Приложение 2. Клинические иллюстрации

Клиническое наблюдение № 1

Больной С., КСО-628С, 33 года, ИО-15 Экономист-менеджер

СФМ 3,2,2/1; 1; 2,5/1,1,1/1-7/4,5/3/1-15,5

Предъявляет жалобы на слабость эрекции, малую про­должительность коитуса, раздражительность, беспокой­ство, пониженное настроение, рассеянность внимания, пе­риодические головные боли, временами плохой сон.

Впервые обратил внимание на ухудшение потенции примерно 7 месяцев назад. Незадолго до этого на работе возник трудовой конфликт, в результате которого пациент был обвинен в денежных махинациях. На протяжении не­скольких недель на предприятии шла финансовая провер­ка, выявившая перерасход средств, в связи с чем пациент подвергся серьезным штрафным санкциям. Был крайне удручен происходящим, но жене о своих проблемах почти ничего не сообщал. В указанный период дважды попытался вступить с ней в интимные отношения, но достаточной для коитуса эрекции не возникло даже после продолжительно­го периода ласк, включая прямую мануальную стимуляцию гениталий, проводимую супругой. Жена расценила это как свидетельство полного к ней равнодушия. Чтобы как-то реабилитироваться в ее глазах начал специально настраи­ваться на близость, но вопреки ожиданиям проигрывание сцен предстоящего полового акта лишь усиливало навяз­чивые мысли о возможном срыве и последующих упреках в сексуальной несостоятельности. Если половые акты и происходили, то при неполной эрекции или слишком бы­стро. Тревожные опасения новых неудач привели пациен­та к снижению сексуальной активности. На протяжении 4 месяцев пытался совершать половые акты с частотой примерно 1 раз в 7-10 дней. Более чем в половине случаев попытки вообще не удавались из-за изначально слабой эрекции либо ее резкого ослабления при интроитусе. По­чувствовал, что отношение жены к нему изменилось: она стала вести себя подчеркнуто холодно и пренебрежитель­но, все чаще упрекала в половой слабости и неспособности удовлетворить ее. Тяжело переживал сексуальные неуда­чи, постоянно об этом думал. Примерно 2 месяца назад на­чали беспокоить сердцебиение, чувство нехватки воздуха, усилились раздражительность и внутреннее беспокойство, снизилось настроение, подолгу не мог уснуть, появились неприятные ощущения в промежности. Тогда же впервые обратился к сексопатологу, который расценил сексуальные нарушения пациента как проявления выраженного астено-невротического синдрома и обострения хронического про­статита. Прошел 10 сеансов ЛД и курс массажа простаты, получал мезапам, тентекс-форте, спеман-форте, абактал. В начале лечения наблюдалось кратковременное усиление эрекций и уменьшение числа неудачных попыток. Одна­ко уже через три недели еще на фоне проводимой терапии адекватные эрекции вновь ухудшились, что было расцене­но больным как свидетельство тяжести расстройства. Из-за постоянных навязчивых мыслей о неудачах при интим­ной близости и ухудшения общего состояния снизилась работоспособность. На протяжении последнего месяца, несмотря на наличие полового влечения, не предпринял ни одной попытки совершить коитус, поскольку был уверен, что ничего не получится. Появились мысли о разводе. Бу­дучи настроенный весьма пессимистично все же обратился за консультацией в Минский городской сексологический центр.

Из анамнеза. Родился первым из 2-х детей в семье слу­жащих. Наследственность психопатологически не отягоще­на. Раннее развитие без особенностей. В школу пошел в 8 лет. Окончил 10 классов, затем институт народного хозяйства. В 1991-1992 годах служил в армии. После демобилизации работал по специальности. Женат. Жена старше на 2 года, работает преподавателем ВУЗа. Имеет 2 детей. Из перене­сенных заболеваний отмечает пневмонию, бронхит, ангины. В 1993-1996 годах трижды амбулаторно лечился у уролога по поводу хронического простатита. При обострениях заболевания отмечал неприятные ощущения и боли в промежности, яичках, некоторое укорочение продолжительности коитуса. Курит с 17 лет по 15-20 сигарет в день. Алкоголь употребля­ет 3 - 4 раза в месяц, преимущественно вина и пиво.

Либидо с 14 лет, с того же времени и ночные поллюции. Мастурбация с 14 до 16 лет: прекратил, поскольку родители напугали его неблагоприятными последствиями для здоро­вья. Поллюции происходили с частотой 3 - 4 раза в месяц. С 16 до 19 лет периодические сексуальные фрустрации. Половая жизнь с 19 лет, нерегулярная. До брака имел 4 сексуальных партнерш. Женат с 24 лет. Максимальный сексуальный экс­цесс - 3 (в медовый месяц). УФР с 29 лет. Установившаяся длительность половых актов составляла 2 - 4 минуты. Диа­пазон приемлемости достаточно широкий. Прелюдия всегда была короткой (до 5 минут), и только около полугода в свя­зи с неустойчивой эрекцией предварительные ласки удли­нились до 15 - 20 минут. Ранее супруга испытывала оргазм в 70 - 80 % половых актов, последние 5 - 6 месяцев не чаще, чем в 10 % случаев. До возникновения нарушений половая жизнь с частотой 2-3 раза в неделю.

