Осмотр больного и его диагностическое значение
Схема расспроса
1. Паспортная часть - является преддверием или введением в рас-
спрос больного. Состоит из следующих пунктов, каждый из которых
имеет свою смысловую нагрузку:
1.1. Фамилия, имя, отчество.
1.2. Возраст.
1.3. Семейное положение.
1.4. Пол.
1.5. Национальность.
1.6. Образование.
1.7. Место постоянного жительства.
1.8.Место работы.
1.9.Профессия (должность).
1.10.Ф.И.О., адрес, телефон ближайших родственников.
1.11.Дата поступления в клинику (для экстренных больных часыи минуты).
2. Жалобы больного .- признак болезни. Цель детализировать каждую жалобу.
!!После получения паспортных данных больному задается общий вопрос: «что вас беспокоит?» или «на что вы жалуетесь?» и представляется возможность свободно высказаться относительно того, что привело его к врачу. При этом прерывать больного можно только вопросами для уточнения или расширения получаемых данных. Возможность больного свободно высказаться имеет очень большое значение: это и выражение внимания врача к больному, это и начало доверия больного к врачу, это и возникновение нормальных взаимоотношений между ними.
А) перечень жалоб
Б) характер жалоб
В) опрос по системам, на которые указывают жалобы
План детализации жалоб( на примере боли):
· Локализация боли с учетом линий и областей
· Характер боли
· Причина возникновения
· Время появления
· Продолжительность
|
|
|
· Чем купируется
· Иррадиация болей ( куда распространяется)
· Чем сопровождается
Классификация жалоб:
Жалобы больного по их характеру можно разделить на три группы:
· Специфические -группа совершенно определенных, четких жалоб (кашель, одышка, рвота, боль, отеки, повышение температуры) - наблюдаются при выраженных изменениях внутренних органов и систем;
· Неспецифические-группа неопределенных неясных жалоб («нездоровится», «побаливает», «чувствую сердце») - встречаются при хронических заболеваниях или при разного рода функциональных расстройствах;
· Главные больной предъявляет активно
· невротические жалобы - группа жалоб, весьма многочисленных и разнообразных, чрезвычайно детализированных и в то же время очень неопределенных .
По содержанию жалобы делятся на:
- жалобы на морфологические изменения (изменение формы, положения, вида отдельных частей тела - отеки, опухоль);
- жалобы на функциональные нарушения (расстройство тех или иных функций организма - одышка, понос);
- жалобы на ненормальные ощущения (психические переживания) - боль, плохое самочувствие.
!!!Когда больной уже достаточно высказался, врач берет инициативу в свои руки и переводит монолог больного в диалог врача с больным, в дружественную и откровенную беседу, в которой врач стремится возможно подробнее выяснить и
|
|
|
охарактеризовать каждую отдельную жалобу. При этом всегда необходимо выяснить, что именно имеет в виду больной под той или иной жалобой, чтобы иметь полную уверенность в том, что и больной и врач говорят об одном и том же.
3. Анамнез заболевания ( anamnesis morbi ).
При выяснении анамнеза
заболевания необходимо установить, как больной воспринимает свою болезнь, как оценивает ее и как переживает. Врач выясняет:
· Начало болезни - когда, где и как она началась, внезапно или постепенно, каковы были ее первые проявления.
· Как больной отнесся к этому, что предпринимал, какие лек. ср-ва принимал (указать название и эффект от приема)
· Дальнейшее течение болезни - прогрессирующее или с периодами ухудшения (обострения) и улучшения (ремиссии).
· Дата первого обращения к врачу ( своевременно или не сразу после первых симптомов)
· Проведенные до сегодняшнего дня диагностические мероприятия.
· Какое лечение проводилось, его эффективность.
· Причина заболевания по мнению больного; (при этом больнойредко называет истинную причину болезни, но указывает на существенные обстоятельства, предшествовавшие заболеванию)
|
|
|
· Динамика симптомов с момента лечения в стационаре до момента курации.
