Техника операции у новорожденных.
Особенности грыж брюшной стенки у детей
Пупочные грыжи
Пупочные грыжи составляют 4 % всех грыж брюшной стенки. Пупочная грыжа является следствием незаращения апоневроза пупочного кольца, через которое выпячивается брюшина, образуя грыжевой мешок. Наиболее часто содержимым грыжевого мешка являются сальник и петля тонкой кишки.
Эмбриогенез пупочной грыжи.
К 10-й неделе гестации средняя кишка в норме возвращается в брюшную полость и брюшная стенка закрывается. Латеральные стенки туловища (соматоплевра) загибается медиально, суживая желточно – кишечный перешеек, в результате чего образуется желточный проток. Соматоплевра сокращается вокруг желточного протока, напоминая затягивание кисета. Таким образом, формируется пупок. К нему прикрепляются амнион, туловищный стебелек, остатки желточного мешка, аллантоиса и пупочные сосуды. Полностью пупочное кольцо закрывается только после отпадения пуповины. Прочность тканей, покрывающих его, неодинакова. Наиболее плотная нижняя половина, где сохраняются остатки пупочных артерий, адвентиций которых превращается в рубцовую ткань. Прочность нижней половины кольца обеспечивают и остатки мочевого протока. Верхняя половина кольца более слабая, в этом месте проходит только пупочная вена с тонкими стенками. Между стенкой вены и верхним краем пупочного кольца остается свободное пространство, покрытое тонким слоем соединительной ткани и пупочной фасцией. В большинстве случаев грыжи возникают в пупочном кольце в зоне пупочной вены.
|
|
|
Пупочные грыжи чаще выявляются уже в периоде новорожденности, у девочек выявляются несколько чаще, чем у мальчиков.
Клиническая картина.
В области пупочного кольца имеется округлое выпячивание, покрытое тонкой кожей. Содержимое грыжевого мешка у большинства больных легко вправляется в брюшную полость. После вправления хорошо пальпируются края пупочного кольца, которое может иметь различные размеры – от едва определяемого кончиком пальца до дефекта диаметром до 1,5–2 см. Обращает на себя внимание истончение кожного покрова над выпячиванием. Обычно пупочная грыжа не беспокоит ребенка, и лишь при большом выпячивании, содержащем петли кишок с натянутой брыжейкой или при ущемлении петли кишки ребенок начинает жаловаться на боли в области пупка или становится беспокойным.
Лечение.
У большинства детей с пупочными грыжами к 4 – 5 годам наблюдается спонтанное излечение (закрытие пупочного кольца). После этого возраста рассчитывать на самостоятельное закрытие дефекта нельзя.
Консервативное лечение пупочных грыж включает наложение этапных лейкопластырных повязок, ношение бандажа, лечебную гимнастику и массаж передней брюшной стенки. Однако ведущим при консервативном лечении является скорее временной фактор, чем указанные процедуры, так как полоски лейкопластыря не могут сблизить края апоневроза, а массаж и гимнастика лишь укрепляют мышцы передней брюшной стенки (Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов, Т.В. Красовская, 1988).
|
|
|
Оперативное лечение имеет определенные показания. Так, например, абсолютным показанием к операции является ущемление грыжи, которое встречается очень редко (1:1500 грыж). Ущемление чаще всего происходит при грыжах с диаметром дефекта менее 1,5 см.
Относительными показаниями к хирургическому лечению пупочной грыжи являются сохранение грыжи у детей старше 4 лет и грыжи больших размеров у грудных детей.
Наиболее рациональны следующие показания к операции:
а) при отсутствии симптоматики и фасциальном дефекте меньше 1 см в диаметре операция производится, если грыжа не закрывается к 6 годам. При фасциальном дефекте более 1 см операция рекомендуется в возрасте 3 – 4 лет;
б) детям с большим фасциальным дефектом и хоботообразным грыжевым выпячиванием операцию рекомендуется производить в возрасте 1 года – 2 лет.
|
|
|
Наиболее распространены следующие два способа.
Первый способ. Разрез кожи производят в области и по ходу нижнеумбиликальной кожной складки. Мешок иссекают до фасции (рис. 8). Фасцию затем ушивают в поперечном направлении (рис. 9), а пупок изнутри фиксируют к подлежащей фасции не рассасывающимся швом (рис. 10). На кожу накладывают внутрикожный шов. В углубление пупка для предупреждения образования гематомы укладывают марлевый шарик, а сверху – давящую повязку.
Второй способ. Разрез кожи дугообразный в области нижнеумбиликальной складки. Грыжевой мешок отделяют от мягких тканей в месте его прикрепления к пупку и погружают в брюшную полость. Фасцию над погруженным мешком ушивают в поперечном направлении. Далее операция идет, как при первом способе.
