Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Лекция № 17

Геморрагические заболевания у детей

К геморрагическим заболеваниям относятся такие болезни, при которых имеются нарушения сложных механизмов гемостаза, а клинически это проявляется подкожными кровоизлияниями или кровотечениями из слизистых оболочек. Геморрагические диатезы в детском возрасте встречаются довольно часто. Возникновение их связано с нарушениями как свертывающей, так и антисвертывающей систем крови.

Процесс свертывание крови - это весьма сложный ферментативный процесс, в котором принимают участие многочисленные компоненты плазмы, тромбоцитов и тканей, которые называют факторами свертывания крови.

Свертывание крови проходит в 3 фазы:

- образование протромбиназы,

- образование тромбина,

- образование фибрина.

Кроме того, выделяют префазу и послефазу гемокоагуляции. В префазу осуществляется сосудисто-тробмоцитарный гемостаз. Этим термином называют процессы, обеспечивающие остановку кровотечения, т.е. гемостаз, способный прекратить кровотечение из микроциркуляторных сосудов с низким артериальным давлением, поэтому его называют микроциркуляторный гемостаз. Послефаза включает в себя два параллельно протекающих процесса: ретракцию кровяного сгустка и фибринолиз, т.е. растворение кровяного сгустка.

Следовательно, в процесс гемостаза вовлечены три компонента: стенки кровеносных сосудов, форменных элементов крови и плазменные ферментные системы свертывания крови.

Выделяют 13 плазменных факторов свертывания крови:

I. фибриноген,

II. протромбин,

III. тканевой тромбопластин,

IV. Са²⁺,

V. проакцелерин,

VI. акцелерин,

VII. конвертин,

VIII. антигемофильный фактор (антигемофильный глобулин А),

IX. фактор Кристмаса (антигемофильный глобулин В),

X. фактор Коллера,

XI. плазменный предшественник тромбопластина,

XII. фактор Хагемана,

XIII. фибринстабилизирующий фактор.

В гемостазе участвуют все клетки крови, и особенно тромбоциты. Тромбоциты содержат набор ферментов, адреналин, норадреналин, лизоцим, АТФ и АТФ-азу. В тромбоцитах содержится много специфических соединений, участвующих в свертывании крови. Их называют тромбоцитарными факторами и нумеруют арабскими цифрами (их одиннадцать).

1. адсорбированный на поверхности тромбоцитов проакцелерин,

2. ускоритель реакции между тромбином и фибриногеном,

3. тромбоцитарный тромбопластин,

4. антигепариновый фактор,

5. фибриноген,

6. тромбостенин,

7. тромбоцитарный антифибринолизин,

8. ретрактозим,

9. протеин S,

10. серотонин,

11. фактор агрегации (АДФ).

В гемостазе участвуют и эритроциты. Их форма удобна для прикрепления нитей фибрина, а их пористая поверхность катализирует процесс гемокоагуляции. В эритроцитах найдены почти все факторы, которые содержатся в тромбоцитах, за исключением тромбостенина.

Лейкоциты имеют в своем составе тромбопластический и антигепариновый факторы, естественные антикоагулянты, активаторы фибринолиза. Но так как количество лейкоцитов по сравнению с эритроцитами невелико, то их роль в гемостазе здоровым людям незначительная.

Существенную роль в гемостазе имеют ткани, и особенно стенки сосудов. Все ткани и органы содержат очень активный тромбопластин, антигепариновый фактор, естественные антикоагулянты, соединения, подобные плазменным факторам V, VII, X и XIII, вещества, вызывающие адгезию и агрегацию тромбоцитов, активаторы и ингибиторы фибринолиза.

Префаза

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз складывается из ряда последовательных процессов.

1) Из рефлекторного спазма поврежденных сосудов. Эта реакция обеспечивается сосудосуживающими веществами, освобождающимися из тромбоцитов (серотонин, адреналин, норадреналин). Спазм приводит лишь к временной остановке или уменьшению кровотечения.

2) Из адгезии тромбоцитов, т.е. «приклеивания» к месту травмы.

3) Обратимой агрегации тромбоцитов, в результате чего образуется рыхлая тромбоцитарная пробка, которая пропускает через себя плазму крови. Стимулятором этого процесса является так называемая внешняя АДФ, которая выделяется из поврежденного сосуда, и внутренняя АДФ, высвобождающаяся из тромбоцитов и эритроцитов.

4) Необратимой агрегации тромбоцитов, при которой тромбоцитарная пробка становится непроницаемой для крови. Под влиянием тканевой тромбокиназы, которая появляется через 5-10 секунд после повреждения сосуда, образуется тромбин, который изменяет структуру тромбоцитов. Тромбин разрушает мембраны тромбоцитов. При этом образуются новые количества АДФ, увеличивающие размеры тромбоцитарного тромба.

Освобождение 3 фактора дает начало образованию тромбоцитарной протромбиназы, т.е. включению механизма коагуляционного гемостаза. На агрегатах тромбоцитов образуется небольшое количество нитей фибрина, в сетях которого задерживаются эритроциты и лейкоциты.

