Рентгенография органов грудной клетки
Клиническая задача
Больной К.. 52 года, архитектор.
Жалобы: на постоянное чувство тяжести в правом подреберье, тошноту в утренние часы 1-2 раза в неделю, частые боли в затылочной области, затрудненное засыпание.
История заболевания:
В течение последнего года стал постоянно ощущать чувство тяжести в правом подреберье, а также появилась тошнота в утренние часы натощак. При прохождении диспансеризации в анализах крови впервые выявлено повышение уровня трансаминаз: АЛТ-118 ед/л, АСТ-103 ед/л, повышение ГГТП 266 ед/л.
В течение последних 15-ти лет отмечает избыточную массу тела.
В 2005 г. диагностирован сахарный диабет 2-го типа, принимает метформин 2000 мг/д, гликемию контролирует 2-3 раза в месяц.
С 2011 г. принимает лозартан 50мг/д, аторвастатин 20 мг/д. Уровень АД контролирует редко, один-два раза в месяц. Максимальные цифры АД 195/110 мм рт. ст.
Алкоголь употребляет почти ежедневно более 30 лет, 100-200 мл крепких напитков в день.
Не курит.
Данные объективного обследования:
Общее состояние удовлетворительное. ИМТ 30,6 кг/м2 . Вес 105 кг. Обхват талии 98 см (норма ОТ<94 cм). Кожные покровы обычной окраски, расширение и полнокровие сосудов глазного яблока и коньюктивы. Умеренная гинекомастия. Повышена потливость подмышечных областей, стоп, ладоней. Лимфоузлы не увеличены. Опорно-двигательный аппарат без патологии. Границы сердца не изменены. Соотношение тонов сердца над всеми точками аускультации нормальное. Пульс -76 уд в мин., АД – 150/100. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, равномерно участвует в дыхании. При пальпации в области слепой кишки определяется стабильное урчание. Печень увеличена в размерах, нижний край +5 см, край закруглен, ровный, плотно-эластической консистенции, умеренно болезненный при пальпации. Селезенка не пальпируется.
|
|
|
1. Каков наиболее вероятный предварительный клинический диагноз?
2. Какие дополнительные лабораторные исследования следует назначить для подтверждения диагноза?
3. Какие дополнительные инструментальные исследования и с какой целью следует назначить пациенту?
4. Какие лекарственные препараты следует назначить пациенту.
Результаты дополнительных исследований.
Общеклиническое исследование крови
| Результат | Референсные значения | |
| Hb | 155 г/л | 130-160 г/л |
| Ht | 54% | 40-48% |
| Цветной показатель | 1,01 | 0,85-1,05 |
| RBC | 5,6 х1012/л | 4,5-5,5 х1012/л |
| MCV | 96,7fl | 79-92 fl |
| MCH | 27,68 пr | 27-34 пr |
| MCHC | 12,5% | 32,6-36,2 г/дл |
| RDW | 12,5% | 11,5-14,5% |
| Plt | 350 x 109/л | 200-350 х109/л |
| WBl | 9,8 x 109/л | |
| нейтрофилы п/ядерные нейтрофилы с/ядерные | 3 78 | 1-5 40-70 |
| эозинофилы | 1 | 1-5% |
| лимфоциты | 14 | 20-45 |
| моноциты | 4 | 3-8 |
| СОЭ | 35 мм/час | До 10 |
|
|
|
Исследование мочи
| цвет | светло-желтая |
| прозрачность | прозрачная |
| рН | 6,26 |
| Относительная плотность | 1020 |
| Белок | 0,001 г/л |
| Сахар | нет |
| Уробилиноген | нет |
| билирубин | нет |
| аммиак | нет |
| порфобилиноген | 1мг/л |
| Микроскопическое исследование осадка мочи | |
| Плоский эпителий | Незначительное количество |
| Переходный эпителий | Незначительное количество |
| Лейкоциты | 1-3 в поле зрения |
| Эритроциты | 0 в препарате |
| Цилиндры | отсутствуют |
| Слизь | нет |
| Соли | Фосфаты в незначительном количестве |
Исследование кала
| показатель | Результат исследования | Рекомендуемое значение |
| консистенция | оформленный | оформленный |
| цвет | коричневый | коричневый |
| Кровь, слизь | отсутствует | отсутствует |
| реакция | слабощелочная | Нейтральная или слабощелочная |
| Мышечные волокна | Отсутствуют | Отсутствуют или встречаются отдельные переваренные волокна |
| Соединительная ткань | Отсутствует | Отсутствует |
| Нейтральный жир | определяется | Отсутствует |
| мыла | отсутствуют | Отсутствуют |
| Растительная клетчатка · Переваренная · Непереваренная | · единичные · определяются | Единичные клетки или клеточные группы Содержится в разных количествах |
| Йодофильная флора | много | Отсутствует |
| Слизь, эпителий | нет | Отсутствуют |
| лейкоциты | нет | Единичные в препарате |
Иммуноглобулины (в сыворотке)
|
|
|
| Иммуноглобулины | Результат исследования | Референсные значения |