4. Анамнез жизни( anamnesis vitae ).
· Общие биографические сведения:
Кто были родители, каким по счету родился, как развивался в раннем детстве ( своевременно-ли начал ходить , говорить и т.п.; учеба в школе ( успеваемость и ее анализ) После школв гду учился
· . Для мужчин служба в армии с указанием рода войск.
· Трудовой( производственный анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональная вредность. Последующие измененияработы. Условия труда в настоящее время. Подробно охарактеризовать профессию. Характеристика рабочего помещения (температура, пыль, сквозняки, сырость, характер освещения, контакт с вредными веществами), длительность рабочего дня и перерыва в работе. Использование выходных дней и периодического отпуска. Бывают ли конфликты на работе.
Материально-бытовые условия: среднемесячный доход,жилплощадь, количество проживающих на ней лиц. Условия проживания.
4.2. Характер питания - питается дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота приемов, примерное меню.
|
|
|
4.3. привычные интоксикации:
- курение ( сколько сигарет в день, стаж курильщика
-алкоголь( как часто, что конкретно и в каком количестве)
4.4. Семейное положение в данный момент, есть ли дети, сколько, их здоровье (если умирали, то причина смерти).
4.5. Гинекологический анамнез- у женщин -начало месячных, когда были последние, сколько беременностей, абортов, выкидышей (причины их), сколько родов, были лимертворожденные, вес детей при рождении.
4.6. Перенесенные заболевания (указать какие и в каком возрасте),операции, контузии, ранения, травмы. Для хронических заболеваний - начало, периоды обострений, последнее обострение,лечение. Наследственность по линии отца и матери. Возраст родителей,их здоровье, если умерли, то в каком возрасте и причина смерти.Здоровье близких родственников (братья, сестры, дети). Клинико-генеалогический анализ. Венерические заболевания, туберкулез,
4.7. описторхоз, вирусный гепатит, заболевания обмена веществ, психические заболевания в семье у больного.
4.8. Аллергологический анамнез :
· знает ли больной что такое аллергия?,
· опросить активно об аллергенах-пищевых, бытовых, растительных, лекарственных,животных.)
· если страдает аллергией то уточнить в какой форме: крапивница, сыпь, отек, шок
· как переносил прививки
· как переносил переливание крови и кровезаменитей?
· Принимал ли гормонаьные препараты ( уточнить причину, название, дозу и продолжительность
.
4.9. Экспертный анамнез (продолжительность временной нетрудоспособности до поступления в клинику и в течение года).
Осмотр больного и его диагностическое значение
Включает оценку общего состояния, состояния его сознания, положения, телосложения, измерение температуры тела, определение характерных для некоторых заболеваний особенно выражения лица, а также оценку состояния кожи, ногтей, волосяного покрова, видимых слизистых, подкожной жировой клетчатки, лимфатических узлов,. мышц, костей и суставов. Данные, полученные при общем осмотре, имеют важнейшее диагностическое значение, позволяя, с одной стороны выявить характерные (хотя нередко и неспецифические признаки болезни, а с другой дать тельную оценку тяжести патологического и степень функциональных расстройств.
Правила осмотра.
Для того чтобы полностью использовать все возможности осмотра, необходимо соблюдать определенные правила. Они касаются освещения, при котором он осуществляется, его техники и плана.
Освещение. Осмотр лучше всего производить при дневном освещении либо при лампах дневного света, так как при обычном электрическом освещении невозможно обнаружить желтушное окрашивание кожи и склер. Помимо прямого освещения, выявляющего весь контур тела и составные его
части, следует применять и боковое освещение, которое позволяет обнаружить различные пульсации на поверхности тела (верхушечный толчок сердца), дыхательные движения грудной клетки, перистальтику желудка и кишечника.
