Грыжесечение по методу МакВея.
В отличие от самого Shouldice и его учеников, другие хирурги получали не столь блестящие результаты при выполнении операции по методу Shouldice. Одним из наиболее активных критиков методики Shouldice был американский хирург C.B. McVay (1958, 1984), который считал, что у ряда больных паховая связка оказывается достаточно слабой, при выделении ее она разволокняется и, следовательно, не может служить прочным материалом для пластики прямых и больших косых паховых грыж. Кроме того, пластика по методике Shouldice не предупреждает развития в дальнейшем бедренной грыжи. Достаточно сложно выполнять герниопластику по методике Шулдайса тучным больным, а также при двусторонних грыжах. В то время, как в клинике Shouldice частота рецидивов не превышала 2%, у других хирургов, использовавших эту методику, рецидивы составили 7,2% (G. Wantz, 1989), 10% (W.L. Peterson, 1989). В связи с этим ряд хирургов (C.B. McVay, 1958; J.L. Ponka, 1968; C.B. McVay, Anson, 1984; R.H. Rutledge, 1988) предложили усовершенствованные методики пластики паховых грыж с использованием верхней лобковой (куперовой) связки и послабляющих разрезов апоневроза прямой мышцы живота. Принципиально грыжесечение по McVay состоит из следующих этапов:
1. Вскрытие пахового канала.
2. Мобилизация семенного канатика.
3. Рассечение поперечной фасции, вскрытие фасциального футляра наружных подвздошных сосудов и их обнажение.
4. Вертикальный послабляющий разрез длиной 4–7 см в медиальной части пахового промежутка на глубоком листке влагалища прямой мышцы живота, образованном поперечной фасцией.
|
|
|
5. Подшивание 3–4 швами объединенного сухожилия вместе с медиальным листком рассеченной поперечной фасции к верхней лобковой (куперовой) связке, до подвздошных сосудов.
6. Сшивание листков апоневроза наружной косой мышцы живота в виде дубликатуры сверху над семенным канатиком.
При выполнении герниопластики по методике C.B. McVay заднюю стенку пахового канала рассекают полностью и широко мобилизуют веохнюю лобковую связку (рис. 72). Семенной канатик с помощью держалки отводят кверху и мобилизуют глубокую часть верхней лобковой связки (рис. 73). При этом выделяют и идентифицируют бедренные сосуды с пересечением наружной семенной артерии, которая отходит от нижней эпигастральной артерии к семенному канатику. В ряде случаев пересекают ветвь, идущую от нижней эпигастральной артерии к запирательной (рис. 74). Затем производят послабляющий разрез длиной 4–7 см передней стенки влагалища прямой мышцы живота и частично апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 75). Иссекают m. cremaster на уровне глубокого кольца пахового канала. Грыжевой мешок отделяют от элементов семенного канатика и, как при других методиках грыжесечения, либо иссекают (при больших размерах), либо инвагинируют в брюшную полость (при маленьких размерах). Пластику задней стенки пахового канала производят путем подшивания поперечной фасции и мышц к верхней лобковой связке. Узловые швы накладывают, начиная от бугорка лобковой кости латерально, до уровня прохождения бедренной вены (рис. 76). Сверху этих швов накладывают 2-й ряд швов, между верхней лобковой связкой и передней фасцией бедра (рис. 77). Затем накладывают швы между поперечной и внутренней косой мышцами живота и паховой связкой. При этом формируют внутреннее кольцо пахового канала (рис. 78). Необходимо отметить, что McVay не рекомендовал накладывать швы латеральнее семенного канатика. После завязывания швов контролируют диаметр внутреннего отверстия пахового канала (рис. 79), семенной канатик укладывают поверх наложенных швов и сверху укрывают апоневрозом наружной косой мышцы живота, который подшивают к паховой связке (рис. 80). Наружное кольцо пахового канала должно пропускать кончик мизинца.
|
|
|
В отличие от методики E.E. Shouldice, пластику по C.B. McVay производят узловыми нерассасывающимися швами (капрон, нейлон, шелк), что, по мнению авторов, способствует большей прочности пластики задней стенки грыжевого канала. Отдаленные результаты герниопластик по C.B. McVay оказались приблизительно такими же, как и при выполнении операций по методике E.E. Shouldice. По данным R.H. Rutledge (1995), который выполнил 1351 операцию, частота рецидивов в ближайшие сроки (через 3 года после операции) составляла 2%, в отдаленные (через 15–20 лет) – до 15%. Существенным преимуществом данной методики является то, что она надежно предупреждает развитие бедренных грыж. Недостатками данного метода являются: достаточно высокая техническая сложность операции, что требует хорошего знания анатомии паховой области; учитывая глубокую диссекцию, возможно повреждение крупных сосудов. Ряд хирургов (H.M. Nissen, 1975; R.C. Shamberger и соавт., 1984; E.Y. Normington, 1992) описывают повреждение бедренных артерии и вены, образование глубоких гематом вследствие повреждения нижних эпигастральных сосудов, тяжелые тромбофлебиты, развивающиеся в результате сдавления бедренной вены. Таким образом, герниопластика по C.B. McVay требует очень тщательной и скрупулезной хирургической техники. Другим существенным недостатком этой методики является выраженный болевой синдром, возникающий вследствие сшивания глубоких фасций и мышц и сдавления нервных стволов. После грыжесечения по C.B. McVay больные могут приступить к работе не ранее 3–4 нед.
