ОСНОВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Министерство здравоохранения Ставропольского края

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Ставропольского края

СТАВРОПОЛЬСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО ПРЕДМЕТУ:
« C ЕСТРИНСКИЙ УХОД В ГЕРИАТРИИ»

Для студентов 3-го курса специальности
34. 02. 01 «сестринское дело»

(базовый уровень)

Подготовила преподаватель ЦМК
узких клинических дисциплин Оболенская Н. В.

Утверждена на заседании ЦМК
протокол№___от_____________ 20__года Зав. ЦМК Бородинова Т.Ю.

г. Ставрополь.

СЕСТРИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА.

( Заполняется сестрой-консультантом)

Дата и время начала курации:___________________________________________________

Дата и время поступления:______________________________________________________

Палата№_____________________________________________________________________

Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти.

Побочные действия лекарств (название препарата)__________________________________

Группа крови________________________Резус-фактор________________________

1. Ф.И.О.____________________________________________________________________

2. Год рождения____________________Пол_______________________________________

3. Возраст____________________________________________________________________

4. Постоянное место жительства (адрес родственников, телефон)_____________________

5. Место работы ______________________________________________________________

6. Род и группа инвалидности, УВОВ, ИВОВ (да, нет)______________________________

7. Врачебный диагноз:_________________________________________________________

8. Кем направлен больной_____________________________________________________

____________________________________________________________________________

ЭТАП: ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Мнение пациента о своем состоянии______________________________________

2. Ожидаемый результат___________________________________________________

3. Источник информации: пациент, семья, медицинская документация, медицинский персонал, другие источники (подчеркнуть).

4. Возможность пациента общаться: да, нет.

5. Речь: нормальная, отсутствует.

6. Слух снижен___________________ отсутствует_______________________________

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

1. Когда началась:_____________________________________________________________

2. Как началась:_____________________________________________________________

3. Как протекала:____________________________________________________________

1. Проводимые исследования:_________________________________________________

2. Лечение и его эффективность:______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ:

1. Условия, в которых рос и развивался (бытовые)_________________________________

_________________________________________________________________________

2. Условия труда, профессиональная вредность, окружающая среда_________________

____________________________________________________________________________

3. Перенесенные заболевания, операции, травмы__________________________________

4. Гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, количество крови, длительность, последняя менструация, количество беременностей, аборты, выкидыши, менопауза – возраст)_________________________________________
____________________________________________________________________________

5. Аллергологический анамнез: непереносимость пищи____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Непереносимость лекарств____________________________________________________

непереносимость бытовой химии_______________________________________________

7.Особенности питания( число, что предпочитает)________________________________

8. Курит (сколько лет, сколько раз в день) ________________________________________________________________________

9. Отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно.

10.Духовный статус: образ жизни (культура, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности)_________________________________________________________

____________________________________________________________________________

11. Социальный статус ( роль в семье, на работе, финансовое положение)_____________

____________________________________________________________________________

12. Наследственность ( наличие у кровных родственников следующих заболеваний, подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, заболевания желудка, почек, печени, щитовидной железы,

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

1. Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайней тяжести.

2. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

4. Рост______________ вес__________________идеальный вес_________________
температура___________________

5. Состояние кожи и слизистых:

Цвет ( гиперемия, бледные, цианотичные, желтушные)

Влажность:______________________________________

Отеки:__________________________________________

Дефекты:________________________________________

Тургор:__________________________________________

Пигментные пятна________________________________

Кератомы _______________________________________

6. Лимфоузлы (увеличены) да, нет.