5) Ретракция тромбоцитарного тромба, его уплотнение и закрепление в поврежденных сосудах. И происходит это за счет сокращения тромбопластина.

В результате этого кровотечение останавливается на несколько минут. Но тромбоцитарные тромбы не выдерживают высокого давления и вымываются. В таких сосудах гемостаз может быть достигнут путем образования фибринового тромба. Его образование осуществляется ферментативным коагуляционным механизмом, который протекает в 3 стадии.

1 фаза - происходит образование протромбиназы. В результате 3 фактора пластина [тромбоцитарный тромбопластин, P₃], антигемофильного фактора, компонента плазменного тромбопластина, предстадии плазменного тромбопластина, X фактора, XII фактора и солей кальция.

Во 2 фазе происходит образование активного тромбина. Протромбиназа действует на протромбин и превращает его в тромбин. Это происходит в присутствии так называемых ускорителей: солей кальция, V и X факторов.

3 фаза связана с образованием активного фибрина. При этом тромбин действует на фибриноген в присутствии солей кальция и 2 фактора пластина [ускоритель реакции между тромбином и фибриногеном]. В нитях фибрина задерживаются форменные элементы крови, образуется сгусток, который уплотняется под влиянием ретрактозима, т.е. 8 фактора пластина.

После образования фибринового сгустка начинается послефаза свертывания крови, включающая в себя два процесса: ретракцию кровяного сгустка и фибринолиз.

Свертывающий и противосвертывающий механизмы - это две взаимосвязанные части общей системы, взаимодействие между которыми обеспечивает сохранение циркулирующей крови в жидком состоянии и образование сгустка при выходе из кровяного русла.

Дальнейшее распространение тромба тормозится благодаря повышению фибринолитической активности крови. Это и есть последняя фаза, которая обеспечивается противосвертывающей системой.

Нарушение равновесия между свертывающей и антисвертывающей системами вследствие избытка веществ антисвертывающей системы и дефицита того или иного фактора свертывания крови приводит к повышенной кровоточивости, а противоположное взаимодействие приводит к тромбоэмболическим заболеваниям. Причиной кровоточивости может быть также повышенная проницаемость сосудистой стенки.

В зависимости от того, что лежит в основе кровоточивости, можно выделить следующие три группы геморрагических диатезов:

1. болезни, связанные с нарушением свертывания крови (коагулопатии), типичным представителем которых является гемофилия;

2. болезни, связанные с поражением сосудов (вазопатии), типичным представителем которых является геморрагический васкулит;

3. болезни, связанные с поражением тромбоцитарного аппарата (тромбоцитопатии).

Чаще всего в детском возрасте встречаются вазопатии, и из них именно геморрагический васкулит (син. болезнь Шенлейна-Геноха, атромбопеническая пурпура, капилляротоксикоз и другие). Это заболевание впервые было описано Шенлейном в 1837 году, а затем 1874 году - Генохом.

Геморрагический васкулит - иммунопатологическое заболевание, характеризующееся системным васкулитом и проявляющееся симметричными чаще мелкоточечными кровоизлияниями на коже, обычно в сочетании с болью и отечностью в суставах, с болями в животе и поражением почек. Заболевание встречается во все возрастные периоды, но чаще всего у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Доказана принадлежность геморрагического васкулита к иммунокомплексным заболеваниям, при которых сосуды подвергаются асептическому воспалению с более или менее глубокой деструкцией стенок, тромбированием. Иммунокомплексное поражение сосудов при геморрагическом васкулите неспецифично. Его могут спровоцировать различные факторы: вирусные инфекции, бактериальные, особенно стрептококковая, инфекции, профилактические прививки, пищевые продукты (яйца, клубника, изюм, рыба, кофе, мясо и т.д.), лекарственные средства (антибиотики, барбитураты, ПАСК, йод, хинин, белладонна), паразитарные инвазии, могут и другие причины.

Ведущую роль в патогенезе этого заболевания играет 3 тип аллергической реакции - иммунокомплексное поражение, приводящее к васкулиту. При разрешающем действии аллергена или парааллергена легко поражается эндотелий сосудов, наступает гиперэргическая реакция, в частности в капиллярах и прекапиллярной ткани. Наиболее существенным патоморфологическим признаком этого заболевания является воспаление мелких сосудов и околососудистой ткани. Эти изменения вызывают повышенную проницаемость сосудистой стенки, что клинически выражается возникновением экссудатов.

Клинические проявления. Начало болезни чаще всего острое, через 1-2 недели после перенесенного ОРЗ, ангины, пневмонии. Заболевание начинается с повышения температуры до высоких цифр, одновременно появлением некоторых синдромов (поражение кожи, суставного синдрома, абдоминального). Заболевание протекает с различными клиническими проявлениями. Поэтому в зависимости от преобладания симптомов выделяют следующие синдромы:

• кожный (в том числе кожно-некротическая форма),

• суставной,

• абдоминальный, с коликой и кишечными кровотечениями,

• почечный, протекающий как гломерулонефрит.

