Глава V. Психопатические развития и виды неправильного воспитания. Основные критерии диагностики психопатических развитий.
Встречаются случаи психопатий, где решающим фактором в формировании патологического характера является неблагоприятное воздействие окружающей среды. Подобные случаи получили различные наименования: «социопатия» (Ленц А. К., 1927), «краевые психопатии» (Schulz J, 1936), «приобретенные психопатии» (Кербиков О. В., 1961), «патохарактерологические формирования» (Ковалев В. В., 1979) и др. Нами используется термин «психопатическое развитие», так как в психиатрической литературе под термином «развитие» обычно принято понимать изменения личности в определенном направлении под влиянием неблагоприятных воздействий социальной среды или вследствие хронической психи ческой травматизации.
Возможность изменений характера вследствие социальных и психологических воздействий не вызывает сомнений. Но до сих пор не прекращается дискуссия о том, могут ли эти изменения достигать патологического уровня — может ли психопатия быть нажитой, приобретенной, иначе говоря — могут ли приобретенные изменения характера стать малообратимыми. П. Б. Ганнушкин считал психопатии «врожденными свойствами» личности, указывал на их эндогенную природу (Озерецковский Д. С., 1977). Однако он же ввел понятия ситуационного и конституционального развитии.
С одной точки зрения (Осипов В. П., 1936; Суха рева Г. Е., 1959, и др.), изменения характера, обусловленные средой, могут иметь лишь внешнее сходство с психопатиями и по сути дела таковыми не являются. С другой точки зрения (Кербиков О. В., 1961), психопатии могут быть приобретенными. Это может случиться даже при вполне здоровой и устойчивой в преморбиде личности, если психическая травматизация отличается чрезвычайной тяжестью. Последние случаи иногда обозначают как «психогенное развитие». Возможно, роль подобной травмы могут играть тяжелые физические недостатки, например глухота (Матвеев В. Ф., Барденштейн Л. И., 1975) или врожденный гипогенитализм (Коркина М. В. и др., 1978)
|
|
|
Исключительные по тяжести неблагоприятные социальные воздействия на детей и подростков в настоящее время в нашей стране встречаются чрезвычайно редко. Описанные ранее случаи в большинстве были связаны с ужасами войны и фашистской оккупации (Сухарева Г. Е., 1959). Наш материал — несколько сот подростков, родившихся в 50-60-х годах, — не дал нам ни одного подобного наблюдения.
Значительно чаще формирование приобретенной психопатии происходит, когда в преморбиде личность принадлежит к крайним вариантам нормы. Н. Binder (1960) отметил, что психопатические развития чаще всего начинаются у «дискордантно-нормальных» личностей, в то время как «конкордантно-нормальные» после психических травм легко восстанавливают утраченное равновесие, даже если ситуация не улучшается.
|
|
|
Акцентуации характера, будучи крайними и менее устойчивыми вариантами нормы, вероятно, представляют наиболее подходящую почву для формирования приобретенных психопатий. Но для психопатическою развития на почве акцентуации характера необходимо соблюдение трех условий неблагоприятного влияния среды:
1) оно должно быть особо значимым для данного типа акцентуации, адресоваться к его «месту наименьшего сопротивления»;
2) оно должно быть достаточно продолжительным или многократно повторяющимся;
3) оно должно падать на критический период формирования характера т е. для большинства психопатий на подростковый возраст
В подростковом возрасте наиболее частым влиянием, отвечающим всем этим требованиям, является неправильное воспитание. Наиболее способствующие формированию приобретенных психопатий виды неправильного воспитания были отмечены О. В. Кербиковым (1962) — «гипоопека» и безнадзорность, «гиперопека», «Золушка», «кумир семьи» К ним следует добавить описанное Г. Е. Сухаревой (1959) воспитание в условиях повышенной недетской ответственности, а также воспитание в атмосфере жестоких взаимоотношений в окружении.
|
|
|
По мнению В. А. Гурьевой и В. Я. Гиндикина (1980), среди «трудных» подростков «ядерные», т е. конституциональные, психопатии составляют 52 %, а патохарактерологические и психогенные развития — 33 %. Некоторые авторы, по-видимому, склонны расширять диагностику развитии: по данным Ф. И. Ивановой (1972), соотношение ядерных психопатий и развитии 1:1, а по материалам Е. А. Коссовой (1971) -даже 1:3 в пользу последних. У взрослых психопатические развития диагностируются значительно реже, чем у подростков. Можно полагать, что определенная часть акцентуаций характера у подростков с преходящими психопатоподобными нарушениями поведения в этом возрасте трактуется как «патохарактерологическое развитие» или «краевая психопатия» Подобная опасность уже была отмечена в отношении затяжных реактивных состояний у подростков (Пивоварова Г. Н., 1962).
