводится сложносолевыми растворами типа «Ацесоль», «Трисоль», «Лактасоль». Растворы не содержащие калия и других электролитов усугубляют их дефицит, введение кордиамина ухудшает гемодинамику.

 

ЗАДАНИЕ 014

 

На прием к терапевту обратилась женщина 28 лет. Перенесла ОРЗ: в настоящее время отмечает слабость, плохой аппетит, боль в суставах. 1,5 года тому назад перенесла вирусный гепатит В. Диету не соблюдала. При осмотре: на коже конечностей и туловище несколько «синяков», которые образуются по словам больной последний год от малейших ушибов. Кожа и склеры иктеричны. Печень увеличена и уплотнена, пальпируется селезенка. При биохимическом исследовании крови:билирубин свободный –30 мкмоль/л; билирубин связанный- 17 мкмоль/л; АлАт- 500 мкмоль/л; АсАт-386 мкмоль/л; тимоловая проба-45 ед.сулемовая проба-1,7 мл; протромбиновый индекс- 6-%. Обнаружены Н-антиген, Н-антиген, анти НВ

 

1/.Какая форма желтухи?

2/Какие биохимические симптомы выявлены?

3/ Диагноз заболевания печени

4/Какое исследование необходимо для точного диагноза?

5/ Какое лечение показано?

 

Ответ 014.

1 Паренхиматозная желтуха.

2. Гипербилирубинемия, гипертрансфераземия, гипопротробинемия

3.Хронический гепатит В.

4.ПЦР (ДНК гепатита В), пункционная биопсия печени.

5.Этиотропная терапия: пегилированный интерферон(пегасис 180 мкг 1 раз в неделю 0,5 мл не менее 24 недель) в сочетании с рибавирином (в суточной дозе 1000 мг при весе больного >75 кг, 800 мг при весе <75 кг ежедневно 24 недели)  

 

ЗАДАНИЕ 015

 

Мужчина 32 лет заболел 8 дней назад, когда повысилась температура до 37,5°С, появилась слабость. На следующий день присоединилась головная болъ,температура-38,0С.Был осмотрен врачом, диагностирован грипп. Принимал аскорутин, аспирин, панадол, однако состояние не улучшалось. Температура последние дни-38,5-39,5°С, головная боль, сухость во рту, плохой беспо- койный сон.3 недели гостил, у родственников в Узбекистане, жил в кишлаке. Осмотрен участковым врачом. Объективно: температура-39,2°С. Бледен, вял, адинамичен на вопросы отвечает неохотно. На боковой поверхности туловища и на животе отдельные элементы, мелко-папулезной сыпи розового цвета.АД-100/60 мм рг,ст.Пульс-86 в мин. Живот несколько вздут, мягкий, безболезненны. Печень выступает на 2 см, пальпируется селезенка. Стула не было 3 дня. Мочится достаточно. Менингиальной и очаговой симптоматики нет.

 

1/О каком заболевании можно думать?

2/Обязательна ли госпитализация?

3/Составьте план обследования больного.

4/Какие осложнения возможны при этой болезни?

 

Ответ 015.

1. Предварительный диагноз: Брюшной тиф на основании жалоб на высокую температуру, головную боль, бессонницу, вздутие живота; данных анамнеза заболевания: начало заболевания постепенное с повышения температуры в течение 7 дней до 39°С, нарастала головная боль; данных эпиданамнеза: пребывание в Узбекистане, в эндемичном по брюшному тифу регионе в сроки инкубационного периода; объективных данных: явления интоксикации, гепатоспленомегалия, характерная экзантема, заторможенность, вздутие живота. 

2. Госпитализация обязательна как по клиническим (возможность угрожаемых жизни осложнений), так и по эпидемиологическим (изоляция больного) показаниям.

3. План обследования больного:

-бактериологическое исследование крови (гемокультура)

- бактериологическое исследование мочи (уринокультура)

- бактериологическое исследование испражнений (копрокультура)

- бактериологическое исследование дуоденального(порции В и С) содержимого (биликультура)

- бактериологическое исследование материала из розеол (розеолокультура)

- бактериологическое исследование костного мозга (миелокультура)

- серологические методы (реакция Видаля, РНГА)

- иммунологические методы (ИФА, ВИЭФ и др.)

4. При брюшном тифе специфические и неспецифические осложнения. К специфическим осложнениям относятся: перфорация кишечника, кишечное кровотечение, инфекционно-токсический шок. К неспецифическим осложнениям относятся пневмония, миокардит, артриты, пиелонефриты, холецистохолангиты, паротит и т.д.

 

ЗАДАНИЕ 016

 

Женщина 40 лет в течение 2 недель отмечает слабость, потливость, резкое снижение работоспособности, боль в мышцах и суставах рук и ног. В последние дни- тошнота, исчез аппетит, потемнела моча, появилась головная боль и головокружение. Температура не повышалась. Вчера родственники заметили желтушностъ склер. Сегодня была повторная рвота, головокружение, носовое кровотечение. Госпитализирована по скорой помощи. Объективно: вялая, заторможена. Температура тела-36,6°С. Выраженная желтуха. На коже и слизистых- геморрагии, положительный симптом щипка. Живот мягкий, слегка вздут печень у реберной дуги мягкая. Селезенка не пальпируется.В легких сердце- без особенностей.АД-90/70 мм. рт. ст. Пулъс-100 в мин. Моча цвета пива, кал светло-коричневого цвета.

 

1/Вероятный диагноз?

2/Как объяснить симптомы со стороны ЦНС?

3/Что нужно для подтверждения диагноза?

4/Чем объяснить геморрагии?

5 /0сновные лечебные мероприятия.

 

Ответ 016.

1. Предварительный диагноз: Вирусный гепатит В, тяжелая форма на основании жалоб на головную боль, боли с мышцах и суставах, тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, носовые кровотечения, потемнение мочи, желтушность кожи и слизистых оболочек; данных анамнеза заболевании: начало заболевания постепенное, преджелтушный период около 2 недель протекал по смешанному типу(астеновегетативный и артралгический), с появлением желтухи состояние ухудшилось; объективных данных: желтуха, явлении интоксикации, гепатомегалия, геморрагический синдром, явлении энцефалопатии.

2. Головная боль, головокружение, заторможенность при вирусном гепатите являются симптомами энцефалопатии.

3. Для подтверждения диагноза необходимо проведение комплекса лабораторных исследований:

-маркерная диагностика (anti-НАV, HBs Ag, anti- HBe, anti- HBcor , anti- HCV)

-ПЦР диагностика (ДНК вируса гепатита В)

-биохимические печеночные пробы (билирубин крови, трансаминазы, осадочные пробы, коагулограмма, щелочная фосфатаза, желчные пигменты мочи, стеркобилин в кале)

4. Геморрагии при вирусных гепатитах появляются вследствие нарушении синтетической функции печени (уменьшение практически всех факторов свертывания крови, особенно протромбина).

5. Больные с тяжелыми формами заболевания с признаками печеночной недостаточности подлежат интенсивной терапии. В комплекс лечебных мероприятий входит массивная дезинтоксикационная терапия, борьба с гипоксией и отеком-набуханием головного мозга, геморрагическим синдромом, антибиотики широкого спектра действия для профилактики бактериальных осложнений, купирование психомоторного возбуждение и т.д.

 

ЗАДАНИЕ 017

 

Женщине 53 лет вызван участковый врач.2 дня назад появился озноб температура-39,5°С, головная боль и мышечные боли. Через несколько часов появилось чувство жжения в области правого виска, покраснение кожи, а затем распространенный отек. При осмотре: состояние средней тяжести. На правой половине лица участок эритемы; охватывающий верхнюю часть щеки, веки, лоб, височную область, ушную раковину. Правая глазная щель закрыта из-за выраженного отека век.Эритема болезненна при пальпации, горячая на ощупь, края ее неровные, четкие, возвышающиеся. Пальпируется подчелюстные лимфоузлы справа. АД-115/60 мм рт,ст.Пульс-112 в мин.

 

1/Поставьте диагноз.

2/Необходима ли госпитализация?

3/Составьте план лечения.

4/Нужно ли местное лечение?

 

Ответ 017.

1. Диагноз: Первичная рожа лица, эритематозная форма, тяжелое течение на основании жалоб на головную боль, высокую температуру, отек и покраснение кожи лица, чувство жжения; данных анамнеза заболевания: острое начало заболевания с явлений интоксикации, затем появление изменений на коже; объективных данных: явления интоксикации, гиперемия кожи лица, ушной раковины, виска с четким краем, возвышающаяся на уровнем кожи, горячая на ощупь, региональный лимфаденит, тахикардия.

