РАССТРОЙСТВА ГОЛОСА ПРИ ПРИОБРЕТЕННОЙ

НЁБНО-ГЛОТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОМ ПАРЕЗЕ НЁБНОЙ ЗАНАВЕСКИ

Ринофония при приобретенной нёбно-глоточной недостаточ­ности встречается значительно реже, чем при врожденной.

Восстановительное обучение этой группы опирается на со­хранные функции и на опыт нормального голосообразования, поскольку в относительно непродолжительные сроки патологи­ческий резонанс и утечка воздуха в носовую полость еще не затормаживают полностью старые нормальные речедвигатель-ные связи и в тактильной памяти еще сохранены нормальные кинестетические ощущения.

Основная цель обучения при периферических парезах нёб­ной занавески и после резекций нёба — устранение открытого носового оттенка голоса. Для этого необходимо восстановить, если возможно, нёбно-глоточное смыкание, усилить направлен­ную воздушную струю и уменьшить участие головного резонато­ра в фонации за счет увеличения доли грудного.

Сроки амбулаторного обучения в значительной мере зависят от длительности периода, прошедшего с момента появления носового оттенка до начала логопедических занятий. При ото­двигании логопедической помощи, помимо открытой ринофонии, развиваются патологические навыки, подобные наблюдаемым при врожденных незаращениях нёба: сжимание крыльев носа, смещение тела языка к глотке, укорочение речевого выдоха. Если нёбно-глоточная недостаточность была приобретена в ран­нем возрасте, речь развивается в патологических условиях и приобретает симптомы ринолалии.

После резекций и травм нёба далеко не всегда удается вос­становить нёбно-глоточное смыкание, поскольку укорочения могут достигать значительных размеров— вплоть до полного отсутствия нёбной занавески. В этих случаях носовой оттенок устраняется только усилением направленной воздушной струи и переключением голоса в грудной регистр.

Активизация глоточных мышц увеличивает их объем, что несколько сужает проход в нос, но полного разграничения носовой и ротовой полостей не обеспечивает. Поэтому глотание капель, позевывание, стимуляция глоточного рефлекса не влия­ют на состояние речи.

Усиления и увеличения продолжительности направленной воздушной струи достигают дутьем в губную гармошку и уд­линением жизненного выдоха. Для этого проводится поста­новка косто-абдоминального дыхания, которое затем автома­тизируется специальной лечебной дыхательной гимнастикой.

Логопедические занятия начинаются с дутья в губную гармошку по 0,5 минуты 8 раз в день. Выполняют это упраж­нение в течение 3—4 месяцев, доводя количество повторений до 15 раз в день по 2 минуты за один прием. Увеличивают продолжительность дутья постепенно, чтобы из-за перегрузки не вызвать головокружения.

При затруднениях можно позволить зажать пальцами крылья носа, что усиливает ощущение потока воздуха, прохо­дящего через полость рта, и возбуждает старые кинестезии Как правило, 5—8 дней достаточно, чтобы перейти к дутью в гармошку, не зажимая носа.

На втором-трегьем занятии приступают к произнесению изолированных гласных а, э, о, у, о в грудном регистре. Уп ражнение выполняют непосредственно после дутья в губную гармошку, первое время с обязательным тактильным контро­лем. Обучающийся при этом сидит на стуле, плечевой пояс расслаблен, подбородок слегка опущен.

Овладение фонацией гласных в грудном регистре и усиление воздушной струи позволяют перейти к произнесению прямых слогов с ротовыми согласными в том же исходном положении. Начинают упражняться с фрикативных звуков, затем пере­ходят к взрывным и аффрикатам. Фрикативные звуки требуют меньшего внутриротового давления, чем аффрикаты и взрыв­ные, а звонкие — меньше, чем глухие. Кроме того, возможно более протяжное произнесение фрикативных, что облегчает выполнение упражнения.

Ай ла за фа са жа ша ща ба да па та ца ча

Йэ лэ зэ фэ сэ жэ шэ щэ бэ дэ пэ тэ цэ чэ

Йо ло зо фо со жо шо що бо до по то цо чо

Йу лу зу фу су жу шу щу бу ду пу ту цу чу

йи лы зы фы си жи шу щу бы ды пы ты цы чи

Парные мягкие согласные отрабатываются по аналогии. В один прием повторяют слоги на 2—3 звука. Не тренируют только слогов со звуком р и задне- и среднеязычно-нёбными звуками к, к'; г, г’, х, х’ потому что их звучание ослабляется или совсем не удается при обширных дефектах из-за невоз­можности смыкания языка с нёбом.