Ребенка наблюдают после операции неделю и затем снимают повязку. Щадящий режим назначают 3 нед., затем разрешают активный образ жизни. Рецидивы пупочной грыжи у детей практически не встречаются.
Грыжи белой линии живота
Грыжи белой линии живота делятся на параумбиликальные, расположенные по средней линии над пупком, и эпигастральные, локализующиеся выше. Белая линия живота представляет собой сплетение сухожильных волокон, идущих от каждого слоя брюшных мышц и соединяющихся по средней линии с волокнами противоположной стороны. Кроме того, мелкие сухожильные волокна, исходящие из грудино-реберной части диафрагмы, спускаются вертикально непосредственно от реберного края к середине расстояния между мечевидным отростком и пупком, где они изгибаются медиально, чтобы соединиться с волокнами брюшной стенки.
|
|
|
Одной из особенной белой линии у детей является относительно большая ее ширина при сравнительно малой толщине тканей. Между пучками апоневротических волокон средней линии могут быть щелевидные или ромбовидные дефекты, расположенные поперечно. Через них проникают небольшие участки (дольки) предбрюшинной клетчатки с прилежащей брюшиной. Провоцируют образование эпигастральных грыж напряжение, кашель, растяжение брюшной стенки.
Среди всех грыж живота грыжи белой линии составляют около 1 % и выявляются обычно у детей старше 3–4 лет.
Клиническое течение этих грыж отличается скудностью симптоматики. Иногда дети жалуются на неопределенную боль в эпигастрии, много и безуспешно обследуются по поводу различных заболеваний внутренних органов. Очень часто родители или сами дети указывают на наличие выпячивания небольших размеров, расположенного по средней линии. При пальпации это выпячивание не исчезает, иногда слабо болезненно. Более рельефно выпячивание идентифицируется при откидывании туловища назад, когда белая линия напрягается. При хорошо развитом подкожном жировом слое обнаружить грыжу белой линии живота практически невозможно.
Ущемление грыж белой линии живота бывает крайне редко. При этом дети испытывают острую боль в эпигастральной области, распространяющуюся на весь живот. Удается пальпаторно обнаружить резко болезненное плотное образование по средней линии живота, при ощупывании которого усиливается боль.
Грыжи белой линии живота, располагающиеся над пупком, называют параумбиликальными. Пупочное кольцо при этом, как правило, замкнуто. При внешнем осмотре параумбиликальную грыжу трудно отличить от пупочной грыжи, однако пальпация грыжевого кольца позволяет легко определить, что она находится над пупком.
Лечение грыж белой линии живота – оперативное, даже при отсутствии острых симптомов, поскольку они нередко дают болевой синдром и склонны к увеличению.
До операции, в палате, в вертикальном положении больного грыжевое выпячивание маркируют красителем, поскольку дефект бывает чрезвычайно трудно найти, когда ребенок релаксирован. Непосредственно над грыжевым выпячиванием кожу рассекают небольшим поперечным разрезом. Выше и ниже выпячивания апоневроз тщательно освобождают от подкожной клетчатки и выделяют края дефекта в апоневрозе, через который выпячивается чаще всего предбрюшинная клетчатка. При отсутствии ущемления, когда выпячивается является лишь жировая ткань, ее перевязывают под основанием кетгутовым швом и иссекают. Дефект в апоневрозе ушивают поперечно отдельными узловыми швами.
При ущемлении грыжи белой линии живота грыжевое выпячивание отделяют от апоневроза. Клетчатку расслаивают и при обнаружении грыжевого мешка его осторожно вскрывают, убеждаются в том, что к нему не подпаяна стенка кишки, прошивают и погружают в брюшную полость. Рану послойно ушивают наглухо. Результаты хирургического лечения у детей отличные. Рецидивов практически не бывает.
Паховые грыжи
Паховые грыжи у детей представляют собой выпячивание содержимого брюшной полости, выходящее в клетчатку живота или спускающееся в мошонку через паховое кольцо.
Влагалищный отросток брюшины, с которым связано образование типично косой паховой грыжи, у детей появляется на 12-й неделе внутриутробного развития. Он является выпячиванием брюшины, проникающим во внутреннее кольцо пахового канала. Это выпячивание связано с процессом опущения яичка – яичко интимно прилежит к влагалищному отростку и, опускаясь в мошонку, низводит его за собой. Часть влагалищного отростка, покрывающая яичко, становится его оболочкой. Другая его часть, находящаяся в паховом канале, в конечном счете облитерируется, вследствие чего прекращается сообщение между брюшной полостью и мошонкой (рис. 11). Поскольку сосуды яичка и семявыносящий проток расположены забрюшинно, то они выходят из внутреннего канала позади влагалищного отростка брюшины и грыжевой мешок, таким образом, лежит кпереди и медиальнее элементов семенного канатика. В некоторых случаях грыжевой мешок может быть настолько тонким, что, кажется будто сосуды яичка и семявыносящий проток выходят из внутреннего кольца внутри мешка, а не позади него, хотя с эмбриональной точки зрения подобная ситуация невозможна. При тщательной ревизии всегда можно обнаружить тонкую «мембрану» грыжевого мешка, тесно прилежащую спереди к семенному канатику (К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер, 1997). Незаращенный отросток брюшины становится грыжей лишь тогда, когда содержимое брюшной полости проникает в него. Если из брюшной полости во влагалищный отросток проникает жидкость, то возникает сообщающаяся водянка яичка, для которой характерно периодическое увеличение и уменьшение, связанное с перемещением жидкости в течение суток. Нередко хирурги принимают сообщающуюся водянку за паховую грыжу.
