Извещение о дорожно-транспортном происшествии

См. текст приложения в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено с 24 марта 2018 г. - Указание Банка России от 25 декабря 2017 г. N 4664-У

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"
(с изменениями от 25 декабря 2017 г.)

(форма)

_________________________________________________________________________

(наименование страховщика)

Заявление

о страховом возмещении или прямом возмещении убытков

по договору обязательного страхования

гражданской ответственности владельцев транспортных средств

1. Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя)

(нужное подчеркнуть) ____________________________________________________

(полное наименование юридического лица или фамилия,

имя, отчество* физического лица)

___________________________________ _____________________________________

(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)

______________________________________________ _____________ ____________

(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)

либо документ, удостоверяющий личность

физического лица)

Адрес ___________ _________________________________________ _____________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

_______________________ _______________________ _____ ________ __________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

Телефон _________________________________________________________________

2. Поврежденное имущество

Собственник _____________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество* физического лица)

___________________________________ _____________________________________

(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)

______________________________________________ _____________ ____________

Адрес ___________ ________________________________________ _________

(для (индекс) (государство, республика, край, область) (район)

коррес-

понденции)

_______________________ _______________________ _____ ________ __________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

Сведения о поврежденном транспортном средстве

Марка, модель, категория транспортного средства _________________________

Идентификационный номер транспортного средства __________________________

Год изготовления транспортного средства _________________________________

Документ о регистрации транспортного средства ___________________________

(паспорт транспортного

_________________________________________________________________________

средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт

самоходной машины или аналогичный документ)

____________ ___________ _________________

(серия) (номер) (дата выдачи)

Государственный регистрационный знак ____________________________________

Сведения об ином поврежденном имуществе

Вид поврежденного имущества _____________________________________________

Вид и реквизиты документа, подтверждающего право собственности на

поврежденное имущество:

_________________________________________________________________________

Сведения о причинении вреда жизни / здоровью

Лицо, жизни / здоровью которого причинен вред ___________________________

(фамилия, имя, отчество*

физического лица)

Характер и степень повреждения здоровья _________________________________

_________________________________________________________________________

Имеются ли дополнительные ┌─┐ ┌─┐

расходы на лечение, восстановление здоровья: да, нет

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Имеется ли утраченный заработок (доход): │ │ да, │ │ нет

└─┘ └─┘

Отношение к погибшему лицу (степень родства) ____________________________

3. Сведения о страховом случае

Дата и время страхового случая: __.__.20__,__:__

Адрес места, где произошел страховой случай: ____________________________

_________________________________________________________________________

Водитель, управлявший транспортным средством, при использовании которого

причинен вред:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество* физического лица)

Обстоятельства страхового случая: _______________________________________

_________________________________________________________________________

4.1. Прошу осуществить страховое возмещение / прямое возмещение убытков

(нужное подчеркнуть) по договору обязательного страхования гражданской

ответственности владельцев транспортных средств серия _____ N ________**,

выданному страховой организацией _______________, путем:

│ │ организации и оплаты восстановительного ремонта поврежденного

└─┘ транспортного средства на станции технического обслуживания,

выбранной из предложенного страховщиком перечня:

_________________________________________________________________________

по адресу _______________________________________________________________

О дате передачи отремонтированного транспортного средства прошу

проинформировать меня следующим способом (по телефону, почте,

электронной почте):

_________________________________________________________________________

или

┌─┐

│ │ а путем оплаты стоимости восстановительного ремонта поврежденного

└─┘ транспортного средства станции технического обслуживания:

Полное наименование _____________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Платежные реквизиты:

Банк получателя: ________________________________________________________

Счет получателя: ________________________________________________________

Корреспондентский счет: _________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

Указание станции технического обслуживания не из предложенного

страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей,

находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской

Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.