2. У больной тяжелая форма с локализацией на голове – госпитализация необходима.

-Постельный режим, стол №15.

-Этиотропная терапия: антибиотики пециллинового ряда по 1млн. 4 раза в/м 7 дней, бициллин-3     1,3млн. однократно.

-Патогенетическая терапия: дезинтоксикация, десенсибилизирующая терапия, ангиопротекторы.

-симптоматическая терапия: жаропонижающие, анальгетики.

 

ЗАДАНИЕ 018

 

Юноша 18 лет, учащийся ПТУ, жалуется на заложенность носа, боль в горле повышение температуры. Заболевание началось остро 2 дня назад со слабости, небольшой головной боли, заложенности носа, боли в горле при глотании, фебрильной температуры. Объективно: кожа чистая. Пальпируется несколько увеличенные подчелюстные лимфоузлы. В ротоглотке: слегка гиперимированы небные дужки, гиперемия, отечность и зернистость задней стенки глотки. По внутренним органам патологии не выявлено. Друг больного по группе 3 дня назад госпитализирован с диагнозом менингит. Врач поликлиники диагностирует у больного ОРЗ. Назначенное лечение: глюконат кальция, аскорутин, нафтизин, содовое полоскание горла.

 

1/Ваше мнение о диагнозе?

2/Какое исследование необходимо для уточнения диагноза?

3/Какое лечение показано?

4/Санитарно-эпидемические мероприятия.

 

Ответ 018.

1. Диагноз выставлен неверно. Можно предположить наличие у больного менингококкового назофарингита на основании жалоб на боли в горле, заложенность носа, повышение тем-ры; данных анамнеза заболевания: острое начало с повышения температуры и катаральных явлений; данных эпиданамнеза: контакт с другом, заболевшим менингитом; объективных данных: гиперемия зева, отечность и зернистость задней стенки глотки, явления интоксикации.

2.Для уточнения диагноза необходимо бактериологическое исследование мазка из зева; серологическое исследование (РНГА).

3.Показана антибактериальная терапия: per os амниокс, оксациллин и др в среднетерапевтических дозировках. Полоскание зева растворами антисептиков; при наличии интоксикации обильное питье.

4.Сан-эпид мероприятия

-изоляция и лечение больных

-выявление контактных лиц с последующим наблюдением (10 дн)

-проведение текущей и заключительной дезинфекции с использованием хлорсодержащих дезинфентантов.

 

ЗАДАНИЕ 019

 

К хирургу обратился мужчина 38 лет, скотник, приехал из Ставропольского края Неделю назад на тыле правой кисти появился сильно зудящий красноватый узелок, который на следующий день превратился в пузырь? Затем вокруг появились новые пузыри стал развиваться отек кисти. Температура повышалась максимально до 37,2 С, боль в руке не отмечал.

Объективно :правая кисть и нижняя треть предплечья резко отечны :кожа обычного цвета .На тыле кисти корка темно коричневого цвета, диаметром до 5 см, вокруг нее пузыри в виде венчика, заполненные желтовато-красноватой жидкостью. Пальпация безболезненная. Увеличены подмышечные лимфатические узлы справа.

 

I/Какое заболевание можно предположить?

2/Проведите дифференциальный диагноз.

3/План лечения.

 

Ответ 019.

1.Предварительный диагноз Ds: Сибирская язва, кожная форма. На основании жалоб на повышение тем-ры, появление на коже правой кисти и предплечья отека и зудящего узелка с последующим образованием пузыря; данных анамнеза заболевания: последовательное изменение изменений на коже из зудящего узелка в пузырь, образование дочерних узелков, отек подкожной клетчатки, появление тем-ры; эпидемиологических данных: работает скотником, т.е. контактирует с животными; объективных данных: отек правой кисти и предплечья, наличие корки темного цвета, окруженной пузырями, безболезненные при пальпации, лимфаденопатия.

2.Диф. диагноз проводится с сапом, банальными фурункулами и карбункулами, рожей и т.д.

3.План лечения:

-госпитализация

-этиотропная терапия

-антибактериальная терапия

-противоязвенный γ глобулин

 

ЗАДАНИЕ 020

 

Больной В. ,18 лет, студент техникума. Доставлен в психиатрическую больницу 28 августа с диагнозом:: острый психоз? алкогольный делирий? Болеет 3-й день: появилось беспокойство, раздражительность, боль в ногах температура-37,5°С, плохой сон. Сегодня состояние ухудшилось: появилось затруднение дыхания /"спазмы"/,расстройство глотания, резкая возбудимость, чувство страха .При осмотре: беспокоен, не вполне адекватен, вздрагивает от прикосновений и громких звуков, с развитием спазмов дыхания и глотания. При попытке дать пить воду из стакана спазм мышц шеи. Зрачки расширены, глаза блуждают. АД-100/50 мм-рт.ст.Пульс-130 в мин. ,ЧД-38 в мин. В начале июля на даче набросилась и укусила собственная собака, которая затем убежала и пропала. К врачу не обращался.

 

I/Ваши предположения о диагнозе?

2/С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3/Принципы ведения больного?

 

Ответ 020.

Предварительный диагноз: Бешенство, на основании жалоб затруднение дыхания, глотания, чувство страха, беспокойство, повышение температуры; эпидемиологических данных: укус собаки 2 месяца назад, судьба которой неизвестна; объективных данных: гидрофобия, фотофобия, гиперестезия, расстройства сна, нарушение дыхания.

Дифференцировать с ботулизмом, энцефалитом, полиомиелитом.

Специфическая терапия бешенства не разработана. Проводят симптоматическое лечение с целью уменьшения страданий больного (отдельная палата и защита от раздражителей, снотворные, противосудорожные препараты, солевые раствора, плазмозаменители, раствор глюкозы).

 

ЗАДАНИЕ 021

 

Врачом скорой помощи с вокзала доставлен в приемный покой больной С.,67 лет, без определенного места жительства. Заболел остро: появился озноб, чувство жара, головная боль, сильная слабость, головокружение. Перенесенные болезни не знает. При осмотре:температура-40°С, лицо гиперемировано, склеры инъецированы, кожа загрязнена, имеются расчесы. На коже груди, живота, на боковых поверхностях обильная розеолезная, сыпь имеются точечные петехии. АД-100/70мм рт.ст.Пульс-120 в мин., ритмичен. В легких хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Больной несколько эйфоричен, многословен, излишне подвижен,

 

I/Предварительный диагноз?

2/Какова должна быть тактика врача премного покоя в отношении больного

 

Ответ 021.

Предварительный диагноз: Сыпной тиф на основании жалоб на повышение температуры, головную боль, высыпания на теле; данных анамнеза заболевания: заболел остро с высокой температуры; эпиданамнеза: больной БОМЖ, не соблюдает правила личной гигиены; объективных данных: высокая лихорадка, розеолезно-петехиальная экзантема, симптомы возбуждения нервной системы - эйфория, говорливость.

В приемном покое больному должна быть проведена противопедикулезная обработка, одежда и белье больного подлежат камерной дезинфекции.

 

ЗАДАНИЕ 022

 

Больной 20 лет, студент. Живет в общежитии. Заболел остро днем. Накануне обедал в столовой. В 14 часов отметил сильный озноб, боли схваткообразного характера по всему животу, больше слева. Исчез аппетит, появилась головная боль. С 16 часов жидкий каловый стул,7 раз, последние порции со слизью. На следующий день стул 18 раз, почти бескаловый, скудный в виде слизисто-гнойного комка, с примесью крови, без запаха. Тянущие боли в прямой кишке перед и во время дефекации.  

При осмотре: состояние средней тяжести. Бледный. Кожа чистая, пульс частый удовлетворительного наполнения. Тоны сердца приглушены. В легких изменений не обнаружено. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника. В копрограмме эритроциты и лейкоциты в большом количестве, слизь.

 

1/Предварительный диагноз и его обоснование?

2/План обследования и лечения?

3/Выписать необходимые лекарственные препараты!

 

Ответ 022.

1.Предварительный Ds: Острая дизентерия, средней тяжести выставлена на основании жалоб больного на боли в животе, тенезмы, повышение t, жидкий стул до 18 раз, с примесью слизи и крови, данных аn morbi (острое начало заболевания с явлений интоксикации), объективных данных (сочетание симптомов интоксикации и явлений гемоколита, данных эпид. анамнеза (обедал в столовой).