Техника осмотра. Последовательно обнажая тело больного, производят осмотр его при прямом и боковом освещении. Осмотр туловища и грудной клетки лучше проводить в вертикальном положении обследуемого; живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном положении. Осмотр должен быть систематичным. При несоблюдении плана осмотра можно пропустить важнейшие признаки, дающие ключ к диагностике, «печеночную ладонь», сосудистые «звездочки» при циррозе печени и др.
Оценка общего состояния:
Удовлетворительное нарушение функции жизненно важных органов относительно компенсированы
Средней тяжести имеется декомпенсация жизненно важных органов но без угрозы для жизни ( т.е. инвалидность не грозит)
Тяжелое состояние имеет место декомпенсация есть угроза жизни( отек легкого, астматический статус и т.п.)
Крайне-тяжелое ( предагональное) выраженная угроза жизни показание к началу реанимационных мероприятий
Оценка состояния сознания: ясное, ступор, сопор, кома, ирритативные расстройства сознания (бред, галлюцинации). Выявляются апатия, подавленность.
*Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.
*Телосложение. В понятие «телосложение» (habitus) входят конституция, рост и масса тела больного.
Конституция - это совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных | приобретенных свойств, определяющая его реакции на воздействие идо- и экзогенных факторов. В нашей стране принята классификация конституции Черноруцкого, согласно которой выделяют три типа: астеический, гиперстенический и нормостенический.
Астенический тип характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными,
конечностей над туловищем, грудной клетки над животом. Сердце и внутренние паренхиматозные органы малых размеров, легкие удлинены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. АД часто снижено, уменьшена секреция и перистальтика желудка, снижена
всасывательная способность кишечника. Характерно снижение гемоглобина, эритроцитов крови, сахара, холестерина, мочевой кислоты. Отмечается гипофункция надпочечников и половых желез, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза.
Гиперстенический тип характеризуется относительным преобладанием поперечных размеров тела. Туловище относительно длинное, конечности короткие. Живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко. Все внутренние органы, за исключением легких, относительно больших размеров, чем у астеников. Кишечник более длинный, толстостенный и емкий. Лицам гиперстенической конституции свойственно повышенное АД, большее содержание гемоглобина, эритроцитов и холестерина.
Отмечается наклонность к повышенной секреции желудочного сока и к гипермоторике. Часто наблюдается гипофункция щитовидной железы и некоторое усиление функции половых желез и надпочечников.
Нормостенический тип характеризуется пропорциональностью телосложения и занимает промежуточное положение.
Обращают внимание на осанку больного. Прямая осанка, бодрая и уверенная походка, свободные, непринужденные движения указывают на хорошее состояние организма.
Утинная походка наблюдается при врожденных вывихах бедра.
*Осмотр головы. Гидроцефалия, микроцефалия. Квадратная голова при врожденном сифилисе. Непроизвольное покачивание -аортальный порок.
*Осмотр лица. Одутловатое лицо - при почечной патологии, при частых приступах кашля, при сдавлении сосудов средостения. «Лицо Корвизара» характерно для сердечной недостаточности -отечное, желтовато-бледное с синюшным оттенком. Лихорадочное лицо (fades febrilis) - гиперемия, блестящие глаза, возбужденное выражение. При эндокринных заболеваниях: акромегали-ческое лицо, микседематозное лицо, лицо больного с гиперфункцией щитовидной железы, синдром Иценко-Кушинга, «львиное лицо» - проказа, «лицо
Гиппократа» - запавшие глаза, заостренный нос, кожа бледная с цианотичным оттенком, иногда с каплями пота - при перитонитах, ассиметрия лица - последствия кровоизлияния в мозг, либо неврит лицевого нерва.
*Осмотр глаз и век. Отечность - при нефритах и длительном кашле. Наличие ксантом - при нарушении холестеринового об-й мена. Узкая глазная щель - при микседеме. Пучеглазие - при диффузном токсическом зобе. Определяют состояние зрачков. Узкий - при уремии, опухолях мозга, при отравлении препаратами морфина. Расширение зрачков - при коматозных состояниях, при отравлении атропином.