| IgA | 6,0 г/л | 0,90-4,50 г/л |
| IgG | 5,5 г/л | 5,65-17,65 г/л |
| IgM | 1,85 г/л | 0,6-3,50 г/л |
| Циркулирующие иммунные комплексы | 3,8 г/л | 0 - 6,5 г/л (6,3+0,83) |
Биохимическое исследование крови
| Показатель | Результат исследования | Референсные значения |
| Амилаза | 38 МЕ/л | 35-118 МЕ/л |
| АЛТ | 118 МЕ/л | 7-53 МЕ/л |
| АСТ | 103 МЕ/л | 11-47 МЕ/л |
| белок | 68 г/л | 65-85 г/л |
| Билирубин общий | 20,3 мкмоль/л | 3,4-22,2 мкмоль/л |
| Бирубин прямой | 9,1 мкмоль/л | 0-5,1 мкмоль/л |
| Гамма-глютаминтранспептидаза | 266 МЕ/л | 12-54 МЕ/л |
| Глюкоза | 5,8 ммоль/л | 3,58-6,05 ммоль/л |
| Гликозилированный гемоглобин | 5% | 2,8-3,8% |
| Железо общее | 15,7 мкмоль/л | 9,0-31,3 мкмоль/л |
| Мочевая кислота | 165 мкмоль/л | 179-476 мкмоль/л |
| Медь | 15,5 мкмоль/л | 11,0-24,3 мкмоль/л |
| Мочевая кислота | 560 ммоль/л | 179-476 ммоль/л |
| Трансферрин | 3,9 г/л | 3-3,8 г/л |
| Триглицериды | 2,6 моль/л | <2,83моль/л |
| Холестерин | 5,2 ммоль/л | <5,18 ммоль/л |
| ХЛПВП | 0,5 ммоль/л | 0,70 -2,54 ммоль/л |
| Щелочная фосфатаза | 300 МЕ/л | < 270 МЕ/л |
| Церулоплазмин | 2,8 ммоль/л | 1,3-3,3 ммоль/л |
| Кальций общий | 2,1 ммоль/л | 2,23-2,57 ммоль/л |
| Натрий | 138 ммоль/л | 135-145 ммоль/л |
| Калий | 3,0 ммоль/л | 3,4-5,3 ммоль/л |
|
|
|
Коагулограмма
| показатель | Результат исследования | Референсные значения |
| Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) | 28 | 25-35 с |
| Протромбиновое время (ПВ) | 16 | 11-15 с |
| Фибриноген | 270 | 200-400 мг/дл |
| Фактор VII (проконвертин) | 66 | 65-135% |
Маркеры гепатитов
1. HBsAg не выявлен
2. RNA HCV – отрицательный
Исследование онкомаркеров
| показатель | норма | |
| АФП | 4 МЕ/мл | От 0 до 10 МЕ/мл |
| СА 19-9 | 6,8 МЕ/мл | < 10 МЕ/мл |
| РЭА | 1,3 нг/мл | 0-4 нг/мл |
Рентгенография органов грудной клетки
Инфильтративных и очаговых изменений в легких не определяется. Корни легких не расширены. Правый реберно-диафрагмальный синус свободен, левый – частично облитерирован. Умеренное увеличение левого желудочка сердца. Аорта уплотнена.
Суточное мониторирование АД
Нарушен суточный профиль АД- недостаточное снижение АД в ночное время, тип пациента «non dipper».
Эхокардиография
Аорта плотная, конечный диастолический размер левого желудочка 5,6 см, левого предсердия 3,5 см, толщина межжелудочковой перегородки 1,13 см, толщина задней стенки левого желудочка 1,12 см, фракция выброса 60%, правый желудочек 1,5 см, митральный клапан - не изменен, аортальный клапан - уплотнение створок, клапан легочной артерии - не изменен; зон гипокинезии нет.
Заключение: атеросклероз аорты, умеренно выраженная гипертрофия левого желудочка, снижение функции диастолического расслабления (диастолическая дисфункция миокарда Iтипа).
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Печень: передне- задний размер правой доли по средне-ключичной линии 15,0 см, толщина девой доли по срединной линии - 80 см. Контуры печени четкие, ровные. Структура паренхимы диффузно неоднородная, эхогенность неравномерно повышена.
Диаметр портальной вены 1,0 см, правая ветвь – 8,5 мм, левая ветвь- 8,0 мм. Диаметр селезеночной вены - 5,5 мм. Сосудистый рисунок несколько обеднен.
Желчный пузырь грушевидной формы, длина 8,5 см, ширина 4,5 см. Толщина стенки – 2 мм. Содержимое анэхогенно.
Диаметр общего желчного протока 6 мм на уровне ворот печени.
Поджелудочная железа: передне-задний размер головки - 2,5 см, толщина тела - 2,1 см, переднее-задний размер хвоста - 2,0 см. Контуры ровные, эхогенность диффузно- неоднородная, очаговых изменений не выявлено. Вирсунгов проток не расширен.
Селезенка: продольный размер 11 см, поперечный размер 5,0 см. толщина 4,0 см. Паренхима средней эхогенности. Очаговых образований не выявлено.
Почки: расположены обычно, нормальных размеров, чашечно-лоханочная система не расширена, контуры ровные.
Заключение: увеличение размеров печени, диффузные изменения паренхимы печени.
Фибромакс
Заключение: 2N2F2
ЭКГ: синусовый ритм, нормальное положение эл. оси сердца, индекс Соколова-Лайона (SV1+RV5-6)> 38 мм, Корнельское произведение [(RAVL+SV5)мм х QRS мс ] > 2440мм / сек ЧСС-70 уд в мин.
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 86; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!