Рак предстательной железы (РПЖ)
Учреждение образования
«Бобруйский государственный медицинский колледж»
А.О.Лазарь
АКТУЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ОНКОЛОГИИ
Методические рекомендации
Бобруйск, 2019
В связи с возрастающей актуальностью онкологической патологии, с высоким уровнем заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований (ЗНО) возникает необходимость в вооружении знаниями по обозначенной проблеме медицинских работников.
В методических рекомендацияхна доступном уровнеизложены необходимые сведения по актуальным вопросам онкологии. Освещены факторы риска развития опухолей, сведения о предраковых заболеваниях, основные методы диагностики и принципы лечения наиболее распространенных ЗНО, их профилактика; содержатся тестовые задания для самоконтроля.
Особое внимание обращено на ранее выявление опухолей визуальной локализации, что позволяет при своевременном адекватном лечении не только улучшить качество жизни пациента, но излечить его.
Методические рекомендации могут быть использованы учащимися и слушателями отделения повышения квалификации в процессе подготовки к учебным занятиям и к итоговой аттестации.
ОГЛАВЛЕНИЕ
▪ Введение
▪ Классификация опухолей. Факторы риска развития ЗНО. Канцерогенез
▪ Опухоли различных локализаций:
- опухоли кожи;
- рак губы;
- рак щитовидной железы (РЩЖ);
- рак молочной железы (РМЖ);
|
|
|
- рак легкого;
- рак желудка;
- рак поджелудочной железы;
- колоректальный рак (рак толстого кишечника);
- рак вульвы;
- рак шейки матки;
- рак предстательной железы.
▪ Тестовые задания для самоконтроля.
Опухоли кожи
Доброкачественные:
- липома (из жировой ткани);
- атерома (из сальных желез);
- серингома (из потовых желез);
- кератоакантома (из волосяных фолликулов);
- гемангиома (из сосудов);
- невус (из меланоцитов).
Симптомы малигнизации невуса;
- бурный рост, диаметр более 7 мм;
- изменение пигментации и формы;
- воспаление;
- зуд, жжение, покалывание в области невуса;
- появление папилломатозных выростов, трещин, кровотечений, выпадение волос из невуса.
Злокачественные новообразования (ЗНО):
Рак кожи: базально-клеточный (БКР); плоскоклеточный (ПКР),
Факторы риска:
- избыточная инсоляция;
- светлая кожа;
- возраст старше 55 лет;
- иммуносупрессия (лекарственная);
- контакт с сажей, дегтем, смолами;
- ожоги, травматизация.
Классификация: по системе ТNМ.
Клинические симптомы
Медленный рост, позднее метастазирование. Ранние формы в виде папул или узелков с вдавленным центром, в котором возможно изъязвление. Вокруг образования можно обнаружить телеангиэктазии или очаги солнечного дерматоза.
|
|
|
Диагностика
Визуальный осмотр, при необходимости – дерматоскопия. Соскоб с цитологическим исследованием; при узелковых формах – пункция.
Принципы лечения
- Хирургическое иссечение опухоли.
- Криодеструкция (разрушение холодовыми агентами).
- Лазерная терапия и электрокоагуляция при опухолях малого размера (менее 1 см).
- Лучевая терапия.
_ Химиотерапия (применение цитостатиков местно в виде кремов, мазей).
Профилактика
Первичная:
- защита лица, шеи от интенсивного и длительного солнечного излучения;
- использование питательных и защитных кремов;
- радикальное излучение длительно незаживающих язв и свищей;
- защита рубцов от механических травм;
- меры личной гигиены при работе со смазочными материалами, сажей;
- своевременное лечение предраковых заболеваний (лейкоплакии, лейкокератоза, эритроплазии).
Вторичная: своевременная диагностика, адекватное лечение, диспансерное наблюдение.
Меланома – злокачественная опухоль, состоящая из меланоцитов и клеток невуса. Развивается как из невуса, на фоне меланоза Дюбрея (70%-80%) так и на неизмененной коже туловища, голеней.
Симптомы малигнизации невуса.
Факторы риска:
|
|
|
- работа в условиях искусственного освещения;
- злоупотребление загаром;
- смена климата на короткое время;
- наследственность;
- иммуносупрессия;
- изменение гормонального фона.
Классификация по системе ТNМ.
Клиническая:
- поверхностно-распространяющаяся меланома;
- лентиго-меланома;
- узелковая меланома (ротовой полости, пищевода, ануса, влагалища, конъюнктивы).
Диагностика
В 20-30% развивается на неизмененной коже, в остальных случаях – на месте врожденных и приобретенных невусов, меланоза Дюбрея ( большие коричневые пятна до 6 см с изменением окраски, формы).
Проводится методом визуального осмотра при дерматоскопии. Признаки злокачественности: неправильная форма, неровные фестончатые края, неравномерность окраски и диаметр более 6 мм. Биопсия интраоперационная при удалении опухоли.
Принципы лечения
На ранних стадиях – хирургическое иссечение опухоли в пределах здоровых тканей. При поражении лимфатических узлов их удаляют и назначают иммунотерапию интерфероном, химиотерапию или лучевую терапию.
Прогноз неблагоприятный. Некоторые пациенты живут в течение нескольких лет после лечения. Возможны рецидивы меланомы.
Профилактика
Первичная:
|
|
|
- устранение факторов риска (по возможности);
- удаление невусов, находящихся в местах с повышенной травматизацией.
Вторичная:
- своевременная диагностика;
- адекватное лечение;
- диспансерное наблюдение.
РАК ГУБЫ
Рак губы – злокачественная опухоль из эпителиальной ткани в области слизистой оболочки каймы губ. Чаще наблюдается у мужчин старше 70 лет.
