Общий анализ мочи от 23.04.19 г.:
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ПО
ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Министерство здравоохранения
Республики Беларусь.
Гомельский государственный медицинский институт.
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии .
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студент (ка) V курса группы № Л-512 Вовк Анна Николаевна
Преподаватель: ассистент кафедры Третьяков Александр Анатольевич
Заведующий кафедрой: доцент Николаев Владимир Иванович
Пациент (ка): Кацора Олеся Матжановна
Клинический диагноз: Закрытый патологический перелом нижней трети диафиза правой бедренной кости со смещением. Сопутствующие зболевания: распостраненный остеонекроз проксимального метаэпифиза и дистального метаэпифиза обеих бедренных костей, проксимального метаэпифиза обеих большеберцовых костей.
Гомель 2019 г.
2). Паспортная часть:
Ф.И.О. пациента: Кацора Олеся Матжановна
Возраст: 32г / дата рождения 16.09.1987г.
Дата поступления: 17.04.19; 14 часов, 56 минут.
Пол: женский.
Место жительства: Гомельская область, Гомельский район, г.Гомель ул.Клермон-Ферран д.17 кв.56.
Место работы: ООО «Морано-Сервис», профессия: страховщик.
Кем доставлен / направлен: ГУЗ ГЦГП ф-л 9.
Диагноз при поступлении: Закрытый патологический перелом нижней трети диафиза правой бедренной кости со смещением. Сопутстввующие заболевания: распостраненный остеонекроз проксимального метаэпифиза и дистального метаэпифиза обеих бедренных костей, проксимального метаэпифиза обеих большеберцовых костей.
|
|
|
3). Жалобы:
После операции по поводу распостраненного остеонекроза (18.04.19) внезапно появился хруст после сгибания правой ноги в коленном суставе. Пациентка предъявляет жалобы на умеренный отёк; боль в области правого коленного сустава, одинаково сильную в покое и при нагрузке; ограничение подвижности при сгибании правой ноги в коленном суставе, деформация в области правого коленного сустава.
4). История заболевания (начало и течение):
Со слов пациентки, болеет уже 2,5 года. Впервые 6 ноября 2016г. на фоне полного благополучия при ходьбе внезапно появился блок в левом коленном суставе, за помощью не обращалась. Самостоятельно блок прошел через 2 суток, после него появились умеренный отёк и сильная боль в суставе (постоянная, одинакова в покое и при нагрузке, усиливающаяся ночью). Пациентка по скорой был доставлена в больницу скорой помощи в г.Москва, где был выставлен диагноз: синовит левого коленного сустава. С лечебной целью была наложена лонгета на 10 дней. Улучшение состояния было незначительным.
|
|
|
В марте 2017г. пациентка была планово госпитализирована в ревматологическое отделение ГОКБ, где получала лечение преднизолоном, сульфасалазином и антибиотиками. После была переведена в травматологическое отделение ГОКБ, где была сделана артроскопия с резекцией мениска. После выписки в области левого коленного сустава появился сильный отёк. В апреле 2017г планово поступила в ГИОВ на реабилитацию, где был выявлен гемартроз. С лечебной целью проводились многократные пункции и блокады левого коленного сустава. В мае 2017 года была сделана МРТ, на основании которого был выставлен диагноз: асептический некроз нижней трети левой бедренной кости и верхней трети большеберцовой кости. В июне 2017 года была проведена трепанобиопсия, после чего - остеоперфорация.
В октябре 2018 года появился хруст в левом колене, пациентке стало затруднительно сгибать ногу. На МРТ была обнаружена суставная мышь. В ноябре 2018 года в ГГКБ №4была проведена артроскопия с удалением двух суставных мышей. Состояние левой ноги стало улучшаться, но у пациентки появились жалобы на сильные боли в правой ноге (связывали с тем, что на правую ногу идёт больше нагрузка после операций на левой конечности). На основании МРТ был выставлен диагноз: инфаркт костного мозга нижней трети правой бедренной и верхней трети правой большеберцовой кости.
|
|
|
17 апреля 2019 года пациентка была госпитализирована для проведения диагностической трепанобиопсии, остеоперфорации нижней трети правой бедренной кости и верхней трети правой большеберцовой кости.
Вечером в день после операции (18.04.19) внезапно появился хруст после сгибания правой ноги в коленном суставе. После проведенного рентгенологического исследования был выявлен патологический перелом диафиза правой бедренной кости в нижней трети.
5). Анамнез жизни:
- наследственный анамнез не отягощён;
- перенесенные заболевания: в возрасте 5 лет – ветряная оспа. Хронический тонзиллит и язва двенадцатиперстной кишки. Операции: 2 артроскопии левого коленного сустава, остеоперфорации левой бедренной кости трепанобиопсия левой бедренной кости; диагностической трепанобиопсии, остеоперфорации нижней трети правой бедренной кости и верхней трети правой большеберцовой кости (апрель 2019г).