Объективные данные. Рост 179 см, масса тела 78 кг. Правильного телосложения. Трохантерный индекс 1,97. Оволосение лобка по мужскому типу с тенденцией к гори­зонтальному. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс лежа 74 уд. в мин, стоя - 86 уд. в мин. Тоны сердца слегка приглушены.

Нервная система. Черепно-мозговая иннервация в норме. Сухожильно-периостальные рефлексы равномерно оживлены, брюшные рефлексы не вызываются. Патологи­ческих стопных рефлексов нет. Ладони влажные, теплые. Дермографизм ярко красный, появляется через 8 секунд, держится 10 минут. Генитальные рефлексы сохранены.

Мочеполовая система. Половой член длиной 9,5 см, окружность - 9 см; яички - 4,6 см по длинной оси, плотно-эластичной консистенции. При пальпации тыльных арте­рий пениса пульсация определяется неотчетливо. Предста­тельная железа величиной с каштан, плотно-эластичной консистенции, поверхность бугристая, четко определя­ются ее границы, междолевая бороздка сглажена. После непродолжительного массажа выделилось много секрета. Микроскопическое исследование сока простаты: лейкоци­ты 5-6 в поле зрения, умеренное количества лецитиновых зерен.

Данные ультразвуковой допплерографии: объемный кровоток по тыльным и глубоким пенильным артериям незначительно снижен. После интракавернозной фарма­кологической нагрузки (5мкг каверджекта) через 7 минут после инъекции отмечается полная ригидность полового члена. При этом регистрируется почти 4-кратное возраста­ние кровотока справа и 3,5-кратное его увеличение слева, что свидетельствует об отсутствии патологических измене­ний сосудистого русла гениталий.

Показатели половой конституции:Кг = 4,25; Ка = 3,33; Ка/Кг = 0,78 (ослабленный вариант средней половой кон­ституции).

Психический статус.Больной во время беседы дер­жится напряженно. Проявляет признаки беспокойства: су­етливо потирает руки, постукивает ими по столу, несколько раз пересаживается на стуле. При ответах на вопросы врача многоречив. Детализирует свои жалобы и в первую очередь затруднения в сексуальной сфере. Неодобрительно отзыва­ется о жене, которая упрекает его в половой слабости. Опа­сается, что жена подаст на развод, поскольку в возможность его излечения верит слабо. Очень переживает по поводу сло­жившейся в семье ситуации. Утверждает, что последние ме­сяцы не может продуктивно работать из-за того, что посто­янно думает о своих сексуальных проблемах. Замечает, что заметно изменился по характеру: стал беспокойным, раздра­жительным, обидчивым, замкнутым. Последние месяцы ни­чего в жизни не радует, и даже плаванье на яхте, которое он обычно совершает с друзьями в отпуске, не принесло преж­них положительных эмоций и ощущения хорошего отдыха. Нарушился сон, поэтому днем чувствует себя уставшим и разбитым. На работе очень трудно заставить себя на чем-то сосредоточиться. Настроение почти постоянно снижено, его суточных колебаний не отмечает. Весьма пессимистичен в оценках своего состояния и перспектив на выздоровление. Говорит, что просто боится предпринимать какие-то попыт­ки к сближению с супругой, поскольку все это бесполезно и, кроме огорчений, ничего больше не дает.

Диагностическое заключение: адаптационное рас­стройство (обусловленное коитофобией и семейно-сексуальной дисгармонией), смешанная тревожная и де­прессивная реакция.

Анализ наблюдения. В приведенном случае первые за­труднения в половой жизни у больного возникли на фоне сильных эмоциональных переживаний в связи с неблаго­приятной ситуацией на работе. На фоне упреков супруги произошла невротическая фиксация на сексуальной сфере с ослаблением адекватных эрекций и укорочением продолжи­тельности коитуса. Попытки изменить ситуацию к лучшему не принесли ожидаемого результат а. По степени о нарушения эрекции прогрессировали, половые акты урежались и умень­шалась их продолжительность. Все больше попыток совер­шить коитус заканчивались неудачей из-за отсутствия или резкого ослабления эрекции. Тревожные опасения по пово­ду возможных неудач при половом акте значительно увели­чивали вероятность срывов даже при активизации предва­рительных ласк или использовании для коитуса спонтанных утренних эрекций. Страх потерпеть фиаско, усиливающийся после каждой неудачной попытки, к моменту обращения за помощью заставил больного практически отказаться от ин­тимной близости с супругой, несмотря на наличие полового влечения и периодически возникающих эрекций. К особенностям данного клинического случая следует отнести гене­рализацию невротической симптоматики с присоединением к поначалу относительно изолированным тревожным опа­сениям сексуальной неудачи тревожно-депрессивных про­явлений, сопровождающихся вегетативными нарушениями и инсомнией. Учитывая отчетливую временную связь меж­ду нарастающей семейно-сексуальной дисгармонией и воз­никновением около 2 месяцев назад смешанной тревожной и депрессивной симптоматики, следует рассматривать воз­никшие психопатологические нарушения как проявления адаптационного расстройства, обусловленного стрессовым фактором, в качестве которого для пациента выступали на­растающие проблемы семейно-сек-суального характера.