*Осмотр носа. Увеличен - при акромегалии, провалившийся -при гуммозной форме сифилиса.
*
Осмотр ротовой полости.
-Язык. Увеличен при микседеме и акромегалии;
-«лакированный» язык - при раке желудка, пеллагре; - при В,2 и фолиево-дефицитной анемии.
*Осмотр шеи. Увеличение щитовидной железы, пульсация яремных вен. Можно выявить пакеты лимфоузлов или наличие рубцов.
*Осмотр кожи.
Цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, бронзовый).
Пигментация (депигментация).
Тургор (повышен, понижен, не изменен).
Влажность кожи (потливость, сухость, шелушение).
Сыпи, геморрагические явления, рубцы (их локализация, характер). Сосудистые звездоч ки.
Наружнние опухоли (атеромы, ангиомы и др.).
Дериваты кожи - ногти, волосы.
*Слизистые оболочки глаз, губ, полости рта (цвет, влажность, высыпания).
* Подкожная клетчатка. Развитие подкожной клетчатки (слабое, (|: умеренное, чрезмерное), толщина складки на уровне пупка в см. Места наибольшего отложения подкожно-жирового слоя. Общее , ожирение. Кахексия
*Отеки, их характер, локализация (конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки; температура и цвет кожи над отеками). Пастозность.
*Лимфатические узлы. Локализация (затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подклчичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные). Их характеристика (размеры в см., форма - овальная, округлая, неправильная), поверхность (гладкая, бугристая). Консистенция (твердая, мягкая, тугоэластичная). Спаянность с кожей,окружающей клетчаткой и между собой. Их подвижность, болезненность, состояние кожи над ними.
*Мышцы. Степень развития, атрофия и гипертрофия (общая и местная). Тонус и сила мышц.При исследовании мышц оценивают:
· степень развития произвольной мускулатуры(сила пожатия рук в норме одинаковая на 2 руках,
· тонус мышц,(сгибателей и разгибателей» Я буду расгибать а вы противодействуйте»
· болезненность при их ощупывании.
* *Кости. Деформация. Акромегалия. «Барабанные палочки» - акропатии. Болезненность при поколачивании, особенно ребер, грудины, трубчатых костей, позвоночника. Утолщения и неровности надкостницы
Суст. авы . Осмотр: конфигурация, припухлость, гиперемия. Ощупывание: местная температура, болезненность. Шумы при движении (хрустящие, скрипящие, щелкающие). Объем активных и пассивных движений в суставах (ограниченная подвижность, ригидность, контрактура, избыточные движения).
Атрофии мышц нередко возникают у ослабленных больных, у пациентов, страдающих некоторыми заболеваниями нервной системы, • сопровождающимися параличом или парезом конечностей, а также при хронических поражениях суставов (см. ниже).
При исследовании мышц важно также правильно охарактеризовать иногда встречающиеся непроизвольные сокращения мышц судороги.
Различают:
1) тетанические судороги сравнительно длительные (от нескольких минут до нескольких часов) судорожные сокращения мышц(менингиты, бешенство, столбняк);
2) клонические судороги быстро следующие одно за другим судорожные сокращения мышц (например, при эпилептических припадках).
Кости
Определяют форму костей, наличие деформаций, болезненности при ощупывании и поколачивании и другие симптомы. При некоторых заболеваниях системы крови (лейкозах, миеломе, В12-дефицитной. анемии) важным является определение болезненности костей при их поколачивании, а также наличие патологических переломов костей.
Из патологических деформаций костей чаще других встречаются деформации позвоночника. Различают:
1) 
кифоз - искривление позвоночника выпуклостью назад ,
нередко с образованием горба (gibbus);
Рис.. Искривления позвоночника у больного с анкилозирующим спондилоартритом (болезнью Бехтерева):
1 - гиперлордоз шейного отдела позвоночника,
2 - кифоз грудного отдела позвоночника (поза просителя).
