УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Наименование лечебного учреждения _____________________________________________________
Ф.И.О. ___________________________________________________________________________________
Возраст ____________________________ № школы, ДДУ _______________________________________
Место жительства __________________________________________________________________________
Дата поступления ____________________
Отделение ________________________________________________________ палата _________________
Кем направлен ____________________________________________________________________________
Клинический диагноз _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Непереносимость лекарственных препаратов ___________________________________________________
Перенесенные заболевания __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Состоит на диспансерном учете: нет (или) да (по какой причине) _________________________________
Анамнез жизни:
- течение беременности мамы ________________________________________
- ребенок родился в срок _____ мес., закричал сразу: да нет
- родился с массой _________ ростом _______
- к груди приложен: сразу (или) на_______ сутки
- выписан из роддома на ______ сутки; прививки в роддоме: да нет
- голову держит с ____ мес., сидит с ___ мес., ползает с ___ мес., ходит с ______,
говорит с _____, на учете у невропатолога до 1 года: не состоял (или) состоял по поводу
|
|
|
- на первом году жизни находился на _______________________________________ вскармливании,
- в массе прибавлял: хорошо (или) недостаточно (или) избыточно
- прививки по календарю или нет
Студент _________________________________________группа ___________
Проверил преподаватель
Лист первичного сестринского обследования.
Жалобы __________________________________________________________________________
| ДЫХАНИЕ Субъективные данные: Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Дыхание через нос: свободно или затруднено Выделения из носа: да нет Требуется ли специальное положение в постели: да нет Дополнения/замечания сестры: _____________________________________________________ | Окраска кожных покровов и слизистых ____________________ Частота дыхания ______________ Глубина дыхания ______________ Ритм дыхания ________________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), запах да нет Пульс ______ в мин., ритмичный, аритмичный АД _____________ мм рт.ст. | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ Субъективные данные: Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует, избирательный) Что предпочитает ___________ Погрешности в диете: да нет Соответствует ли питание возрасту: да нет Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота, срыгивания) Сухость во рту: да нет Способность самостоятельно питаться: да нет Дополнения/замечания сестры ___________________________ | Объективные данные: Диета №____________________ Рост _______________________ Вес ________________________ Должный вес ________________ Суточное потребление жидкости: Характер рвотных масс: Количество зубов _____________ Кариозные зубы: да нет Нарушение жевания: да нет Нарушения глотания: да нет | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула ____________ Характер стула (жидкий, кашицеобразный, оформленный) Цвет кала __________________ Патологические примеси : Недержание кала: да не Мочеиспускание(нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудерживание) Суточное количество мочи ________ Частота мочеиспусканий _____ Встает ночью: да нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да нет Дополнения/замечания сестры: ___________________________ | Вздутие живота: да нет Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Отеки: да нет «Крахмальные» пятна на пеленках: да нет | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| СОН Сон (не нарушен, прерывистый, беспокойный, бессонница) Количество часов сна в сутки______ Постельный комфорт: да нет Дополнения/замечания сестры ___________________________ | Спит ночью: да нет Днем: да нет | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДА Зуд: да нет Локализация зуда____________ ___________________________ Способность самостоятельно умываться, причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться ___________________________ Забота родителей ребенка о его гигиене и одежде: да нет Дополнения /замечания/ медсестры ______________________________________________________ | Состояние кожи и слизистых (нормальная, сухая, влажная) Эластичность кожи (нормальная, снижена) Цвет кожи (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор _____________________ Пролежни ____________________ Другие дефекты (расчесы, опрелости, сыпь) _____________________________ Слизистые оболочки____________ Запах изо рта: да нет Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА Озноб: да нет Чувство жара: да нет Дополнения/замечания сестры _________________________ | Температура тела____________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия __________________ Алкоголь, курение ребенка или родителей _________________ __________________________ Падения, травмы ___________ Частые стрессовые ситуации: да нет Способность самостоятельно принимать лекарства ___________________________ Потребность в информации ребенка и родителей ___________________________ Боль_______________________ Что приносит облегчение ___________________________ Дополнения /замечания/ медсестры _________________________ | Контроль и забота со стороны родителей Ориентация во времени и пространстве, собственной личности. Очки Линзы Слуховой аппарат Протезы Костыли Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно: да нет Передвигается с помощью: да нет Держит голову с ___ мес., сидит с ___, Ползает с _____, ходит с ____ мес. Осанка ___________________ Дополнения/замечания сестры ______________________________________________________ | Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| ОБЩЕНИЕ Состав семьи_______________ ______________________________________________________ Поддержка в семье __________ Отношения со сверстниками ______________________________________________________ Трудности при общении______ ________________________________________________________________________________ Дополнения /замечания/ медсестры___________________________________________________________________________________________________ | Сознание ________________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Соответствует ли речь возрасту: да нет Память __________________________ Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, нарушен) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| ОТДЫХ, ТРУД, УЧЕБА Досуг_____________________ ______________________________________________________ Трудоспособность, успехи в учебе_______________________________________________________________________________________________________ Дополнения/замечания сестры______________________________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