Лечение данного больного проводилось с учетом всех психогенных механизмов, участвующих в формировании у него психической и сексуальной патологии. С целью кор­рекции тревожно-депрессивных проявлений на протяжении 1 месяца получал тианептин (коаксил) по 1 таблетке 3 раза в день. Психотерапевтическое лечение было акцентировано на устранение страха перед неудачей при коитусе, а также улучшение межличностных отношений и гармонизации сексуального взаимодействия с супругой. Проведено 5 сеансов гипнотерапии, причем первые 3 были посвящены работе с внутренними ресурсами и были направлены на восстановле­ние состояния душевного равновесия пациента и обучение его способам достижения спокойного, комфортного состоя­ния, а 2 последующих сеанса имели целью устранение страха перед близостью и обретение прежних чувственных пережи­ваний. Нейтрализация наиболее травматичных воспомина­ний о сексуальных срывах осуществлена с помощью ВКД с последующим выполнением техники взмаха для разрушения внутренних негативных образов, блокирующих сексуальные реакции пациента при интимном сближении. Параллельно с индивидуальной психотерапией проведены 4 сессии супружеской терапии, которые были посвящены изменению харак­тера коммуникаций между супругами, прояснению их разно­гласий и взаимных ожиданий, выработке более адекватного стиля взаимодействия в различных житейских ситуациях, а также при сексуальных контактах. Через 10 дней после на­чала курса лечения больной отметил усиление спонтанных и адекватных (вне ситуации интимной близости) эрекций. По­чувствовал себя гораздо спокойнее и увереннее, улучшилось настроение. На фоне супружеской терапии прекратились бесплодные выяснения отношений с женой, которая повела себя с больным более адекватно. Через 2,5 недели после нача­ла терапевтического курса совершил первый удачный коитус и далее стал проводить половые акты с супругой 2 раза в неде­лю при возросшей до 3 - 4 минут длительности полового акта.

СФМ (после окончания курса лечения): 3, 3, 3/3; 3; 4/3, 4, 3/ 3-9/ 10/10/ 3-32.

Катамнез 2 года. Все это время сохраняются устано­вившиеся в ходе лечения ритм половой активности и про­должительность коитуса. Явных сексуальных неудач не отмечает. Взаимоотношения с женой расценивает как ста­бильные и вполне удовлетворен ими.

Клиническое наблюдение № 2

Больной Н., КСО-127Н, 48 лет, работает старшим мастером на Минском автомобильном заводе

СФМ: 3; 1; 1/1; 1,5; 2/1; 1; 0/1-5/4,5/2/1-12,5

Предъявляет жалобы на слабость эрекции при редких попытках совершить половой акт, ускоренное семяизвер­жение, снижение настроения, раздражительность, чувство неуверенности во время интимной близости, навязчивые мысли о сексуальной неполноценности и возможном раз­рыве супружеских отношений.

Впервые мысли о наличии сексуального расстройст­ва возникли у больного примерно 9 месяцев назад, когда супруга начала открыто выражать ему свое недовольство короткими, редкими половыми актами и ослаблением эрек­ции при интимных контактах. Был весьма уязвлен упреками жены, поскольку считал, что некоторое ослабление потен­ции в течение последнего года вызвано переутомлением, связанным со строительством дачи и напряженной работой на производстве. Больной решил чаще отдыхать и больше внимания уделять интимной жизни. Однако попытки вос­становить прежнюю сексуальную активность и совершать половые акты не менее трех раз в неделю привели к тому, что, несмотря на активизацию и удлинение прекоитальных ласк, примерно в половине случаев эрекции вообще не воз­никало либо она ослабевала без эякуляции через 20-30 се­кунд после начала фрикций. Учащение неудачных половых актов вызвало еще большее раздражение у супруги боль­ного, которая стала упрекать его в сексуальной несостоя­тельности. Тяжело переживал ухудшение интимных отно­шений с женой. Перед близостью подолгу настраивался, мысленно контролировал качество сексуальных реакций. Но чем больше усилий прилагал для улучшения адекватных эрекций, тем хуже они становились. Обратился к экстра­сенсу, который пообещал за 4 сеанса избавить его от всех сексуальных нарушений. Однако ожидаемого улучшения не последовало, что убедило больного в тяжести поло­вого расстройства. Забросил дачное строительство, при­нялся изучать медицинскую литературу, чтобы получше разобраться в своем заболевании. Постепенно снизилось настроение, усилился страх потерпеть неудачу при половой близости в связи с чем начал избегать сексуальных контак­тов. Отношения с супругой весьма напряженные, периоди­чески возникают ссоры по бытовым вопросам. Несмотря на сохранное либидо и наличие кратковременных спонтанных эрекций, за последние 3,5 месяца предпринял лишь три попытки совершить половой акт. Из них удалась одна, причем эрекция во время коитуса была неполной и эякуляция про­изошла примерно через полминуты после начала фрикций. В двух других случаях, несмотря на весьма формальные попытки супруги мануально стимулировать половой член, устойчивая эрекция у пациента так и не возникла, что со­провождалось нелицеприятными комментариями о его мужских достоинствах. В связи с указанными проблемами обратился в Минский городской сексологический центр.