При этом заболевании могут поражаться сосуды любой локализации, в том числе и легких, мозга и другие.

Чаще всего встречается кожный синдром. Вначале это эритематозно-папулезные элементы, напоминающие крапивницу. Выявление этих элементов сопровождается зудом, небольшой болезненностью, т.е. на лицо типичная симптоматика, характерная для аллергических проявлений. Через несколько часов, иногда дней, в центре высыпания появляются геморрагии с последующим разрушением эритроцитов и соответствующими превращениями гемоглобина, что определяет разнообразный цвет кожных элементов - от пурпурно-красного до бледно-желтого и с пестротой. Размер кожных высыпаний различный - от булавочной головки до чечевицы, и очень редко они бывают в диаметре 1-2 см. Сыпь всегда располагается симметрично, обычно локализуется на разгибательных и наружных поверхностях конечностей, чаще в области суставов. В последующие дни она бледнеет, но обратное развитие затягивается на несколько недель. Иногда остается пигментация. Отмечается волнообразность высыпания. Возможно несколько таких геморрагических волн, а при тяжелом течении болезни их может быть до 5-10, а иногда и до 20.

Вторым основным синдромом является суставной синдром. Он возникает часто вместе с кожным или через несколько часов или дней после него и проявляется болями разной интенсивности в средних и крупных суставах. Чаще всего в патологический процесс вовлекаются лучезапястные, пястно-фаланговые, коленные, локтевые и голеностопные суставы. Суставы становятся болезненными, отечными, резко ограничиваются активные и пассивные движения. Эти изменения носят летучий характер и могут быть от нескольких часов до нескольких дней, не оставляют после себя никаких изменений. Выпот в полость суставов обычно небольшой, серозный по характеру. Суставной синдром, точно также как и кожный, может несколько раз рецидивировать.

Следующий синдром - абдоминальный синдром. Он развивается примерно у 1/3 больных и характеризуется внезапными схваткообразными резкими болями в животе. Чаще всего они локализуются вокруг пупка. Могут сопровождаться стулом черного или алого цвета (меленой), тошнотой, рвотой. Живот слегка вздут, но напряжение брюшной стенки при неосложненном течении заболевания отсутствует. Стул может учащаться. При рентгеноскопии ЖКТ обнаруживают снижение подвижности кишечника, сегментарные сужения, обусловленные отеком и геморрагиями. Нарушение моторики может привести к непроходимости, инвагинации, к инфаркту, перфорации кишки, перитониту. Анализ кала на скрытую кровь, т.е. реакция Грегерсона, положительна примерно в 80% случаев. При обильном кровотечении развивается коллаптоидное состояние и постгеморрагическая анемия. В некоторых случаях частая рвота приводит к потере жидкости и хлоридов. У многих больных абдоминальный синдром непродолжителен и проходит за 2-3 дня. Периоды сильной боли могут чередоваться с совершенно безболевыми промежутками. Продолжительность безболевых промежутков примерно от 1 до 3 часов. Абдоминальный синдром, как и другие основные проявления, может рецидивировать. В ряде случаев он предшествует кожным изменениям.

Почечный синдром обнаруживается у половины больных и протекает чаще всего по типу острого или хронического гломерулонефрита с микро- или макрогематурией, протеинурией, цилиндрурией. Поражение почек может возникать не сразу, а через 1-4 недели от начала заболевания. Признаки нефрита могут сохраняться несколько недель или несколько месяцев. А иногда поражение почек приобретает затяжное, хроническое течение, что резко ухудшает прогноз заболевания. У некоторых больных поражение почек быстро прогрессирует с исходом в уремию в течение первых двух лет от начала заболевания. В целом поражение почек - это потенциально опасное проявление геморрагического васкулита, поэтому лечащий врач всегда должен внимательно следить за анализами мочи у этих больных. Особенно опасна смешанная форма гломерулонефрита с очень высокой гипертензией.

Значительно реже выявляются сосудистые поражения легких, но дающие иногда смертельные легочные кровотечения. Также редко встречаются церебральные формы болезни, которые проявляются головными болями, менингеальными симптомами, эпилептиформными припадками.

Клиническая картина. Кроме выделения этих синдромов (кожного, абдоминального, суставного, почечного), по течению различают следующие варианты заболевания:

- молниеносную форму, заканчивающуюся иногда гибелью больных через несколько часов или в течение трех дней после начала заболевания, причиной гибели этих больных чаще всего являются обильные желудочно-кишечные кровотечения и реже другие геморрагии;

- острую форму, длящуюся от несколько недель до нескольких месяцев;

- затяжную или постоянно рецидивирующую форму, продолжающуюся много месяцев-лет;

- рецидивирующую форму с длительными полными ремиссиями.

Лабораторно у этих больных отмечается лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличенная СОЭ, анемия, гиперфибриногенемия, гипертромбоцитоз и гиперкоагуляция. Определяются также циркулирующие в крови иммунные комплексы.