Из сказанного следует сделать вывод, что грыжи у детей, как правило, врожденные. Приобретенные грыжи встречаются чрезвычайно редко, обычно у старших детей, что связано со слабо развитой передней брюшной стенкой и повышенной физической нагрузкой.
Учитывая эмбриогенез (проникновение грыжи через внутреннее отверстие пахового канала), грыжи у детей являются косыми. Прямые грыжи у них практически не встречаются.
У мальчиков выделяют два вида грыж – паховые и пахово–мошоночные. Среди последних выделяют канатиковую и яичковую. При канатиковой грыже влагалищный отросток брюшины открыт в верхней и средней части, а в нижней – облитерирован. При яичковой грыже (10 %) влагалищный отросток остается открытым на всем протяжении и создается впечатление, что яичко лежит в грыжевом мешке. В действительности оно лишь вдается в его просвет и отделено серозными оболочками (рис. 12).
У девочек аналог влагалищного отростка брюшины (дивертикул Нука) в большинстве наблюдений к моменту рождения облитерируется, поэтому грыжи у них образуются в 10–12 раз реже, чем у мальчиков (С. Я. Долецкий, 1976).
В возникновении паховых грыж у детей, наряду с незаращением влагалищного отростка брюшины, придают значение и анатомической особенностями брюшной стенки: сужение живота книзу, более высокое и узкое надчревье, большой угол наклона паховой (пупартовой) связки, относительно широкое паховое кольцо (Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов, Т. В. Красовская, 1988).
У новорожденных паховый канал короткий, относительно широкий и имеет почти прямое направление сзади кпереди. Длина его составляет 1–1,5 см при относительно большом диаметре наружного пахового кольца. Однако достаточно небольшого повышения внутрибрюшного давления при крике, натуживании, чтобы органы брюшной полости, растянув грыжевые ворота, выпали в предобразованный грыжевой мешок. У недоношенных детей риск развития паховых грыж значительно выше, чем у доношенных. Преобладают односторонние грыжи; двусторонняя локализация отмечается лишь в 15 % случаев. Прямые и бедренные грыжи у детей чрезвычайно редки.
Паховые грыжи бывают вправимые, невправимые и ущемленные. Невправимые грыжи, в отличие от ущемленных, не вызывают сильного сдавления содержимого грыжевого мешка и, следовательно, не сопровождаются выраженными клиническими проявленими.
Содержимым грыжевого мешка чаще всего является петля тонкой кишки или сальник. У девочек – нередко яичник, иногда, вместе с трубой. Если задней стенкой грыжевого мешка служит купол слепой кишки или стенка мочевого пузыря, то такие грыжи называются скользящими. Обычно это бывает при больших грыжах, когда по мере ее увеличения выпячивание увлекает за собой часть пристеночной брюшины.
Если в грыжевом мешке находится дивертикул Меккеля – грыжа носит название грыжи Литтре.
Часто уже в период новорожденности у ребенка в паховой области появляется выпячивание, увеличивающееся при крике и беспокойстве. В состоянии покоя и во время сна оно исчезает. При пахово-мошоночной грыже выпячивание опускается в мошонку, вызывая ее асимметрию. При пальпации выпячивание мягкоэластической консистенции, в горизонтальном положении ребенка оно вправляется в брюшную полость, иногда с характерным урчанием. После вправления пальпации доступно расширенное (часто) наружное паховое кольцо. Симптом кашлевого толчка положительный.
У девочек грыжевое выпячивание чаще располагается в верхних отделах пахового канала, но иногда, при больших грыжах, может занимать всю область половой губы. Иногда первым клиническим симптомом грыжи бывает внезапное ее появление сразу с картиной ущемления. Нередко родители обращаются в клинику сами, обнаружив грыжевое выпячивание, однако хирург при первом осмотре не всегда может выявить грыжу , даже если осматривает ребенка во время плача или заставляя его надуть живот. В этих случаях четкого анамнеза в сочетании с наличием пальпируемого утолщенного тяжа, пересекающего лонный бугорок (симптом шелковой перчатки), вполне достаточно для постановки диагноза грыжи (К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер, 1997). Возможен и альтернативный подход: попросить родителей прийти с ребенком повторно в то время, когда припухлость появится отчетливо.