Этиологические факторы:
- воздействие канцерогенов (табака и табачных изделий), алкоголя;
- хронические травмы и воспалительные процессы;
- ультрафиолетовое облучение, обветривание;
- работа в нефтеперерабатывающей, угольной, текстильной промышленности.
Предраковые заболевания
Бородавки, ограниченный дискератоз, лейкоплакия, кератоакантома, кожный рог, папиллома и др.
Классификация по системе ТNМ.
Клинические симптомы
Частое поражение нижней губы. Метастазирование позднее, преимущественно в регионарные лимфоузлы.
Клинические формы: 1) экзофитная (в виде папилломы, бородавки с последующей инфильтрацией тканей и распадом опухоли); 2) эндофитная (в виде язвы с инфильтрацией).
Диагностика
Основывается на данных анамнеза, осмотра, пальпации надбородочных и подчелюстных лимфоузлов. Подтверждается данными цитологического и/или гистологического исследования. Дифференциальный диагноз проводится с сифилисом, туберкулезом.
Принципы лечения
На ранних стадиях – лучевая терапия, криодеструкция;
На поздних – комбинированное лечение.
Профилактика
Первичная: отказ от курения, устранение внешних неблагоприятных факторов, использование защитных кремов, своевременное лечение предраковых заболеваний.
Вторичная: своевременная диагностика, адекватное лечение, диспансерное наблюдение.
Рак щитовидной железы
Это злокачественная опухоль, развивающаяся из фолликулярных или из С-клеток щитовидной железы.
Факторы риска:
- йодная недостаточность;
- повышенная концентрация тиреотропного гормона гипофиза (ТГГ);
- предшествующее облучение в небольших дозах.
Классификация:
- по системе ТNМ;
- дифференцированные опухоли (папиллярный, фолликуляярный и медулярный рак);
- недифиренцированные опухоли (анапластический рак).
Клинические симптомы
Длительно развивается бессимптомно. Может обнаруживаться узел или ощущение давления в области шеи. При увеличении опухоли и прорастании капсулы щитовидной железы появляются симптомы нарушения функции соседних органов.
Осиплость голоса или афония – признак поражения возвратного нерва. Могут быть одышка и стридорозный тип дыхания, приступообразный сухой кашель при прорастании опухоли в гортань, трахею. Дисфагия (затруднение прохождения пищи) указывает на поражение пищевода. При больших размерах опухоли может отмечаться синдром сдавливания верхней полой вены.
При медулярном раке наблюдается диарея, обусловленная секрецией простагландинов и вазоактивного кишечного пептида.
Рак щитовидной железы часто метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы наблюдаются в легких и костях.
Диагностика
Пальпация ЩЖ и лимфатических узлов (при раке узел плотный, бугристый, с нечеткими контурами, спаянными с окружающими тканями; лимфатические узлы плотные, ограниченно подвижны, безболезненные).
▪ УЗИ ЩЖ (при РЩЖ отмечается снижение эхогенности новообразования);
▪ тонкоугольная пункционная биопсия под контролем УЗИ с цитологическим исследованием.
Обязательно проводится интраоперационная биопсия (во время операции) с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием ткани опухоли.
Дополнительные методы:
▪ радиоизотопное сканирование;
▪ непрямая тиреоидолимфография;
▪ рентгенография загрудинного пространства с контрастированием пищевода барием.
Рак щитовидной железы следует дифференцировать с аденомой, узловым зобом, с узловым вариантом хронического тиреоидита.
Принципы лечения
▪ Хирургическое (удаление пораженной доли или всей железы экстрафасциально, а при выявлении метастазов в лимфатических узлах – их удаление).
По показаниям в послеоперационном периоде проводится терапия радиоактивным йодом или гамма-терапия. При анапластическом раке –химиолучевое лечение.
После операции проводится супрессивная и заместительная гормонотерапия (ЗГТ) левотироксином.
Профилактика
▪ Первичная: направлена на предупреждение развития РЩЖ. Включает: рациональное питание, употребление в пищу йодированной соли, отказ от курения и злоупотребления алкоголем; своевременное обращение за медицинской помощью при наличии «дискомфорта» и узловых образований в области шеи.
▪ Вторичная: направлена на предупреждение рецидивов РЩЖ, осложнений. Включает: диспансерное наблюдение у онколога и эндокринолога с проведением заместительной гормонотерапии левотироксином.
Рак молочной железы (РМЖ)
РМЖ- самое распространенное ЗНО среди женщин.
Факторы риска:
- наследственность (рак у матери);
- раннее начало менструации ( в 11 лет и ранее);
- первая беременность после 30 лет, закончившаяся абортом;
- первые роды после 30 лет;
- отсутствие родов;
- наступление менопаузы после 50 лет;
- длительный прием оральных контрацептивов (более 5 лет);
- воздействие ионизирующего излучения;
- курение;
- злоупотребление алкоголем;
- низкая физическая активность;
- избыточная масса тела;
- наличие тяжелых психотравм;
- предшествующие операции на молочных железах.
РМЖ необходимо дифференцировать с доброкачественными опухолями: фиброаденомой (редко перерождается); кистами и внутрипротоковой папилломой, из которых может развиться РМЖ.
Диагностика
Существует тройной диагностический тест:
1) клинический осмотр и пальпация;
2) инструментальные методы обследования (маммография и УЗИ);
3) пункционная биопсия с гистологическим исселдованием.
Осмотр начинают с сосково-ареолярного комплекса: оценивают внешний вид, симметричность. Втяжение соска может быть признаком РМЖ. При наличии выделений при легком надавливании на сосок – их наносят на предметное стекло и отправляют на цитологическое исследование.