2.План обследования.

1.Посев кала на дизентерийную группу.

2.Серологическо исследование (РПГА)

3.Копрограмма

4.Ректороманоскопия

5.Кожно-аллергическая проба с дизентерином Цуверкалова.

План лечения:

1.Госпитализация (у больной дизентерия средней тяжести)

2.Диета 4

-Этиотропная терапия:

нитрофураны (фуразолидон, эрцефурил) производные 8-оксихинолинов (энтеросептол, интестопан, ликсаза).

Антибиотики (тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды)

патогенетическая терапия

дезинтоксикационная и регидратационная терапия («Трисоль», «Ацесоль», р-р Рингера-Локка)

витиминотерапия

борьба с дисбактериозом

-местное лечение (винилин или бальзам Шостаковского, рыбий жир, раст. масла)

-симптоматическая терапия (спазмолитики, жаропонижающие средства).

 

ЗАДАНИЕ 023

 

Больная, жительница г.Баку,36 лет, страдает кишечными дисфункциями последние 3 года. Потеряла в весе до 10 кг. Периодически стул жидкий, почти бескаловый , много слизи, окрашенный в цвет крови. Не постоянные боли внизу живота заканчиваются позывами на дефекацию. Бывают периоды относительного благополучия без применения специальной терапии. К врачам не обращалась. При осмотре: состояние удовлетворительное. Темпера- тура-36,3°С. Бледная, удовлетворительного питания. Кожа и зев чистые Со стороны сердца и легких изменений не обнаружено. Язык влажный,

обложен белым налетом. Живот обычной конфигурации, мягкий болезненный по ходу толстого кишечника, больше в области восходящего отдела.

 

I/Предварительный диагноз?

2/План обследования и лечения?      

3/Мероприятия в эпидемическом очаге?

 

Ответ 023.

1. Предварительный диагноз: Амебиаз, кишечная форма на основании жалоб боли в животе, жидкий бескаловый стул с примесью большого количества слизи, окрашенной в цвет крови, похудание; анамнеза заболевания: болеет 3 года, с периодами ремиссии без лечения; эпиданамнеза: проживает в Азербайджане, эндемичном по амебиазу; объективных данных: наличие гемоколита без явлений интоксикации, потеря веса, болезненность при пальпации в области восходящего отдела.

2. Дифференцировать с дизентерией, НЯК, опухоль дистального отдела кишечника.

3. Для уточнения диагноза:

-микроскопия кала в теплом виде

4.Этиотропная терапия:

-прямые амебоциды - ятрен и дийодохин;

-тканевые амбоциды - эметин и дигидроэметин,

- препараты универсального действия - метронидазол

Рецепты

 

ЗАДАНИЕ 024

 

Больная 29.лет, поступила на 9-й день болезни с жалобами на головную боль, общую слабость, плохой аппетит. Заболела постепенно: слабость, адинамия, познабливание, ухудшился аппетит. Температура в первый день-37,2 на 2-й день-37,6°С, а затем в течение 3-х дней 37,9°С. Больная ходила на работу. При повторном посещения врача на 8-й день болезни направлена в инфекционную больницу с диагнозом "грипп", затяжное течение. Питается дома. За 2 недели до заболевания посетила заболевшего лихорадочным заболеванием родственника, проживающего в одном из районов КБР. Весной привита против тифо-паратифозных заболеваний. Состояние средней тяжести, температура 38,2°С, вялая, сознание ясное, но заторможен. Лицо бледное, язык обложен грязно-сероватым налетом, суховат. На коже живота единичные розеолы. Со стороны легких и сердца изменений не отмечается. Пульс 68 ударов в минуту. Живот умеренно вздут. Пальпируется печень и селезенка. Отмечается урчание в правой подвздошной области.Кровь-эритроцйтов-41ООООО,гемоглобина 74%, лейкоцитов, 3980, лимфоцитов- 46%, моноцитов-9%,СОЭ-22 мм/час

 

I. Предварительный диагноз?

2.С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

3.Исследования; необходимые для уточнения диагноза?

4.Назначить лечение /прописи в виде рецептов./

 

Ответ 024.

Предварительная диагноз: Брюшной тиф на основании жалоб на головную боль, повышение температуры, плохой аппетит; данных анамнеза заболевания: заболела постепенно, температура росла в течение нескольких дней, достигнув максимума в 7-8 дню болезни; эпиданамнеза: контакт с родственником, болевшим лихорадочным заболеванием в одном из районов КБР; объективных данных: лихорадка, розеолезная сыпь, гепатоспленомегалия, вздутие живота, урчание в правой подвздошной области, в анализе крови лейкопения с лимфоцитозом.

Дифференцировать с сыпным тифом, бруцеллезом, малярией и др. длительными лихорадками.

 

Необходимые исследования:

- бактериологическое исследование крови (гемокультура)

- бактериологическое исследование мочи (уринокультура)

- бактериологическое исследование испражнений (копрокультура)

- бактериологическое исследование дуоденального(порции В иС) содержимого (биликультура)

- бактериологическое исследование материала из розеол (розеолокультура)

- бактериологическое исследование костного мозга (миелокультура)

- серологические методы (реакция Видаля, РНГА)

- иммунологические методы (ИФА, ВИЭФ и др.)

Лечение: строгий постельный режим до 6-7 день нормальной температуры, с 7-8 можно сидеть, с 10 – ходить

этиотропная терапия: препарат выбора левомицетин 0,5 4 раза в сутки до 10 дня нормальной температуры, можно использовать ампициллин, бактрим.

патогенетическая терапия: дезинтоксикация, витаминотерапия.

-симптоматическая: жаропонижающие препараты

Рецепты:

 

ЗАДАНИЕ 025

 

Больной 26 лет поступил в инфекционную больницу в первый день болезни с жалобами на повторную рвоту, боли в животе, частый жидкий стул с примесью слизи, судороги в икроножных мышцах. Заболел остро: появился озноб, повысилась температура до 39,9°С, повторная обильная рвота, резкие боли в верхней части живота, быстро присоединился частый обильный жидкий стул, появились болезненные судороги икроножных мышц. За несколько часов до начала болезни съел холодную котлету с салатом, купленную в буфете. Тешература-38,6°С. Состояние тяжелое. Адинамичен. Кожные покровы бледные, кожа лица кистей руки имеет цианотичный оттенок. Черты лица заострившиеся. Язык сухой. Тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный малого наполнения,128 ударов в мин.АД-95/40 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, слегка вздут, при пальпации болезнен по всей поверхности, определяется урчание. Печень и селезенка не пальпируется. Стул жидкий, водянистый, зеленоватой окраски со слизью.Кровь:эритро-цитов-4500000, гемоглобина-96%, лейкоцитов-9600,эозинофилов-2%,сегментоядерных нейтрофилов-50%,палочкоядерных -31%, моноцитоз-2% ,юных-2% лимфоцитов- 13%,СОЭ-26мм/час.

 

1.Предварительный диагноз?

2.С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

3.Исследования, необходимые для уточнения диагноза?

4.Необходимые лечебные мероприятия/прописи в виде рецептов./

 

Ответ 025.

1.Предварительный диагноз: Сальмонеллёз, гастроэнтероколитический вариант, тяжелая форма. Гиповолемический шок 1 ст. на основании жалоб на боли в животе, повторную рвоту, обильный жидкий стул с примесью слизи зеленого цвета, судороги; анамнеза заболевания: острое начало с повышения температуры, затем присоединение диареи; данных эпиданамнеза: заболел через несколько после употребления котлеты с салатом в буфете; объективных данных: явления интоксикации, гастроэнтероколита, тахикардия, снижение артериального давления, шоковый индекс более 1, в крови лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, появление юных форм, повышение СОЭ.

2.Дифференцировать с дизентерией, пищевыми токсикоинфекциями, эшерихиозом.

Исследования для уточнения диагноза:

-бактериологическое исследование кала, рвотных масс, промывных вод желудка, кишечника, кровь, моча

-серологические исследования (РА, РНГА) в разведении не менее 1:200. в разведении не менее 1:200.

Лечение: постельный режим, стол №4

 В настоящее время нет эффективных химиопрепаратов (в том числе антибиотиков).

патогенетическая терапия : дезинтоксикация и регидратация , сорбенты, борьба с дисбактериозом, ферментные препараты. При шоке – интенсивная терапия.

симптоматическая терапия: спазмолитики, жпропонижающие.

