ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
1. Осмотр. Осмотр поясничной области: припухлости, покраснения кожных покровов нет. Визуально определяется увеличение мочевого пузыря.
2. Пальпация. Пальпация почек по Образцову и Боткину: почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется.
Пальпация по ходу мочеточников: безболезненна.
3. Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицательный. Перкуссия мочевого пузыря: перкуторный звук над мочевым пузырем тимпанический.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Синдром раздраженного кишечника. Обоснование предварительного диагноза: Предварительный диагноз поставлен на основании наличия у курируемого больного следующих синдромов:
- болевой синдром: абдоминальная боль тянущего характера в подвздошных областях, уменьшающаяся или исчезающая после акта дефекации, не связанная с приемом пищи и физической нагрузкой, не беспокоящая ночью, усилившаяся в течение последнего месяца параллельно с учащением стула.
- дискинетический синдром: учащение стула (3-4 раза в сутки), изменение консистенции кала (жидкий стул с выделением слизи), нарушение акта дефекации (болезненный акт дефекации, тенезмы), вздутие живота. Данные признаки присутствуют на протяжении всего времени бодрствования.
Данные синдромы присутствуют у больного на протяжении 2 лет, что соответствует Римским диагностическим критериям синдрома раздраженнного кишечника:
1. Абдоминальная боль (или дискомфорт), имеющая 2 из 3 особенностей:
|
|
|
- обычно уменьшается после дефекации;
- ассоциированная с изменением частоты дефекации;
- ассоциированная с изменением консистенции кала.
2. Симптомы, длящиеся более 25% времени суток:
- изменение частоты стула (более 3 раз в 1 сутки или менее 3 раз в 1 неделю);
- изменение консистенции кала (твердый, «овечий» или жидкий, водянистый);
- нарушение акта дефекации (напряжение при дефекации, императивные позывы, чувство неполного опорожнения);
- выделение слизи с калом;
- вздутие или чувство распирания в животе.
Данные симптомы должны присутствовать в течение периода более 3 месяцев.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Лабораторные исследования:
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови;
- общий анализ мочи;
- анализ кала;
2. Инструментальные исследования:
- сигмофиброскопия;
- УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
- эзофагогастродуоденоскопия;
- электрокардиография.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Данные лабораторных исследований.
1). Анализ мочи (11.07.06 г.):
Цвет – соломенно-желтый
Удельный вес – 1023 (в норме 1012-1025)
Прозрачная
Эпителий плоский – 0-1 в п/зр. (в норме 0-1 в п/зр.)
|
|
|
Лейкоциты – 1-3 в п/зр. (в норме 0-3 в п/зр.)
Белок – 0 г/л
Соли – оксалаты в небольшом количестве
Заключение: анализ мочи в норме.
2). Полный анализ крови (11.07.06 г.):
Эритроциты – 4,75∙1012 (в норме 4,5-5∙1012)
Hb – 129 г/л (в норме 120-180 г/л)
Лейкоциты – 8,2∙109 (в норме 4-9∙109)
Нейтрофилы юные – 0% (в норме 0-1%)
Нейтрофилы палочкоядерные – 3% (в норме 1-5%)
Нейтрофилы сегментоядерные – 62% (в норме 47-72%)
Базофилы – 0% (в норме – 0-1%)
Эозинофилы – 2% (в норме – 0,5-5%)
Лимфоциты – 26% (в норме 19-37%)
Моноциты – 7% (в норме 3-9%)
СОЭ – 12 мм/ч (в норме 4-10 мм/ч)
Заключение: общий анализ крови в норме.
3). Биохимический анализ крови (29.06.06 г.):
Билирубин общий – 13 мкмоль/л (в норме 8,5-20,5 мкмоль/л)
Холестерин – 8,33 ммоль/л (в норме 3,5-6,3 ммоль/л)
АСТ – 47,3 ед/л (в норме до 41,0 ед/л)
АЛТ – 41,8 ед/л (в норме до 38,0 ед/л)
ЩФ – 231,8 ед/л (в норме 100 – 290 ед/л)
ГГТ – 48,1 ед/л (в норме 11,0 – 61,0 ед/л)
Заключение: увеличение активности АЛТ, АСТ.
4). Определение уровня глюкозы в крови (11.07.06 г.):
5,4 ммоль/л (в норме 3,3 – 5,5 ммоль/л) – в норме.
5). Копрологическое исследование (11.07.06 г.):
Форма – неоформленный
Консистенция – мягкий
Цвет – коричневый
Слизь +++
Реакция на кровь – 0
Мышечные волокна: пер. – 2 в п/зр., непер. – 1 в п/зр.
|
|
|
Нейтр. жир – 1 в п/зр.
Жирные кислоты – 0-1 в п/зр.
Непер. клетчатка – 1-2 в п/зр.
Пер. клетчатка – 1 в п/зр.
Крахмал – 1 в п/зр.
Йодоф. бактерии – 0-1 в п/зр.
Лейкоциты – 0 в п/зр.
Эритроциты – 0 в п/зр.
Простейшие – не обн.
Заключение: признаки дискинетического синдрома с ускоренной эвакуацией по толстой кишке.