При пальпации молочную железу условно разделяют на 4 квадранта с центром в области соска. Отдельно обследуют 2 внутренних и 2 наружных квадранта, центральную зону в проекции ареолы и добавочную долю (ближе к подмышечной впадине).
Для РМЖ характерны нечеткие, размытые границы, отсутствие возможности смещения; бугристая поверхность образования (может быть несколько). Могут наблюдаться симптомы «умбиликации» и «площадки» (втяжение кожи или уплощение ее за счет подтягивания опухолью связок Купера), а также гиперемия и отек в виде «лимонной корки».
Обязательно пальпируются лимфатические узлы подмышечные и надключичные).
Принципы лечения
Зависят от стадии РПЖ.
Органосохраняющая операция выполняется при отсутствии метастазов и наличии одиночной опухоли до 4 см с обязательным проведением лучевой терапии и удалением подмышечных лимфатических узлов.
При необходимости проводят радикальную мастэктомию (полное удаление молочной железы).
Химиотерапия назначается пациентам с факторами высокого риска.
Гормонотерапия показана при доказанной гормоночувствительности опухоли.
Реабилитация
После мастэктомии могут быть предложены реконструктивные операции по восстановлению формы и объема железы; ношение экзопротеза со специальным бельем.
Проводят специальные комплексы ЛФК и массаж по дренирующей методике с целью устранения лимфостаза.
Профилактика
Своевременное вступление в брак и регулярная половая жизнь женщины, достигшей половой зрелости (20-23 года).
Обязательное сохранение первой беременности и, по возможности, отказ от абортов вообще.
Первые роды желательны до тридцатилетнего возраста, а последние не позже сорока лет.
Кормление ребенка грудью не менее года.
Правильный уход за молочными железами в период лактации (кормления грудью). Избегать возникновения маститов и трещин на сосках.
Своевременное лечение воспалительных заболеваний женских половых органов и дисфункции яичников.
Предупреждение и своевременное лечение заболеваний эндокринных желез: щитовидной, гипофиза и надпочечников.
Ежемесячная самодигностика и своевременное лечение предопухолевых заболеваний молочных желез.
Полноценное питание. По возможности следует избегать частого употребления жирной пищи и продуктов, богатых углеводами.
Здоровый образ жизни, правильное сочетание труда и отдыха, занятия спортом.
Предохранение молочных желез от ушибов, травм и от переохлаждения.
Отказ от употребления спиртных напитков и от курения.
Рак легкого
Рак легкого – это злокачественная опухоль из эпителия слизистой оболочки бронхов или легочных альвеол.
Этиология.Непосредственные причины возникновения рака до сих пор достоверно неизвестны. Однако установлено, что возникновению заболевания способствуют следующие факторы:
- отягощенная наследственность;
- повышенная концентрация в окружающей атмосфере канцерогенных веществ (никеля, кобальта, железа и др.);
- курение (активное и пассивное);
- хронические неспецифические заболевания органов дыхания;
- радиоактивное облучение и контакт с радиоактивными веществами (радон).
Патогенез.В основе патогенеза развития раковой опухоли лежит теория канцерогенеза: физические канцерогены (ионизирующая радиация), химические канцерогены (бензпирен и др.), а также хронические заболевания органов дыхания способствуют изменению структуры и функции легких. В норме такие атипичные клетки уничтожаются иммунной системой, но при нарушении ее функции поврежденные клетки сохраняются и прогрессивно размножаются, образуя злокачественную опухоль. Далее происходит метастазирование опухоли по лимфатическим и кровеносным сосудам. Метастазы в регионарные лимфатические узлы определяются рано (надключичные, шейные, подмышечные, поднижнечелюстные). Гема-тогенные метастазы обнаруживаются в печени, в головном мозге, костях, надпочечниках и легких. Метастазы возникают по ходу бронхов.
При инфильтрирующем росте опухоль может распространяться на соседние органы и ткани – в средостение, позвоночник, межреберные мышцы, диафрагму, надключичную область, ребра, плечевое сплетение.
Классификация.По локализации выделяют следующие формы рака легкого: центральный рак (бронхогенный) – локализуется чаще в сегментарных, реже в главных и долевых бронхах; периферический (альвеолярный) рак – развивается из бронхов малого диаметра, а также из альвеолярного эпителия.
По стадиям выделяют следующие формы рака легкого: первая стадия – небольшая ограниченная опухоль без прорастания плевры и без признаков метастазирования; вторая стадия – опухоль как в первой стадии или несколько больших размеров, но без прорастания плевры, есть одиночные метастазы в ближайшие регионарные лимфоузлы; третья стадия – опухоль, вышедшая за пределы легкого, врастающая в один из соседних органов при наличии многочисленных метастазов в регионарных лимфатических узлах; четвертая стадия – опухоль любого размера, но имеется хотя бы один отдаленный метастаз. Рак легкого обычно метастазирует в печень, желудок, почки, лимфатические узлы, головной мозг, позвонки.
Клиническая картина.Выделяют симптомы опухолевой интоксикации, (слабость, повышенная утомляемость, повышение температуры тела, похудание до 10-15 кг за месяц), и местные симптомы, обусловленные изменениями в самом легком.
Центральный рак.Беспокоит кашель – сухой или с небольшим количеством мокроты, иногда с прожилками крови. Боли в грудной клетке обычно появляются на более поздних стадиях и связаны с поражением плевры или возникновением ателектаза.
Периферический рак.Протекает длительно бессимптомно и иногда выявляется случайно. Один из первых и главный симптом – боль в грудной клетке, иррадиирующая в различных направлениях, которая возникает вследствие прорастания опухоли в плевру или средостение.