Прогноз при этом заболевании при неосложненных формах и современных методах лечения в целом благоприятный. Считается, что 60% этих больных выздоравливают в течение месяца, 35% - в течение года. Хронический гломерулонефрит развивается примерно у 3% больных. Летальность составляет около 2-3%.

Лечение. Обязательна госпитализация больных, соблюдение постельного режима не менее недели после последнего высыпания, диета в остром периоде с ограничением животных белков, поваренной соли, экстрактивных веществ и продуктов, содержащих много гистамина.

Из диеты исключаются все облигатные аллергены.

Всем детям целесообразно назначение активированного угля, энтеросорба, полифепана. Применяют также антигистаминные препараты, рутин, умеренную дозу аскорбиновой кислоты. Если установлена связь с перенесенной бактериальной инфекцией или у больного имеется декомпенсированный очаг хронической инфекции, лихорадка, показан курс антибиотиков. А в дальнейшем лечение зависит от преобладающего синдрома.

Если имеется периодическое появление небольшого количества элементов сыпи на коже без другой симптоматики, то таким больным медикаментозное лечение можно не назначать. Им достаточно режима и диетотерапии. Эти высыпания безопасны, и через некоторое время они проходят самостоятельно.

При кожно-некротической форме назначают локальные аппликации 50% димексида с гепарином или вольтареном или применяют электрофорез с этими препаратами.

При резко выраженном суставном синдроме можно назначать НПВС (лучше всего вольтарен, индометацин) в обычных дозах, а обычная доза это 3 мг/кг массы. Они купируют болевой синдром и снижают агрегацию тромбоцитов.

При наличии абдоминального синдрома показана сочетанная терапия. Назначают преднизолон, гепарин и курантил. Изолированное назначение преднизолона опасно, так как он способствует гиперкоагуляции, а у этих больных склонность к развитию ДВС-синдрома всегда имеется.

Преднизолон назначают в дозе 1 мг/кг массы, но если у ребенка имеются признаки поражения почек, особенно смешанная форма гломерулонефрита, тогда применяется пульс-терапия метилпреднизолоном по 15 мг/кг массы. Параллельно с этим назначается гепарин. Начинают с дозы 100 ЕД/кг массы в сутки, вводят 4 раза, внутривенно. Его нельзя вводит 2 или 3 раза в день, так как это приводит к развитию внутрисосудистых тромбов. Так как эта доза не устраняет гиперкоагуляции (100 ЕД/кг), то дозу гепарина постепенно повышают по 100 ЕД/кг массы в сутки до тех пор, пока время свертывания крови не увеличится в 1,5-2 раза, но не превышает 15 минут. Обычно такой эффект достигается при суточной дозе гепарина, равной 200-300 ЕД/кг массы в сутки. Длительность гепаринотерапии 5-4 недели, не более. Затем дозу гепарина постепенно снижают по 100 ЕД/кг массы в сутки каждые 2-3 дня. Предшествует гепаринотерапии всегда введение свежезамороженной плазмы как источника антитромбина 3, ее назначают по 10 мл/кг массы. Параллельно с гепарином назначаются антиагреганты, чаще всего курантил в дозе 3-5 мг/кг массы в сутки. Он назначается в течение от 1,5 до 3 месяцев. Можно назначать трентал по 5-10 мг/кг массы в сутки, можно тиклид тоже по 5-10 мг в сутки. При среднетяжелом течении рекомендуется назначать два дезагреганта. А при рецидивирующем течении следует добавить к этой терапии плаквенил по 5-6 мг/кг массы в сутки 1 раз в день в течение 6, а иногда месяца и более. Можно также назначать препараты никотиновой кислоты (компламин, теоникол и др.), мембраностабилизаторы (витамин А, Е), димефосфон. При бурном прогрессирующем течении заболевания положительный эффект дает применение гемосорбции, плазмофереза. При болях в животе назначают обезболивающие (баралгин), и даже наркотики (промедол).

При поражении почек применяется комбинированное лечение. Назначают гепарин, курантил, преднизолон в сочетании с иммунодепрессантами (азатиоприн, циклофосфамид). Возможно сочетанное применение пульс-терапии преднизолоном и плазмофереза.

Профилактика обострений. Для профилактики обострений имеет значение предупреждение острых и хронических инфекций, устранение контакта с аллергенами, в т.ч. с антибиотиками. Больным противопоказаны профилактические прививки и даже диагностические пробы (бактериальные, аллергенные, в т.ч. туберкулиновая проба). Противопоказано охлаждение и большие физические нагрузки.