Из анамнеза. Родился вторым ребенком в семье ра­бочих. Наследственность психопатологически не отяго­щена. Раннее развитие без особенностей. В школу пошел с 7 лет, окончил 8 классов и индустриальный техникум. Два года служил в армии. Работал слесарем, мастером, последние 4 года - старшим мастером на производстве. Работой вполне доволен. Всегда был подвижным, энер­гичным. Однако еще в школьные годы отмечал появление в характере мнительности, неуверенности в себе. Женат с 29 лет. Жена на 5 лет моложе. Имеет двух детей. Семья проживает в отдельной квартире. Курит около 30 лет, в по­следние годы не более 10 - 15 сигарет в день. Алкоголь упо­требляет 1 - 2 раза в месяц по 200 - 300 г водки, в последние 2 - 2,5 года прием даже небольших доз спиртного подавляет эрекцию. Из перенесенных заболеваний отмечает болезнь Боткина, страдает хроническим гастритом. Поллюции с 13 лет, либидо с 14 лет. С того же времени мастурбация с частотой 4-5 раз в неделю до 20 лет.

Первый коитус со случайной партнершей в состоянии алкогольного опьянения в 20,5 лет (как протекал точно не помнит). С 21 до 23 лет имел постоянную половую партнер­шу, с которой встречался по выходным дням, поскольку она жила в другом городе. За два дня обычно совершал 4-5 коитусов. Затем познакомился с будущей женой, до брака половых актов с ней не было. Женат с 24 лет. Жена на 4 года моложе. Первый год после вступления в брак ритм половой жизни 8 - 10 раз в неделю. Максимальный экс­цесс 4, в 26 лет. УФР с 36 лет. Средняя продолжительность коитуса (при регулярной половой жизни) 5 - 6 минут. Сексу­альная активность в последний год до начала заболевания 2 - 3 раза в неделю. Внебрачные связи в последние 10 лет отрицает. Отношения с женой прежде были доброжелательные. Ее сексуальность пробудилась через три года после вступления в брак. Оргастичность около 60 %, сек­суальная притязательность средняя. На фоне сексуаль­ной дисфункции у мужа оргастичность снизилась до 10 %. Период предварительных ласк до последнего времени был редуцирован. В связи с торпидностью эрекции при поло­вой близости последний год жена больного иногда при­бегает к мануальной стимуляции его гениталий, предвари­тельные ласки удлинились до 20 - 25 минут.

Объективные данные: рост 172 см, масса тела 74 кг, ширина таза 36 см, плеч 46 см. Трохантерный индекс 1,98. Оволосение лобка по мужскому типу. Кг = 5,2; Ка = 5; Ка/ Кг = 0,96 (средняя половая конституция). АД 130/75 мм рт. ст. Пульс 78 в 1 мин. Со стороны внутренних органов патологии не отмечено.

Неврологически: черепно-мозговая инервация в пре­делах нормы. Сухожильно-периостальные рефлексы сим­метричные, живые, патологические рефлексы не вызыва­ются. Легкая гипостезия головки полового члена. Бульбо-кавернозный и кремастерный рефлексы не нарушены.

Мочеполовая система: половой член - длина 10 см, окружность 9,5 см правое яичко 5 см по длинной оси, ле­вое - 4,6 см предстательная железа величиной с крупный каштан, эластичной консистенции, безболезненная при пальпации. Междолевая бороздка хорошо выражена. При массаже удалось получить небольшое количества секрета. Микроскопическая картина секрета простаты без отклоне­ний от нормы. Заключение нейроофтальмолога: калибр со­судов глазного дна не изменен.

По данным реоэнцефалографии, удовлетворительное кровенаполнение всех сосудистых зон мозга.

Фармакологический тест: при интракавернозном вве­дении 5 мкг каверджекта через 9 минут возникла непол­ная эрекция, которая продолжалась около 25 минут (угол эрекции = 60°). При повторном (через три дня) введении в кавернозное тело 10 мкг каверджекта через 8 минут заре­гистрирована практически полная эрекция продолжитель­ностью 45 минут (угол эрекции = 80°). Ультразвуковая допплерография: выявлена асимметрия кровотока в тыльных артериях пениса, после фармакологической нагрузки кро­воток по левым тыльной и глубокой артериям не достигает условной нормы. Там же регистрируется допплерографический сигнал стенотического типа.

Психический статус. В начале беседы больной не­сколько скован, внимательно следит за врачом. Постепен­но успокаивается, все более охотно отвечает на вопросы. Склонен драматизировать отношения с супругой, считает, что, если он не поправится, жена его не просто бросит, но еще и опозорит. Высказывает ряд гипотез по поводу соб­ственного сексуального расстройства, приводит сведения из научно-популярной и медицинской литературы. Счита­ет, что у него тяжелая форма мужского климакса, которая привела «почти к полной импотенции». Говорит, что готов на любые лечебные манипуляции ради сохранения семьи. Активно интересуется возможностями лечения, заявля­ет, что при необходимости готов даже на хирургическую операцию. Обнаруживает выраженную эмоциональную лабильность с преобладанием пониженного фона настрое­ния. К сексологическому обследованию и предложенному лечению отношение настороженное, скептическое.

Диагностическое заключение: недостаточность генитальной реакции (эрекционная дисфункция преимущест­венно психогенного генеза, обусловленная коитофобией и нарастанием дисгармонии в супружеских отношениях на фоне легкого снижения генитального кровотока атеросклеротического генеза).