Поздняя стадия как центрального, так и периферического рака легких характеризуется симптомами, связанными с поражением метастазами других органов (средостение, печень, желудок, поджелудочная железа), с развитием осложнений (кровохарканье, легочное кровотечение, дыхательная недостаточность).
Диагностика. Лабораторные исследования. В общем анализе крови: лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия. В мокроте, промывных водах бронхов, плевральном экссудате определяются атипичные клетки. Инструментальные исследования. Рентгенологическое исследование легких: тень в прикорневой зоне при центральном раке легкого, и тень в периферических участках легочной ткани – при периферическом. В диагностике центрального рака легких наиболее информативна бронхоскопия с биопсией и последующим гистологическим исследованием. В некоторых случаях проводят бронхографию с целью выявления опухоли, закупорившей просвет бронха и препятствующей продвижению контрастной массы (культя бронха).
Принципы лечения
Основные методы лечения рака легкого - это хирургический ,лучевой, химиотерапевтический и комбинированный (хирургический + лучевой + химиотерапевтический).
Химиотерапию проводят такими лекарственными средствами как: метотрексат, эмбихин, адриамицин, фарморубицин, винкристин, циклофосфан, циспластин и другие – в индивидуальных дозах по специальным схемам с тщательным контролем побочных эффектов (головная боль, слабость, тошнота, рвота, аллопеция, аллергические реакции, сердечная недостаточность).
Хирургическое лечение пациентов с раком легкого существенно улучшается при проведении предоперационной лучевой терапии, которая уменьшает перифокальное воспаление, предупреждает и уменьшает метастазирование во время операции и послеоперационном периоде.
В неоперабельной стадии проводится симптоматическое (паллиативное) лечение.
Обезболивание. В настоящее время терапия боли проводится по трехступенчатой схеме ВОЗ, предусматривающей применение анальгетиков с возрастающей силой действия по мере увеличения интенсивности боли в сочетании с коанальгетиками (противосудорожные, седативные, снотворные средства, антидепрессанты, транквилизаторы):
1-я ступень – анальгетики (анальгин), нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, нимесулид, парацетамол, ибупрофен);
2-я ступень - более сильные анальгетики (кетанов) и слабые опиоиды (трамадол);
3-я ступень - наркотические анальгетики (промедол, морфин, фентанил).
При сильных болях пациенты должны получать сильные обезболивающие средства. Лечение трамадолом хорошо переносится: улучшает качество жизни (нормализует сон, аппетит), что выгодно отличает его от наркотических анальгетиков, угнетающих физическую и умственную активность пациентов. Широко применяется в настоящее время фентанил в трансдермальной форме (черезкожный пластырь с различной дозировкой лекарства). Анальгезирующий эффект при применении пластыря длится до 72 часов.
При тошноте и рвоте назначают противорвотные средства: метоклопрамид (церукал, мотилиум). При кахексии назначается диета, включающая продукты с незаменимыми аминокислотами. При необходимости – парентеральное питание (жировые эмульсии, аминокислоты, раствор глюкозы, витамины и др.).
При кровохарканьи назначают гемостатики (этамзилат натрия, аминокапроновая кислота).
При анемии проводятся трансфузия эритроцитарной массы, введение эритропоэтина.
Профилактика:первичная направлена на предупреждение развития рака легкого. Включает в себя: борьбу с курением, с экологическим загрязнением воздуха; соблюдение правил охраны труда на производстве с целью уменьшения запыленности рабочих мест, загазованности помещений, профессиональных вредностей; формирование навыков здорового образа жизни.
Вторичная: направлена на предупреждение развития осложнений, рецидивов. Включает в себя своевременное выявление и лечение заболевания. Пациенты с раком легкого подлежат диспансерному наблюдению в онкологическом диспансере. Частоту осмотров и лечение определяет врач-онколог.
Третичная: направлена на предупреждение возникновения опухолей других локализаций и улучшение качества жизни пациента.
Рак желудка
Рак желудка – это злокачественная опухоль желудка, развивающаяся из эпителиальной ткани.
Этиология рака желудка до настоящего времени в значительной степени остается невыясненной. Выделяют целый ряд факторов риска: генетическая предрасположенность, курение, стрессы, ионизирующая радиация, химические канцерогены, частое употребление крепких алкогольных напитков, погрешности в диете. Наиболее частым «фоном» развития рака желудка являются так называемые предраковые заболевания: полипы желудка, каллезные язвы желудка, хронический аутоиммунный гастрит.
Патогенез. В основе развития раковой опухоли лежит теория канцерогенеза: различные канцерогены, а также хронические заболевания желудка нарушают строение и функцию эпителиальных клеток слизистой. В норме такие атипичные клетки уничтожаются иммунной системой, но при нарушении ее функции поврежденные клетки сохраняются и прогрессивно размножаются, образуя злокачественную опухоль. Распространяясь по кровеносным путям, метастазы проникают прежде всего в печень, затем в легкие, почки, плевру, кости (позвоночник), яичники. Нередко происходит распространенное обсеменение органов брюшной полости.
Классификация рака желудка:
· по месту развития опухоли - в антральном отделе привратника, на малой кривизне, на дне желудка, в кардиальном отделе, на большой кривизне, на передней и задней стенке желудка и т.д.;
· по форме – полипозной (грибовидный), блюдцевидный, язвенно-инфильтративный, диффузный;
· по распространенности опухолевого процесса – различают 4 стадии рака желудка:
- І стадия – опухоль не более 2 см в диаметре, не прорастает за пределы слизистой и подслизистой оболочек желудка. Метастазов нет;
- ІІ стадия – опухоль размером 4-5 см, прорастает в подслизистый и даже мышечный слой стенки желудка. Имеются одиночные метастазы в ближайшие регионарные лимфатические узлы;
- ІІІ стадия – опухоль прорастает в подсерозный и серозный слои, имеются множественные метастазы в регионарные лимфоузлы;
- ІV стадия – раковая опухоль любых размеров, любого характера, но есть хотя бы один отдельный метастаз.