Рецепты

 

ЗАДАНИЕ 026

 

Больной 25 дет, доставлен в инфекционную больницу на 2 день болезни с диагнозом: энцефалит. Заболевание началось острым чувством тошноты, переполнения желудка, вздутия живота. Одновременно появилась головная боль, сухость во рту, чувство царапания за грудиной. Пытался вызвать рвоту, т.к. накануне был в гостях, где употреблял алкоголь, различные закуски и грибы домашнего консервирования. Однократная рвота, облегчения не принесла. У больного появилось стеснение в груди, чувство комка в горле, появилась "сетка перед глазами" не мог читать обыкновенный шрифт. На следующий день температура оставалась нормальной, стула не было. Отмечалось ухудшение зрения, затруднение глотания, сильная сухость во рту. При попытке выпить воду, она выливалась через нос. При осмотре: состояние тяжелое, сознание сохранено. Речь гнусавая, выраженный двухсторонний птоз, анизокория, зрачки расширены, реакция зрачков на свет отсутствует. Небная занавеска неподвижна. Менингиальных симптомов нет. Язык сухой. Живот вздут, пальпация болезненная.

 

1/Предварительный диагноз?

2/План обследования и лечения?

 

Ответ 026.

Предварительный диагноз: Ботулизм, тяжелая форма. на основании жалоб на головную боль, вздутие живота, чувство стеснения в груди, невозможность проглотить воду, сухость во рту, нарушение зрения; эпиданамнеза: употребление домашних консервированных грибов; объективных данных: птоз, анизокория, мидриаз, нарушение глотания, вздутие живота, сухой язык, сознание сохранено.

План обследования:

-исследование крови, промывных вод желудка и кишечника, рвотных масс, испражнений, а также подозрительных пищевых продуктов на ботулотоксин (до введения сыворотки) в реакции нейтрализации

исследование промывных вод желудка и кишечника, рвотных масс, испражнений, подозрительных пищевых продуктов на возбудитель ботулизма

План лечения:

-промывание ЖКТ (зондовой промывание желудка, сифонные высокие клизмы 5% раствором гидрокарбоната натрия объемом до 10 литров)

сывороточная терапия (введение в/в поливалентной сыворотки типов А и Е по 10 тыс МЕ и В – 5 тыс. МЕ однократно)

воздействие на вегетативные формы клостридий : левомицетин, тетрациклин.

патогенетическая терапия: дезинтоксикация, борьба с гипоксией, ГБО, ИВЛ.

при развитии пневмонии антибиотики.

 

ЗАДАНИЕ 027

 

Больная 28 лет, поступила в клинику в удовлетворительном состоянии. Заболевание началось постепенно неделю назад появились недомогание, слабость, ухудшения аппетита. На 3-й день болезни стала жаловаться на боль в суставах, а на.6-й кожа и склеры приобрели желтушное окрашивание. Моча стала темной. Контакта с больными "желтухой" не имела.

Заболеваниями печени не страдает. За два месяца до болезни оперирована по поводу аппендицита. Температура нормальная. Выражена истеричность кожи и склер. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание. Пульс 62 удара в мин., ритмичный. Живот мягкий, печень умеренно болезненна при пальпации, выступает на 3 см ниже реберной дуги. Селезенка не прощупывается, моча цвета "пива" кал ахоличный. Лабораторные исследования: кровь-эритроцитов-4450000, гемоглобина-82%,лейкоцитрв-4300,эозиноссилов3%,сегмёнтоядерных-44%,палочкоядерных-7%, лимфоцитов 37%, моноцитов - 9%, СОЭ-9 мм/ч. Билирубин крови- свободный 3,3 мг %,связанный-5,5 мг проц. Аланинминотрансфераза-320 ед.альдолааа-36 ед. Сулемовая проба-1,1 мл. тимоловая проба-9 ед.- В моче реакция на желчные пигменты и уробилин положительная. Кал светлый, стеркобилин- положительный.

 

1/Предварительный диагноз?

2/С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

3/Исследования, необходимые для уточнения диагноза?

4.Назначить лечение /прописи в виде рецептов./

 

Ответ 027.

Вирусный гепатит В, средней тяжести на основании жалоб на боли в суставах, слабость, отсутствие аппетита, желтушное окрашивание кожи и склер; данных анамнеза заболевания: постепенное начало заболевания, преджелтушный период продолжительностью 5 дней, протекавший по смешанному варианту(астеновегетативный и артралгический); эпиданамнеза: парентеральные вмешательства 2 месяца назад (оперирована по поводу аппендицита); объективных данных: явления интоксикации, желтуха, гепатомегалия, потемнение мочи, ахолия кала, из лабораторных данных гипербилирубинемия, гипертрансаминаземия, в общем анализе крови лейкопения, лимфоцитоз, реакция на желчные пигменты и уробилин, стеркобилин – положительный.

 Дифференцировать с лептоспирозом, механической желтухой на почве ЖКБ и опухолью гепатопанкреатодуоденальной зоны, гемолитеческой желтухой.

Для уточнения диагноза:

-маркерная диагностика (anti-НАV, HBs Ag, anti- HBe, anti- HBcor , anti- HCV)

       - ПЦР диагностика (ДНК вируса гепатита В)

       - биохимические печеночные пробы (билирубин крови, трансаминазы, осадочные пробы, коагулограмма, щелочная фосфатаза, желчные пигменты мочи, стеркобилин в кале)

4. План лечения:

- постельный режим (строгий в течение 10 дней)

- диета №5

- дезинтоксикационная терапия (5% раствор глюкозы, раствор Рингера –Локка, реамберин), сорбенты, спазмолитики, десенсибилизирующие препараты.

Рецепты:

 

ЗАДАНИЕ 028

 

Больной 35 лет, колхозник поступил в клинику с жалобами на озноб, слабость, головную боль, частое потовыделение, повышенную температуру Заболевание началось 10 дней тому назад. Больной отмечает, что в течении всех дней заболевания температура держалась в пределах 37,2-39,6.Все дни отмечалась резкая потливость, частые ознобы, боли в суставах и мышцах. Головная боль умеренная. В первые 5-6 дней болезни продолжал ходить работать. К врачу обратился только на 7-й день болезни. Работает в колхозе скотником. Температура 39,3, Состояние удовлетворительное. Активный, Кожа чистая. Изменения со стороны опорно-двигательного аппарата не определяются. Слизистая нормальной окраски пальпируется подмышечные, кубитальные и паховые лимфатические узлы безболезненные. Тоны сердца приглушены. Пульс 82 удара в мин., ритмичный. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под реберного края, при пальпации безболезненная. Край селезенки четко определяется в боковом положении, плотноватой, консистенций. Кровь-эритротов-440000, гемоглобина-89%, лейкоцитов-3400; эозинофилов-1%: naлочкоядерных-7%, нейтрофилов-43%, лимфоцитов-39%,моноцито-10%,моча без изменений.

 

I. Предварительный диагноз?

2.С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

3.Исследования, необходимые для уточнения диагноза?

4.План лечения

 

Ответ 028.

1.Предварительный диагноз: Острый бруцеллёз, средней тяжести на основании жалоб на головную боль, слабость, частое потоотделение, боли в суставах и мышцах; данные анамнеза заболевания: постепенное начало заболевание с появления температуры, потливости на фоне относительно удовлетворительного состояния; эпиданамнеза: работает скотником; объективных данных: лихорадка, потливость, гепатоспленомегалия, удовлетворительное состояние на фоне высокой температуры, в анализе крови лейкопения с лимфоцитозом.

2. Дифференцировать с брюшным тифом, малярией, сепсисом, Ку-лихорадкой.

 

ЗАДАНИЕ 029

 

Больная 18 лет, студентка, живет в общежитии, поступила в больницу на 2-й день болезни с жалобами на общую слабость, чувство зябкости, боли в глазах при движении вверх или в сторону, першение в горле, царапающие боли за грудиной, сухой кашель, плохой аппетит. Заболевание началось внезапно с потрясающего озноба, резкой слабости, повышения температуры до 39,8°С. На второй день болезни температура снизилась, общее состояние ухудшилось, утром, при попытке встать наступила кратковременная потеря сознания. Вызванный врач скорой помощи доставил заболевшую в инфекционную больницу с диагнозом «Менингит». В общежитии имелись случаи лихорадочных заболеваний. Больные к врачу не обращались. Состояние тяжелое, температура 39,9°С, адинамичная, сознание ясное. Лицо умеренно гиперемировано, склерит, конъюнктивит. Зев гиперемирован с «росинками» на слизистой мягкого неба. Отмечается сухой кашель. Кожа чистая. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца глухие. Пульс 92 удара в мин., ритмичный. АД 95/50 мм. рт. ст., печень и селезенка не пальпируются. Регидности мышц затылка нет. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные. Кровь - эритроцитов-4300000, гемоглобин- 70%, лейкоцитов- 4100, эозинофилов-0%, сегментоядерных 31%, палочкоядерных-19%, лимфоцитов- 45%, моноцитов-5%, СОЭ- 17 мм/час.

