Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича
Часть 1
Расследование случая в течение 24 часов
|
ИДЕНТИФИКАЦИЯ | ||||||||||||||||||||||
| эпид N |
| Дата расследования |
|
| ||||||||||||||||||
|
|
|
| день | месяц | год | |||||||||||||||||
| Имя больного | Адрес
|
| ||||||||||||||||||||
| Нас. пункт |
| Район
|
| Область |
| |||||||||||||||||
| Дата рождения |
|
| Если дата рождения не известна - укажите возраст |
| Пол | М Ж | ||||||||||||||||
|
| день | месяц | Год |
| мес. |
| ||||||||||||||||
|
РЕГИСТРАЦИЯ | ||||||||||||||||||||||
| Дата регистрации случая в органах государственного здравоохранения |
|
| ||||||||||||||||||||
|
| день | месяц | Год | |||||||||||||||||||
| Дата госпитализации больного |
|
| ||||||||||||||||||||
|
| день | месяц | Год | |||||||||||||||||||
| Название ЛПУ | История болезни N | |||||||||||||||||||||
| Клинический диагноз | Врач (Ф.И.О.) |
| ||||||||||||||||||||
|
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ И СИМПТОМЫ | ||||||||||||||||||||||
| Дата начала паралича |
|
| ||||||||||||||||||||
|
| день | месяц | год | |||||||||||||||||||
| Если больной умер, дата смерти |
|
| ||||||||||||||||||||
|
| день | месяц | год | |||||||||||||||||||
| ПРИВИВОЧНЫЙ АНАМНЕЗ | ||||||||||||||||||||||
| Есть ли у больного прививочная карта, доступная во время расследования | Да | Нет | Не изв. | |||||||||||||||||||
| Какой вакциной привит? | ОПВ | ИПВ | Комбинированная | |||||||||||||||||||
| Количество доз полиовакцины, полученных в ходе плановой иммунизации доз | Не изв. | |||||||||||||||||||||
| Количество дополнительных доз ОПВ, полученных в ходе массовой иммунизации доз | Не изв. | |||||||||||||||||||||
| Дата последней прививки |
|
| ||||||||||||||||||||
|
| день | месяц | год | |||||||||||||||||||
| Укажите, если у больного были в анамнезе параличи, судороги или др. неврологические расстройства
| ||||||||||||||||||||||
| Укажите: паралич острый (т.е. быстро прогрессирующий)? | Да | Нет | Не изв. | |||||||||||||||||||
| Паралич вялый (т.е. атонический)? | Да | Нет | Не изв. | |||||||||||||||||||
| Если паралич не острый и не вялый, прекратите расследование. Диагноз: | ||||||||||||||||||||||
| Если паралич острый и вялый, продолжайте расследование | ||||||||||||||||||||||
| Была температура в начале заболевания (паралича)? | Да | Нет | Не изв. | |||||||||||||||||||
| Паралич асимметричный? | Да | Нет | Не изв | |||||||||||||||||||
| Сколько дней прошло от начала паралича до полного его развития? |
| Дней | Не изв. | |||||||||||||||||||
| Место паралича: | Лев. нога | Да | Нет | Не изв. | Дыхат. мускулатура | Да | Нет | Не изв. | ||||||||||||||
|
| Прав. нога | Да | Нет | Не изв. | Мышцы шеи | Да | Нет | Не изв. | ||||||||||||||
|
| Лев. рука | Да | Нет | Не изв. | Мышцы лица | Да | Нет | Неизв. | ||||||||||||||
|
| Прав. рука | Да | Нет | Не изв. | Другое (укажите) |
| ||||||||||||||||
| Паралич рук | проксим. | дистальный | Оба | Нет | Не изв. | |||||||||||||||||
| Паралич ног | проксим. | дистальный | Оба | Нет | Не изв. | |||||||||||||||||
| Пирамидные знаки | Да | Нет | Не изв. | |||||||||||||||||||
| Нарушение тазовых органов | Да | Нет | Не изв. | |||||||||||||||||||
| Расстройства чувствительности | Да | Нет | Не изв. | |||||||||||||||||||
| Походка паретическая | Да | Нет | Не изв.
