Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Для отдыха в ДОК «Березка» - филиал МАУ ЗДОЛ «Огонек»
потребуются следующие документы ребенка:
1. Путевка – для стационарного лагеря, Заявление – для палаточного лагеря;
2. Свидетельство о рождении ребенка или его паспорт – копия;
3. Медицинский полис – копия;
4. СНИЛС – копия;
5. Медицинская справка по форме №079/у (заполняется участковым врачом);
6. Справка от врача, разрешающая посещение бассейна;
7. Анкета для родителей;
8. Согласие на использование и обработку персональных данных ребенка;
9. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
10. Согласие родителей (опекунов) на психологическое сопровождение ребёнка;
11. Сертификат о прививках – копия.
АНКЕТА РОДИТЕЛЕЙ
Отправляющего ребенка в ДОК «Берёзка» - филиал МАУ ЗДОЛ «Огонек»
на ____ смену с «___» _________ по «____» __________ 2019 г.
1. Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________________
2. Дата рождения (дд.мм.гг.)______________________________ полных лет: __________________
3. Адрес фактического проживания: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. Сведения о родителях (ФИО, телефон):
Мать________________________________________________________________________________
Отец________________________________________________________________________________
5. Уважаемые родители! Пожалуйста, укажите категорию, к которой относится Ваш ребенок.
Данная информация конфиденциальна
- трудная жизненная ситуация;
|
|
|
- инвалидность;
- состоит на учёте в комиссии по делам несовершеннолетних;
- неполная семья;
- многодетная семья;
- дети-сироты;
- дети, оставшиеся без попечения родителей;
- не относится ни к одной из указанных категорий.
6. Отметьте черты характера, присущие Вашему ребенку: _________________________________
______________________________________________________________________________________
7. В незнакомой обстановке ребенок: чувствует себя уверенным, робким, плохо привыкает.
8. Представляет ли общение со сверстниками трудности: да, нет, не всегда.
9. В коллективе предпочитает быть скорее лидером, чем исполнителем: да, нет, не всегда.
10. Какую деятельность предпочитает Ваш ребенок: активное взаимодействие со сверстниками или уединенная спокойная деятельность.
11. Имеет склонность к занятиям: спорт, танцы, пение, рисование, декоративное искусство, видеоблогер, другое.
12. Общение с взрослыми: всегда доброжелателен, не всегда, могут возникнуть проблемы.
13. Возникает ли у вашего ребенка аллергия на пищу, лекарства, растения: нет, да (на что):
______________________________________________________________________________________
14. Особенности ночного сна: спокойный, часто просыпается, ночные страхи, боязнь темноты.
15. Есть ли у ребенка последствия перенесенных операций, травм, др.: да, нет. Какого рода ______________________________________________________________________________________
|
|
|
16. Укажите, пожалуйста, перенесенные ребенком инфекционные заболевания ______________________________________________________________________________________
Анкета прочитана мною полностью и заполнена верно:
____________/______________________________________ «_____» ____________ 2019 г.
подпись ФИО
СОГЛАСИЕ
НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ И ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ РЕБЕНКА
Я, _____________________________________________________________________________,
(ФИО родителя или законного представителя)
паспорт _____ ____________, выдан ______________________________________________
(серия, номер) (когда, кем)
_____________________________________________________________________________
(в случае опекунства / попечительства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)
_____________________________________________________________________________
(адрес)
даю согласие на обработку персональных данных моего ребенка
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
паспорт (свидетельство о рождении) _____ _____________, выдан ____________________
|
|
|
(серия, номер) (когда, кем)
_____________________________________________________________________________
(адрес)
(далее «Ребенок»), детскому оздоровительному комплексу «Березка», филиал муниципального автономного учреждения загородного детского оздоровительного лагеря «Огонек» муниципального района Уфимский район Республики Башкортостан (юридический адрес: 450533, Республика Башкортостан, Уфимский район, СП Таптыковский сельсовет, д. Глумилино, ул. Садовая, д. 18) (далее МАУ ЗДОЛ «Огонек»), для обеспечения участия Ребенка в программах и мероприятиях, реализуемых МАУ ЗДОЛ «Огонек».