 

1.Предварительный диагноз?

2.С какими заболеваниями следует провести диф. диагноз?

3.Исследования, необходимые для уточнения диагноза?

4.Назначить лечение /прописи в виде рецептов/.

 

Ответ 029.

1. Предварительный диагноз: Грипп, тяжелая форма.

2. Дифференцировать с тифами, малярией, детскими инфекциями и др.

3.Для уточнения диагноза необходимо:

серологические исследования (РТГА, РСК) в парных сыворотках, с интервалом 7-10 дней, имеет значение нарастание титра антител в 4 и более раз.

вирусологическое исследование отделяемого носа и глотки с последующим культивированием на куриных эмбрионах

Постельный режим, молочно-растительная диета, обильное щелочное пить.

-этиотропная терапия: ремантадин по схеме(300 мг – 1 день, по 200 мг – 2 и 3 день), озельтамивир (0,75 мг 2 раза в сутки 5 дней), оксолиновая мазь интраназально, лейкоцитарный интерферон интраназально, противогриппозный иммуноглобулин.

патогенетическая терапия (дезинтоксикационная терапия, противовоспалительная терапия, десенсибилизирующая терапия); антигриппин (анальгина 0,5 г, аскорбиновой кислоты 0,3 г, димедрола 0,02 г, рутина 0,02, лактата кальция 0,1).

симптоматическая терапия (отхаркивающие, нафтизин и т.д.)

при наличии бактериальных осложнений – антибиотики и сульфаниламиды.

 

Рецепты: Rp.: Tab. Remantadini 0,05

                    D.t.d. N 20

                    S. При 2 таблетки 3 раза в 1 день, затем по 2 в день.

 

            Rp.: “Interferoni leucocytici

                    D.t.d. N 10 in ampull

                    S. Содержимое ампул растворить в 2 мл воды, закапывать в нос

                        по 5 капель 5-8 раз в день.

 

ЗАДАНИЕ 030

 

В приемное отделение районной больницы доставлен больной в тяжелом состоянии. Мужчина, 40 лет, лесничий. Жалуется на головную боль, слабость, была однократная рвота. Эйфоричен, говорлив. Отмечает резкую болезненность в левой паховой области. Болеет в течении 2-х дней. Температура тела 39,5ºС. Больной бледный. В левой паховой области отмечается очень болезненное образование, размером с куриное яйцо, кожа над ним истонченная, синюшного цвета. При пальпации образование плотное, неподвижное, спаянное с окружающей тканью. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 100 в мин., АД 90/60 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 20 в мин. Я зык суховат, густо обложен белым налетом, «меловый». Живот мягкий, безболезненный, пальпируется левая доля печени, селезенка не пальпируется. Стул и диурез не изменены.

 

Каков предварительный диагноз?

Ваши действия?

Назначьте план обследования и лечения.

 

Ответ 030.

Предварительный диагноз: Чума, бубонная форма на основании жалоб на головную боль, боль в паховой области, слабость, рвоту, высокую температуру; данных анамнеза заболевания: заболел остро с высокой температуры, появилась головная боль, рвота, затем резкая болезненность в левом паху; данным эпиданамнеза: работает лесником; объективных данных: явлений интоксикации, высокой температуры, увеличенные болезненные лимфоузлы в левой паховой области, размером с куриной яйцо, спаянные с окружающей тканью, тахикардия, понижение давления, гепатомегалия, «меловой язык».

Действия врача при особоопасной инфекции:

-изоляция больного с последующим лечением

в природном очаге мероприятия, направленные на предупреждение заболевания людей, медицинских работником, работающих с заразным материалом

карантинные мероприятия для предупреждения рапространения из очага

План обследования :

-бактериоскопическое исследование биологического материала(мокрота, кровь, пунктат бубона)

бактериологическое исследование биологического метериала

серологическое исследование (РТГА)

 

План лечения:

этиотропная терапия( препарат выбора стрептомицин 2 г/сут, гентамицин 5мг/(кг в сут), альтернативные препараты – тетрациклин, левомицетин, ципрофлоксацин) 7-10 дней (дозы приведены для бубонной формы)

патогенетическая терапия: дезинтоксикационная (кристаллоидные и коллоидные растворы), ГКС, при геморрагическом синдроме свежезамороженная плазма и т.д.

местное лечение не проводится до спонтанного дренирования бубона

 

ЗАДАЧА № 31 У больной А., 56 лет, домохозяйки, находящейся на лечении в тера­певтическом отделении по поводу заболевания почек, при обследовании обнаружены anti-HCV. Из анамнеза жизни выяснено, что больная 14 лет назад оперирована по поводу внематочной беременности, было перели­вание крови. Из объективных данных обращает на себя внимание увели­чение печени, плотноэластической консистенции. Желтухой, со слов больной, не болела. Периодически отмечает мочу цвета пива, вздутие живота, слабость. У больной был заподозрен хронический вирусный ге­патит С. Каков план дальнейшего обследования больной?

План обследования: обнаружение РНК вируса методом ПЦР, био­химические печеночные пробы, УЗИ печени, постановка на диспансер­ный учет, определение вирусной нагрузки и дальнейшая терапия при 500 МЕ/мл и выше.

ЗАДАЧА №32 У больного К , 42 лет, слесаря, находящегося на лечении в нарколо­гическом диспансере по поводу хронического алкоголизма, при обследо­вании обнаружен HBsAg. Объективно: кожа и видимые слизистые субик- теричны, на коже следы расчесов, печень ниже края ребра на 4 см, плот­ной консистенции, пальпируется увеличенная селезенка. Заподозрен хро­нический гепатит смешанной этиологии (алкогольный + вирусный В). Укажите план обследования больного.

План обследования: исследование других маркеров гепатита В ме­тодом ИФА (anti-HbeAg, anti-HBcorAg), обнаружение ДНК вируса гепа­тита Ei методом ПЦР, биохимические печеночные пробы, постановка на диспансерный учет, определение вирусной нагрузки с дальнейшим лече­нием при 10000 копий/мл и выше.

 ЗАДАЧА № 33 У больного С., 38 лет, находящегося на лечении в инфекционной больнице на 14 день заболевания брюшным тифом появились незначи­тельные боли в животе, пульс 103 в минуту, АД 110/70, учащенное моче­испускание, печеночная тупость не определяется. В крови лейкоцитов 15,6 х 109, эозинофилов - 0%, сегментов - 64% , палочкоядерных - 18%, лимфоцитов - 11%, моноцитов -■ 7%, СОЭ - 17 мм/ч. О каком осложнении может идти речь? Тактика ведения.

У больного специфическое осложнение брюшного тифа: перфо­рация кишечника. Необходимо неотложное хирургическое вмешательство, объем которого (ушивание язвы, резекция кишки) устанавливается после реви­зии кишечника.

 ЗАДАЧА № 34 В отделение инфекционной больницы доставлен больной Т., 46 лет, рабочий с подозрением на менингит. У больного ригидность затылочных мышц, запрокидывание головы назад, общие судороги, температуры 39 °С, пульс 98 в минуту, АД 110/80, затруднение мочеиспускания и дефе­кации. При осмотре дежурный врач обратил внимание на спазм жева­тельных мышц, больной не мог открыть рот. О каком заболевании может идти речь? Дальнейшая тактика ведения больного.

Предварительный диагноз: Столбняк. Госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации, однократно внутримышечно вводят 100 тыс. ME противостолбнячной сыворотки или 900 ЕД противостолбнячного иммуноглобулина, хирурги­ческая обработка или ревизия уже заживших ран, купирование судорож­ного синдрома парентеральным введением нейролептиков, транквилиза­торов, хлоралгидрата (в клизмах до 6 г/сут) , возможно применение ней- ролептаналгезии, антигистаминных препаратов, барбитуратов.

