В заключении сбора анамнеза сделать вывод о наличии факторов риска в развитии ребёнка и их роли в формировании настоящего заболевания.
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Тюменская государственная медицинская академия
Кафедра детских болезней лечебного факультета
Схема истории болезни
(учебно-методическое пособие для
самостоятельной работы студентов)
Тюмень
2008
Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной работы студентов 4-5 курсов в качестве алгоритма обследования здорового и больного ребенка и для написания учебной истории болезни.
Утверждена на заседании ЦКМС.
Схема учебной истории болезни составлена коллективом кафедры детских болезней лечебного факультета ТюмГМА:
д.м.н., проф. А.В. Волкова.
к.м.н., доц. Кожевникова Л.А.
к.м.н., доц. Морева Г.В.
к.м.н., доц. Чернышева ТВ.
к.м.н., доц. Шикк Ж.А.
Рецензент — к.м.н., доц. кафедры педиатрии ФУВ ТюмГМА Кретинина Л.Н.
Тюменская государственная медицинская академия
Кафедра детских болезней лечебного факультета
Зав. кафедрой: д.м.н., проф. АВ. Волкова
Преподаватель: к.м.н., доц. В.П. Сидорова
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Иванова Олега, 12 лет
Диагноз: основной:
Осложнения:
сопутствующий:
Куратор: Петров В.Д., 518 гр.
Дата курации:
Тюмень
2008 год.
Паспортная часть.
Фамилия, имя, отчество ребенка____________________________
|
|
|
Возраст ребенка _________________________________________
Поступил ______________________________________________
Домашний адрес ребенка _________________________________
Посещает детский сад №(школу №)_________________________
Кем направлен __________________________________________
Диагноз направившего учреждения ________________________
Предварительный диагноз _______________________________
Заключительный диагноз:
- основное заболевание: __________________________________
- осложнения основного заболевания:_______________________
- сопутствующие заболевания: _____________________________
Исход болезни: - выздоровление - улучшение
- без перемен - ухудшение
- переведен - умер
Жалобы на момент курации: ______________________________
Жалобы при поступлении: ________________________________
Анамнез заболевания ( Anamnesis morbi )
1. Когда заболел ребенок? Начало заболевания: внезапное, острое, постепенное (указать дату). При рецидивирующем и хроническом течении заболевания (например: ревматизм, хроническая пневмония и др.) в этот раздел истории болезни включаются данные о всех проявлениях болезни, начиная от первых её симптомов, результаты проведённых параклинических и инструментальных обследований, проводимого ранее в стационаре лечения.
|
|
|
2. При каких обстоятельствах развилось заболевание? Причины заболевания (по мнению родителей или больного); наличие провоцирующих факторов (охлаждение, физическое утомление и т.д.).
3. Общие проявления болезни: настроение больного, сон, аппетит, температура, головная боль и др.
4. Местные проявления по системам: кашель, изменение голоса, диспепсические расстройства и др.
5.Последовательность проявления отдельных симптомов болезни: ход и развитие заболевания (ослабления, рецидивы, цикличность течения) до поступления в клинику и до момента наблюдения в клинике куратором.
6. Характер применявшейся ранее терапии и её эффективность.
7. Динамика состояния от момента поступления и до момента курации.
Анамнез жизни ( Anamnesis vitae )
1. Ранний анамнез:
Место работы матери во время настоящей беременности. Число предшествующих беременностей, чем закончились, число абортов, через какой срок после предшествующих родов или абортов наступила настоящая беременность. Настоящая беременность планированная, случайная, желанная, нежеланная.
Заболевания матери во время беременности: гестоз первой половины беременности, отёки ног, водянка, повышение или понижение Ад, изменения в анализах мочи, угроза прерывания беременности, в каком сроке и какими методами сохранялась беременность; пиелонефрит беременных, острые респираторные заболевания, ангины, бронхиты и все другие заболевания. В каком сроке беременности и чем лечилась. Питание матери во время беременности: недоедание, употребление в пищу большого количества аллергизирующих веществ (шоколад, цитрусовые, сгущённое молоко и др.).
|
|
|
Роды: которые по счету, в каком сроке закончилась беременность, родился с каким весом, длиной; закричал сразу или после лечебных мероприятий, роды самостоятельные или с родостимуляцией (делали инъекции внутримышечные или внутривенные). Длительность родов в часах, длительность безводного периода, окраска околоплодных вод. Акушерские пособия: кесарево сечение, вакуум-экстракция, наложение акушерских щипцов. На какие часы (сутки) приложили ребёнка к груди первый раз, как сосал при первом прикладывании:
активно, спал, вяло, отказывался от груди.