Гемофилия [авт. гемофилия А ]

Это наследственная болезнь, передаваемая по рецессивному сцепленному с X-хромосомой типу, характеризующаяся резко замедленной свертываемостью крови из-за недостаточной коагуляционной активности VIII или IX плазменных факторов свертывания крови. Женщины-передатчицы как правило кровоточивостью не страдают, так как вторая нормальная X-хромосома обеспечивает синтез примерно ½ VIII фактора. А этого бывает достаточно для обеспечения гемостаза. В норме содержание VIII и IX факторов очень низкое: соответственно 1-2 мг VIII фактора и 0,3-0,4 мг на 100 мл или 1 молекула VIII фактора на 1 млн. молекул альбумина. Поэтому у некоторых передатчиц уровень VIII фактора в крови составляет от 11 до 20%, а это создает угрозу кровотечений при травмах, операциях и в родах. Об этом следует помнить при хирургических вмешательствах у матерей, сестер и особенно у дочерей, больных гемофилией. Перед операцией, родами у них следует определять уровень VIII фактора, и при показателях его ниже 25% профилактически назначать криопреципитат по 10 ЕД/кг массы в сутки.

Клинические проявления. Тяжесть геморрагических проявлений при этом заболевании строго коррелирует с дефицитом VIII фактора плазмы крови. А уровень дефицита в отдельных гемофильных семьях генетически строго запрограммирован. По данным комитета экспертов ВОЗ имеется следующая зависимость клинических проявлений от дефицита VIII фактора.

• Если уровень VIII фактора находится в пределах от 50 до 100%, повышенной кровоточивости не наблюдается.

• Если уровень VIII фактора находится в пределах от 25 до 50%, кровотечения наблюдаются только при значительных обширных хирургических вмешательствах.

• Если содержание VIII фактора в пределах от 5 до 25%, то это легкая гемофилия, имеются длительные кровотечения после любых хирургических вмешательств и небольших травмах.

• Если уровень VIII фактора в пределах от 1 до 5%, то это, считается, гемофилия средней тяжести, имеются тяжелые длительные кровотечения после минимальных повреждений, гемартрозы, спонтанные кровотечения.

• Если 1%, то это тяжелая гемофилия, гемартрозы с возможной последующей инвалидизацией, спонтанная кровоточивость.

Встречаются ингибиторные формы заболевания, примерно у 10% больных. Они развиваются при повторных переливаниях концентратов VIII фактора, плазмы. Возникают антитела к VIII фактору после этих переливаний, что существенно утяжеляет течение заболевания и усложняет лечение.

Клиническая картина этого заболевания зависит от возраста.

При рождении, в период новорожденности это заболевание проявляется обширными кефалогематомами, подкожными и внутримышечными кровоизлияниями, кровотечениями из пупочного канатика. Иногда это заболевание проявляется при первой внутримышечной инъекции, которая может стать причиной большой, опасной для жизни межмышечной гематомы.

На первом году жизни прорезывание зубов может сопровождаться кровотечением, могут быть кровотечения из слизистой рта, связанные с травмами различными острыми предметами. Когда ребенок начинает ходить падения и ушибы часто сопровождаются обильными носовыми кровотечениями, гематомами на голове, кровоизлияниями в глазницу, а заглазничные гематомы могут привести к потере зрения.

С возрастом ребенка на первый план выступают кровотечения внутри полостей суставов - гемартрозы. Сустав увеличивается в объеме, резко болезненен. Больной принимает вынужденное положение. Повторные внутрисуставные кровоизлияния ведут к развитию продуктивного воспаления, деформации сустава, тугоподвижности, анкилозу и в конечном итоге к инвалидности. Чаще всего поражаются коленные суставы, затем голеностопные, локтевые, лучезапястные, плечевые, тазобедренные, и реже поражаются мелкие суставы кистей и стоп, а также межпозвоночные суставы.

После 15 лет тяжесть кровоточивости обычно ослабевает.

Кровотечения при гемофилии всегда длительные, обычно не останавливаются при местной гемостатической терапии, продолжаются час и даже более.

В коагулограмме выявляются нарушения в 1 фазе свертывания крови, увеличено время кровотечения, время свертывания, потребление протромбина низкое (в норме от 80 до 100%), низкий уровень VIII фактора и время рекальцификации плазмы удлиняется.

Гемофилия B обусловлена дефицитом активности IX фактора (плазменного компонента тромбопластина). Болезнь наследуется по рецессивному сцепленному с X-хромосомой типу. Но структурный ген IX фактора в другом конце хромосомы. Этот ген мутирует в 10 раз реже, чем ген VIII фактора, поэтому на долю болезни Кристмаса приходится всего 10-15% всех случаев гемофилии. По клинической симптоматике, диагнозу, осложнениям гемофилия B идентична гемофилии A. Заболевания эти различаются только лабораторно. Ингибиторные формы гемофилии B встречаются редко.

Гемофилия C или болезнь Розенталя

Заболевание связано с дефицитом или отсутствием XI фактора (плазменного предшественника тромбопластина). Наследуется аутосомно, поэтому болеют лица обоего пола. Клинически различают латентную, легкую и выраженную формы болезни.

Латентная форма встречается примерно в 50% случаев, спонтанная кровоточивость отсутствует, заболевание проявляется только при травмах и операциях.

У больных легкой формой имеется спонтанная кровоточивость, закономерно возникают значительные кровотечения во время травм и оперативных вмешательств.

При выраженной форме заболевания оно имеет клиническую картину как при гемофилии A и гемофилии B.