Наши катамнестические исследования показали, что у 72 подростков, у которых была диагностирована психопатия, через 2-4 года этот диагноз был сохранен в 88 %. Лишь в 12 % стойкая и хорошая компенсация на протяжении l/2-3 лет после завершения пубертатного периода позволяет думать, что эти случаи правильнее было бы расценить как акцентуации характера. Зато среди 55 подростков, квалифицированных как акцентуации, хорошая и стойкая социальная адаптация через 2-4 года отмечена в 82 %. В остальных случаях под влиянием неблагоприятных условий среды наступило психопатическое развитие или возник хронический алкоголизм. Эти данные еще раз свидетельствуют о том, что диагноз психопатического развития у подростков должен ставиться с осторожностью.
|
|
|
Что же должно служить критериями диагноза психопатического развития («краевой», приобретенной психопатии) в подростковом возрасте?
Прежде всего необходимо соответствие критериям диагностики психопатий по П. Б. Ганнушкину — О. В. Кербикову (см. гл. I), т. е. должны иметь место относительная тотальность и стабильность характера, ведущие к социальной дезадаптации. Стадии, предшествующие формированию психопатии — психопатические или патохарактерологические реакции, пубертатный полиморфизм и т. п. {Ковалев В. В., 1973; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980), когда такого соответствия еще нет, с нашей точки зрения, могут служить лишь вехами при изучении анамнеза или «угрожаемыми симптомами», но не основанием для ранней диагностики приобретенных психопатий. Малоудачным представляется использование термина «патохарактерологическое развитие» для случаев, когда изменения характера еще не достигли уровня психопатии. Само обозначение подразумевает, что развитие в отношении изменений характера достигло патологического уровня, ушло за рамки крайних вариантов нормы, чего нередко в этих случаях еще не бывает.
В силу сказанного важно отграничение психопатических развитии от семейной и педагогической запущенности (Твердохлебов В. И., 1971; Ковалев В. В., 1979; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980). Последней свойственны хорошая адаптация в среде сверстников, избирательное отношение к старшим, отчетливая психогенная обусловленность нарушений поведения и его улучшение в благоприятной обстановке.
Диагностируя психопатическое развитие, необходимо также констатировать достаточное по продолжительности пагубное влияние среды (чаще всего неправильное воспитание), особенности которого должны соответствовать типу формирующейся психопатии. Наконец, в анамнезе должны быть указания на возможную преморбидную акцентуацию характера, опять же того типа, который особенно чувствителен в отношении данного рода неблагоприятных влияний среды.
Следуя этим критериям диагностики психопатических развитии, среди 300 госпитализированных с психопатическими нарушениями подростков к психопатическим развитиям было отнесено лишь 10 % случаев, в то время как диагноз «психопатия» был поставлен в 48 %, а 42 % случаев было расценено как нарушения поведения или реактивные состояния, возникшие на фоне акцентуаций характера. И хотя небольшая часть из них, судя по данным катамнеза, встают на путь психопатического развития, однако в момент обследования этот диагноз нам представлялся преждевременным. Говорить о субклиническом этапе развития психопатии (Кербиков О. В., 1961) правомерно ретроспективно, когда психопатия уже сформировалась, и преждевременно до этого, так как в большинстве случаев до психопатии дело так и не доходит.
Итак, определенные взаимоотношения между типом, акцентуации характера, видом неправильного воспитания и типом психопатического развития являются основой для диагноза последнего. Далее рассматриваются наиболее частые типы неправильного воспитания и связанные с ними типы психопатических развитии.
Гипопротекция.
Этот вид неправильного воспитания в крайней форме проявляется полной безнадзорностью, но чаще лишь недостатком опеки и контроля за поведением. Лишь иногда гипопротекция простирается до такой степени, что подросток оказывается совершенно заброшенным — ненакормленным, неодетым, живущим в тяжелых условиях. Обычно же в наше время всеобщего материального достатка гипопротекция не сказывается на удовлетворении насущных нужд подростка, а проявляется только недостатком внимания, заботы и руководства, истинного интереса родителей к его делам, волнениям, увлечениям. В духовной жизни подросток оказывается предоставленным самому себе.