Клиническая картина.У 2-5% пациентов встречается – бессимптомное течение. Рак диагностируется только тогда, когда опухоль достигает огромных размеров.
В ранний период можно выявить синдром «малых признаков» (беспричинная слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита и извращение аппетита, частая отрыжка, неприятный запах изо рта, похудание, апатия и др.). В период явных клинических признаков беспокоят боли в эпигастральной области сосущего или ноющего характера, постоянные, не связанные с приемом пищи; анорексия, прогрессирующее похудание – часто 10 кг и более за 1 месяц; прогрессирующая дисфагия – при локализации рака в кардиальном отделе желудка; тошнота и рвота, часто ежедневная с содержанием в рвотных массах пищи, съеденной накануне, нередко с примесью крови; чувство быстрого переполнения желудка и давления в эпигастрии; периодически выделение стула в виде мелены или скрытые кровотечения, приводящие к развитию анемии у пациента; субфебрилитет.
При осмотре пациента отмечается бледность или своеобразный землистый цвет кожных покровов. Пальпаторно - болезненность и ригидность мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области, иногда - опухоль в виде плотного образования округлой формы. При пальпации также можно обнаружить метастазы в лимфатические узлы, плотную с неровной поверхностью печень.
В терминальной стадии заболевания развивается раковая кахексия, обнаруживаются метастазы в печени, позвоночнике, в костях. Пациента беспокоят сильные изнуряющие боли в эпигастрии, правом подреберье. Можно выявить асцит вследствие метастазов в ворота печени или обсеменения брюшины.
Диагностика. Базируется на онкологической настороженности (выявлении жалоб на желудочно-кишечный дискомфорт), обратив особое внимание на обследование пациентов, страдающих предраковыми заболеваниями: каллезной язвой, полипозом желудка, атрофическим хроническим гастритом, анемией.
Лабораторные исследования. Общий анализ крови: анемия, СОЭ увеличивается до 50-70 мм/ч, может быть лейкоцитоз. Исследование кала на скрытую кровь.
Инструментальные исследования. Наиболее информативна ЭФГДС с проведением биопсии для гистологического исследования. Рентгеноскопия желудка выявляет наличие дефекта наполнения, атипичный рельеф слизистой. Выпадение перистальтики в области опухолевой инфильтрации.
Лапароскопия применяется в поздней диагностике рака желудка, в основном для определения операбельности опухоли.
Принципы лечения Тактика лечения определяется индивидуально онкологом. Режим и диета зависят от стадии развития злокачественной опухоли и метода лечения. Блюда в отварном виде, приготовленные на пару малыми порциями, не реже 4 раз в сутки. Пища должна быть богатой витаминами, легкоусвояемой.
Радикальным методом лечения рака желудка является оперативное вмешательство. Операция сводится к резекции части желудка или тотальной гастрэктомии, удалению регионарных лимфоузлов, резекции пораженных метастазами участков органов. При этом используется комбинация хирургического лечения с химиотерапией, а также с лучевой терапией – комбинированное лечение. Химиотерапия является как дополнительным, так и самостоятельным методом лечения, наиболее успешна после радикального оперативного лечения.
При неоперабельных формах рака проводится паллиативное лечение: симптоматическая терапия, дезинтоксикационная, искусственное питание, психотерапия. При появлении болей, согласно рекомендациям ВОЗ, последовательно назначается ступенчатая терапия боли: 1-я ступень – ненаркотические анальгетики (парацетамол, НПВС, баралгин); 2-я ступень – ненаркотические анальгетики + слабые опиоиды (трамадол); 3-я ступень – при выраженных болях назначают наркотические анальгетики (промедол, морфин). На каждой из этих ступеней добавляют ко-анальгетики (транквилизаторы, нейролептики, снотворные). При возникновении рвоты назначают прокинетики (средства регулирующие моторику): метоклопрамид (церукал, мотилиум).
Профилактика:
- первичная: противораковая пропаганда (рекомендуется питание с ограничением жиров животного происхождения, увеличением в рационе фруктов, овощей, ограничением копченостей, солений, маринадов. Необходим строгий контроль за применением пищевых красителей, ароматических веществ, эмульгаторов, стабилизаторов; за загрязнением пищевых продуктов канцерогенами; активная борьба с курением, алкоголизмом; диспансерное наблюдение за лицами с предраковыми заболеваниями, потенциально опасными в отношении развития рака желудка (два раза в год им проводится ФГДС или рентгенологическое исследование желудка);
- вторичная: направлена на предупреждение развития осложнений, рецидивов; диспансерное наблюдение у онколога, регулярное обследование с целью раннего выявления рецидива или прогрессирования опухоли;
- третичная: направлена на улучшение качества жизни пациента и предупреждение повторного развития опухолевого процесса.
Рак поджелудочной железы
В структуре заболеваемости составляет более 60% ЗНО билиопанкреатодуоденальной зоны.
Факторы риска:
▪ курение;
▪ ионизирующее излучение;
▪ профессиональные вредности (алюминиевое производство, пестициды, стирол);
▪ избыточное потребление животных жиров, высококалорийных продуктов;
▪ наследственность;
▪ хронический панкреатит;
▪ сахарный диабет;
▪ холецистэктомия;
▪ резекция желудка.
Классификация:
▪ по системе ТNМ;
▪ гистологически до 97% случаев – протоковая аденокарцинома;
▪ по локализации: поражения головки поджелудочной железы (более 50% случаев), поражения тела и хвоста (до 10%), поражения всей железы (до 20%).