(при первичном сестринском обследовании)
| Приоритетные проблемы пациента | План сестринского вмешательства | Оценка | ||
| Зависимые действия медсестры | Независимые действия медсестры | Взаимозависимые действия медсестры | ||
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
№ карты_________ Ф.И.О. больного ______________________________________________ Отделение № палаты
диагноз: ______________________________________________________________________
| Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
| День болезни |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
| День пребывания в стационаре | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | |||||||||||||||||||||||||||||
| П | АД | Г | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | |||||||||||||
| 140
| 200
| 41
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
| 120
| 175
| 40
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
| 100
| 150
| 39
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
| 90
| 125
| 38
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
| 80
| 100
| 37
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
| 70
| 75
| 36
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
| 60
| 50
| 35
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
| Исследования в динамике | ЭКГ | Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||
| М/с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
| Общий анализ крови | Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
| М/с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
| Общий анализ мочи | Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
| М/с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
| Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
| М/с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
| Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
| М/с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
| Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
| М/с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
| Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
| М/с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
Лист наблюдения за стационарным больным ____________________________
| Дни | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| Дата | |||||||||||
| Режим | |||||||||||
| Диета | |||||||||||
| Сознание (ясное – А, спутанное – С, отсутствует – О) | |||||||||||
| Положение (активное – А, вынужденное – В, пассивное -П) | |||||||||||
| Кожные покровы (норма – Н, бледные - Б, цианоз – Ц, гиперемированы – Г, желтушность – Ж) | |||||||||||
| Смена белья | |||||||||||
| Проблемы пациента | |||||||||||
| 1. Дыхание: | |||||||||||
| * ЧДД | |||||||||||
| * одышка | |||||||||||
| * мокрота наличие /+/, отсутствует /-/ | |||||||||||
| * кашель наличие /+/, отсутствует /-/ | |||||||||||
| * специальное положение | |||||||||||
| 2. Пульс | |||||||||||
| 3. АД | |||||||||||
| 4. Питание и питье | |||||||||||
| * аппетит | |||||||||||
| * тошнота, рвота/-/ /+/ | |||||||||||
| * жажда/-/ /+/ | |||||||||||
| * нарушение глотания | |||||||||||
| 5. Выделения | |||||||||||
| * стул /-/, /+/ | |||||||||||
| * мочеиспускание /-/, /+/ | |||||||||||
| 6. Сон (нормальный - Н, нарушенный - П | |||||||||||
| 7. Боль /-/ /+/ с локализацией | |||||||||||
| 8. Самоуход (самостоятельно – С, требуется помощь – П) | |||||||||||
| 9.Двигательная активность (самостоятельно – С, требуется помощь – П) | |||||||||||
| 10.Осмотр на педикулез (наличие симптомов /+/, отсутствует /-/) | |||||||||||
| Подпись медсестры | |||||||||||
| Подпись врача |
Рекомендации при выписке:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рецензия руководителя практики :
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Патронаж к ребенку до 1 года
Ф.И.О. ребенка_____________________________________________________
Адрес:_____________________________________________________________
| Дата посещения:_____________________ Возраст ребенка:_____________________ Масса тела:__________________________ Длина тела:__________________________ О.головы:___________________________ О.груди:_____________________________ Большой родничок:__________________ БЦЖ:_______________________________ |
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заключение:________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рекомендации:
По вскармливанию.
1. Расчет питания:____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
1. Составление меню:
1 кормление- __________________________________________________
2 кормление- __________________________________________________
3 кормление- ___________________________________________________
4 кормление- ___________________________________________________
5 кормление- ___________________________________________________
6 кормление- ___________________________________________________
7 кормление- ___________________________________________________
3.Коррекция питания:_________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. По уходу:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Студент:_______________________________________Группа:____________
Оценка руководителя от образовательной организации: __________________________
Аттестационный лист
по итогам освоения общих и профессиональных компетенций при прохождении производственной практики в рамках ПМ.02, МДК. 02.01.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 148; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!