Далее переходят к многократному повторению этих же слогов, постепенно увеличивая их количество и смещая ударе­ние, например:

ва — вава — вавава вэ — вэвэ — вэвэвэ

во — вово — вовово ву — вуву — вувуву

вы — вывы — вывывы

Упражнения с другими согласными выполняются по ана­логии. На одном занятии тренируются в произношении двух-трех согласных. Исходное положение прежнее.

Обычно не отмечается особых трудностей при овладении произношением слоговых упражнений в грудном регистре, но имеется необходимость прорабатывать на специальном занятии слоги с носовым и ротовым резонансом, сходные по месту артикуляции. Это помогает предотвратить перенос по инерции носового резонанса на последующие за ними в слове фонемы, а также усиливает дифференциацию кинестезии ро­тового и носового произношений. Повторяют слоги с носовыми и ротовыми фонемами вначале с ударением на первом слоге, а через 2—3 занятия — на втором.

бама              маба  дана   нада

бэмэ              мэбэ  дэнэ   нэдэ

бомо              мобо  доно   нодо

буму              мубу  дуну   нуду

бымы            мыбы дыны ныды

Через 3—4 занятия параллельно со слоговыми упражнения­ми можно приступать к повторениям коротких словосоче­таний из трех слогов со словами вон, вот, тут, там, здесь. Слова произносят слитно по два, в грудном регистре. Матери­ал упражнений может быть произвольный, но обязательно по составу звуков доступный обучающемуся. Приводим пример подобного упражнения:

вон Лёва вот Тома там туман тут тепло здесь Оля вон поле вот сахар там тепло тут светло здесь пашня вон Валя вог липа там сливы тут метель здесь шинель

Следующий шаг в обучении — распространение предло­жений. Обучающийся отраженно за логопедом повторяет предложения: вначале из двух слов, потом к ним прибавля­ется третье, четвертое и т. д. Приводим пример такого упраж­нения:

Вот Валя. Валя пьет. Валя пьет чай. Валя пьет чай с ва­реньем. Валя пьет чай с малиновым вареньем. Валя пьет теп­лый чай с малиновым вареньем. Валя и мама пьют теплый чай с малиновым вареньем.

Предложения произносят в грудном регистре с тактильным контролем. При этом возможно повторение произвольных предложений, поскольку данная группа обучающихся не страдает нарушением звукопроизношения. Следует только следить, чтобы материал упражнений был достаточно вока­лизованным, т. е. в нем не содержалось бы большого коли­чества стечений согласных, особенно глухих. Обилие гласных и согласных фрикативных фонем позволяет произносить пред­ложения чуть напевно, что значительно усиливает ощущения резонанса в грудной клетке и облегчает голосообразование в грудном регистре.

В этот же период обучения внимание обучающегося при­влекают к использованию фонации в грудном регистре в бы­товой речи. Чтобы избежать трудностей привыкания к новому навыку, во время работы над сочетаниями из двух слов в за­нятия целесообразно вводить элементы беседы. Вначале повсе дневные вопросы: «Как вы себя чувствуете? Какая сегодня по­года? Много народа было в транспорте? Вы попали под дождь?» И т. д.

Постепенно содержание бесед развертывается и усложняет­ся. Обучающийся приучается следить одновременно за эмоцио­нально-смысловой и акустической сторонами речи. Предвари­тельно дается инструкция отвечать короткими фразами из трех-четырех слов, разъясняется, что вдох в середине фразы нарушает интонационную структуру.

Для самостоятельных тренировок занятия дополняются чтением стихотворных текстов, содержащих короткие синтаг­мы. Например, стихотворения М. Ю. Лермонтова «Горные вер­шины» и «Узник», С. А. Есенина «Белая береза». В дальней­шем возможно чтение и прозаических отрывков по выбору ло­гопеда или больного.

Длительная работа с текстами необходима лишь при проч­ном закреплении носового произношения. Остальным важнее проговаривание большего по объему и близкого к разговорной речи материала, а не многократное повторение одних и тех же слов и предложений. В соответствии с этим требованием и подбираются тексты для самостоятельных занятий: отрывки из современных литературных произведений на бытовые темы, по­словицы, поговорки и т. п.

Параллельно проводится работа и по улучшению других качеств голоса. Для расширения диапазона голоса, увеличе­ния его силы и воспитания модуляций рекомендуются неслож­ные вокальные упражнения. Начинаются они с пения трезву­чий в различных тональностях вначале на гласные звуки, а затем называя ноты. Завершает вокальные упражнения пение несложных фраз из известных песен, например «Подмосковные вечера» В. Соловьева-Седого, «Не повторяется такое никогда» С. Туликова. Диапазон упражнений—одна-полторы октавы в доступном обучающемуся диапазоне.