|
|
|
Внедрение способов многослойной пластики позволило сократить число рецидивов, особенно при оперировании сложных и рецидивных грыж. Недостатком этих способов является сложность оперативной техники, ее травматичность, что препятствует их широкому распространению.
|
|
|
Общим недостатком всех аутопластических методов лечения паховых грыж является натяжение тканей, используемых для закрытия дефекта, что ведет к нарушению микроциркуляции и развитию трофических нарушений в них. Это становится основной причиной рецидива.
Пластика паховых грыж с помощью сетчатых аллотрансплантатов (метод Лихтенштейна, метод вставок, метод Стоппа)
Как отмечалось, в 60-е годы XX в. в хирургии грыж начали использовать полимерные материалы. Однако ввиду большого количества осложнений при использовании нейлоновых, капроновых, дакроновых аллотрансплантатов (нагноения раны, образование сером, воспалительных инфильтратов, гематом, свищей) эти методики какое-то время не использовались. F.C. Usher (1959) один из первых разработал принципиально новый пластический материал на основе полипропиленовых сеток. Эти сетки (Marlex mesh, фирмы Bard, США) при использовании в качестве пластического материала, в отличие от нейлоновых и капроновых, не отторгались и не вызывали серьезных осложнений. Американский хирург I.L. Lichtenstein (1986) разработал и апробировал метод лечения паховых грыж на основе применения сетчатых аллотрансплантатов из полипропилена. В отличие от методов E. Bassini, E.E. Shouldice, C.B. McVay, пластика паховых грыж по методу Лихтенштейна выполняется без натяжения тканей (апоневроза, мышц, связочного аппарата) путем вшивания в грыжевой дефект сетчатого трансплантата. Экспериментально и в клинике было доказано, что при отсутствии натяжения тканей в них не происходят ишемические и дистрофические изменения, что препятствует возникновению рецидивов грыж. Полипропиленовые сетки, как правило, фиксировали таким образом, чтобы укрепить заднюю стенку пахового канала. Быстро прорастая грануляционной тканью, полипропиленовая сетка становится как бы составной частью брюшной стенки и надежно предупреждает развитие грыж. В настоящее время пластика полимерными материалами переживает второе рождение (I.L. Lichtenstein, 1989; L.M. Nyhus, 1995; R. Stoppa, 1995; P. Amid, 2000).
Важным аспектом хирургии паховых грыж является и экономический аспект: время утраты пациентом трудоспособности после операции, время нахождения его в стационаре, стоимость операции и анестезии. Так, период полной социальной и трудовой реабилитации после аутопластики паховой грыжи составляет 4–6 мес. В 1966 г. американский хирург Лихтенштейн впервые обратил внимание на значение периода послеоперационной нетрудоспособности. Постепенно были введены и узаконены новые критерии оценки эффективности пластики паховых грыж не только по отсутствию рецидива в течение определенного времени, но и по времени послеоперационной нетрудоспособности, выраженности послеоперационного болевого синдрома, отека семенного канатика.
Начиная с 1984 г., в клинике Lichtenstein начали выполнять оперативные вмешательства по новой методике, названной «free tension» («без натяжения»). Ключевым моментом данного метода стало применение аллопластики. В середине 90-х годов эту методику начали внедрять в различных клиниках мира (A.I. Gilbert, 1992; A.G. Shulman, 1992; R.E. Stoppa, 1993; G.E. Wantz, 1993; Kingsnorth, 1994). В настоящее время опубликованы данные более 70 хирургов, которые произвели 22 300 операций по методу Лихтенштейна.
По данным литературы и нашему опыту, можно утверждать, что способ Лихтенштейна стал одним из современных оптимальных методов лечения паховых грыж (P.K. Amid, 1999; I.M. Rutkov,1999; G.E. Wantz с соавторами, 1999; V.V. Grubnik с соавторами, 1999). Основные его преимущества: простота, дешевизна, хорошие ближайшие и отдаленные результаты.
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 458; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!