7. Костно-мышечная система:

Деформация скелета: да, нет._________________________________________________

Деформация суставов: да, нет._______________________________________________

Атрофия мышц: да, нет._____________________________________________________
Походка:__________________________________________________________________
Осанка:___________________________________________________________________

Пальпация остистых отростков позвонков и паравертебрально:____________________
___________________________________________________________________________

8. Дыхательная система:
Форма грудной клетки:_____________________________________________________

Характеристика межреберных промежутков:___________________________________

_________________________________________________________________________

Экскурсия легких:_________________________________________________________

Характер дыхания___________________ ЧДД__________________________________

Одышка________________________ Кашель___________________________________

Характер мокроты_________________________________________________________

Запах (специфический)____________________________________________________

9. Сердечно - сосудистая система:

Пульс: правая___________левая______________Дефицит пульса___________________

Свойства пульса____________________________________________________________

ЧСС_________________ Тоны сердца__________________________________________
АД на правой руке_________________ АД на левой руке__________________________

Аускультация сердца:________________________________________________________

10. Желудочно- кишечный тракт:

Аппетит не изменен__________________________

Сьемные зубные протезы: да, нет.

Язык обложен: да, нет.

Сосочки языка:______________________________

Рвота: да, нет.

Стул: оформлен, запор, понос, недержание.

Живот: обычной формы ( да, нет)

Асцит (да, нет).

Болезненность при пальпации (да, нет)

_______________________________________________________________________

Напряжен (да, нет).

11. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: свободное, затрудненное, болезненное, учащенное.

Цвет мочи: обычный, изменен_____________________________________________

Прозрачность: да, нет.
Симптом поколачивания:__________________________________________________

12. Эндокринная система:

Характеристика оволосения: мужской тип, женский тип.

Распределение подкожно-жировой клетчатки:________________________

Признаки акромегалии: да, нет.

Гинекомастия: да, нет.

13. Нервная система:

Память на текущие события:__________________________________________________

Память на события прошлых лет:______________________________________________
Получение избирательной информации:________________________________________
Внимание:_________________________________________________________________
Интеллект:_________________________________________________________________

Эмоциональный статус:______________________________________________________

Сон:_____________________________________________________________________

Требуются снотворные: да, нет

Парезы, параличи: да,нет

Глазные рефлексы___________________________________________________________

Сухожильные рефлексы______________________________________________________

Чувствительность сохранена, нарушена.

14. Половая (репродуктивная) система.

Молочные железы: размеры___________ассиметрия: да, нет.

Деформация: да,нет ____________выделения из сосков: да, нет.

ОСНОВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА

( нарушенные подчеркнуть)

Дышать, есть, пить, выделять, двигать, поддерживать состояние, поддерживать температуру, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать.

Дневник динамических наблюдений за пациентом

Ф. И. О. больного ______________________________________________________________

Дата
Дни в стационаре
1.Сознание:
ясное
спутанное
отсутствует
2.Сон
нормальный
нарушен
3.Настроение
4.Кожные покровы:
без изменений
пролежни
опрелости
расчесы
отеки
цвет кожи
5.Температура
6.Дыхание (ЧДД)
кашель
мокрота
одышка
7.Пульс (частота)
АД
боль
без изменений
усилилась
уменьшилась
10.Вес (в цифрах)
11.Суточный диурез (в цифрах)
12.Потребление жидкости (в цифрах)
13.Аппетит:
сохранен
повышен
снижен
Прием пищи:самостоятелен
требуется помощь
14.Двигательная активность:
самостоятельно
требуется помощь
15.Личная гигиена:
самостоятельно
требуется помощь
16.Стул:
норма
запор
диарея
17.Мочеиспускание:
самостоятельно
затруднено
болезненно
недержание
Цвет мочи
желтый
изменен
18.Купание
душ
ванна
частично
полная независимость
19.Живот
мягкий
вздут
напряжен
20.Осложнения при введении лекарств
местные
общие
21.Посетители
есть
нет

План сестринских вмешательств:

дата	Приоритетные проблемы	Потенциальные проблемы	Краткосрочные цели	Долгосрочные цели	Сестринские вмешательства	Периодичность оценки

Протокол сестринской деятельности

Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 109; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!