Как протекал период новорожденности: физиологическая убыль веса и его восстановление, была ли желтуха, когда появилась, через сколько дней исчезла. Когда отпал остаток пупочного канатика, как зажила пупочная ранка, не было ли гнойничков и воспаления грудных желёз матери и др. На какие сутки выписали ребёнка из родильного дома.
|
|
|
До какого возраста находился на грудном вскармливании, когда и какой был назначен прикорм и коррекция питания ребёнка, какое питание было у ребёнка после года, аппетит ребёнка, особенности вкуса.
Психомоторное и физическое развитие ребёнка на первом году жизни.
Вес, рост, когда стал держать голову, поворачиваться на бок, сидеть, стоять, ходить. Когда прорезались первые зубы, количество зубов к году. Когда стал узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы.
Умственное и физическое развитие ребёнка после первого года жизни. Проводилась ли профилактика рахита. Каким образом?
Отмечались ли проявления рахита, спазмофилии, диатеза (гнейс, молочный струп).
Прививки (БЦЖ, АКДС, корь, паротит, полиомиелит, краснуха, гепатит “В”), сроки вакцинации, ревакцинации и реакции на них (температура, сыпь, недомогание).
Туберкулиновая проба Манту, когда проводилась и её результаты.
Перенесённые заболевания: острые респираторные, инфекционные, другие заболевания (когда, какие, их течение, осложнения).
2. Генеалогический анамнез:
| Возраст | Профессия, место работы | Состояние здоровья | |
| Мать | |||
| - бабушка | |||
| - дедушка | |||
| Отец | |||
| - бабушка | |||
| - дедушка |
Другие родственники.
З. Аллергологический анамнез:
Аллергия на пищевые продукты: мёд, сахар, молоко, курицу, фрукты, овощи, моющие средства, медикаменты, запахи, шерсть животных, цветение растений. Каким образом проявлялась (крапивница, дерматит, удушье, кашель, конъюнктивит).
4. Эпидемиологический анамнез:
Перенес ли в последнее время острые инфекционные заболевания, употребляет ли рыбу карповых пород, живут ли дома животные.
5. Социально-бытовой анамнез:
Отношение родителей к указаниям участкового врача.
Взаимоотношения родителей и ребёнка между собой, семейные конфликты, неурядицы, вредные привычки (алкоголизм, курение и др.).
Условия жизни, воспитания и повеление ребёнка.
Жилищные условия: занимает ли семья квартиру, отдельную комнату, жилплощадь: сколько человек с ребёнком проживает на этой площади. В комнате тепло, сыро; вентиляция, проветривание, освещённость, чистота. Имеет ли ребёнок отдельную комнату, кровать? Обеспечен ли предметами ухода, бельём, игрушками. Одевается ли по сезону. Как часто моется, бывает ли на улице, по сколько часов в день?
Кто является основным воспитателем ребёнка (отец, мать, бабушка, тётя и др.). Имеется ли между родителями и другими лицами согласованность в воспитании ребёнка? Режим жизни. Прогулки, сон, их продолжительность. Общественная и учебная нагрузка в школе, бытовые нагрузки в семье, злоупотребление просмотром телевизионных передач, компьютером (компьютерными играми) занятия спортом. Наказания.
Какое детское учреждение посещает ребёнок и как давно? Готовили ли ребёнка в семье к посещению детского сада, школы (к новым социальным условиям жизни)? Умел ли ребёнок при оформлении в детский сад самостоятельно есть ложкой, пить из кружки? Воспитывались ли в семье гигиенические навыки по физиологическим отправлениям? Адаптировали ли ребёнка в домашних условиях к режиму детского сада, школы? Как психологически перенёс ребёнок начало посещения детского сада, ясель, школы? Как отразилось посещение детского учреждения на состоянии его здоровья и поведении? Общение с другими детьми. Поведение ребёнка в доме и коллективе. К чему проявляет интерес, реакция на замечания, плохую отметку.
В заключении сбора анамнеза сделать вывод о наличии факторов риска в развитии ребёнка и их роли в формировании настоящего заболевания.
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 120; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!