2) лордоз искривление позвоночника выпуклостью вперед;
3) сколиоз боковые искривления позвоночника.
Нередко обнаруживается сочетание кифоза и сколиоза (кифосколиоз).
У больных с анкилозирующим спондилоартритом (болезнью Бехтерева) наблюдается сочетание гиперлордоза шейного и кифоза грудного отделов позвоночника, что ведет к очень характерным изменениям осанки больного в виде позы просителя
Запомните:
Выраженные искривления позвоночника нередко приводят к существенным нарушениям функции легких и сердца, в частности, к развитию дыхательной недостаточности и легочного сердца.
Суставы
При объективном исследовании суставов определяют их конфигурацию, припухлость, болезненность при ощупывании и движениях, объем активных и пассивных движений в суставах и изменения кожи и подкожной клетчатки в области суставов.
1. Конфигурация суставов. Изменения конфигурации суставов могут быть обусловлены разными причинами. При воспалительных заболеваниях суставов (артритах), как правило, наблюдается увеличение их в объеме, сглаживание контуров суставов, их припухлость. Такая дефигурация суставов связана с острым воспалительным отеком синовиальной оболочки и мягких тканей, окружающих сустав (пери-артрикулярный отек), а также с наличием выпота в полость сустава. Нередко в этих случаях кожа над областью пораженного сустава гиперемирована, ее температура повышена. Обычно эти изменения формы суставов бесследно исчезают при своевременно начатом эффективном противовоспалительном лечении.
Рис.. Дефигурация проксимальных межфаланговых суставов и покраснение кожи над ними при ревматоидном
Артрите
Деформация суставов - это более стойкое изменение формы суставов, обусловленное деструкцией хряща и суставных концов костей, развитием анкилозов, костными разрастаниями, повреждениями мышечно-связочного аппарата и подвывихами суставов.
Многие заболевания проявляются характерными деформациями суставов. Так, при ревматоидном артрите кисти приобретают форму ласт моржа .
Отмечается характерная ульнарная девиация кисти отклонение III, ГУ и V пальцев в сторону локтевой кости , обусловленное подвывихами в пястно-фаланговых суставах с
выступанием головок пястных костей , а также лучевая (радиальная) девиация лучезапястного сустава .
Рис. Два случая деформации суставов при ревматоидном артрите (а,б).1 - ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов III, IVи Vпальцев кисти; 2 - подвывих в пястно-фаланговых суставах с выступанием головок пястных костей; 3 - дефигурация проксимальных межфаланговых суставов; 4 - лучевая девиация лучезапястного сустава; 5 - ревматоидные узелки; 6 - атрофия мышц кисти (по М. и Д. Доэрти, 1993).
Установлено, что между ростом, весом и окружностью грудной клетки человека имеются определенные соотношения, которые позволяют лучше оценить пропорциональность его телосложения. Некоторое практическое значение имеют следующие показатели или индексы:
1. Росто-весовой показатель, отражающий пропорциональность соотношения роста и веса. Определяется по формуле Рх100 _ где Р вес
а
Нормальное соотношение роста и веса выражается индексом 3740; более низкий показатель свидетельствует о пониженной упитанности больного, более высокий о повышенной.
2. Индекс пропорциональности между ростом (а) и окружностью грудной клетки (Т). Определяется по формуле
Т • 100 . В норме он равен 5055;
а
более низкий индекс указывает на узкогрудость, более высокий широкогрудость.
3. Индекс Пинье, определяющий пропорциональное соотношениемежду этими тремя параметрами: а(Т+Р).
В норме он колеблется около 20, а при недостаточной пропорциональности сложения бывает значительно меньше или больше этой цифры.Существует также метод измерения мышечной силы динамометрия, которая проводится с помощью динамометра
Для точной клинической диагностики различных патологических процессов в легких важно хорошо знать проекции трахеи, главных бронхов, доле сегментов легких на грудную клетку, а также некото рые внешние ориентиры грудной клетки, позволяю щие правильно локализовать эти патологические процессы.