Дифференциальная диагностика. Паховую грыжу чаще всего приходится дифференцировать с сообщающейся водянкой семенного канатика. Для нее характерно постепенное изменение величины образования: утром водянка практически полностью исчезает, а вечером значительно увеличивается. При пальпации водяночная опухоль тугоэластическая и не вправляется в брюшную полость. При диафаноскопии водянка хорошо просвечивается.
Изолированная водянка оболочек яичка имеет овальную форму, более напряжена, от давления не изменяет форму. Отличить кисту семенного канатика более трудно. Однако ее безболезненность, очерченные гладкие границы, овальная форма, эластическая консистенция, не изменяющийся при осторожном давлении объем, неполное вправление в брюшную полость позволяют установить правильный диагноз.
При дифференциальной диагностике с крипторхизмом или эктопией яичка в соченании с грыжевым выпячиванием внимание сосредоточивают на основном симптоме – отсутствие яичка в мошонке. Паховую грыжу иногда смешивают с увеличенным лимфоузлом Пирогова – Розенмюллера, который располагается ниже и под паховой связкой, а также с различными опухолями паховой области (дермоидная киста, лимфангиома).
Ущемление – одно из самых частых осложнений паховой грыжи у детей, причем свыше 50 % ущемлений приходится на первые 3 мес. жизни ребенка. Нередко ущемление грыжи возникает без видимых причин. Ранее вправимая грыжа внезапно перестает вправляться. При этом выпавшие в грыжевой мешкок органы (кишечные петли, сальник, придатки матки у девочек и т. д.) сдавливаются в апоневротическом кольце. С патофизиологической точки зрения ущемление развивается в результате постепенно развития отека органов, находящихся в замкнутом пространстве пахового канала, что приводит к нарушению венозного и лимфатического оттока и дальнейшему нарастанию отека и сдавления. В конечном счете давление в канале начитает превышать артериальное перфузионное давление и наступют гангрена и некроз содержимого грыжи.
Основные клинические симптомы ущемления весьма характерны: беспокойство, плач, отказ от груди, рвота, время появления которых родители обычно указывают точно. Грыжевое выпячивание, которое раньше легко вправлялось в брюшную полость, не вправлятся, становится напряженным и болезненным. В первые часы стул самостоятельный, позже отмечаются рвота, задержка стула и газов, как при непроходимости . Интенсивность боли со временем уменьшается, дети становятся вялыми, нарастают признаки интоксикации. Появляются отек и гиперемия мошонки.
В типичных случаях диагноз ущемленной грыжи не вызывает затруднений. Диагностические трудности возникают тогда, когда родители не знали о существовании у ребенка грыжи или когда первым ее проявлением является ущемление.
Дифференциальную диагностику проводят с острым паховым лимфаденитом, остро возникшей кистой семенного канатика, перекрутом яичка при крипторхизме. При лимфадените, как правило, на нижних конечностях, промежности или ягодицах находят источник инфекции. Кроме того, имеются все признаки воспаления, нет острой боли, которая возникает при ущемленных паховых грыжах. При остро возникшей кисте семенного канатика, симулирующей ущемленную грыжу, болевые ощущения не выражены. Родители обращаются лишь по поводу случайно обнаруженной припухлости. При этом во время пальпации киста безболезненна, хорошо смещается, иногда удается определить свободное паховое кольцо. Уточнить диагноз помогает пальцевое ректальное исследование внутреннего пахового кольца.
Значительные дифференциально-диагностические трудности возникают при ущемлении в паховом канале яичка при его эктопии или крипторхизме, перекручивании семенного канатика, воспалении червеобразного отростка, находящегося в грыжевом мешке.
Паховые грыжи у девочек встречаются реже, но ущемляются чаще, чем у мальчиков. Содержимым грыжевого мешка у них, как правило, являются придатки матки, которые склонны к ротации и быстрому некрозу. У девочек дифференциальный диагноз проводят с кистами Нука, бедренными грыжами и лимфаденитом.
В сомнительных случаях, особенно у девочек, вопрос должен решаться в пользу оперативного вмешательства.
Лечение.