Скрытая гипопротекция наблюдается тогда, когда контроль за поведением и всей жизнью подростка как будто осуществляется, но на деле отличается крайним формализмом. Подросток чувствует, что старшим не до него, что они несут в отношении его лишь тягостные для них обязанности, что на деле они были бы рады от них освободиться. Скрытая гипопротекция нередко сочетается с описываемым далее скрытым эмоциональным отвержением. Обычно подросток научается обходить формальный контроль старших и начинает тайно от них жить своей жизнью.
Гипопротекция особенно неблагоприятна при акцентуациях по неустойчивому и конформному типам. Именно такие подростки быстрее других оказываются в асоциальных компаниях и легко заимствуют праздный, полный поисков увеселений образ жизни. Однако она может оказаться пагубной и при гипертимной, и при эпилептоидной, и при лабильной и даже при шизоидной акцентуациях, обусловливая наслоение на них черт неустойчивого типа. В то же время при сенситивной и психастенической акцентуациях обнаруживается поразительная устойчивость в отношении нарушений поведения в условиях гипопротекции (см. Александр О., стр. 127)
Все же до психопатического развития по неустойчивому типу гипопротекция чаше всего доводит именно при неустойчивой или конформной акцентуации.
Для подростков неустойчивого типа опасность отсутствия надзора, постоянного твердого руководства, даже принуждения к занятиям, учебе, труду не вызывает сомнений. Предоставленные себе, они с первых классов школы начинают прогуливать уроки, все дни проводить на улице, быстро оказываются в асоциальных компаниях, и весь дальнейший путь психопатического развития по неустойчивому типу с делинквентностью, алкоголизацией, побегами из дому и т. п. осуществляется довольно быстро. Задержать это развитие может лишь обстановка строгого трудового и дисциплинарного режима.
Для конформной акцентуации вступление на путь психопатического развития по неустойчивому типу это дело случая. Но, к сожалению, в условиях гипопротекции этот случай обычно не заставляет себя ждать. Если оставленный без достаточного надзора родителями конформный подросток окажется в хорошем коллективе, который заполнит не только официальные часы учебы, но и весь его досуг интересными делами, то такой подросток легко усвоит положительный модус поведения, здоровые интересы, социально приемлемые личностные ценности. К несчастью, случай обычно толкает предоставленного самому себе конформного подростка в ту же компанию асоциальных уличных сверстников, которую подросток неустойчивого типа сам активно выискивает. Освоившись в этой среде, конформный подросток перенимает и ее образ жизни, и интересы, и манеру поведения. Бездумное времяпрепровождение, поиск развлечений, выпивки, наконец, щекочущие нервы похождения — все это постепенно, но прочно усваивается и толкает на путь психопатического развития по неустойчивому типу. Примером может послужить Сергей О. (стр. 176).
Доминирующая гиперпротекция.
Чрезмерная опека, мелочный контроль за каждым шагом, каждой минутой, каждой мыслью вырастает в целую систему постоянных запретов и неусыпного бдительного наблюдения за подростком, достигающего иногда постыдной для него слежки. Например, за 16-летним подростком его бабушка ежедневно, крадучись, следовала от дома до школы, затем ожидала в подъезде напротив школы окончания уроков и так же тайно сопровождала его до дома, выясняя, с кем он идет, не курит ли по дороге, не заходит ли куда и т. п. Одна мать стояла под дверями уборной, когда туда шел ее 14-летний сын, подслушивая, не занимается ли он там онанизмом. Непрерывные запрещения, невозможность никогда принимать собственные решения путают подростка, создают у него впечатление, что ему «все нельзя», а его сверстникам «все можно». Гиперпротекция не дает возможности учиться с ранних лет на собственном опыте разумно пользоваться свободой, не приучает к самостоятельности. Мало того, она подавляет чувство ответственности и долга, ибо если за подростка все решают и все ему указывают, то он приходит к убеждению, что сам он может ни за что не отвечать.