Анализ наблюдения. Приведенное наблюдение пред­ставляет интерес тем, что у больного около года отмеча­лись начальные признаки снижения генитального крово­тока: некоторое ослабление и замедленное возникновение адекватных эрекций, отнюдь не исключающие возмож­ность проведения коитуса. Пока пациент не обращал осо­бого внимания на состояние сексуальной сферы у него возникали лишь незначительные затруднения из-за торпидности эрекции в прекоитальной фазе. Нетактичные замечания супруги по поводу снижения потенции оказа­ли на пациента сильное психотравмирующее воздейст­вие. Он начал анализировать свои сексуальные реакции и действительно отметил некоторое ослабление эрекций и снижение половой активности, которые являлись началь­ными признаками нарушения кровоснабжения гениталий. Указанные симптомы подверглись невротической фиксации, к чему предрасполагали тревожно-мнительные чер­ты в характере больного. Дальнейшее нарастание половой дисфункции в решающей степени было связано с невро­тическими расстройствами, присоединившимися к перво­начальному ухудшению качества эрекций сосудистого ге­неза. Попытки пациента поддерживать прежний уровень половой активности без учета реальных возможностей привели к учащению неудачных половых актов и супру­жеским конфликтам. Усиление на этом фоне тревожного ожидания новых срывов с фиксацией внимания на малей­ших изменениях потенции, в свою очередь, еще больше усугубило половую дисфункцию. В конечном итоге паци­ент стал всячески уклоняться от интимной близости из-за сильного страха в очередной раз обнаружить сексуаль­ную несостоятельность, что свидетельствовало о форми­ровании у него коитофобии. При объективном обследова­нии обнаружена диссоциация между наличием жалоб на серьезные затруднения при попытках совершить коитус и легким (компенсированным) снижением кровоснабжения кавернозных тел, выявленным при УЗДГ, которым нельзя было объяснить имеющиеся у больного сексуальные про­блемы.

Лечение данной сексуальной дисфункции было ком­бинированным и включало курс психотерапии наряду с использованием методов активизации генитального кро­вотока. Для усиления кровоснабжения кавернозных тел на протяжении полутора месяцев пациент получал комби­нацию вазоактивных препаратов: ницерголина (сермиона) 0,03 г в сутки и пентоксифиллина (трентала) 0,3 г в сутки внутрь. Дополнительно проведено 14 процедур локальной декомпрессии (с интервалами между процедурами в 1-2 дня). Параллельно осуществлялась психотерапевтиче­ская коррекция коитофобии и нарушенных партнерских отношений (как проблем межличностного общения, так и сексуального взаимодействия). Пациенту было проведено 3 сеанса ДПДГ для переработки наиболее запомнившихся сексуальных неудач, нейтрализации страха, возникающе­го при демонстрации супругой своего желания близости, а также присоединения к будущему свободному от тре­вожного ожидания нового срыва. С целью усиления вовле­ченности в чувственные переживания интимной близости и обретения уверенности в своих силах пациент прошел 3 сеанса эриксоновской гипнотерапии. В гипнотических трансах применялись приемы, позволяющие получить до­ступ к ресурсным воспоминаниям и метафорическая тех­ника «мост», моделировался оптимальный паттерн поведе­ния в ходе коитуса. Индивидуальные сеансы чередовались с 5 сессиями супружеской психотерапии. Работа с парой была направлена на выявление поведенческих паттернов, которые привели к нарастанию негативных тенденций во взаимоотношениях, выработку и закрепление на практи­ке более продуктивных форм общения друг с другом, спо­собствовавших переходу супругов от конфронтации к со­трудничеству и росту взаимопонимания и доверия между ними. С этой целью использовались техника инсценировки, техника прояснения коммуникаций, прием сравнения цен­ностей, один из вариантов «двойственного договора» - техника тройного увеличения и некоторые другие. Для вы­работки более адекватных представлений о человеческой сексуальности и проблемах в половой жизни супругам для прочтения были предложены книги М. Яффе, Э. Фенвик «Секс в жизни мужчины» и «Секс в жизни женщины». При работе с супружеской парой были уточнены индивидуаль­ные сексуальные предпочтения каждого из партнеров, вза­имные претензии и пожелания, обсуждены обоюдоприемлемые варианты интимной близости (с учетом торпидности генитальных реакций мужа из-за некоторого снижения регионального кровотока). В результате была выработана наиболее подходящая для пары модель сексуального взаи­модействия. В ходе 1,5-месячного курса лечения удалось добиться улучшения качества адекватных эрекций и вос­становления прежнего ритма половой жизни (до 2 раз в не­делю) при длительности коитуса около 3 - 4 минут.

СФМ (после лечения): 3; 3; 3/3; 3; 3,5/3; 3; 3/3-9/9, 5/9/3-30,5.

Катамнез 1,5 года. Спонтанные эрекции сохране­ны, адекватные чаще возникают после дополнительной мануальной стимуляции. Ритм половой жизни 1 - 2 раза в неделю, эрекция во время фрикций удовлетворительная (в единичных случаях ослабевает через 1,5 - 2 минуты без эякуляции). Длительность полового акта в пределах 2-4 минут. Взаимоотношения с супругой ровные, с понима­нием стала относиться к его проблемам.