Методом выбора является оперативное лечение паховой грыжи. Современный уровень детской хирургии, анестезиологии, службы реанимации и интенсивной терапии позволяет выполнять операции детям любого возраста. При неущемленных паховых грыжах операцию проводят при установлении диагноза, учитывая возраст и общее состояние ребенка. Детям в возрасте до 6 мес. в период адаптации лучше не делать плановых операций. Детям с поражением центральной нервной системы, ослабленным, только перенесшим инфекционное заболевание, недоношенным, с гнойничковыми поражениями кожи, опрелостями и т.д. оперативное лечение показано после 6 мес. жизни. При определении показаний к операции следует учитывать характер грыжевого выпячивания. Однако при ущемлениях, даже у новорожденных, необходимо оперативное вмешательство. Не следует допускать формирования больших пахово-мошоночных грыж, которые нарушают нормальное физическое развитие ребенка. Невправимая грыжа служит показанием для выполнения операции в ближайшие сроки.
Основная цель операции грыжесечения у новорожденных – устранение сообщения между незаращенным влагалищным отростком брюшины и брюшной полостью. Сужение поверхностного пахового кольца, укрепление передней брюшной стенки имеют второстепенное значение. Метод заключается в простом пересечении грыжевого мешка, высокой препаровке и пересечении его шейки без рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота . Совпадение проекции внутреннего и наружного пахового кольца облегчает выделение грыжевого мешка. Дистальный отдел пересеченного грыжевого мешка оставляют на месте, без перевязки. Опасения, что в оставшихся оболочках может сформироваться киста, преувеличены (Т.В. Красовская, 1970; С.Я. Долецкий, А.Б. Окулов, 1978; B. Duhamel 1957).
Техника операции у новорожденных.
Положение ребенка на спине. Обезболивание – общее. Разрезом длиной 1,5–2 см вдоль кожной складки в паховой области обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и наружное кольцо пахового канала. Отыскивают грыжевой мешок и выделяют его шейку в области наружного кольца пахового канала, приподнимают крючком Фарабефа переднюю стенку пахового канала (рис. 13). Сосуды яичка и семявыносящий проток отделяют от мешка тупым путем. Ориентиром при этом служит пучок нижних эпигастральных сосудов. Их появление в ране свидетельствует о том, что шейка грыжевого мешка достигнута. Грыжевой мешок вскрывают между зажимами, осматривают его содержимое, которое погружают в брюшную полость. Прошивают и перевязывают шейку грыжевого мешка как можно выше и окончательно ее пересекают (рис. 13).
Наружное паховое кольцо обычно не суживают. Если в этом возникает необходимость, то на ножки наружного пахового кольца накладывают один шов типа Ламбера (рис. 14). Этот прием позволяет избежать повреждения проходящих в них трофических веточек подвздошно-пахового нерва. Рану послойно зашивают наглухо. На кожу накладывают внутрикожные швы. У девочек паховый канал после выделения, пересечения грыжевого мешка и обработки его шейки закрывают наглухо.
У детей старше 2 лет можно сохранить принцип разобщения грыжевого мешка с брюшной полостью, а можно и полностью удалить мешок. Главное – соблюсти некоторые особенности техники операции, обусловленные малым операционным полем и большой ранимостью тканей.
Техника операции (К.У. шкрафт, Т.М. Холдер, 1997)
Разрез кожи производят в области паховой складки. Мелкие сосуды коагулируют, более крупные – сдвигают. Захватывают фасцию бедренного треугольника и рассекают ее ножницами, обнажая апоневроз наружной косой мышцы живота. Очищают его от жировой клетчатки, подходя таким образом к наружному паховому кольцу. На этом этапе в ране появляется грыжевой мешок, выступающий из наружного пахового кольца. Производят разрез апоневроза наружной косой мышцы живота. Иногда при очень больших или длительно существующих грыжах наружное паховое кольцо растянуто до места его перехода во внутреннее кольцо. В таких случаях нет необходимости рассекать апоневроз наружной косой мышцы живота (такое бывает у новорожденных и у девочек). Разрез апоневроза может слегка не достигать наружного кольца или полностью это кольцо пересекать. В любом случае нужно остерегаться повреждения подвздошно-пахового нерва, который обычно тесно прилежит к волокнам m. cremaster непосредственно под апоневрозом. Грыжевой мешок обычно лежит внутри пахового канала кпереди или слегка медиальнее по отношению к семенному канатику. Поэтому для извлечения мешка и семенного канатика в рану безопаснее захватывать мягким зажимом ткани, расположенные больше кпереди. Принципиально важным этапом операции является отделение элементов семенного канатика от грыжевого мешка. Учитывая, что эти элементы у детей чрезвычайно малы, многие хирурги используют увеличительные очки. Поскольку семенные сосуды (артерия и вена) выходят из внутреннего кольца, будучи расположены несколько латерально, то хирург прежде всего встречается с ними. Осторожно захватывая ткани рядом с сосудами, их деликатно отводят кзади, отделяя от мешка, который подтягивают легким зажимом. По мере отделения сосудов освобожденный мешок перехватывают зажимами, отводя его медиально. В результате освобождается семявыносящий проток, тесно прилежащий к мешку. Сам проток не следует брать зажимом – его нужно очень осторожно выделить, одновременно стараясь не повредить его артерию. В большинстве случаев во время выделения яичко находится вне раны, поскольку операционное поле очень маленькое и окружающие его ткани не дают прилежащим структурам появиться в ране.
