ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Должно быть комплексным, пожизненным, практически все больные с этой патологией должны находиться на диспансерном учете. В первую очередь должны быть устранены факторы риска – переохлаждение и курение. В отношении курения вопрос должен быть решен радикально – «Куришь? Если Да, то нет смысла тратить деньги на лекарства, все равно – не поможет!». Раньше больные, которые проходили консервативное лечение в стационаре по поводу облитерирующего атеросклероза или эндартериита, будучи уличенными в курении немедленно выписывались из больницы.
Консервативное лечение облитерирующих заболеваний включает назначение нескольких групп препаратов, некоторые из которых специально созданы для лечения этой патологии.
1. Спазмолитики:
· Препараты никотиновой кислоты (ксантинол никотинат)
· Вазопростан* (простагландин Еl, альпростадил) – данный препарат является ключевым в лечении «облитерантов». Обладает высокой эффективностью, но одновременно еще и самый дорогой.
· Энелбин-100, препарат с комбинированным в том числе вазодилятирующим действием
2. Антиагреганты и препараты влияющие на реологию крови.
· Таблетированные (Трентал он же Пентоксифилин; Плавикс*)
· В/В инфузии Реополиглюкина, переливание физиологических растворов с Пентоксифилином.
3. Антикоагулянты, как средства предотвращающие возникновения пристеночных тромбов в области бляшек и язв интмы сосудов, которые усугубляют явления артериальной недостаточности.
|
|
|
· Фраксипарин*, Клексан. Прямой антикоагулянт, из группы гепаринов с короткой церью. Вводиться П/К 1 раз в ден.
· Вессел-Дуэ* (Таб, инъекции)
4. Препараты улучшающие трофику тканей, повышающие устойчивость тканей к гипоксии: Солкосерил, Актовегин, Мексидол, Витамин В15 и др. витамины группы В, витамин Е
_____________________________________________________________
*Обозначены препараты, которые сегодня, на 2014 г. являются «средствами выбора» больных с облитерирующими заболеваниями периферических артерий.
5. Физиолечение. Эффективным может оказаться использование барокамеры с высоким давлением кислорода. Кроме того используются местные методы (Диодинамический ток, электрофорез с новокаином и пр), но только на поясничную область, где расположены симпатические ганглии, на ранних стадиях заболевания воздействие на эти ганглии позволяет снять сосудистый спазм и стимулирует коллатеральное кровообращение. При этом надо учитывать, что эти же методы направленные на сами конечности (мышцы голени, бедра) будут стимулировать обмен веществ в мышечной ткани, что повлечет увеличение потребности в кислороде и наоборот усилит болевой синдром.
|
|
|
Помимо общих принципов лечения, одинаковых для всех облитерирующих заболеваний, в каждом отдельном случае имеются особенности, так при атеросклерозе используются холистериноснижающие препараты, а при «диабетической стопе» противоопоказаны препараты никотиновой кислоты, но используют миорелаксанты (мидокалм) и неврологические препараты (берлитион, мильгамму) для лечения полиневро-патии.
Оперативное лечение облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей.
Условно все методы оперативных вмешательств, имеющих целью избавить больных от ишемии нижних конечностей можно разделить на несколько групп.
| Рис.15 |
в ЦНС. При симпатэктомии снимается патологический спазм сосудов и артерии в десимпатизированной области расширяются, одновременно улучшается коллатеральное кровообращение. |
|
|
Показанием к этой операции является облитерирующий эндартериит, а так же начальные стадии облитерирущего атеросклероза, где также имеется спастический компонент. В этих случаях выполняется поясничная симпатэктомия с удалением 2, 3 и 4 ганглиев поясничного отдела симпатического нервного ствола, с одной или обоих сторон. Чем раньше выполнена эта операция тем выше ее эффективность
При болезни Рейно выполняется трокоскопическая симпатэктомия с удалением 2-го грудного ганглия.