Дефицит XII фактора (дефект Хагемана) наследуется по аутосомно-рецессивному или доминантному типу. Спонтанными геморрагическими расстройствами не проявляется. Это название получило название «потенциальный диатез», так как проявляется только при травмах и оперативных вмешательствах. У некоторых этих больных имеется тенденция к тромбозам. Диагностируется это заболевание при плановом анализе гемостаза перед операцией. Проявляется дефектом в первой фазе свертывания крови. А при определении выявляют дефицит XII фактора.

Лечение гемофилии

Применяется две программы лечения гемофилии. Первая программа - это систематическое трансфузионное лечение, и вторая программа - периодическое симптоматическое трансфузионное лечение.

Первая программа показана только детям с тяжелой гемофилией. Этим больными в течение первых 20 лет жизни вводят криопреципитат в дозах: при гемофилии А - от 25 до 40 ЕД/кг массы 3 раза в неделю, а при гемофилии B вводят концентрат IX фактора в дозе от 25 до 40 ЕД 2 раза в неделю. Вот эта терапия уже через 1,5-2 года приводит к пятикратному увеличению уровня VIII и IX факторов и уменьшению тяжести течения болезни.

Вторая программа предусматривает введение концентратов VIII и IX факторов в первые часы после кровоизлияния или обширной травмы. При гемофилии А внутривенно вводят криопреципитат в дозе от 45 до 60 ЕД/кг массы, а при гемофилии B - 35 ЕД/кг массы.

При лечении этих больных применяется переливание антигемофильной плазмы, но эта терапия недостаточна. Недостаточная эффективность этой терапии определяется тем, что переливание плазмы [а мы можем переливать только из расчета 15 мл/кг массы 3 раза в сутки (45 мл/кг массы), а в 1 мл содержится 0,6 ЕД VIII фактора], позволяет достичь уровня VIII фактора на 15-20% выше, чем было до операции или до травмы, а этого недостаточно для остановки кровотечения. Криопреципитат достаточно более эффективен, тат как переливание 1 ЕД его позволяет повысить уровень VIII фактора на 2%. Повторное переливание в той же дозе следует сделать через 6-8 часов, а далее водится 2 раза в день в течение 4-5 дней, а затем ежедневно 1 раз в сутки в течение 4-10 дней. Период полувыведения VIII фактора при первом введении - 4-8 часов, а при повторных - от 12 до 36 часов.

При необходимости экстракции зуба за 12 часов до этой процедуры необходимо ввести концентрат VIII фактора в дозе 30-40 ЕД/кг массы, затем за час ввести 40 ЕД и через 10 часов после экстракции зуба ввести опять 40 ЕД/кг массы. И далее вливают ежедневно 3 дня подряд, а затем через день до эпителизации лунки. Аналогично следует поступать и при других хирургических операциях, но дозу препарата увеличивают тогда до 50 ЕД/кг массы.

Местное лечение: наложение тампонов с гемостатической губкой, тромбином на место кровотечения, дефект кожи, дефект слизистых.

При гемартрозах на 3-4 дня показана иммобилизация сустава, накладывают эластический бинт, но не больше. При очень выраженно болезненных гемартрозах после переливания криопреципитата нужно сделать пункцию сустава для удаления крови, но это должен делать хирург обязательно.

При гемофилии показано переливать сухую плазму, нативную плазму, аминокапроновую кислоту.

При дефиците XII фактора тоже показано переливание плазмы.

В перспективе лечения - введение новых методов. Это создание новых органов - специфических линий гепатоцитов, которые после трансплантации подкожно больным будут синтезировать и поддерживать концентрацию в крови VIII фактора на уровне примерно 15%. Возможен также многообещающий проект лечения - это имплантация нормальных генов факторов VIII и IX взамен дефектных.

Больным гемофилией внутримышечные инъекции запрещены, все препараты они должны получать внутривенно, или назначают внутрь.

Режим условий жизни тоже предъявляет свои особенности. Эти дети освобождаются от профилактических прививок, от занятий физкультурой в школе из-за опасности травм. Им при заболеваниях нельзя назначать антибиотики, сульфаниламиды, индометацин, ибупрофен, вольтарен, так как они снижают свертываемость крови. Не рекомендуется раннее отнятие от груди, так как женское молоко содержит активную тромбокиназу.

Болезнь Виллебранда или ангиогемофилия

Это наследственное заболевание, передаваемое обычно по аутосомно-доминантному типу, характеризующееся повышенной кровоточивостью в сочетании с увеличением длительности кровотечения, низким уровнем VIII фактора в крови и с вторичной дисфункцией тромбоцитов, с дефицитом фактора Виллебранда, который образуется в эндотелии сосудов (единственном месте его образования), очень низкими величинами адгезии и агрегации тромбоцитов. Это заболевание впервые было описано Виллебрандом в 1926 году. Клинические проявления этого заболевания варьируют от весьма легких форм, которые сопровождаются носовыми кровотечениями, с небольшими геморрагиями кожи, до крайне тяжелых форм заболевания с частыми и длительными обильными кровотечениями разной локализации (могут быть носовые, желудочно-кишечные, почечные, легочные кровотечения), образованием гематом, больших кровоизлияний в мягкие ткани, во внутренние органы, могут наблюдаться гемартрозы.