Клинические симптомы
К наиболее частым клиническим проявлениям относят боль и желтуху.
Боли связаны с поражением нервных сплетений, блокадой протока поджелудочной железы.
Боль локализуется в эпигастрии при поражении головки, распространяется в левое подреберье при поражении тела и хвоста ПЖ.
Боли усиливаются в положении лежа на спине, ослабевают при наклоне туловища вперед; в терминальной стадии становятся постоянными, мучительными.
Желтуха с зеленоватым или землистым оттенком сопровождается зудом кожи, обесцвечиванием кала, потемнением мочи. Может пальпироваться увеличенный желчный пузырь, печень.
Симптомы интоксикации: нарастающая слабость, потеря аппетита, похудание, иногда повышение температуры, могут быть тошнота, рвота, диарея.
Нередко возникает мигрирующий тромбофлебит. Отдаленные метастазы наблюдаются в печени, в легких, костях, в подключичных и парааортальных лимфатических узлах.
Диагностика
При упорном болевом синдроме в эпигастрии, в левом подреберье, не связанным с приемом пищи, сопровождающимися потерей массы тела или желтухой, необходимо тщательное дообследование пациента.
Лабораторные методы
▪ БАК (биохимический анализ крови): повышение билирубина, холестерина, щелочной фос фатазы; нормальный или несколько повышенный уровень АЛТ, АСТ); определение опухолевых маркеров: СА 19-9 и РЭА;
▪ отрицательный результат при исследовании на маркеры вирусных гепатитов.
Инструментальные методы
▪ УЗИ органов брюшной полости;
▪ ЭФГДС;
▪ чрескожная чреспеченочная холангиография;
▪ КТ/ МРТ;
▪ ангиография;
▪ пункционная биопсия под контролем УЗИ.
Принципы лечения
Хирургическое: при длительной желтухе (более 1 месяца) в 2-а этапа (1-й – разгрузочный холецистоэнетроанастамоз; 2-й – радикальная операция после устранения желтухи). При тяжелом состоянии пациента – паллиативная операция (1-й этап).
Пункционная хирургическая денервация: введение в перидуральное пространство фенола или этилового спирта.
Химиотерапия (генцитабин) приводит к ослаблению болевого синдрома и продлевает жизнь пациента.
Лучевая терапия может использоваться в предоперационном и послеоперационном периодах; при неоперабельной опухоли - в комбинации с химиотерапией.
Симптоматическая терапия: назначение анальгетиков («лестница ВОЗ»), противорвотных (метоклопрамид), ферментативных лекарственных средств (панкреатин).
Профилактика
Первичная: направлена на предупреждение развития опухоли. Включает в себя: отказ от курения, злоупотребления алкоголем, рациональное питание, использование средств индивидуальной защиты в работе с профессиональными вредностями, своевременное лечение хронических заболеваний органов пищеварения.
Вторичная:направлена на предупреждение рецидивов, осложнений. Включает в себя: раннее выявление и адекватное лечение РПЖ; диспансерное наблюдение с периодическими контрольными осмотрами.
Третичная: направленна на улучшение качества жизни пациента, профилактику повторного развития опухолевого процесса. Включает в себя: проведение реконструктивных операций, обеспечение адекватного ухода.
Колоректальный рак (рак толстого кишечника)
В структуре онкологии занимает 2-3-е место.
Факторы риска:
▪ возраст старше 50 лет;
▪ наследственность;
▪ избыточное употребление животных жиров;
▪ гиподинамия;
▪ избыточная масса тела;
▪ курение;
▪ злоупотребление алкоголем.
Фоновые заболевания: полипы, дивертикулы, хронические колиты.
Для рака анального отдела имеет значение инфицирование ВПЧ (вирусом папилломы человека).
Классификация:
▪ по системе ТNМ;
Клинические симптомы
На начальной стадии может протекать бессимптомно
Местные симптомы
▪ Постоянный дискомфорт в области живота.
▪ Неустойчивый стул.
▪ Наличие примесей крови и слизи в каловых массах.
▪ Боли во время акта дефекации (при локализации опухоли в сигмовидной или прямой кишке).
▪ Ощущение неполного опорожнения кишечника.
▪ Лентовидные испражнения.
Общие симптомы
▪ Анемия (слабость, головокружение, головная боль, бледность, ломкость волос и др.)
▪ Потеря аппетита.
▪ Похудание.
Метастазирование:
- печень;
- брюшина;
- легкие;
- кости.
Осложнения:
▪ непроходимость кишечника;
▪ перфорация стенки кишки с развитием перитонита;
▪ свищи (патологические сообщения);
▪ нарушение функции соседних органов (импотенция, дизурия);
▪ кровотечения;
▪ рецидив опухоли.
Диагностика
На ранних стадиях затруднена из-за отсутствия характерных симптомов. Важно раннее выявление полипов, из которых часто развивается опухоль.
▪ Пальцевое исследование прямой кишки.
▪ Исследование кала на скрытую кровь.
▪ Определение онкомаркеров: РЭА (раково- эмбриональный антиген),Са 19-9, Са 242, Са 72-4.
▪ ТРУЗИ (ультразвуковое исследование с использованием трансректального датчика).
▪ Гибкая ректороманоскопия (для исследования прямой и нижних отделов сигмовидной кишки).
▪ Колоноскопия является наиболее чувствительным методом; позволяет удалить полипы и взять биопсию для гистологического исследования.
▪ Ирригоскопия ( с использованием рентгенокотрастного вещества).
▪ Компьютерная томография с целью выявления метастазов.
▪ Рентгенография органов грудной клетки.
▪ Магнитно-ренонансная томография.