После того как семявыносящий проток и семенные сосуды отделены полностью от мешка, мешок захватывают зажимами и рассекают между ними. Естественно, мешок не следует рассекать между зажимами, если в нем находятся органы брюшной полости (кишка, яичник, сальник). В этих случаях мешок вскрывают кпереди от зажимов и осматривают его содержимое, оценивая жизнеспособность находящихся в нем органов. Если содержимое не имеет признаков нарушения кровообращения, то его осторожно вправляют в брюшную полость. Иногда при правосторонней грыже содержимым мешка является неизмененный червеобразный отросток. Хотя некоторые хирурги и считают, что в таких случаях целесообразно производить аппендэктомию, однако даже при гладком течении аппедэктомии увеличивается риск послеоперационных осложнений со стороны раны, а поэтому неизмененный отросток не следует удалять.
Далее мешок может быть у внутреннего кольца прошит, перевязан и пересечен, а дистальная его часть оставлена на месте. Если при малом грыжевом мешке отсечение его шейки сопровождается и выделением дна, мешок удаляют целиком . В случае связи мешка с водянкой яичка, яичко обычно выводят в рану и внимательно осматривают канатик. Семявыносящий проток иногда имеет извитой ход вдоль наружного края мешка и может быть поврежден или рассечен, если не соблюдать осторожность. Лучше оставить часть мешка, чем рисковать повреждением семявыносящего протока, чрезмерно резецируя мешок. Яичко возвращают в мошонку осторожной тракцией за него через кожу мошонки. При сочетанном неопущении яичка одновременно производят орхидопексию. Рану ушивают послойно, используя тот вид швов, который предпочитает хирург. Большинство детских хирургов используют подкожный шов, который обеспечивает прекрасный косметический эффект.
Укрепление как передней, так и задней стенки пахового канала нецелесообразно даже при некотором расширении пахового кольца, поскольку устранение причины, а именно – пересечение вагинального отростка, приводит к ликвидации грыжевого выпячивания и нормализует анатомические соотношения этой области.
При ущемлении паховой грыжи у слабых и недоношенных детей или при наличии терапевтических противопоказаний считается допустимым в первые 12 ч. с момента ущемления проведение консервативных мероприятий, направленных на создание условий для самостоятельного вправления грыжи. С этой целью вводят 0,1 % раствор атропина и 1 % раствор промедола (из расчета 0,1 мл на год жизни), назначают теплую ванну или грелку на область выпячивания, ребенка укладывают с приподнятым тазовым концом. Не следует пытаться вправлять грыжу руками, так как при этом возможно повреждение ущемленных органов. При положительной динамике (грыжевое выпячивание вправилось) плановое грыжесечение выполняют через несколько дней, если для этого нет противопоказаний. При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 1,5–2 ч. показана экстренная операция. Дальнейшее промедление с операцией угрожает жизнеспособности содержимого грыжевого мешка, а также яичку у мальчиков.
Принципы операции практически такие же, как при обычном грыжесечении, с некоторыми добавлениями. Грыжу не следует пытаться мануально вправить после введения в наркоз, ибо во время операции необходимо оценить состояние содержимого грыжевого мешка. Если во время операции грыжевое содержимое вправилось без рассечения кольца, то следует ограничиться выделением шейки грыжевого мешка и пересечением после его прошивания. Если при этом содержимое (выпот) не геморрагическое и не имеет неприятного запаха, а непосредственно прилежащая к внутреннему кольцу петля кишки без признаков некроза, то лапаротомию производить не следует.
Если содержимое грыжи самостоятельно не вправилось, то мешок вскрывают и ревизуют находящиеся в нем органы (рис. 15). У мальчиков в грыжевом мешке чаще всего находят петли кишок, сальник, купол слепой кишки с червеобразным отростком, яичко, стенку мочевого пузыря; у девочек – яичник, трубу, а иногда и матку.
При жизнеспособном кишечнике его вправляют в брюшную полость через внутреннее отверстие пахового канала, что может потребовать (для облегчения вправления) рассечения кольца или его расширения с помощью крючков. Если возникают сомнения в жизнеспособности кишки, ее необходимо согреть теплыми салфетками, ввести в брыжейку новокаин (рис. 16). Такая же методика согревания ущемленных придатков у девочек. Если же артериальная пульсация и перистальтика не появляются, а жизнеспособность остается сомнительной, либо если сразу после вскрытия грыжевого мешка кишка выглядит явно нежизнеспособной, необходимо произвести резекцию в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза "конец в конец".