Часто имеется сочетание болезни Виллебранда с ангиодисплазиями и другими дефектами соединительной ткани.

Лечение. Основным патогенетическим методом лечения является трансфузионная терапия, т.е. введение гемопрепаратов, содержащих комплекс VIII фактора, фактора Виллебранда, антигемофильную плазму, криопреципитат. При легких и среднетяжелых формах заболевания целесообразно назначение аналога естественного антидиуретического гормона - десмопрессина ацетат (1-диамино-8-D-аргининвазопрессин). Его вводят внутривенно в дозе 0,3 мкг/кг массы в 50 мл физ. раствора в течение 5-20 минут. При всех формах заболевания назначается свежезамороженная плазма, криопреципитат, аминокапроновая кислота, адроксон, дицинон. Прогноз для жизни обычно благоприятный.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Это аутоиммунное заболевание, обусловленное укорочением жизни тромбоцитов в периферической крови при нормальной продукции в костном мозге. Это первичный геморрагический диатез, обусловленный количественной и качественной недостаточностью тромбоцитарного звена гемостаза.

Характерными признаками болезни являются нарушения в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза. Имеется пурпура, т.е. кровоизлияние в толщу кожи, слизистых оболочек, повышенная кровоточивость слизистых, низкое количество тромбоцитов в периферической крови, нормальное или даже повышенное количество мегакариоцитов в костном мозге.

Тромбоцитопения - это пониженное содержание тромбоцитов в периферической крови, когда их ниже 150·10⁹/л. Снижение количества тромбоцитов может быть обусловлено повышенным их разрушением или повышенным их потреблением, или недостаточным образованием. При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре тромбоцитопения обусловлена повышенным разрушением тромбоцитов. Выделяют наследственные и приобретенные формы заболевания.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура - это заболевание с наследственным предрасположением, заключающемся в наличии у больных наследственной тромбоцитопатии, в связи с чем перенесенные вирусные инфекции (ОРВИ, корь, краснуха и другие), а также профилактические прививки, физические и психические травмы и другие внешние факторы могут привести к нарушению функций макрофагов и далее к возникновению иммунопатологического процесса, к синтезу антитромбоцитарных антител. По современным представлениям, к идиопатической тромбоцитопенической пурпуре приводит иммунопатологический процесс, поэтому выделение иммунных и неиммунных форм нерационально, все они иммунные формы.

Иммунные формы тромбоцитопении можно разделить на 4 группы. Выделяют:

- изоиммунные, при которых разрушение тромбоцитов связано с несовместимостью по одной из групповых систем крови либо обусловлено трансфузией от реципиентов чужих тромбоцитов при наличии к ним антител;

- трансиммунные, при которых аутоантитела матери, страдающей аутоиммунной тромбоцитопенией, проникают через плаценту и вызывают тромбоцитопению у ребенка;

- гетероиммунные, связанные с нарушением антигенной структуры тромбоцитов под влиянием вирусов или других факторов;

- аутоиммунные, при которых антитела вырабатываются против собственного неизмененного антигена.

У детей чаще всего наблюдаются гетероиммунные и трансиммунные формы тромбоцитопении.

В физиологических условиях при замедлении кровотока тромбоциты занимают краевое положение, и при их разрушении выделяются вещества (например, серотонин), которые оказывают сосудосуживающее действие, поддерживая тем самым нормальный тонус сосудов (капилляров). Естественно, что при тромбоцитопении подобный механизм нарушается, наступает дилатация сосудов с последующим диапедезом эритроцитов в окружающую ткань с развитием кровоизлияния.

При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре имеется повышенная деструкция тромбоцитов в селезенке, которая одновременно является местом синтеза антитромбоцитарных антител. Тромбоцитопоэз при этом заболевании повышен. На это указывает большое количество мегакариоцитов в крови.

Кровоточивость при этом заболевании обусловлена количественной, т.е. тромбоцитопенией, и качественной, т.е. тромбоцитопатией, неполноценностью тромбоцитарного звена.

По течению выделяют:

• острые формы заболевания, продолжающиеся менее 6 месяцев, и

• хронические формы заболевания. Последние подразделяются на формы:

- с редкими рецидивами,

- с частыми рецидивами,

- формы, для которых характерно непрерывно рецидивирующее течение.

По периоду болезни различают:

• обострение или криз,

• клиническую ремиссию (это отсутствие кровоточивости при сохраняющейся тромбоцитопении),

• клинико-гематологическую ремиссию.

По клинической картине различают:

• «сухие» формы, т.е. имеется только геморрагический синдром,

• «влажные» формы, когда имеется пурпура в сочетании с кровотечениями.