▪ Позитронно- эмиссионная томография.
▪ Генетическое тестирование (при семейных случаях).
Принципы лечения
▪ Хирургическое: частичная колэктомия или гемиколэктомия (удаление пораженной части кишки); при распространении в лимфатические узлы – лимфаденэктомия (удаление лимфатических узлов). При осложенных формах опухоли – формирование колостомы с последующей реконструктивной операцией.
▪ Лучевая терапия может использоваться в дооперационном и послеоперационном периодах.
▪ Химиотерапия применяется до операции или после операции; как самостоятельный метод при неоперабельной опухоли.
При раке анального отдела используют метод терморадиохимиотерапии.
Профилактика
▪ Первичная: направлена на предупреждение развития опухоли. Включает в себя: рациональное питание, адекватный двигательный режим, нормализацию массы тела; своевременную диагностику и адекватное лечение хронических колитов; при семейном анамнезе и наличии полипов –ежегодное проведение колоноскопии.
▪ Вторичная: направлена на предупреждение возникновения рецидивов, осложнений. Включают в себя: раннюю диагностику опухоли, адекватное лечение, диспансерное наблюдение с проведением контрольных осмотров.
▪ Третичная: направлена на улучшение качества жизни пациента, предупреждение развития опухолей других локализаций. Включает в себя: реконструктивные операции, устранение осложнений, обучение пациента особенностям управления колостомой.
Рак вульвы (РВ)
РВ - одно из наиболее трудноизлечимых ЗНО органов репродуктивной системы.
Этиология недостаточна изучена.
Факторы риска
▪ Пожилой возраст.
▪ Папилломавирусная инфекция.
▪ Частая смена половых партнеров.
▪ Наруше6ние углеводного обмена (сахарный диабет).
▪ Нарушение жирового обмена (ожирение).
▪ Артериальная гипертензия.
▪ Курение.
▪ Низкая половая гигиена.
▪ Иммунодефицитные состояния.
Фоновые и предраковые заболевания
▪ Интраэпителиальная неоплазия вульвы.
▪ Склерозирующий лишай (крауроз вульвы).
▪ Атипичные невусы на коже вне вульвы.
▪ Плоскоклеточная гиперплазия (лейкоплакия).
▪ Атрофические и гиперпластические изменения.
Классификация
По системе ТNМ
Метастазирование
РВ чаще метастазирует лимфогенно, реже гематогенно. Быстро поражаются паховые лимфатические узлы, затем подвздошные и поясничные.
Клинические симптомы
▪ Постоянный зуд и жжение в области вульвы.
▪ Наличие отека, опухоли.
▪ Гнойные или кровянистые выделения.
▪ Незаживающие язвы.
Диагностика
▪ Гинекологический осмотр.
▪ Вульвоскопия.
▪ Цитологическое исследование.
▪ Биопсия с последующим гистологическим исследованием.
▪ Бактериологическое исследование.
Для уточнения распространения опухоли проводят:
▪ рентгенографию органов грудной клетки;
▪ УЗИ органов малого таза и забрюшинного пространства
▪ КТ;
▪ МРТ;
▪ цистоскопию;
▪ ректороманоскопию;
▪ радиоизотопное исследование.
Принципы лечения
Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания, клинической формы, возраста и общего состояния пациента. Используют хирургическое, комбинированное (сочетание хирургического с лучевым) и комплексное лечение (сочетание хирургического, лучевого и лекарственного). При абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению лучевая терапия может применяться как самостоятельный метод лечения или в сочетании с химиотерапией (ХТ).
Профилактика
Первичная – направлена на предупреждение развития опухоли. Включает в себя: устранение факторов риска, формирование навыков здорового образа жизни; своевременную коррекцию обменно-эндокринных нарушений; раннее выявление и адекватное лечение фоновых и предраковых заболеваний.
Вторичная – направлена на предупреждение рецидивов, осложнений РВ. Включает в себя: раннее выявление и адекватное лечение с последующим наблюдением у онколога.
Третичная – направлена на улучшение качества жизни пациента и предупреждение развития опухолей других локализаций. Включает в себя: паллиативную помощь, в т.ч. и симптоматическую терапию; при необходимости – реконструктивные операции; общеукрепляющее воздействие на организм.
Меланома вульвы (МВ)
МВ – крайне агрессивная опухоль (около 5% всех ЗНО вульвы).
Клинические особенности
Склонность к обширному метастазированию в легкие, печень, головной мозг, кости, почки, надпочечники.
Особенности диагностики
! Исключается биопсия, приводящая к быстрому распространению опухоли.
- Необходимо изучение анамнеза; гинекологический осмотр; цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности опухоли; пальпация паховых лимфатических узлов; УЗИ забрюшинного пространства.
Принципы лечения
Используют хирургический метод, полихимиотерапию (при генерализованном поражении), иммунотерапию.
Рак шейки матки (РШМ)
РШМ – это злокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой оболочки шейки матки в зоне перехода шеечного эпителия во влагалищный. Является одной из наиболее распространенных опухолей у женщин, занимает 2-е место после рака молочной железы.
Этиология
Доказана прямая канцерогенная роль вируса папилломы человека (ВПЧ) в развитии РШМ.
Факторы риска
- раннее начало половой жизни (до 18 лет);
- частая смена половых партнеров;
- курение (никотин обнаружен в цервикальной слизи);
- несоблюдение половой гигиены;
- иммунодефицитные состояния;
- инфицирование вирусами генитального герпеса и цитомегаловирусом.
Предраковые состояния
- дисплазия (нарушение дифференцировки и созревания эпителиальных клеток ): CiN I- легкой степени; CiN II –умеренной; CiN III –тяжелой);
- преинвазивный (внутриэпителиальный) РШМ.