| |||||||||||||||||||
| Сухожильные рефлексы | Не изменены | Снижены | Отсутствуют | |||||||||||||||||||
| Изменения ликвора: | цитоз | Да | Нет | Не изв. | ||||||||||||||||||
| белок |
| Да | Нет | Не изв. | ||||||||||||||||||
| Изменения на ЭНМГ (электронейромиографии) | Да | Нет | Не изв. | |||||||||||||||||||
| Выезжал ли больной в течение 30 дней до начала паралича в другой населенный пункт | Да | Нет | Не изв. | |||||||||||||||||||
| Если да, укажите: | с |
|
| по |
|
| ||||||||||||||||
|
| день | Месяц | год |
| день | месяц | год | |||||||||||||||
| Если да, куда | Страна | Область | Район | Нас. Пункт
| ||||||||||||||||||
| Были ли другие случаи параличей в окружении больного за последние 60 дней | Да | Нет | Не изв. | |||||||||||||||||||
|
СБОР ОБРАЗЦОВ СТУЛА | ||||||||||||||||||||||
| Дата взятия первого образца |
|
| ||||||||||||||||||||
|
| день | месяц | год | |||||||||||||||||||
| Дата взятия второго образца |
|
| ||||||||||||||||||||
|
| день | месяц | год | |||||||||||||||||||
| Расследование проводил | подпись |
| ||||||||||||||||||||
| Не забудьте провести осмотр больного не ранее чем через 60 дней после начала паралича и заполнить часть II формы расследования случая! | ||||||||||||||||||||||
Приложение 2
(продолжение)
Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича
|
|
|
Часть II
Повторный осмотр через 60 дней
| эпид N | Дата повторного осмотра |
| ||||||||||||
|
| день | месяц | год | |||||||||||
| Имя больного | Адрес
|
|
| |||||||||||
| Нас. пункт |
| Район |
| Область |
| |||||||||
| Был проведен осмотр через 60 дней? |
|
| да | нет | ||||||||||
| Если нет, почему? Другая причина (укажите): | Больной умер Потерян для дальнейшего наблюдения | |||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
| Результаты осмотра (указать есть ли остаточные параличи или нет) | Остаточные параличи | Нет остаточных параличей | Не изв. | |||||||||||
| Результаты вирусологических исследований: | ||||||||||||||
| полученных в региональном или Национальном центрах по лабораторной диагностике полиомиелита | ||||||||||||||
| 1 проба фекалий: | 2 проба фекалий: | |||||||||||||
| Результаты серологических исследований: | ||||||||||||||
| Окончательный клинический диагноз:
(заполняется комитетом экспертов субъекта Российской Федерации) | ||||||||||||||
|
Мероприятия в очаге | ||||||||||||||
| Количество контактных .......... Из них детей до 5 лет.............. | ||||||||||||||
| Были собраны образцы фекалий у контактных? | Да | Нет | Не известно | |||||||||||
| Если "Да", от скольких контактных были собраны образцы? | От ......... контактных | |||||||||||||
| Количество вакцинированных контактных
| ||||||||||||||
| Медицинское наблюдение (даты) | ||||||||||||||
| Осмотр контактных | здоров | ОВП | ||||||||||||
| Дезинфекция | проводилась | Не проводилась | ||||||||||||
| Осмотр проводил | Подпись |
| ||||||||||||
| Адрес | ||||||||||||||
| Телефон | ||||||||||||||
Примечание: при подозрении на полиомиелит дополнительно представляется копия протокола клинического электронейромиографического исследования (ЭНМГ), результаты иммунограммы, серологического исследования, копия протокола заседания комиссии по диагностике полиомиелита субъекта Российской Федерации, копия акта расследования поствакцинального осложнения.
Руководитель управления Роспотребнадзора ФИО
Дата заполнения отчета
Приложение 2
(продолжение)
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 193; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!