У гипертимных подростков еще в младшем или среднем подростковом возрасте (12-13 или 14-15 лет) гиперпротекция приводит к резкому усилению реакции эмансипации. Родители реагируют на эмансипационные устремления опекаемого подростка адекватным, с их точки зрения, способом — еще жестче требуют послушания, строже наказывают, еще более усиливают контроль, стараются изолировать от сверстников. Все это имеет лишь обратный эффект — усиливает реакцию эмансипации. В результате создается порочный круг подросток все более проявляет непослушание, родители все сильнее стремятся его подчинить своему руководству. В какой-то момент, почувствовав возмужание, такие подростки поднимают бунт против «притеснения», сразу напрочь рвут все родительские запреты и устремляются туда, где, с их точки зрения, «все можно», т. е. в асоциальную уличную компанию. Здесь сказывается и подростковая реакция группирования и другие слабые места гипертимов — любовь к новизне, к развлечениям, легкость, с которой переступается, порою просто просматривается, грань дозволенного, неразборчивость контактов, привлекательность риска. Алкоголизация и знакомство с другими дурманящими средствами значительно подталкивают психопатическое развитие по гипертимно- неустойчивом у типу.
Дмитрий А, 15 лет. Отец оставил семью, когда сыну было 11 лет. Живет с матерью, дедом и бабкой. Последние отличаются ригидностью, вязкостью, с детства строго следили за внуком, не позволяли играть «с кем попало», предварительно тщательно выясняли, кто родители, часто не выпускали из дому, резко ограничивали в подвижных играх, дома требовали тишины, не пускали к нему товарищей по школе.
Развитие в детстве без особенностей. Был живого нрава, но существенных нарушений поведения не было. Учился вполне удовлетворительно. В 12-13 лет почувствовал себя взрослым, стали непереносимыми мелочная опека и постоянные нудные нотации деда и бабки, захотелось «свободы». Пытался заниматься спортом, но вскоре надоело, и оказался в компании асоциальных подростков. Стал убегать из дому, подбивая на побег товарищей. Прятались на пустовавшей даче, наслаждались «свободной жизнью». Стал выпивать. Потянуло к вину, в пьяном виде «очень хорошее настроение», «некуда деть силу», легко вступает в драку. В последние месяцы выпивает в один прием по бутылке вина или по 200-300 г водки. Из-за побегов, пьянок и драк в возрасте 13 и 14 лет родные дважды помещали его в детскую психиатрическую больницу. Остался на второй год в 7-м классе. Пошел работать, но и там начал прогуливать. В 14 лет вступил в половую связь с 17-летней девочкой, потом ее бросил и завел связь с другой.
Снова по настоянию родных помещен в подростковую психиатрическую клинику. Здесь держится среди асоциальных подростков, претендует на лидерство среди них. Тайком выпрашивал у других больных циклодол, копил его, собирался с двумя приятелями принять большие дозу с тем, чтобы вызвать галлюцинации. Признался, что раньше «для интереса» глотал с приятелями разные таблетки. Об опасности наркотиков имел весьма поверхностные сведения. Полон нереальных для него оптимистических планов на будущее — уверен, что его легко переведут на более заманчивую для него работу, что он закончит вечернюю школу и поступит в весьма престижный институт.
Физическое развитие с акселерацией — внешний вид и сексуальное развитие соответствуют возрасту 16-17 лет. При неврологическом осмотре и на ЭЭГ — без отклонений.
Обследование с помощью ПДО. По шкале объективной оценки диагностирован выраженный гипертимный тип с высоким показателем неустойчивости. Имеется указание на возможность формирования психопатии гипертимно-неустойчивого типа. Конформность средняя, реакция эмансипации умеренная. Обнаружены психологическая склонность к делинквентности и выраженная склонность к алкоголизации.
По шкале субъективной оценки самооценка правильная: резко выделяются гипертимные и неустойчивые черты, отвергаются черты сенситивные и эпилептоидные.
Диагноз. Психопатическое развитие по гипертимно-неустойчивому типу.
Катамнез через 1 год. Был устроен на работу, но прогуливал, пьянствовал. Был осужден за участие в групповой драке.
На подростков с психастенической, сенситивной и астеноневротической акцентуацией доминирующая гиперпротекция оказывает совершенно иное действие — усиливает несамостоятельность, неуверенность в себе, нерешительность, неумение постоять за себя и за свое дело. Но здесь подобное воспитание в случаях акцентуаций характера в подростковом возрасте обычно не доводит до психопатического развития. Наибольшие трудности возникают для них, когда они становятся взрослыми, когда жизнь начинает требовать от них самостоятельности.
Дата добавления: 2019-09-02; просмотров: 94; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!