Классификация РШМ
- по системе TNM.
Клинические симптомы
В начальной стадии РШМ отмечают обильные водянистые бели, контактные кровянистые выделения, нарушение менструального цикла.
Позднее возможны ацикличные кровянистые выделения. Боли в области поясницы, крестца, прямой кишки, иррадиирующие в нижние конечности, характерны для распространенных форм РШМ.
Метастазирование
Местное распространение опухоли идет по 3-м направлениям: влагалище, тело матки и параметрий.
Отдаленные метастазы обнаруживают в легких, печени, костях и других органах.
Диагностика
- анализ анамнестических сведений (ФГ, предраковые заболевания);
- осмотр шейки матки с помощью зеркал;
- цитологическое исследование мазков-отпечатков;
- кольпоскопия;
- гистологическое исследование материала, полученного при прицельной биопсии, выскабливании цервикального канала.
Для определения распространённости опухолевого процесса:
- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза;
- рентгенография органов грудной клетки;
- ректороманоскопия, цистоскопия (по показаниям);
- компьютерная томография или МРТ (органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства);
- рентгенография костей;
- сцинтиграфия скелета;
- определение опухолевого маркера SСС.
Принципы лечения
Лечение РШМ зависит от степени распространения опухолевого процесса. Используют хирургическое (конизация, резекция, ампутация шейки матки, экстирпация матки с придатками), сочетанное лучевое, противоопухолевое лекарственное и комплексное лечение.
Профилактика
Первичная – направлена на предупреждение развития РШМ. Включает в себя устранение факторов риска, формирование навыков здорового образа жизни; информирование населения о вреде курения, о последствиях аборта; проведение профилактических осмотров с цитологическим скринингом с целью раннего выявления дисплазии ШМ.
Вторичная – направлена на предупреждение рецидивов и осложнений РШМ. Включает в себя раннее выявление и своевременное лечение преинвазивного (внутриэпителиального) РШМ с последующим диспансерным наблюдением у специалиста.
Третичная – направлена на улучшение качества жизни и предупреждение повторных случаев онкологических заболеваний. Включает в себя паллиативную помощь, в т.ч. симптоматическую терапию, лечение постлучевых циститов, общеукрепляющие мероприятия.
Рак предстательной железы (РПЖ)
РПЖ – одно из самых распространенных онкологических заболеваний и причин смерти у мужчин большинства стран.
Этиология до конца не изучена.
Факторы риска
- возраст (у 70% старше 80 лет имеется РПЖ);
- курение и злоупотребление алкоголем;
- воспалительные заболевания ПЖ;
- аденома ПЖ;
- длительное пребывание в положении сидя;
- тесная одежда и белье из синтетических тканей;
- местное переохлаждение и перегревание.
Классификация по системе ТNМ.
Клинические симптомы
В начальных стадиях протекает бессимптомно, выявляется при обследовании. Увеличение объема ПЖ приводит к учащенному, затрудненному мочеиспусканию, вялой струи мочи, появлению остаточной мочи в мочевом пузыре после мочеиспускания, нарушению оттока мочи из почек с развитием гидронефроза и хронической почечной недостаточности (ХПН).
Местно-распространенный РПЖ может сдавливать прямую кишку и прорастать в нее: возникают запор, тенезмы, кровотечения, выделения слизи.
При метастазировании в лимфатические узлы беспокоят боли в паховых областях, развивается лимфостаз и отеки ног.
При метастазировании в кости и позвоночник могут быть патологические переломы, парезы и параличи конечностей.
В терминальной стадии развиваются кахексия, анемия, кровотечения из мочевого пузыря.
Диагностика
▪ Пальцевое исследование прямой кишки (увеличение размеров ПЖ, изменение консистенции, наличие плотных узлов, асимметрия, нарушение подвижности)
▪ ПСА (простатоспецифический антиген) выделяется тканью ПЖ. Увеличение уровня ПСА выше 20 нг/мл высокоспецифично и служит показанием к биопсии.
▪ ТРУЗИ ультразвуковое исследование с использованием трансректальных датчиков и прицельной биопсией из измененного участка железы с последующим гистологическим исследованием.
▪ С целью выявления метастазов:
- рентгенография и сцинтиграфия костей скелета;
- рентгенография органов грудной клетки.
Дифференциальная диагностика проводится с доброкачественной гиперплазией ПЖ, с простатитом, камнями ПЖ, с опухолями прямой кишки.
Принципы лечения
При локализованном РПЖ проводится радикальная простатэктомия (хирургическое удаление ПЖ с семенными пузырьками). Возможны различные варианты лучевого воздействия: дистанционная лучевая терапия или брахитерапия (введение под контролем УЗИ в ПЖ гранул радиоактивного йода -125).
При распространении РПЖ проводится гормонотерапия: хирургическая или лекарственная кастрация, использование антиандрогенов (бикалутамид, флутамид).
Профилактика
Первичная – направлена на предупреждение развития РПЖ. Включает в себя: устранение факторов риска (отказ от курения и злоупотребления алкоголя, своевременное и адекватное лечение воспалительных и эндокринных заболеваний).
Вторичная – направлена на предупреждение развития рецидивов и осложнений. Включает в себя: раннее выявление и адекватное лечение РПЖ с последующим диспансерным наблюдением у специалистов.
Третичная – направлена на улучшение качества жизни пациента и предупреждение повторных случаев заболевания. Включает в себя: паллиативную помощь, в т.ч. симптоматическую терапию, адекватных уход за пациентом; общеукрепляющие мероприятия.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. На уровень заболеваемости ЗНО влияют
а) возраст;
б) канцерогены;
в) иммунодефицит;
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 96; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!