Около полугода назад повторно обратился в связи с некоторым ослаблением эрекции. При ультразвуковой допплерографии было выявлено снижение кровотока по левым тыльной и глубокой пенильным артериям. Прошел двухмесячный курс лечения экстрактом листьев гинкго билоба (танаканом) по 120 мг в сутки в сочетании с приемом 5-10 мг йохимбина за 1,5-2 часа до возможного коитуса. Первые 3 недели дополнительно получал милдронат по 1 г в сутки. С интервалами в 2-3 дня проведено 10 сеансов ло­кальной декомпрессии. Достигнутое улучшение сохраняет­ся на момент катамнестического обследования.

 

Клиническое наблюдение № 3

Больной С., КСО-618С, 40 лет, ИО-15 Автослесарь таксопарка

СФМ 3,2,2/1; 1,5; 2,5/1,1,1/1-7/5/3/1-16

Предъявляет жалобы на слабость эрекции, малую продолжительность коитуса, снижение остроты оргазма. Наряду с сексологическими жалобами отмечает чрезмерную раздражительность, внутреннее беспокойство, головные боли, временами головокружение, сердцебиение. Пациента много лет преследуют навязчивые воспоминания о бое с «душманами», когда у него на глазах погиб друг, а сам он был ранен в руку. Испытывает трудности при засыпании, периодически беспокоят повторяющиеся ночные кошмары, в которых фигурируют события Афганской войны.

Примерно через год после ранения и последующего лечения в госпитале пациент стал испытывать смутную беспричинную тревогу, ухудшилось настроение, раздражался по малейшему поводу, беспокоили кошмарные сновидения, сердцебиение, головокружение, колебания артериального давления. Военные врачи расценили состояние пациента, как проявление нейроциркуляторной дистонии. Получал лечение, но названия препаратов не запомнил. Отмечает, что еще несколько раз с интервалами в 1 - 2 года возникали похожие нарушения, по поводу которых он обращался к невропатологам, терапевтам и психоневрологам. Получал белласпон, корданум, реланиум, тазепам, феназепам, сонапакс, триптизол и другие препараты. Впервые сексуальные проблемы возникли около 3 лет назад, когда на фоне очередного ухудшения состояния со снижением настроения, усилением тревоги и навязчивых мыслей, связанных с травматическими воспоминаниями, резко сократилась продолжительность полового акта, периодически наблюдалось ослабление эрекции при попытках интимной близости. В этот же период лечился амбулаторно в Минском ГПНД: принимал алпразолам, пропранолол, амитриптилин. По мере редукции тревожно-депрессивной симптоматики и улучшения сна у пациента восстановилась прежняя длительность коитуса и усилилась эрекция, поэтому за сексологической помощью не обращался. Более года назад после серьезного производственного конфликта снова почувствовал себя хуже. Усилились внутреннее беспокойство, раздражительность, эмоциональные колебания с преобладанием депрессивного аффекта, симптомы вегетативной дисфункции, навязчивые мысли о том, что он неудачник и не имеет жизненных перспектив, которые перемежались тягостными воспоминаниями об афганских событиях, обвинениями себя в гибели друга. В течение нескольких месяцев злоупотреблял алкоголем, «чтобы хоть немного расслабиться и забыться». За неоднократные нарушения трудовой дисциплины пациента вначале понизили в должности, а затем и уволили с работы. В этот период «все было как в тумане, ничего не хотелось». Половая жизнь была весьма нерегулярной, вновь стали отмечаться срывы, а если коитус и удавался, то протекал слишком быстро, вызывая нарекания супруги. В семье стали возникать конфликты, которые поначалу больше были связаны с пьянством пациента и потерей им работы. На протяжении последнего года пытался совершать половые акты с частотой примерно 2 - 3 раза в месяц. Нередко попытки вообще не удавались из-за слабой эрекции. Примерно в половине случаев коитус происходил при неполной эрекции, а через 10 - 20 фрикций возникала эякуляция. После того как жена подала на развод, пациенту удалось уменьшить потребление алкоголя и устроиться на работу автомехаником. В связи с сохраняющимся внутренним дискомфортом и нарушениями сна по собственной инициативе стал принимать ксанакс и радедорм на ночь. Однако, несмотря на ослабление тревоги и навязчивых мыслей и даже некоторое улучшение взаимоотношений с супругой, интимная жизнь «продолжала давать сбои». По-преж-нему испытывал чувство неуверенности в собственных силах и сомнения в своих способностях удовлетворить жену при половой близости. Тяжело переживал сексуальные неудачи, постоянно об этом думал. Почувствовал себя «еще более никчемным и никому не нужным». Расценил все происходящее с ним как «наказание за то, что не смог уберечь друга от смерти». Снова усилились раздражительность и беспокойство, снизилось настроение, подолгу не мог уснуть, временами просыпался от ночных кошмаров. Часто конфликтовал с женой, обвиняя ее в отсутствии чуткости и уважения к нему, а также пассивности при интимной близости. Будучи ветераном войны в Афганистане получил направление на стационарное обследование в БНИИЭТИНе, где состояние пациента впервые было квалифицировано как посттравматическое стрессовое расстройство с отставленным началом и хроническим типом течения. Говорит, что лишь в ходе обследования, заполняя опросник СФМ, он «впервые подумал всерьез, что в 40 лет стоит попытаться нормализовать сексуальные отношения с женой хотя бы для того, чтобы сохранить семью».