2. Операции, направленные на восстановление проходимости крупной артерий на каком-то определенном и ограниченном участки артерии, при том условии, что все ниже лежащие отделы артерии проходимы. Как правило, это бывает при атеросклерозе. Как известно атеросклероз поражает крупные артерии и постепенно «спускается вниз». Представьте себе, чтокрупная склеротическая бляшка перекрыла бифуркации брюшной аорты, при этом проходимость подвздошных и бедренных артерий вполне удовлетворительная, но так как кровь в них не поступает у человека возникают тяжелые ишемические нарушения в конечностях. Логично предположить, что если мы хирургическим путем восстановим проходимость в области бифуркации, то у больного все нормализуется. Тоже самое относиться к крупным одиночным бляшкам, неудачно возникшим в подвздошной, бедренной и подколенной артерии. Для восстановления проходимости в крупных сосудах используют 3 вида операций.
|
|
|
| Рис.16 |
1. Баллонная дилатация суженного просвета артерии с последующим установки специального «стента» (названного в честь изобретателя английского врача Чарльза Стента). Существуют различные конструкции стентов, но все они выполняют роль своеобразного каркаса, который не дает сосуду в этом месте вновь сужаться и стенозироваться. Кроме того современные стенты покрыты оболочкой из специальных антихолистериновых препаратов. Как показано на рисунке в область сужения вводиться специальный пневмобаллон (1), который нагнетается воздухом, сосуд растягивается (2), одновременно в зону сужения устанавливается стент. Такая операция выполняется не только на сосудах конечностей, но и в коронарных артериях сердца, их выполнение стало повседневной реальностью (в том числе и г.Тюмени), количество их в мире исчисляется десятками миллионов.
| Рис 17 рис. |
2. Шунтирующие операции, от слова шунт, англ – shunt – ответвление, иными словами «создание обходного пути» в обход пораженного участка какого-либо сосуда. Хорошо известна операция АКШ – аортокоронарного шунтирования для лечения тяжелых форм Ишемической Болезни Сердца. В нашем случае с помощью шунтирования создаются окольные пути кровотока при поражении бифуркации брюшной аорты (синдром Лериша), как это показано на рис. 17; при поражении других магистральных артерий конечности. Для целей шунтирования используют, как синтетические протезы (см. рис.), так и собственные ткани организма – vena saphena magna, которая для этих целей забирается с бедра пациента.
| Рис. 18 |
3. Протезирование сосудов – полная замена пораженного участка артерии, является наиболее радикальной операцией для восстановления проходимости крупной магистральной артерии. Обычно для этих целей используют синтетический протез. На Рис. 18 представлена операция протезирования обширного участка брюшной аорты вместе с его бифуркацией. Показанием к этой операции помимо атеросклеротического сужения может быть другое осложнение атеросклероза – аневризма брюшной аорты.
Тромбинтимэктомия – вскрытие просвета сосуда и удаление из него интимы вместе с атеросклеротическими бляшками и пристеночными тромбами в настоящее время является устаревшей операцией и практически не производится.
Ампутация конечности. Показанием является гангрена конечности (4 ст. по Фонтейну-Покровскому), либо длительный и изнурительный болевой синдром (3 ст. с отсутствием какого-либо эффекта от консервативной терапии), как правило, он сопровождается вынужденным положением больного – сидя в кровати с невозможностью положить ногу горизонтально многие дни и недели.
В большинстве случаев выбирают высокий уровень ампутации – верхняя и средняя трети бедра. Это объясняется тем, что дистальней этой области кровоснабжение тканей бывает настолько плохое, что они просто не срастаются, швы прорезаются и операционная рана разваливается. Исключение составляет диабетическая микроангиопатия, поражение только капилляров с сохранением магистрального кровотока позволяет ограничиться мелкими ампутациями – удаление некротических тканей, пальца, части стопы.
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 104; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!