 

ЗАДАЧА № 35 В приемное отделение многопрофильной больницы бригадой ско­рой помощи доставлена больная А., 52 лет с подозрением на пневмонию. Беспокоит высокая температура до 39-40°С, выраженная слабость, го­ловная боль, ломящие боли в крупных суставах и пояснице, рвота, одыш­ка. Болеет 2 недели, к врачам не обращалась, температура поднимается в одно и тоже время суток, около 12 часов, длится около 8 часов. Затем больная обильно потеет, температура снижается до нормы. Из анамнеза жизни: 3 месяца назад переехала на новое место жительства из Грузии. На момент осмотра состояние тяжелое, у больной потрясающий озноб, ей холодно, укрыта одеялом, лицо бледное. Над легкими выслушиваются сухие хрипы, пульс 98 в минуту, АД 105/50 мм рт ст, ЧД 24 в минуту, увеличены печень и селезенка, живот вздут. Предварительный диагноз? План дальнейшего обследования.

Предварительный диагноз: Малярия. Микроскопическое исследование препаратов крови «толстая кап­ля» и «тонкий мазок», исследование крови методом ПЦР, иммунофлюо- ресцентный и иммуноферментный методы.

 

ЗАДАЧА №36 Больной Г., 18 лет, солдат, призван 2 месяца назад. Доставлен бри­гадой скорой помощи в приемное отделение инфекционной больницы с диагнозом: ОРЗ. Беспокоит головная боль, боли в мышцах, озноб, сла­бость, насморк, першение в горле. Болеет 7 дней, лечился в санчасти, получал противовоспалительную терапию, после некоторого улучшения состояние ухудшилось, вновь поднялась температура, был жидкий стул 3 раза без патологических примесей. При осмотре: состояние средней тя­жести, температура 38°С, склеры инъецированы, глаза слезятся, увеличе­ны передне-заднешейные лимфоузлы, зев гиперемирован, отделяемое из носа серозное. Печень на 2 ниже края ребра. Живот мягкий безболезнен­ный, спазма и урчания нет. В периферической крови: лейкоцитов: 4,1 х I09, эозинофилов - 1%, сегментоядерных 62%, палочкоядерных - 5%, лимфоцитов - 26, моноцитов 6%, СОЭ 5 мм/час. Предварительный диагноз? План обследования и лечения.

Аденовирусная инфекция. Обнаружение специфического вирусного антигена в эпителии но­соглотки иммунофлюоресцентным методом, РСК с аденовирусным анти­геном в парных сыворотках, диагностическим считается нарастание тит­ра в 4 раза и более. Лечение патогенетическое и симптоматическое. По­казано применение индукторов интерферона (арбидол, амиксин, неовир).

 ЗАДАЧА №37 Больной К., 48 лет, охотник, заболел внезапно, 3 дня назад, когда поднялась высокая температура до 40 °С, головная боль, боли в мышцах, боли в горле, слабость, периодически бредит. Объективно: состояние больного тяжелое, увеличены подмышечные и шейные лимфоузлы спра­ва, умеренно болезненные, не спаяны с окружающими тканями. На пра­вой кисти везикула с мутным содержимым. Предварительный диагноз? Заболевания, с которыми необходимо провести дифференциаль­ный диагноз?

Туляремия, кожно-бубонная форма. Дифференцировать с другими заболеваниями, сопровождающи­мися увеличением лимфоузлов: чумой, болезнью кошачьей царапины, гнойном лимфаданите, содоку, опухолевом увеличении лимфоузлов.

 ЗАДАЧА №38 Больная Ж., 58 лет, жительница Подмосковья, находится на отдыхе в одном из местных санаториев, обратилась к врачу с жалобами голов­ную боль, слабость, тошноту, чувство стягивания в области правого пле­ча. Из анамнеза выяснено, что неделю назад во время работы в саду па­циентку укусил клещ. В месте укуса была ярко-красная эритема. На мо­мент осмотра состояние средней тяжести, температура 38°С, в месте уку­са кольцевидная эритема, увеличены подмышечные лимфоузлы, у боль­ной имеется конъюнктивит. !. О каком заболевании может идти речь? С какими заболеваниями следует дифференцировать данное за­болевание?

 Клещевой Лайм-боррелиоз. Необходимо дифференцировать с клещевым энцефалитом, ревма­тоидным артритом, острым ревматизмом, дерматитами различной этио­логии.

 

ЗАДАЧА №39 Больной Б., 25 лет, спортсмен, находится на стационарном лече­нии в инфекционной больнице с диагнозом: Вирусный гепатит В, сред­ней тяжести. Дежурный врач вызван медсестрой в связи с неадекватным поведением больного, который самовольно отключил капельницу, стал агрессивным. При объективном исследовании: желтушность кожи и сли­зистых стала более интенсивной, накануне вечером отмечал носовое кро­вотечение, беспокоит бессонница и головокружение. Пульс 102 удара в минуту, АД 100/60, тоны сердца приглушены. Язык обложен белым на­летом, живот вздут, печень не пальпируется, селезенка не увеличена. За­пах выдыхаемого воздуха сладковатый. Моча насыщенная, стула нет 2 суток. В общем анализе крови лейкоцитов 14,1 х 10ч, эозинофилов - 1%, сегментоядерных 62%, палочкоядерных - 15%. лимфоцитов - 6, моно­цитов - 6%, СОЭ 15 мм/час. Чем объяснить состояние больного вирусным гепатитом?

 Учитывая неадекватное поведение больного, уменьшение размеров печени, усиление желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек, появление тахикардии, печеночного запаха, в крови лейкоцитоз, у боль- ного осложнение вирусного гепатита В: острая печеночная энцефалопа­тия.

ЗАДАЧА № 40 В приемное отделение многопрофильной больницы доставлена больная В., 25 лет, учительница начальных классов, с подозрением на острый панкреатит. Болеет неделю. Беспокоили озноб, головная боль, боли в мышцах, плохой аппетит, сухость во рту, боли в области уха, уси­ливающиеся при глотании. Принимала самостоятельно жаропонижаю­щие средства, к врачу не обращалась. Сегодня состояние резко ухудши­лось, появились резкие боли в животе, гошнота, многократная рвота. При объективном обследовании отмечается напряжение мышц живота и сим­птомы раздражения брюшины. Выявлена припухлость между нижней челюстью и сосцевидным отростком слева, кожа над ней напряженная, лоснящаяся. Боль особенно выражена впереди и позади мочки уха. По­вышена активность амилазы мочи. Предварительный диагноз? Исследование, необходимое для подтверждения диагноза.

Эпидемический паротит. РТГА, РСК в парных сыворотках, диагностическим считается на­растание титра в 4 и более раз, возможно использование иммунофюорес- центного метода в клетках носоглотки.

 

ЗАДАЧА №41 Больной К., 19 лет, студент, поступил в приемное отделение инфек­ционной больницы по направлению участкового терапевта с подозрением на острую дизентерию. Заболел остро, с головной боли, температуры до 39°С, болей в суставах, одновременно у больного появились боли в жи­воте, тошнота, рвота, жидкий стул 7 раз с примесью слизи и прожилками крови. Связать свое заболевание ни с чем не может, питается в столовой, накануне ел сосиски с капустным салатом. Объективно: состояние боль­ного состояние средней тяжести, температура 38,8°С, кожа и слизистые оболочки субиктеричны, язык влажный, густо обложен белым налетом, тоны сердца приглушены, пульс 88 ударов в минуту, АД 110/70, живот мягкий, болезненный в подвздошных областях, кишечник спазмирован, урчит при пальпации, стул жидкий, с примесью слизи и крови. Согласны ли Вы с диагнозом участкового терапевта? План обследования и лечения.

Нет, у больного больше данных за кишечный иерсиниоз. Бактериологическое исследование крови, кала, серологические исследования РНГА, ИФА и другие. Проводится антибактериальная те­рапия (левомицетин по 0,5 4 раза), патогенетическая терапия (дезинток- сикационная и десенсибилизирующая терапия).

ЗАДАЧА №42 Больная 3., 62 лет, уборщица в детском саду, вызвала на дом брига­ду скорой помощи. Беспокоят боли в животе, при пальпации в илеоце­кальной области наблюдается урчание и болезненность, симптомы раз­дражения брюшины. Доставлена в хирургическое отделение с подозрени­ем на острый аппендицит. При осмотре дежурный хирург обратил вни­мание на одутловатость и гиперемию лица и шеи, ограниченную гипере­мию и отечность кистей и стоп, склеры инъецированы, субиктеричны. О каком заболевании может идти речь? Исследования, необходимые для уточнения диагноза?

Псевдотуберкулез. Бактериологическое исследование кала, мочи, мазков и ротоглот­ки, удаленного аппендикса, а также серологическая диагностика: РА (1:200), РНГА (1:100). ПЦР диагностика.