Из анамнеза. Родился первым из 2 детей в семье военнослужащего. Наследственность психопатологически не отягощена. Раннее развитие без особенностей. В школу пошел в 7 лет. Окончил 10 классов, высшее военное училище бронетанковых войск. С 1983 года служил офицером в СА. В 1988 году участвовал в боевых действиях на территории Афганистана. После ранения проходил службу в Казахстане, где демобилизовался в 1992 году по причине расформирования воинской части. Женат с 22 лет. Жена моложе на 3 года, работает учителем английского языка в школе. Имеет одну дочь. С 1993 года вместе с семьей живет в Беларуси. Работал инженером, начальником автоколонны, последний год - автомехаником в таксопарке. Из перенесенных заболеваний отмечает болезнь Боткина, пневмонию. Имеет осколочное ранение в правое плечо. Курит с 16 лет по 20 сигарет в день. С 1992 года не-однократно отмечались эпизоды злоупотребления алкоголем. На наркологическом учете не состоит. Последний год алкоголь употребляет 3-4 раза в месяц, преимущественно пиво (1,5-2 литра). Либидо с 13 лет, с того же времени и ночные поллюции. Мастурбация с 14 до 22 лет. Половая жизнь с 18 лет, нерегулярная. Всего имел сексуальные связи с 6 партнершами. Первый год после женитьбы жили с женой в разных городах, поэтому половые акты были достаточно редкими. Максимальный сексуальный эксцесс - 4, в возрасте 22 лет. УФР с 36 лет. Установившаяся продолжительность половых актов составляла около 4 - 5 минут. Диапазон приемлемости широкий. Прелюдия обычно 5 - 10 минут. Ранее супруга испытывала оргазм не менее чем в 80 % половых актов, последний год не чаще 10 %. До возникновения сексуальных нарушений совершал половые акты с частотой 2 - 3 раза в неделю.

Объективные данные. Рост 179 см, масса тела.78 кг. Правильного телосложения. Трохантерный индекс 1,97. Оволосение лобка по мужскому типу с тенденцией к горизонтальному. АД 140/90 мм рт. ст. Пульс лежа 72 уд. в мин, стоя - 86 уд. в мин. Тоны сердца несколько приглушены.

Нервная система. Сглажена левая носогубная складка. Сухожильно-периостальные рефлексы равномерно оживлены, брюшные рефлексы вялые. Ладони влажные, прохладные. Дермографизм ярко-красный, появляется через 7 секунд, держится 9 минут. Генитальные рефлексы сохранены. Легкая гиперестезия головки полового члена в области уздечки.

Мочеполовая система. Половой член длиной 8,5 см, окружность - 9 см; яички - 4,3 см по длинной оси, плотно-эластичной консистенции. Предстательная железа величиной с каштан, плотная, эластичная, поверхность гладкая, четко определяются ее границы, междолевая бороздка сглажена. После непродолжительного массажа выделилось большое количество секрета. Микроскопическое исследование сока простаты: лейкоциты 3-4 в поле зрения, умеренное количества лецитиновых зерен. По данным УЗДГ, кровоток по тыльным и глубоким пенильным артериям в пределах нормы. Данных за патологию кровоснабжения гениталий нет.

Показатели половой конституции: Кг=4,65; Ка=3,53; Ка/Кг=0,76 (средняя половая конституция).

Психическим статус. Больной держится настороженно. Сидит на стуле, скрестив руки и ноги, временами слегка вздрагивает, подергивает плечами. Смотрит на врача исподлобья. На вопросы о сексуальных проблемах поначалу отвечает весьма формально. Говорит, что затруднения в сексуальной сфере выбивают у него почву из-под ног. Утверждает, что отношение супруги к нему изменилось в худшую сторону: «она стала игнорировать меня и под любым предлогом уклоняться от секса, ясно давая понять, что я как мужчина ни на что не годен». Считает несправедливыми упреки жены в равнодушии к ней и пренебрежения интересами семьи. Испытывает опасения, что жена вновь подаст на развод, «теперь уже из-за моей половой слабости». Очень переживает по поводу сложившейся в семье ситуации. Пациент отмечает, что заметно изменился по характеру: стал раздражительным, замкнутым, обидчивым. Говорит, что последнее время ничто в жизни не доставляет удовольствия. Почти постоянно ощущает внутреннее напряжение. Из-за проблем с засыпанием и нередких кошмарных сновидений с пробуждениями днем чувствует себя уставшим и разбитым. Очень трудно на чем-то сконцентрировать свое внимание. Преобладает пониженный фон настроения без отчетливых суточных колебаний. Пессимистичен в оценках своего будущего и перспектив на выздоровление, хотя и «готов попробовать полечиться».

Диагностическое заключение: недостаточность генитальной реакции и преждевременная эякуляция, обусловленные хроническим ПТСР с отсроченным началом в стадии декомпенсации, тревожным ожиданием сексуальной неудачи и нарастающей супружеской дисгармонией.