На передней поверхности грудной клетки (рис.А) выделяют 4 вертикальные топографические линии:
переднюю срединную (1), грудинную (стернальную) (2), срединно-ключичную (4) линии и окологрудинную (парастернальную) (3) линию, располагающуюся между срединно-ключичной и грудинной линия
На боковой поверхности грудной клетки (рисБ.) выделяют:
переднюю (5), среднюю (6) и заднюю подмышечные (аксиллярные) линии.
На задней верхности грудной клетки (рис. В) различают 4 линии: заднюю срединную (8), позвоночную (вертебральную) (9), лопаточную (11) и околопозвоночную (паравертебральную) линии (10); последняя располагается между лопаточной и позвоночной линиями Почти все линии имеют определенные анатомические ориентиры:
передняя и задняя срединные линии проходят через середину грудины и, соответственно, по остистым отросткам позвонков; грудинная — по краю грудины; позвоночная — на уровне к поперечных отростков позвонков; срединно- ключичная линия проходит через середину ключицы и совпадает с сосками у мужчин( поэтому иногда ее называют сосовой),
передняя подмышечная линия слагается по наружному краю m. pectoralis major;
средняя подмышечная линия проходит через центр подмышечной ямки, задняя подмышечная — по наружному краю m. latissimus dorsi, лопаточная линия проходит через угол лопатки.
Лишь две линии не имеют точных анатомических ориентиров: окологрудинная (1. parasternalis), расположенная между грудинной и срединно-ключичной линиями, а также околопозвоночная (1. paravertebralis), которая располагается между позвоночной и лопаточной линиями.
Области передней брюшной стенки: 1 — правая подреберная; 2 — надчревная; 3 — левая подреберная; 4 — правая боковая; 5 — пупочная; 6 — левая боковая; 7 — правая паховая; 8 — лобковая; 9 — левая паховая.
1-2-3- эпигастриум
4-5-6-мезогастриум7-8-9-гипогасриум
Счет ребер спереди проводят обычно сверху вниз последовательно переставляя указательный и большой пальцы руки по межреберьям.
Первое межреберье располагается непосредственно ниже ключицы и I ребра. Очень удобным opиентиром является угол (2) между рукояткой (1) и телом (З) грудины (угол Людовика, или угол грудины) соответствующий прикреплению II ребра. Следует помнить, что XI и XII ребра не входят в состав реберной дуги.
|
 |
Верхушки легких выступают на 2-4 см выше ключиц. Нижние границы легких пересекают по срединно-ключичной линии VI ребро и по средней подмышечной линии — VIII ребро (рис1 - 2.).
Запомните: Граница между верхней и средней долями правого легкого проходит спереди по IV ребру, граница между нижней и средней долями — по линии, соединяющей VI ребро на уровне срединно-ключичной линии и IV ребро по средней подмышечной линии.
|
|
Граница между верхней и нижней долями левого легкого проходит по линии, соединяющей VI ребро на уровне левой срединно-ключичной линии и V ребро по средней подмышечной линии.
На задней поверхности грудной клетки (рис3 наиболее надежными топографическими ориентирами служат остистые отростки шейных и грудных позвонков, а также утлы лопаток. Подсчет ребер сзади нередко затруднен из-за развития подкожной жировой клетчатки и мышц спины. Счет остистых отростков позвонков удобнее начинать с VII шейного позвонка, хорошо выявляемого при наклоне головы вперед. Углы лопаток обычно располагаются на уровне остистого отростка VI грудного позвонка и соответствуют VII ребру. Сзади, начиная с III - IV грудных позвонков и ниже, соответствующие им ребра располагаются несколько выше остистых отростков этих позвонков, по крайней мере на уровне паравертебральных линий.
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 197; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!