 

ЗАДАЧА №43 Больной Д., 18 лет, студент, направлен в инфекционную больницу участковым терапевтом с подозрением на катаральную ангину. Жалуется на боли в горле при глотании, высокую температуру, мышечные и сус­тавные боли. Болеет 3 дня, обратился в студенческую поликлинику, где также диагностирована ангина, назначены полоскание зева, жаропони­жающие средства. Состояние больного не улучшалось. При осмотре: со­стояние больного средней тяжести, температура 38,6°С, кожа горячая влажная, на лице и туловище мелкоточечная сыпь, увеличены углочелю­стные и заднешейные лимфоузлы с обеих сторон, зев гиперемирован, налетов нет. Пульс 90 ударов в минуту, АД 110/60 мм рт ст. печень на 3 см ниже края ребра, пальпируется увеличенная селезенка. В общем ана­лизе крови обнаружены атипичные мононуклеары. Предварительные диагноз? Исследования, необходимые для уточнения диагноза.

Инфекционный мононуклеоз Реакция Пауля-Буннеля, реакция Ловрика, Гоффа-Бауера, реакция Ли-Давидсона.

ЗАДАЧА №44 В приемное отделение инфекционной больницы самостоятельно об­ратилась больная А., 22 лет, студентка. Беспокоят высыпания на ногах. Две недели назад у двухлетнего сына больной появилась высокая темпе­ратура, мелкоточечная сыпь на разгибательных поверхностях верхних конечностей. Участковый педиатр диагностировал аллергический дерма­тит, рекомендовал соблюдение диеты и назначил антигистаминные пре­параты. При осмотре состояние больной удовлетворительное, температу­ра тела нормальная, увеличены заднешейные лимфоузлы, умеренно бо­лезненны при пальпации. На коже нижних конечностей единичные мел­коточечные высыпания. Предварительный диагноз? С какими заболеваниями следует дифференцировать?

Краснуха. Необходимо дифференцировать с корью, розовым лишаем, ин­фекционным мононуклеозом, лекарственной экзантемой.

 

ЗАДАЧА №45 В инфекционную больницу поступила больная В., 16 лет, ученица 10 класса. Заболела остро, 22 декабря. Жалобы на высокую температуру, головную боль, слабость, недомогание, насморк. На второй день болезни появились боли в животе, рвота, обильный жидкий стул, водянистый, без примесей. Объективно: общее состояние средней тяжести, температура 37,8°С, зев зернистый, гиперемирован, налетов нет, склеры инъецирова­ны. Пульс 82 удара в минуту, АД 1 110/70, язык суховат, обложен белым налетом, увеличены шейные лимфоузлы. Живот мягкий, умеренно болез­ненный в эпигастральной и пупочной области, урчание в подвздошных областях, больше справа. Стул 5 раз, обильный, водянистый, без патоло­гических примесей. О каком заболевании может идти речь? С какими заболеваниями следует дифференцировать? Необходимые исследования?

Ротавирусный гастроэнтерит Необходимо дифференцировать с дизентерией, эшерихиозом, сальмонеллезом и другими заболеваниями

 ЗАДАЧА №46 Больная 50 лет, домохозяйка, поступила в инфекционную больницу на 12 день болезни с жалобами на головную боль, слабость, высокую температуру. К врачу не обращалась, самостоятельно принимала, жаро­понижающие препараты, бисептол. Однако состояние не улучшалось. В больнице больной был диагностирован брюшной тиф, назначен левоми- цетин по 0,5 4 раза в сутки. На 5 день приема левомицетина температура снизилась до нормы, улучшилось общее состояние. На 12 день нормаль­ной температуры состояние вновь ухудшилось, поднялась температура до 39°С, на следующий день появились единичные розеолы на коже жи­вота и груди. Гепатоспленомегалия, пульс 78 ударов в минуту, АД 110/60, дыхание везикулярное, хрипов нет, язык обложен белым налетом, у корня налет коричневый, по краю - отпечатки зубов, суховат. Живот мягкий, безболезненный, стула нет 2 дня. Дизурических явлений нет. Какие лабораторные исследования проводились для уточнения диагноза? В чем причина ухудшения состояния больной?

Для подтверждения диагноза брюшного тифа необходимо произ­вести следующие лабораторные исследования: посев крови на гемокуль­туру (желчный бульон), урино- и копрокультура (среда Плоскирева), ре­акция Видаля и РИГА с брюшнотифозным О- и Н-антигенами. Ухудшение состояния больной можно объяснить рецидивом брюшного тифа, о чем свидетельствует повышение температуры тела, появление розеолезной сыпи, увеличение печени и селезенки. Для под­тверждения рецидива брюшного тифа следует повторить посев крови на гемокультуру, общий анализ крови. Лечение больной с рецидивом тоже, что и при брюшном тифе: постельный режим, стол №4, левомицетин по 5 4 раза в сутки.

ЗАДАЧА №47 Больной 68 лет, пенсионер, поступил в инфекционную больницу с жалобами на общую слабость, недомогание, плохой аппетит, жидкий стул -6-7 раз в сутки, с примесью слизи, гноя и крови, ноющие боли вни­зу живота. Болеет около 6 месяцев, когда впервые отметил появление крови в стуле. Периодически беспокоили запоры, сменяющиеся поноса­ми, отмечал появление кала лентовидной формы. Лечился амбулаторно антибиотиками, лечение эффекта не дало. Эпидемиологический анамнез: контакта с больными не имел, питается дома, правила личной гигиены соблюдает. Объективно: состояние средней тяжести, питания понижен­ного, похудел на 10 кг. Бледный, температура 36,6°С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, пульс 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Язык влаж­ный, густо обложен белым налетом. Живот мягкий, болезнен в левой подвздошной области, сигма не спазмирована. Печень и селезенка не увеличены. Стул до 7 раз в сутки, бывает днем и поздно ночью, со сли­зью, гноем и кровью. В общем анализе крови эритроцитов 3,6 х 1012, ге­моглобина 58 г/л, лейкоцитов 7,4 х 109 , эозинофилов - 0%, сегментоя­дерных - 72%, палочкоядерных - 10%, лимфоцитов - 12%, моноцитов - 6%, СОЭ 45 мм/час. О какой патологии может идти речь? С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику? Исследования, необходимые для уточнения диагноза?

В данном случае можно думать о наличии у больного опухоли дистального отдела кишечника. Дифференцировать с хронической дизентерией, амебиазом, ба- лантидиазом, неспецифическим язвенным колитом и др. Необходимо провести следующие исследования: посев кела на дизентерийную группу, РПГА с дизентерийным диагностикумом, копро- грамма, кожно-аллергическая проба с дизентерином Цуверкалова, микро­скопия кала в теплом виде, рекгороманоскопия, колоноскогшя.

 

ЗАДАЧА №48 Больной 32 лет, поступил в инфекционную больницу с жалобами на боли животе, жидкий стул до 10 раз с примесью слизи, гноя и крови, слабость, отсутствие аппетита, головокружение. Болеет около года, когда стал обращать внимание на примесь крови в оформленном стуле, что свя­зывал с наличием геморроя. Последние полгода состояние ухудшилось: появились ноющие боли в низу живота, диарея, в кале увеличилось коли­чество крови. Заболевание протекает на фоне нормальной температуры, работоспособность сохранялась до последнего времени. Длительно и без эффекта лечился по поводу хронической дизентерии антибиотиками. Эпидемиологический анамнез: контакт с больными отрицает, живет в благоустроенной квартире со всеми удобствами. Правила личной гигие­ны соблюдает. Объективно: состояние средней тяжести, кожа и видимые слизистые чистые, бледные. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 15 в минуту. АД 120/60 мм рт ст, пульс 75 ударов в минуту. Лимфо­узлы, доступные пальпации, не увеличены. Язык обложен белым нале­том, влажный. Живот слегка вздут, мягкий, толстый кишечник уплотнен, болезнен, больше в левых отделах. Печень и селезенка не увеличены. Стул 10 раз в сутки, скудный, слизисто-кровянистый, с гноем. При рек- тороманоскоиии выявлены эрозии и язвы на слизистой оболочке прямой и сигмовидной кишок, отмечается контактная кровоточивость слизистой кишечника. В общем анализе крови: эритроцитов 3,2 х 1012, гемоглобина 52 г/л, лейкоцитов 8,4 х 101, эозинофилов - 2%, сегментоядерных - 64%, палочкоядерных - 20%, лимфоцитов - 10%, моноцитов - 4%, СОЭ 18 мм/час. О какой патологии может идти речь? С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику? Исследования, необходимые для уточнения диагноза?