Анализ наблюдения. Приведенное наблюдение достаточно показательно по нескольким причинам. Во-первых, правильный диагноз у пациента был впервые установлен примерно через 10 лет после начала заболевания, хотя за это время больной неоднократно обращался за медицинской помощью к раз-личным специалистам. Для ветеранов Афганистана это весьма типично, поскольку диагностические критерии ПТСР стали использоваться в нашей стране только в последние годы. Проблема адекватной диагностики боевого ПТСР безусловно осложняется отсутствием в МКБ-10 столь же четкого, как в DSM-IV, выделения типа расстройства. С учетом характерной клинической симптоматики, анамнестических сведений об отставленном (до 1 года) начале расстройства и его затяжном (около 10 лет), волнообразном течении, руководствуясь более детализированными критериями DSM-IV, у данного больного правомерно говорить о посттравматическом стрессовом расстройстве с отсроченным началом и хроническим течением. Во-вторых, половая дисфункция впервые возникла у пациента 3 года назад на фоне усиления психопатологической симптоматики при очередном обострении ПТСР, что свидетельствовало о вовлечении сексуальной сферы в его клиническую картину. На это указывало и спонтанное улучшение половой функции пациента по мере редукции симптоматики расстройства. В-третьих, сексуальные проблемы пациента в течение последнего года поначалу были обусловлены сложным переплетением патогенных факторов: стрессы, связанные с конфликтом на работе и последующим увольнением, которые спровоцировали новое усиление симптоматики ПТСР, злоупотребление алкоголем, ухудшение супружеских отношений и упреки жены в безразличии к ней и ее желаниям в сексе. Попытки больного на столь неблагоприятном фоне «не ударить в грязь лицом хотя бы в постели «привели к обратному результату в связи с возникновением тревожного ожидания потерпеть очередную неудачу. Поэтому даже после некоторой стабилизации жизненной ситуации (пациент существенно ограничил употребление алкоголя, устроился на работу, супруга забрала свое заявление о разводе) интимные проблемы продолжали сохраняться. Тревожные опасения по поводу возможных сексуальных неудач при наличии психопатологических нарушений в рамках ПТСР существенно увеличивали вероятность новых срывов, которые только подтверждали пессимизм больного и привели к новому обострению отношений с супругой. Сохраняющиеся редкие половые контакты приобрели проверочный характер: «смогу или нет». Неудачные попытки крайне болезненно били по самолюбию пациента, приводя к усилению тревожно-депрессивной симптоматики и других проявлений ПТСР.

Коррекция сексуальной дисфункции у данного пациента проводилась как составная часть лечебно-реабилитационных мероприятий при ПТСР. В начале терапии, учитывая характер психопатологических нарушений, а также сексологическую симптоматику (наличие преждевременной эякуляции), пациенту был назначен сертралин c постепенным повышением дозы до 75 мг/сутки (курс 2 месяца). Параллельно в первые 2,5 недели получал алпразолам-ретард 1 мг/сутки и пропранолол 60 мг/сутки. В этот же период прошел 5 сеансов гипнотерапии в групповом формате и был обучен приемам самопомощи по ослаблению тревоги (использование «самоякорения» ресурсных состояний и их визуализации, релаксационных упражнений и самостоятельного движения глаз для снятия стресса). После прекращения приема алпразолам-ретарда проведено 3 сеанса ДПДГ с целью переработки травматических воспоминаний, связанных с боевыми действиями, и кошмарных сновидений. (Считается, что на фоне приема транквилизаторов бензодиазепинового ряда эффект ДПДГ может снижаться.) Анализ причин возникновения сексуальных нарушений у пациента выявил патогенную роль сразу нескольких факторов: обострения симптомов хронического ПТСР; тревожного ожидания неудачи при коитусе; неадекватных убеждений и установок, создающих у пациента искаженное представление о сексуальной норме; нарушений взаимоотношений с партнершей. Психопатологическая симптоматика коррегировалась вышеуказанными способами. Стратегия психотерапевтического лечения половой дисфункции строилась с учетом всех психологических факторов, способствующих сексуальной дезадаптации. На двух сессиях применялись техники когнитивной терапии для коррекции у пациента дисфункциональных схем мышления и когнитивных ошибок, приводящих к неадекватному восприятию собственных сексуальных затруднений. Проведены две сессии с применением техник для последовательного разрушения триггеров, тормозящих генитальные реакции мужчины в ситуациях интимной близости. Затем - один сеанс ДПДГ с целью нейтрализации двух наиболее травматичных воспоминаний о неудачных попытках совершить коитус и устранения страха перед возможным фиаско в будущем. Индивидуальные сессии чередовались с 4 сессиями супружеской психотерапии, направленными на повышение уровня коммуникаций партнеров и улучшение взаимоотношений между ними. В результате 2,5-месячного курса комплексного лечения существенно улучшилось психическое состояние и физическое самочувствие. В сексологическом плане было достигнуто улучшение качества адекватных эрекций, восстановление прежнего ритма половой жизни (2-3 раза в неделю), а средняя продолжительность коитуса увеличилась до 8 - 10 минут. Несмотря на периодически возникающие конфликты, пациент и его супруга отметили значительное потепление в их отношениях.

СФМ (после лечения): 3; 3; 3/3; 3; 4/3; 3; 3/3-9/10/9/3-31,0.

Катамнез 2 года. За этот период сексологических жалоб не зарегистрировано. Супружеские отношения сохраняются на обоюдоприемлемом уровне. Эпизодически испытывает чувство беспокойства и внутреннего дискомфорта, которые самостоятельно купирует, используя движения глаз и техники релаксации.

---

Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 166; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!