Некоторые хирурги выполняют эту операцию в ране, произведенной для грыжесечения; Другие используют отдельный разрез брюшной стенки с извлечением нежизнеспособной кишки в брюшную полость. После погружения содержимого грыжевого мешка в брюшную полость мешок выделяют от элементов семенного канатика, подтягивают, прошивают, перевязывают и отсекают (рис. 17). В рану извлекают яичко для оценки нарушений, вызванных ущемлением. Остаток грыжевого мешка удаляют (рис. 18). После возвращения яичка в мошонку производят пластику апоневроза по Мартынову (рис. 19, 20). Последнее целесообразно лишь при слабом апоневрозе и наличии в нем щелевидных дефектов. Трудности при завершении грыжесечения могут быть обусловлены отеком тканей, а также тем, что грыжевой мешок легко рвется при ушивании, а элементы семенного канатика определяются весьма неотчетливо. Если грыжевой мешок поврежден у шейки, необходимо наложить круговой кисетный шов изнутри на брюшину, переходящую в шейку мешка, и на этом закончить операцию (шейку грыжевого мешка пересекают по всей окружности). На рану накладывают послойные швы.
Рецидивы после грыжесечения встречаются редко и не превышают 1–4 % (Ю.Ф. Исаков и соавт., 1988). Примечательно, что частота рецидивов у детей не связана с методикой укрепления пахового канала, а в основном обусловлена техническими погрешностями (оставление грыжевого мешка). Кроме того, рецидивы чаще всего возникают у недоношенных детей, у больных с наследственной коллагеновой недостаточностью, а также у детей с перитонеальным шунтом, поставленным в связи с гидроцефалией. В редких случаях рецидивная грыжа бывает прямой, что позволяет предположить повреждение дна пахового канала во время первичного грыжесечения.
Такие осложнения после операции, как высокое стояние и атрофия яичка, зависят в первую очередь от травмы семенного канатика и сдавления его в паховом канале швами или рубцами.
Грыжи пупочного канатика
Грыжи пупочного канатика, именуемые еще омфалоцеле или пуповинной грыжей представляют собой порок развития, характеризующийся пролабированием органов брюшной полости через дефект в области пупочного кольца в пуповинные оболочки. Эти грыжи появляются в результате нарушения первого периода вращения кишечника на стадии «физиологической пуповинной грыжи», когда возникает несоответствие скорости роста кишечника и увеличения размеров брюшной полости. В норме к 3 мес. внутриутробного развития эта грыжа исчезает. Кроме того, одновременно может происходить нарушение замыкания передней брюшной стенки из-за недоразвития ее мышечной части. Основная дифференцировка мышц передней брюшной стенки происходит одновременно с процессом кишечного вращения и возвращения кишечных петель в увеличивающуюся брюшную полость. Именно эти два момента и играют основную роль в формировании грыжи пупочного канатика.
Обычно различают эмбриональные грыжи пупочного канатика, возникающие до 3 мес. внутриутробного развития, грыжи плода (фетальные грыжи), формирующиеся после 3-го месяца, и смешанные грыжи.
При эмбриональной грыже пупочного канатика печень входит в состав грыжи и покрыта примитивной брюшиной, являющейся внутренним слоем пуповинных оболочек. Фиброзная оболочка печени (глиссонова капсула) отсутствует. Поэтому любая попытка отделить печень от оболочек сопровождается кровотечением.
При грыже плода под прозрачными пуповинными оболочками имеется свободная брюшная полость, и грыжевые оболочки свободно передвигаются над печенью, которая, в отличие от эмбриональных грыж, после рассечения оболочек не кровоточит. При смешанном типе грыжи пупочного канатика верхняя часть грыжевого мешка плотно спаяна с печенью, собственно брюшная полость еще не образовалась, в то время как нижняя часть мешка покрывает кишечные петли, свободно расположенные в уже образовавшейся брюшной полости.
Сразу после рождения у новорожденного в области пупочного кольца определяется грыжевое шаровидное выпячиване, размерами от куриного яйца до большого мужского кулака. Иногда оно грибовидной формы с высокой ножкой. При этом образование чаще всего покрыто прозрачными оболочками, через которые просвечивается содержимое брюшной полости (кишечные петли, печень). Оболочки снаружи состоят из амниона, изнутри – из примитивной брюшины, а между ними – вартонов студень. В первые часы после рождения эти оболочки блестящие, прозрачные, однако уже к концу первых суток мутнеют, покрываются фиброзными наложениями. Как правило, оболочки четко отделены от кожи брюшной стенки характерным валиком ярко-красного цвета (зона перерыва кожных капилляров). В некоторых случаях грыжевое выпячивание в той или иной степени может быть покрыто кожей.