4.2. Прошу осуществить страховую выплату в размере, определенном в

соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об

обязательном страховании гражданской ответственности владельцев

транспортных средств":

┌─┐

│ │ наличными;

└─┘

или

┌─┐

перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам:

└─┘

Наименование получателя: ________________________________________________

Банк получателя: ________________________________________________________

Счет получателя: ________________________________________________________

Корреспондентский счет: _________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

Пункт 4.2 заполняется при осуществлении страховой выплаты в случае

причинения вреда жизни или здоровью потерпевшего, а также при наличии

условий, предусмотренных пунктом 16.1 статьи 12 Федерального закона от 25

апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской

ответственности владельцев транспортных средств".

5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

┌──────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐

│ Документ*** │ Кол-во │

│ (копия/заверенная копия/оригинал - указать) │ листов │

├──────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤

│Документ удостоверяющий личность │ │

│документ, удостоверяющий полномочия представителя │ │

│выгодоприобретателя │ │

│Банковские реквизиты для перечисления страховой выплаты │ │

│Согласие органов опеки и попечительства │ │

│Извещение о дорожно-транспортном происшествии │ │

│Протокол об административном правонарушении, постановления по │ │

│делу об административном правонарушении │ │

│Определение об отказе в возбуждении дела об административном │ │

│правонарушении │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┤

│ При причинении вреда имуществу │

├──────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┤

│Документы, подтверждающие право собственности на поврежденное │ │

│имущество либо право на страховую выплату │ │

│Заключение независимой экспертизы (оценки) │ │

│Документы, подтверждающие оплату услуг эксперта-техника │ │

│(оценщика) │ │

│Документы, подтверждающие оплату услуг по эвакуации │ │

│поврежденного имущества │ │

│Документы, подтверждающие оплату услуг по хранению │ │

│поврежденного имущества │ │

│ При причинении вреда жизни / здоровью │

│Документы, выданные и оформленные медицинской организацией, с │ │

│указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий, │ │

│диагноза и периода нетрудоспособности │ │

│Заключение судебно-медицинской экспертизы о степени утраты │ │

│общей или профессиональной трудоспособности │ │

│Справка, подтверждающая факт установления инвалидности или │ │

│категории "ребенок-инвалид" │ │

│Справка станции скорой медицинской помощи об оказанной │ │

│медицинской помощи на месте дорожно-транспортного происшествия│ │

│Справка или иной документ о среднем месячном заработке │ │

│(доходе), стипендии, пенсии, пособиях │ │

│Заявление, содержащее сведения о членах семьи умершего │ │

│потерпевшего │ │

│Копия свидетельства о смерти │ │

│Свидетельство о рождении ребенка (детей) │ │

│Справка образовательной организации │ │

│Заключение (справка медицинской организации, органа │ │

│социального обеспечения) о необходимости постороннего ухода │ │

│Справка органа социального обеспечения (медицинской │ │

│организации, органа местного самоуправления, службы занятости)│ │

│о том, что один из родителей, супруг либо другой член семьи │ │

│погибшего не работает и занят уходом за его родственниками │ │

│Свидетельство о заключении брака │ │

│Документы, подтверждающие произведенные расходы на погребение │ │

│Выписка из истории болезни │ │

│Документы, подтверждающие оплату услуг медицинской организации│ │

│Документы, подтверждающие оплату приобретенных лекарств │ │

│ Иные документы │

│ │ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘

Потерпевший

(выгодоприобретатель,

представитель

выгодоприобретателя) ______________ (______________________)

(подпись) (ф.и.о.)

"____"______________ 20___г.

(дата заполнения заявления)

Страховщик (представитель

страховщика) ______________ (______________________)

(подпись) (ф.и.о.)

"____"______________ 20___г.

(дата получения заявления)

_____________________________

* Отчество указывается при наличии.

** В случае обращения по прямому возмещению убытков указываются сведения о договоре обязательного страхования потерпевшего.

*** Страховщику представляются только документы, предусмотренные Положением Банка России от 19 сентября 2014 года N 431-П "О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств".

Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 72; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 3 45

Мы поможем в написании ваших работ!