2. Данные инструментальных исследований.
1). Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (12.07.06 г.).
Заключение: Хронический холецистит. Диффузные изменения печени, pancreas. Увеличен диаметр воротной и селезеночной вен.
2). Ультразвуковое исследование мочевого пузыря (12.07.06 г.).
Заключение: Гиперплазия простаты. Не исключается хронический простатит.
3). Электрокардиография (11.07.06 г.).
Ритм синусовый. Положение ЭОС промежуточное. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.
4). Дуоденогастрофиброскопия (13.07.06 г.).
Пищевод свободно проходим; в нижней трети слизистая гиперемированная, отечная, с мелкими эрозиями. Наблюдаются эндоскопические признаки скользящей грыжи пищеводного отверстия. Желудок раскрылся хорошо, содержит слизь, складки продольные, эластичные. Слизистая желудка ярко-розовая, привратник округлый, без особенностей; луковица duodenum рубцово деформирована, проходима. Слизистая луковицы duodenum гиперемирована, отечна, с эрозией d=0,2 см. Заключение: Эрозивный бульбит. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Эрозивный эзофагит. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
|
|
|
5). Сигмофиброскопия (21.06.06 г.).
Анус без особенностей, сфинктер – спавшиеся геморроидальные узлы. Осмотрены прямая и сигмовидная кишка. Слизистая гладкая, сосудистый рисунок четкий, складки правильной формы, эластичные. Тонус нормальный. Заключение: Внутренний геморрой вне обострения.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
а). Основное заболевание: Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи, стадия обострения.
б). Сопутствующие заболевания: Хронический холецистит. Эрозивный бульбит. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Эрозивный эзофагит. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Внутренний геморрой вне обострения. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Гиперплазия простаты.
в). Осложнения основного заболевания: — .
Обоснование клинического диагноза:
Различают 3 основных клинических формы СРК:
1. Алгическая форма, харктеризующаяся преобладанием в клинике абдоминальной боли и метеоризма;
2. С преобладанием диареи, характеризующаяся наличием признаков: учащение стула более 3 раз в сутки, жидкий кал и императивные позывы к дефекации;
3. С преобладанием запоров, характеризующаяся наличием признаков: урежение стула менее 3 раз в неделю, твердый кал и натуживание на протяжении всего акта дефекации.
Поскольку в клинике у больного преобладает более выраженное в течение последнего месяца учащение стула до 3-4 раз в сутки с выделением жидкого кала со слизью, имеются тенезмы, ставится диагноз основного заболевания: синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи, стадия обострения.
ЛЕЧЕНИЕ
Диета: стол 5«п», в рационе ограничиваются продукты, содержащие грубую клетчатку, исключаются острые приправы, продукты, богатые эфирными маслами, сырые овощи, фрукты, ограничивается молоко. Режим: полупостельный.
Медикаментозное лечение:
1. Антидиарейные препараты:
Rp.: Loperamidi 0,002
D.t.d N. 30 in caps.
S. По 1 капсуле 2 раза в сутки.
Rp.: Diosmectiti 3,0
D.t.d. N. 45
S. По 1 пакетику 3 раза в сутки после еды
2. Спазмолитики :
Rp.: Meteospasmyli N. 20 in caps.
D.S. По 1 капсуле в день в течение 2 недель
Rp.: Sol. Platyphillini 0,2% - 1 ml
D.t.d. N 15 in amp.
S. Внутримышечно 1 раз в день
Rp.: Tab. Diceteli 0,05 N.50
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды
3. Ферментные препараты:
Rp.: Tab. Pancreatini 0,25 N. 100
D.S. По 2 таблетки 3 раза в день перед едой
Rp.: Tab. Mezym Forte N. 50
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день перед едой
4. Эубиотики :
Rp.: Bifidumbacterini N. 100 in pulv.
D.S. По 2 пакетика во время еды 2 раза в день
Rp.: Colibacterini sicci N. 30 in. logenis
D.S. По 2 дозы 3 раза в день внутрь за 30 минут до еды, разведя в 2 чайных ложках кипяченой воды.
5. Цитопротекторы :
Rp.: Tab. Venteri 0,5 N. 60
D.S. По 1 таблетке 4 раза в сутки за 30 минут до еды.
6. Антациды (ингибиторы протонного насоса):
Rp.: Omeprazoli 0,02
D.t.d. N. 30 in caps.
S. По 1 капсуле 2 раза в день.
7. Витаминные препараты, метаболическая терапия:
Rp: Sol. Acidi nicotinici 1%-1ml
D.t.d. N. 20 in amp.
S. По 1 ампуле внутримышечно 1 раз в день
Rp.: Tab. Methyluracili 0,5 N. 60
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день
Rp.: Sol. Pyridoxini hydrochloridi 5% - 1 ml
Sol. Panangini 5 ml
Sol. Riboxini 10 ml
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200 ml
M.D.S. Внутривенно капельно
8. Ноотропы :
Rp.: Sol. Pyracetami 20% - 5 ml
D.t.d. N. 15
S. По 1 ампуле внутримышечно 1 раз в сутки
Рекомендована психотерапия, аутогенная тренировка, ЛФК.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 85; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!