Помимо резонанса, резекции и травмы нёбной занавески нарушают привычные условия для артикуляции заднеязыч­но-нёбных звуков к, г, х. Отсутствие этих звуков и ослабле­ние звука р создает впечатление нечеткости речи. Звук р уси­ливается в ходе обучения спонтанно, параллельно с усиле­нием воздушной струи. Его проторное звучание приближается к норме и не нарушает фонетической стороны речи, даже если не достигает раскатистой вибрации. Произношение заднеязыч­ных фонем коррегируется переводом смычки в средний отдел полости рта. Нажимая на язык шпателем при произне­сении слога та, определяют наиболее удобную для обучающе­гося точку смычки. Почувствовав ее, и дети, и взрослые легко приспосабливаются к новому месту артикуляции и после двух-трех занятий с проговариванием изолированных слов спонтанно вводят звук в бытовую речь.

Повторение слов с заднеязычно-нёбными фонемами приуро­чивается к периоду, когда обучающиеся уже могут произно­сить их в грудном регистре. Таким образом, введение звуков в слова сразу закрепляется в сочетании с гласными в грудном регистре.

Как показывает опыт, удлинение выдоха, усиление на­правленной воздушной струи, оживление нормальных кине­стезии и сознательный перевод фонации в грудной регистр позволяют общаться без носового оттенка речи даже после обширных резекций нёба.

Основным симптомом периферического пареза нёбной зана­вески после тонзиллэктомии является ограничение или ис-тощаемость ее подвижности. Отсутствие плотного смыкания мягкого нёба с глоткой приводит к повышению носового отенка и утечке воздуха в носовую полость. Последнее стано­вится причиной укорочения речевого выдоха и понижения воздушного давления в полости рта, что ослабляет интенсив­ность глухих согласных.

Повышение функциональной нагрузки артикуляционными и вокальными упражнениями, развитие подвижности нёбной занавески произнесением гласных а и э и пением трезвучий на гласные способствуют восстановлению двигательной ак­тивности нёба.

Количество воспроизведений одного упражнения определяется индивидуально логопедом. Обычно их повторяют 2—3 раза подряд 6—12 раз в день.

Одновременное дутье в губную гармошку усиливает на­правленную воздушную струю и оживляет старые кинестезии. Контроль над силой и продолжительностью звучания позволяет соотносить ощущения направленного выдоха с объемом и скоростью воздушного потока. Начинают дутье с 0,5 минуты 6 раз в день и при отсутствии головокружения доводят посте­пенно до 2 минут 12—15 раз в день.

Параллельно проводится курс дыхательной гимнастики для постановки костоабдоминального типа дыхания и удлинения жизненного выдоха, который способствует увеличению продолжительности речевого выдоха.

При невозможности разработать полную подвижность нёбной занавески переводят фонацию разговорного голоса в грудной регистр. Благодаря этому понижается участие в резонансе полостей носа и уменьшается носовой оттенок.

Сначала учатся фонации отдельных гласных с тактильным контролем, произносят прямые открытые слоги и звукосочетания с согласными в интервокальной позиции. Для начальных тренировок применяются фрикативные звонкие согласные и сонанты в, в'; л, л’; з, з'; ж, а потом взрывные. Внимание постоянно фиксируется на воспроизведении звукосочетаний в грудном регистре без напряжения.

Далее переходят к повторению коротких предложений, фраз, стихов с напевным ритмом и минимальным количеством стечений согласных, например: Вон Валя; вон Лена; там Поля; Валя села на диван; Лена ела кисель; Таня села у окна.

Речевые упражнения подбирают с большим количест­вом гласных и простым ритмом, что облегчает контроль за речью.

Сразу после овладения произнесением фраз из 3—4 слов без носового оттенка переходят к беседам, пересказам и чтению простых текстов. По нашим наблюдениям, обучаю­щиеся часто сами вводят навыки грудного резонанса в быто­вую речь.

Для иллюстрации приводим выписку из логопедической карты.

Больной Ф. М. Н., 6 лет, обратился к логопеду через год после аден- и тонзиллэктомии с жалобой на носовой оттенок речи, появившийся после операции. При обращении отмечалась вялость мягкого нёба и ограничение его подвижности, укороче­ние выдоха. Осмотрен невропатологом.