Перечень персональных данных Ребенка, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество, домашний адрес, дата регистрации по месту проживания, дата рождения, место рождения, серия и номер паспорта (свидетельства о рождении), сведения о выдаче паспорта (свидетельства о рождении), включая дату выдачи и код подразделения, телефон, фамилия, имя, отчество и номер телефона одного или обоих родителей (законных представителей) Ребенка, сведения о состоянии здоровья.
|
|
|
Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении персональных данных Ребенка, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая использование, передачу персональных данных третьим лицам – транспортным компаниям, туристическим и страховым компаниям, иным юридическим и физическим лицам – исключительно для нужд обеспечения участия Ребенка в программах и мероприятиях, реализуемых МАУ ЗДОЛ «Огонек» (при обязательном условии соблюдения конфиденциальности персональных данных), а также на блокирование и уничтожение персональных данных.
Я согласен(-сна), что обработка персональных данных может осуществляться как с использованием автоматизированных средств, так и без таковых.
Обработка персональных данных осуществляется в соответствии с нормами Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 г.
Данное Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение 75 лет. Я уведомлен(-а) о своём праве отозвать настоящее согласие в любое время. Отзыв производится по моему письменному заявлению в порядке, определённом законодательством Российской Федерации. Мне известно, что в случае исключения следующих сведений: «фамилия, имя, отчество Ребенка, домашний адрес, дата регистрации по месту проживания, дата рождения, место рождения, серия и номер паспорта (свидетельства о рождении), сведения о выдаче паспорта (свидетельства о рождении), включая дату выдачи и код подразделения, телефон, фамилия, имя, отчество и номер телефона одного или обоих родителей (законных представителей) Ребенка, сведения о состоянии здоровья», Ребенок не сможет участвовать в программах реализуемых МАУ ЗДОЛ «Огонек».
___________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________/______________________________________ «_____» ____________ 2019 г.
подпись ФИО
| БАШҠОРТОСТАН РЕСПУБЛИКАҺЫ МУНИЦИПАЛЬ РАЙОН ӨФӨ РАЙОНЫ БАЛАЛАР ҺАУЫҠТЫРЫУ ЛАГЕРЫ "ОГОНЕК" МУНИЦИПАЛЬ АВТОНОМ УЧРЕЖДЕНИЕҺЫ 450533, БР, Өфө районы, Таптыҡов ауылсоветы, Глумилино, а.,Баҡсасылар урамы, 18 йорт Тел.: +7(937) 475-58-08 e-mail: sportogonek@mail.ru ИН 0245953498, ОГРН 1160280123211 | 
| ДЕТСКИЙ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЙ КОМПЛЕКС «БЕРЕЗКА», ФИЛИАЛ МУНИЦИПАЛЬНОГО АВТОНОМНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗАГОРОДНОГО ДЕТСКОГО ОЗДОРОВИТЕЛЬНОГО ЛАГЕРЯ «ОГОНЕК» МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА УФИМСКИЙ РАЙОН РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН 450533, РБ, Уфимский район, СП Таптыковский сельсовет, д. Глумилино, ул. Садовая, д. 18 Тел.: +7(937) 475-58-08 e-mail: sportogonek@mail.ru ИНН 0245953498, ОГРН 1160280123211 |
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Я,_____________________________________________________________________________________________________
Паспортные данные: Серия ____________ №_____________, выдан ____________________________________________
Дата рождения ____________________________ г.
Проживающий по адресу:______________________________________________________________________________
Законный представитель (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) несовершеннолетнего (нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего до 15 лет, несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет)
В соответствии с требованиями статьи № 20 Федерального закона от 21. 11. 2011г. № 323 « Об основах охраны здоровья граждан в РФ», Федерального закона от 25. 11. 2013г. №317-ФЗ даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
Я, доверяю медицинским работникам выполнение исследований, вмешательств и лучевых исследований, если таковое будет продиктовано медицинской необходимостью и целесообразностью и выполнено в соответствии с действующими стандартами и правилами.
Согласно Приказу МЗСР РФ от 23. 04. 2012г. № 390н я даю согласие на проведение при необходимости следующих вмешательств:
- Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
- Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия.
- Антропометрические исследования.
- Термометрия.
- Тонометрия.
- Неинвазивные исследования органов зрения и зрительных функций.
- Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
- Исследование функций нервной системы ( чувствительной и двигательной сферы).
- Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
- Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование кардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, реоэнцефалография, электроэнцефалография.
- Рентгенологические методы исследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
- Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
- Оказание психиатрической помощи.
Я, также даю согласие на обработку необходимых персональных данных, в объеме и способами, указанными в п.1,3 ст.11 Федерального закона № 152 – ФЗ «О персональных данных».
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес, контактный телефон, реквизиты, полис ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, другая информация.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача) в порядке, установленном законодательством РФ, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, иные действия.
Законный представитель пациента:____________ / _________________________________________
(подпись) (ФИО)
Дата «_____»_________________ 2019 г.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 105; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!