- туберкулез, вирусныё гепатит, ИППП отрицает;
- гемотрансфузионный анамнез не отягощён;
|
|
|
- аллергологический анамнез не отягощён;
- социально-бытовые условия удовлетворительные;
- профессиональных вредностей нет;
- спортом не занималась;
- вредные привычки: - злоупотребление алкоголем, алкоголизм, табакокурение, наркозависимость отрицает.
6). Общий осмотр:
- общее состояние удовлетворительное;
- сознание ясное;
- телосложение нормостеническое;
- рост 170см, вес 52кг, ИМТ 18;
- кожа и видимые слизистые: бледно-розовые, чистые, умеренно влажные;
- подкожная клетчатка: умеренно развита, распределена равномерно;
- лимфоузлы: не увеличены, безболезненны;
- органы дыхания: грудная клетка нормальной формы, равномерное участие двух половин грудной клетки в акте дыхания, частота дыхания 16 в минуту, тип дыхания грудной, границы легких при перкуссии соответствуют возрастной норме, перкуторно легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет;
- сердечно-сосудистая система: пульс 64 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, без дефицита; артериальное давление 120/80 мм.рт.ст, при перкуссии границы сердца соответствие возрастной норме, тоны сердца приглушены, ритмичны, систолических шумов нет;
- система органов пищеварения: язык влажный, не обложен; зев не гиперемирован. Живот мягкий, безболезненный, симметричный, доступен глубокой пальпации во всех отделах, видимая перистальтика желудка, кишечника отсутствует. Печень не увеличена, желчный пузырь не определяется. Перитониальные симптомы отсутствуют. Стул ежедневный оформленный без патологических примесей 1 раз в день.
- мочевыделительная система: припухлости, гиперемии, болезненности кожи в поясничной области нет, симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное безболезненное;
- нервная и эндокринная система: поджелудочная железа не пальпируется, болезненности и увеличения щитовидной железы не выявлены. Состояние психики и настроения: спокойное. В окружающей обстановке ориентирована, очаговой симптоматики нет, менингеальные симптомы отсутствуют;
- опорно-двигательная система: соотношение соответствующих частей скелета пропорционально и соответствует возрастной норме, деформации не выявлены.
7) . Местный статус (на момент поступления):
а. Визуальный осмотр:
- в нижней трети бедра при осмотре визуально определяется варусная деформация, ось конечности неправильная
- в нижней трети бедра при осмотре выявляется значительная припухлость в области коленного сустава
- раны отсутствуют
- аппаратов внешней фиксации, гипсовых повязок, систем скелетного вытяжения нет
- признаки поражения сосудисто нервного пучка отсутствуют
б. Пальпация:
- в области нижней трети бедра и коленного сустава определяется болезненность при активных и пассивных движениях, а так же в покое
- в области нижней трети правого бедра определяется крепитация и патологическая подвижность, со смещение внутрь и назад
- нарушение чувствительности отсутствует
- мышечная сила: правой нижней конечности 1, левой нижней конечности 2, правой руки 5, левой руки 5
в. Длина конечности:
- относительная длина правой нижней конечности 89 см, левой нижней конечности 90 см.
- абсолютная длина правой нижней конечности 88 см, левой нижней конечности 89 см.
г. Окружность конечностей :
- правого плеча 26 см, левого плеча 26 см, правого предплечья 22 см, левого предплечья 22 см.
- правого бедра 54 см, левого бедра 41см, правой голени 35 см, левой голени 34 см.
д. Исследование движений:
- оценка степени активный и пассивных движений правой нижней конечности не возможна из за болезненности в области нижней трети бедра и коленного сустава.
- оценка степени активный и пассивных движений левой нижней конечности:
| Сустав | Сгибание/ Разгибание,° | Приведение/ Отведение,° |
| Тазобедренный | 15-0-20 | 10-0-10 |
| Коленный | 25-0-0 | - |
| Голеностопный | 20-0-55 | 30-0-10 |
е. Нарушение функции: пациентка может передвигаться на костылях опираясь на левую ногу.
8). План обследования:
- общий анализ крови
- общий анализ мочи
- биохимический анализ крови
- коагулограмма
- изосерологическое исследование крови на группу крови и Rh-фактор
- анализ крови на вирусные инфекции и сифилис
- рентгенограмма правой нижней конечности в передней и боковой проекции, с захватом близлежащего сустава
- ЭКГ
9). Результаты исследований:
Общий анализ крови от 23.04.19 г.:
Эритроциты – 4,35*1012 /л
Hb – 129 г/л
Гематокрит – 0,39
Тромбоциты – 185*109 /л
Лейкоциты – 14,3*109 /л
Эозинофилы – 2%
Базофилы – 0%
Палочк. – 1%
Сегмент. – 65%
Лимф – 22,2%
Моно – 3,2%
СОЭ – 12,9 мм/час
Глюкоза – 5,3 ммоль/л
Общий анализ мочи от 23.04.19 г.:
Цвет: с/ж
Прозрачность: прозр.
Реакция мочи: кислая
Уд. вес: 1020
Белок: -
Глюкоза: -
Простейшие: -
Эпителий плоский: 1
Лейкоциты: 1
Эритроциты: 0
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 63; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!