Диагноз: парез мягкого нёба. В остальном неврологиче­ский статус без отклонений. Рекомендованы поливитамины и курс логопедических занятий.

Приступил к занятиям 3/1—71 г. Упражнения для развития подвижности мягкого нёба: произнесение гласных а и э изолированных и в сочетаниях и пение их в диапазоне кварты; дыхательные упражнения лежа.

14/1—71 г. — пение коротких музыкальных фраз в диапазоне кварты на гласные а, э, о. Дыхательные упражнения сидя и стоя. Подвижность нёбной занавески увеличилась.

С 28/1—71 г. мать отмечала уменьшение носового оттенка голоса в спонтанной речи. Продолжал те же вокальные и дыха­тельные упражнения, но количество их увеличено до 15 раз в день.

К 27/III—71 г. развилось полное примыкание нёбной зана­вески к задней стенке глотки при фонации гласных. Все упраж­нения выполняет без носового оттенка, но в спонтанной речи пользовался новым навыком не постоянно.

С 1/IV—71 г. в логопедические занятия включены игры и бе­седы с целью закрепления навыка правильного голосоведения. Носовой оттенок голоса появляется лишь при значительной го­лосовой нагрузке (непрерывном говорении свыше 20 мин).

К 25/IV—71 г. — речь без носового оттенка при любых на­грузках.

При осмотре через пять лет речь соответствует норме.

Г. Л. Н., 29 лет, медсестра, страдает врожденной расщели­ной мягкого и твердого нёба. Пластическое закрытие дефекта в 6 лет и 23 года, затем логопедические занятия по месту жи­тельства. Обратилась в декабре 1971 г. с жалобами на носовой отгенок речи, утрированное сжимание крыльев носа при речи, укорочение и ограничение подвижности нёбной занавески. Зву-копроизношение было правильным.

Приступила к занятиям 11/ХП—71 г. Были назначены мас­саж лица и нёба, упражнения для активизации нёбно-глоточного затвора и пение трезвучий на гласные звуки. С 19/ХП—71 г. приступила к дыхательной гимнастике и переводу фонации в грудной регистр.

К 28/ХП—71 г. больная могла перейти к вокальным упражнениям III этапа — пению музыкальных фраз, а также к повто­рению отдельных предложений в грудном регистре.

К 2/1—72 г. носовой оттенок речи исчез при пении. Больная приступила к речевым упражнениям в грудном регистре с так­тильным контролем.

9/1—72 г. отмечено уменьшение носового оттенка в спонтан­ной речи При зрительном контроле практически не расширяет во времи речи крыльев носа.

С 10/1—72 по 22/1—72 г. больная продолжала пение му­зыкальных фраз и песен по материалам III и IV этапов до 10—12 раз в день. На занятии проводились активные беседы на бытовые и профессиональные темы. Цель бесед — обучение так­тильному и кинестетическому контролю в потоке связной речи в грудном регистре.

В результате занятий поставлено речевое дыхание, усили­лась подвижность стенок глотки, уменьшилось напряжение ли­цевых мышц, выработан кинестетический контроль над речью. Носовой оттенок стал малозаметным, но усиливается при быст­ром проговаривании слов.

Катамнез 6 лет. Речь с крайне незначительным носо­вым оттенком, который, со слов больной, усиливается к кон­цу дня.

Рекомендуемая литература

1. Ваисовская Л. И. Методы обследования больных с
открытой ринолалией. — В сб.: Современные проблемы физио­
логии и патологии голоса и речи/НИИ уха, горла и носа. М.,
1979, т. XXII —А, с. 67—69.

2. Вансовская Л. И. Устранение дислалических нару­
шений согласных звуков при открытой ринолалии после урано-
пластических операций. Методическое письмо. Л. 1981.

3. 3 а х а р о в а Н. П. Логопедическая помощь детям с
врожденной расщелиной нёба на раннем этапе развития речи. — В сб.: Актуальные проблемы стоматологии детского возраста/Под ред. А. А. Колесова. М, 1974, с. 99—113.

4. 3 е е м а н М. Расстройства речи в детском возрасте,
гл. IV. М , 1962.

5. П ь я н к о в а Р. С. Логопедическая работа с детьми,
имеющими врожденную расщелину лица. — Дефектология,
1970, № 5, с. 27—52.

6. Рапопорт Э. С. Опыт логопедических занятий с деть­
ми, страдающими ринолалией. — Дефектология, №5, 1972,
с. 76—78.

7. Семенченко Г. И. и др. Нарушение слуха и речи при
врожденных незаращениях нёба. Киев, 1977.

---

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 211; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!