Клиническая картина. В большинстве случаев заболевание развивается в детском возрасте, главным образом у дошкольников. До начала периода полового созревание заболевание одинаково часто встречается среди девочек и мальчиков. Но среди школьников количество больных девочек в два раза больше, чем мальчиков. Заболевание обычно начинается через 2-4 недели после перенесенных вирусных инфекций. Появляются петехиально-пятнистые кожные геморрагии, кровоизлияния в слизистые оболочки, кровотечения. Характерными особенностями кровоизлияний являются:

1) полихромность, т.е. одновременно на коже можно обнаружить геморрагии различной окраски - от красновато-синих до желтых;

2) полиморфность, имеются одновременно разной величины экхимозы, мелкие петехии;

3) несимметричность и спонтанность возникновения (преимущественно по ночам появляется сыпь);

4) наиболее частая локализация - это кожа конечностей, передней поверхности груди, живота, области коленных, локтевых суставов, редко подвздошной, большеберцовой кости, более редко кровоизлияния бывают в кожу лица, волосистую часть головы, и никогда не поражается кожа ладоней и стоп.

Типичным симптомом заболевания являются кровотечения: носовые, из лунки удаленного зуба, маточные, кишечные, почечные, легочные, могут быть кровоизлияния в сетчатку глаза. Нередко у этих больных обнаруживают умеренную спленомегалию, край селезенки выступает на 1-2 см из-под края реберной дуги.

Лабораторно выявляем тромбоцитопению, увеличение времени кровотечения [а в норме количество тромбоцитов колеблется от 150 до 400·10⁹/л], и замедлена или отсутствует ретракция кровяного сгустка.

Лечение должно быть направлено на ликвидацию геморрагического синдрома, устранение анемии и предотвращение рецидивов. При выраженной кровоточивости показан постельный режим, при стихании - палатный. В питании исключают острые блюда. Пища должна быть охлажденной.

При любой тромбоцитопении назначается аминокапроновая кислота в дозе 0,1 г/кг массы 4 раза в сутки. Назначают адроксон, дицинон, витамин B₅, АТФ внутримышечно в сочетании с препаратами магния внутрь. В период геморрагического криза аминокапроновую кислоту внутривенно 2 раза в сутки.

Назначают иммуноглобулин внутривенно капельно в дозе 0,5 г/кг массы, вводится препарат ежедневно в течение 4 дней. Применение этого препарата приводит к подъему количества тромбоцитов примерно у половины или ¾ больных детей, а в 30% наступает выздоровление (ремиссия) больного. Это хороший метод лечения, но очень дорогой. Этот метод можно применять в период новорожденности, но лучше в качестве лечения назначить преднизолон.

Показания к назначению глюкокортикоидов: больные с генерализованной кожной формой заболевания, с количеством тромбоцитов менее 20·10⁹/л, когда кожный синдром сочетается с кровоточивостью слизистых оболочек, кровоизлияниями в склеру, сетчатку глаза.

Преднизолон назначается в дозе 2 мг/кг массы. Длительность лечения 2-3 недели, не более.

В дальнейшем доза снижается и постепенно отходят от препарата. Длительное лечение неэффективно и приводит к появлению ряда осложнений.

При лечении этих больных широко применяется интерферон. Применяют реаферон, интрон А и роферон А. Детям до 5 лет назначают в дозе 500 тыс. ЕД в сутки, с 5 до 12 лет назначают 1 млн. ЕД в сутки, и старше 12 - 2 млн.. Препарат вводят подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю в течение 3 месяцев. Тоже очень эффективно.

Но если эта терапия иногда не помогает, тогда показана спленэктомия. Показания к спленэктомии: это «влажная» пурпура, продолжающаяся более 6 месяцев и требующая назначения повторного курса глюкокортикоидов, а точнее, когда вся перечисленная терапия неэффективна. Примерно в 80% случаев эта терапия эффективна. Спленэктомия приводит к клинико-лабораторной ремиссии, т.е. к полному исчезновению кровоточивости. Спленэктомию желательно проводить старше 5-летнего возраста, особенно она не показана детям до года, потому что тогда возникает риск развития сепсиса у этих детей. Поэтому если в раннем возрасте все-таки проводится спленэктомия при тяжелых формах заболевания, тогда этим детям показано проведение иммунизации пневмококковой вакциной, или в течение полугода назначается ежемесячно бициллин-5.

И все же иногда лечение неэффективно. Тогда назначаются вновь глюкокортикоиды коротким курсом, чтобы привести к увеличению количества тромбоцитов, а затем назначают винкристин в дозе 1,5 мг/м². Препарат вводится 1 раз в неделю на курс лечения 2-4 введения. Обычно этой терапии достаточно.

Этим больным профилактические прививки проводят через год после последнего обострения на фоне антигистаминных препаратов. Им противопоказаны прививки живыми вирусными вакцинами. Нецелесообразна смена климата в течение 5 лет. Они наблюдаются первый год ежемесячно, а затем ежеквартально. Если ребенок заболел интеркуррентным заболеванием, желательно не назначать ацетилсалициловую кислоту, карбенициллин и глюкуроновые препараты в этот период.

Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 100; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!