 Можно думать о наличии у больного неспецифического язвенно­го колита. Дифференцировать с хронической дизентерией, амебиазом, ба- лантидиазом, раком дистального отдела кишечника и др. Необходимо провести следующие исследования: посев кала на дизентерийную группу, РПГА с дизентерийным диагностикумом, копро- грамма, кожно-аллергическая проба с дизентерином Цуверкалова, микро­скопия кала в теплом виде, ректороманоскопия, колоноскопия.

ЗАДАЧА №49 Больной К., 48 лет, обратился в КИЗ поликлиники по поводу обна­ружения при бактериологическом исследовании испражнений брюшно­тифозной палочки. Обследование проходил в связи с трудоустройством в ресторан. Родился в Дагестане, в детстве болел брюшным тифом. При осмотре жалоб не предъявляет, изменений со стороны внутренних орга­нов не выявлено. Рутинные анализы без отклонения от нормы. Предварительный диагноз? План обследования и лечения. Мероприятия в эпидочаге.

Хроническое носительство брюшнотифозной палочки. План обследования больного: бактериологическое исследование крови, бактериологическое исследование мочи, бактериологическое ис­следование испражнений, бактериологическое исследование дуоденаль- ного(порции В и С) содержимого, реакция Видаля и РНГА, ИФА, ВИЭФ и др. Лечение носителей брюшнотифозной палочки предусматривает длительные курсы антибактериальной терапии (бактерицидного дейст­вия) в сочетании с вакцинотерапией, санацией хронических очагов (хро­ническое поражение желчевыводящих путей и почек), назначение стиму- лирующих препаратов. Диспансерное наблюдение и учет до полной са­нации. В очаге устанавливается наблюдение за лицами, соприкасавши­мися с больным, с ежедневной термометрией до 21 дня, однократное бак­териологическое исследование всех контактных. Отстранение от работы в учреждениях общепита до полной санации.

ЗАДАЧА № 50 В инфекционную больницу в течение суток поступило 18 человек, 4 члены одной семьи, остальные — родственники и друзья, гостившие нака­нуне. Все больные заболели остро, с тошноты, рвоты, болей в животе, у части больных отмечался жидкий стул без патологических примесей. У 5 больных отмечалось падение артериального давления, у 3 - судороги икроножных мышц, 1 больной потерял сознание. Все заболевшие упот­ребляли торт, двое гостей, не пробовавших торт, не заболели. О каком заболевании может идти речь? Предположительная этиология заболевания?

Учитывая жалобы больных на боли в животе, рвоту, жидкий стул, короткий инкубационный период заболевания (до суток), данные эпиде­миологического анамнеза (групповой характер заболевания, связь с приемом пищи - все больные - сотрапезники), можно думать о следую­щем диагнозе: Пищевая токсикоинфекция. Заболевание связано с употреблением в пищу торта (молочный крем), протекает бурно с явлениями гастрита и гастроэнтерита, предпо­ложительная этиология - стафилококк.

ЗАДАЧА №51 Больной П., 27 лет, десять дней назад прибыл из Конго. Доставлен в приемное отделение многопрофильной больницы в тяжелом состоянии. Болеет 2 день, заболел остро: температура поднялась до 39°С, появился озноб, судороги в конечностях, пена изо рта. Во время судорог осознание отсутствовало. После прекращения судорог была рвота. На второй день судороги повторились, температура сохранялась на прежнем уровне, бредит, двигательное возбуждение. При осмотре: сознание спутанное, заторможен. Кожа бледная, влажная, цианоз губ. В легких дыхание вези­кулярное, хрипов нет, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, пульс 116 ударов минуты, малого наполнения, АД 90/50 ммрт ст. живот уме­ренно вздут, мягкий. Печень увеличена на 3 см, плотная, селезенка уве­личена на 2 см. Ригидность мышц затылка. Положительный симптом Кернига. В толстой капле трофозоиты Pl.f alciparum (до 20 в поле зрения). Какую клиническую форму малярии переносит больной? План лабораторного обследования?

Тропическая малярия. Осложнение: Кома. Люмбальная пункция, исследование ликвора, толстая капля и мазки крови, общий анализ крови, исследование билирубина фракиион- но, активность трансаминаз, протромбиновый индекс, клинический ана­лиз мочи, диурез, остаточный азот и мочевина плазмы крови.

ЗАДАЧА №52 Больной А., 35 лет, обратился к врачу с жалобами на повышенную утомляемость, умеренные головные боли, боли в животе неопределенной локализации. Считает себя больным около полугола. В последние дни стал замечать в кале членики гельминта, имеющие прямоугольную фор­му. Периодически членики отходили вне акта дефекации. Объективно: состояние больного удовлетворительное, язык обложен белым налетом. Живот мягкий, чувствительный при пальпации вокруг пупка и в правой подвздошной области. Печень и селезенка не пальпируются. В общем анализе крови: эритроцитов 3,7 х 1012, гемоглобина 120 г/л, лейкоцитов 7,4 х 109, эозинофилов - 6%, сегментоядерных - 61%, палочкоядерных - 5%, лимфоцитов - 24%, моноцитов - 4%, СОЭ 12 мм/час. Каков предварительный диагноз и его обоснование? Какие дополнительные данные необходимы для уточнения диаг­ноза?

Тениаринхоз. В пользу диагноза свидетельствует отхождение члеников прямоугольной формы, особенно вне акта дефекации. Необходимо выяснить, имело ли место употребление в пищу сы­рого или недостаточно обработанного говяжьего мяса. Провести микро­скопию члеников гельминта.

ЗАДАЧА №53 Больной Б., 45 лет, жалуется на боли в животе ноющего характера с преимущественной локализацией в правом подреберье. Болеет 3 месяца. Периодически беспокоит кожный зуд, мелкопятнистые высыпания на коже. Заболевание протекает на фоне нормальной температуры. При пальпации живота выявлено увеличение печени, правая ее доля выступа­ет из-под реберной дуги на 3,5 см, плотноватая, безболезненная, левая доля - на 1,5 см. по передненижней поверхности печени пальпируется безболезненное опухолевидное образование плотно-эластичной конси­стенции, размером до 4 см в диаметре. Селезенка не увеличена. В общем анализе крови: эритроцитов 4,2 х 1012/л, гемоглобина 120 г/л, лейкоцитов х 109/л, эозинофилов - 16%, сегментоядерных 54%, палочкоядерных 6%, лимфоцитов - 20%, моноцитов - 4%, СОЭ 20 мм/час. Каков предварительный диагноз и его обоснование? Назовите необходимые дополнительные данные для уточнения диагноза.

Эхинококкоз печени. В пользу диагноза свидетельствует токсико- аллергический синдром, гепатомегалия с опухолевидным образованием плотноэластической консистенции, эозинофилия. Необходимо выяснить профессию, контакт с животными (соба­ки). Произвести УЗИ печени, сканирование, КТ, ИФА.

ЗАДАЧА №54 Больной К., 35 лет, больным себя не считает, но заметил, что в тече­ние 3 дней с калом отходят гельминты веретенообразной формы, бело­желтого цвета, длиной около 30 см. Какой гельминт паразитирует у больного? Препарат выбора при данном гельминтозе, схема применения.

Аскарида (Ascaris lumbricoides)Препаратом выбора является мебендазол (синонимы - вермокс, антиокс), назначается по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 дней. В течение всего периода лечения и последующих суток запрещается упот­ребление этанола. Слабительное не назначают. Противопоказан при бе­ременности.

ЗАДАЧА №55 Больной П., 28 лет, жалуется на приступообразные боли в левой по­ловине живота, кашицеобразный стул до 7 раз в сутки, зловонный, с примесью слизи и гноя. Болеет около недели. Работает на свиноферме. При осмотре: бедность кожи и слизистых оболочек, пониженного пита­ния, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет ЧД 16 в минуту, тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 110/60 мм рт ст, язык влажный об­ложен былым налетом, живот мягкий, при пальпации в левой подвздош­ной области болезненность, сигмовидная кишка уплотнена. Печень и се­лезенка не увеличены. Ваш предварительный диагноз. Какие дополнительные методы диагностики необходимы для уточнения диагноза?

Балантидиаз. Ректороманоскопия, паразитологическое исследование кала, ко- процито грамма.

 

---

Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 709; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!