Данные дополнительных методов исследования
Общий анализ крови:
| Показатель | Результат | Единицы | Норма |
| Эритроциты (RBC) | 4,52 | *1012/ л | М 4,0-5,1 Ж 3,7-4,7 |
| Гемоглобин (HGB) | 137 | г/л | М 132-164 Ж 115-145 |
| Лейкоциты (WBC) | 8,36 | *109/л | 4,0-8,8 |
| СОЭ | 17 | мм/ч | М 1,0-10,0 Ж 2,0 - 15,0 |
| Тромбоциты (PLT) | 319 | *109/л | 180-320 |
Общий анализ мочи:
| Показатель | Значение |
| Цвет | Светло-жёлтая |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Удельный вес, г/л | 1,030 |
| Реакция | Кислая 5,5 |
| Белок | - |
| Глюкоза | - |
Микроскопия осадка
| Лейкоциты | --- |
| Эритроциты | --- |
| Цилиндры: Гиалиновые Зернистые | |
| --- | |
| --- | |
| Соли | --- |
| Слизь | --- |
| Бактерии | --- |
Кал на яйца глист отрицательный. Реакция Вассермана отрицательная.
Биохимическое исследование крови:
| Показатель | Результат | Значение | Единицы |
| Билирубин общий | 12,3 | N (5,13-20,5) | мкмоль/л |
| Глюкоза | 5,29 | N (4,2-6,1) | ммоль/л |
| Калий | 5,79 | > N (3,6-6,1) | ммоль/л |
| Креатинин | 10 | N (ж 55-97, м 60-115) | мкмоль/л |
| Мочевина | 5,04 | N (2,0-8,3) | ммоль/л |
| Общий белок | 71,5 | N (65-85) | г/л |
| Общий холестерин | 5,07 | N (2,8-6,0) | ммоль/л |
Коагуляционный гемостаз:
ПТИ - 104 % (N=70-120%)
АПТВ 38,6 с (N=28-40 с)
Липидограмма с антиоксидантным статусом:
| Результаты | Пациент | Норма | |
| Общий холестерин | Моль/л | 4,95 | <5,0 |
| Триглицериды | Моль/л | 2,7 | <1,77 |
| Холестерин ЛПНП | Моль/л | 2,62 | <3,0 |
| Холестерин ЛПВП | Моль/л | 1,1 | Муж. > 1,0 Жен. > 1,2 |
| Коэффициент атерогенности | ед. | 3,5 | <4 |
| Глутатионпероксидаза плазмы | ед. | 42 | >50 |
| Окисляемость ЛПНП | мкМоль/л | 82 | <70 |
| SH - группы белков | мкМоль/л | 410 | >450 |
| Индекс риска ИБС | ед. | 2,4 | <3,0 |
|
|
|
Изолированная гипертриглицеридемия. АО-статус снижен. Окисляемость липопротеинов умеренно повышена.
Заключение:
Ритм синусовый, ЧСС 63 в минуту, электрическая ось отклонена влево - зубец R в I отведении превышает зубцы R во II и III стандартных отведениях, комплекс QRS в III стандартном отведении отрицательный (преобладает зубец S), в aVL зубец R высокий, почти равен зубцу R в I стандартном отведении. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса - расширенный комплекс QRS и раздвоенный зубец R во втором стандартном отведении. Признаки гипертрофии левого желудочка - увеличение зубца R в левых грудных отведениях V4-5.
Заключение:
Признаки атеросклероза аорты. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка с нарушениями диастолической функции. Зона гипокинезии в базальном сегменте нижней стенки левого желудочка.
|
|
|
Заключение:
Тип кровоснабжения сердца правильный.
Ствол левой коронарной артерии.
Передняя межжелудочковая ветвь - стеноз 75% 1-2 сегментов, субокклюзия устья и проксимальной части 1 диагональной ветви,
Огибающая артерия - сегментарный стеноз проксимального и среднего сегмента 75%, субокклюзия 1 ВТК со слабой дистальной перфузией
Правая коронарная артерия.
Стеноз проксимального сегмента и среднего сегмента 70-75%, перетоки в правую межжелудочковую ветвь до уровня средней трети, окклюзия устья задней межжелудочковой ветви.
Клинический диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III функциональный класс. Перенесенный инфаркт миокарда (2006). Гипертоническая болезнь III стадия, 2 степень, очень высокий риск. Хроническая сердечная недостаточность 1 стадия.