С целью определения тактики лечения грыжи пупочного канатика по клиническим признакам делят на малые (диаметр дефекта до 5 см), средние (до 10 см) и большие (больше 10 см). Для недоношенных детей диаметр дефекта в 5 см считается большой грыжей (Г.А. Баиров, 1997). Размеры дефекта и грыжевого мешка обычно соответствуют друг другу, однако объем брюшной полости определяется в основном объемом органов, остающихся в ней. В грыже могут содержаться большая часть кишечника, желудок, печень, иногда – поджелудочная железа и селезенка. При наличии дефекта в диафрагме может наблюдаться эктопия сердца.
Клиническое течение грыж пупочного канатика может осложняться разрывом оболочек, особенно при больших грыжах, и эвентрацией органов с дальнейшим их инфицированием, развитием перитонита. Инфицирование оболочек может происходить и без их повреждения, при этом также могут развиться контактный перитонит и сепсис.
При внутриутробной эвентрация кишечных петель они покрыты фибринозным налетом, стенки отечны, перистальтика отсутствует, кожа краев дефекта переходит в остатки амниотических оболочек. При эвентрации кишечника, возникшей в родах в связи с частичным разрывом оболочек большой грыжи (разрыв обычно расположен у основания грыжевого мешка), выпавшие петли кишек вполне жизнеспособны, их серозная оболочка блестящая, фибринозных налетов нет.
Инфицирование оболочек обычно происходит после первых суток жизни, если они не были защищены стерильными повязками со специальными антисептиками. У таких детей грыжевое выпячивание покрывается грязно-серым налетом со слизью, появляются участки некроза. При прогрессировании процесса повреждаются глубокие слои оболочек пупочного канатика и развивается перитонит. Нередко грыжа пупочного канатика сочетается с пороками развития других органов и систем (сердце, кишечник, почки).
Постнатальная диагностика грыжи пупочного канатика, как правило, не вызывает особых трудностей. Дифференциальный диагноз в основном нужно проводить с гастрошизисом, при котором петли кишок, не покрытые пуповинными оболочками, эвентрируются через дефект в брюшной стенке справа от нормального пупка.
Гораздо важней при данном пороке развития антенатальная диагностика. Ультразвуковое исследование беременных позволяет в большинстве случаев поставить диагноз грыжи пупочного канатика внутриутробно. Учитывая, что к 13-й неделе в норме кишечник, вращаясь, должен вернуться в брюшную полость, именно в этот срок можно диагностировать омфалоцеле. В случае выявления большой грыжи пупочного канатика, сопровождающейся другими пороками развития, родителям может быть предложено прерывание беременности. Если беременность решено сохранить, то дальнейшее ультразвуковое наблюдение за плодом позволяет подготовиться к операции и выбрать наиболее оптимальную тактику.
Лечение грыжи пупочного канатика необходимо начинать в родильном доме, где создают условия, препятствующие инфицированию, разрыву оболочек и переохлаждению ребенка. Для этого оболочки грыжи обрабатывают 1 % раствором йода или 70% спиртом и покрывают стерильной сухой ватно-марлевой повязкой. Одновременно назначают антибиотики и инфузионную терапию. Ребенка доставляют в специализированное хирургическое отделение выездной бригадой отделения реанимации новорожденных. Дальнейшее лечение грыжи пупочного канатика может быть оперативным и консервативным. Определяющим моментом в выборе метода лечения являются размеры грыжевого выпячивания, наличие или отсутствие таких осложнений, как инфицирование или разрыв оболочек, и, наконец, наличие сочетанных пороков развития или соматических заболеваний, ухудшающих состояние ребенка.
Оперативное лечение, как правило, проводят детям с малыми и средними грыжами, так как в большинстве случаев удается вправить содержимое этих грыж в брюшную полость и произвести первичную пластику без нарушения дыхания и кровообращения. Большие грыжи сочетаются с очень мелкой брюшной полостью, поэтому при любой попытке одновременного погружения содержимого грыжи происходит резкое смещение вверх диафрагмы и ограничение ее подвижности с одновременным сдавлением нижней полой вены и ограничением притока крови к сердцу. Отсюда значительные дыхательные и гемодинамические нарушения, от которых дети погибают. Поэтому одним из приемов, позволяющих определить показания к операции, является осторожное вправление руками грыжевого содержимого в брюшную полость и оценка дыхания и кровообращения в нижних конечностях. Некоторые хирурги считают, что если после вправления грыжи при искусственной вентиляции требуется давление на вдохе менее 40 см вод. ст. при хорошей периферической перфузии, то это позволяет прогнозировать благоприятное течение послеоперационного периода (К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер, 1997). Кроме указанного, необходимым условием для оперативного лечения является отсутствие инфицирования оболочек. Абсолютными противопоказаниями к операции являются порок сердца, глубокая недоношенность, тяжелая черепно-мозговая травма.
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 74; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!