Обоснование клинического диагноза.
Диагноз ИБС, стабильная стенокардия напряжения III функционального класса поставлен на основании:
жалоб больного на периодические давящие боли за грудиной, иррадиирущие в правое плечо, появляющиеся при физической и эмоциональной нагрузке, купирующиеся принятием 10-12 таблеток нитроглицерина в сутки и смешанную одышку при ходьбе на 300 метров,
|
|
|
данных анамнеза - приступы носят постоянный характер, существуют 1,5 года, боли не учащались и не усиливались за последнее время, на основании выписок из истории болезни - при выполнении суточного мониторирования депрессия сегмента ST, соответствующая III функциональному классу ССН.
физикальных методов исследования - при аускультации: приглушение I тона на верхушке, при перкуссии: смещение левой границы сердца до срединно-ключичной линии;
инструментальных методов исследования - ишемические изменения на ЭКГ (высокий заостренный зубец Т в V3-5), нагрузочных проб - тредмил-тест (депрессия сегмента ST, положительный стесс-тест, типичный для ишемии), на основании коронарной ангиографии - окклюзия правой коронарной артерии 70-75%, стеноз передней межжелудочковой ветви 75%, окклюзия устья задней межжелудочковой ветви.
Диагноз перенесенный инфаркт миокарда поставлен на основании:
жалоб больного на периодические давящие боли за грудиной, появляющиеся при физической и эмоциональной нагрузке и смешанную одышку;
данных анамнеза - в 2006 году возникла давящая боль за грудиной с иррадиацией в правое плечо, средней интенсивности, сопровождавшаяся смешанной одышкой, был поставлен диагноз ИБС, острый инфаркт миокарда, больной был госпитализирован в кардиологическое отделение МСЧ № 2;
|
|
|
физикальных методов исследования - при аускультации: приглушение I тона на верхушке, при перкуссии: смещение левой границы сердца до срединно-ключичной линии;
инструментальных методов исследования - ЭКГ: сглаженный зубец Т в III стандартном отведении, расширенный комплекс QRS в III стандартном отведении и в aVF, на ЭхоКГ выявлена зона гипокинезии в базальном сегменте нижней стенки левого желудочка, на основании коронарной ангиографии - окклюзия правой коронарной артерии 70-75%, стеноз передней межжелудочковой ветви 75%, окклюзия устья задней межжелудочковой ветви.
Диагноз гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени, очень высокого риска поставлен на основании:
жалоб больного на повышение артериального давления до 170 и 100 мм рт. ст.;
данных анамнеза - ишемическая болезнь сердца с 2006 года
физикальных методов исследования - смещение левой границы сердца до срединно-ключичной линии;
инструментальных методов исследования - на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка - увеличение зубца R в левых грудных отведениях V4-5 и блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса - расширенный комплекс QRS и раздвоенный зубец R во втором стандартном отведении, на ЭхоКГ так же выявлена умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка и зона гипокинезии в базальном сегменте нижней стенки левого желудочка;
III стадия - на основании анамнеза - отмечалось повышение артериального давления до 170 и 100) (2 степень), на основании физикальных методов исследования - при перкуссии - левая граница сердца незначительно смещена влево (на уровне срединно-ключичной линии в V межреберье - признак гипертрофии левого желудочка), ослабление I тона над верхушкой сердца, на основании инструментальных методов исследования - ЭхоКГ - умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка, атеросклероз сосудов при триплексном сканировании, на основании лабораторных методов исследования - липидный спектр - умеренная гипертриглицеридемия. Таким образом, существуют признаки осложнений гипертонической болезни - поражение органов мишеней (гипертрофия левого желудочка, атеросклероз).
Очень высокий риск - в связи с III стадией артериальной гипертензии, наличием поражений органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, атеросклероз), наличие сопутствующих заболеваний - стабильная стенокардия напряжения, факторов риска (мужчина, старше 55, курит).
Диагноз хроническая сердечная недостаточность I стадии поставлен на основании:
жалоб больного на одышку, длящуюся 5-7 минут, возникающую при умеренной физической нагрузке (быстрая ходьба, подъем по лестнице), быстрая утомляемость;
данных анамнеза - умеренная физическая нагрузка (быстрая ходьба, подъем в гору) с сопровождается одышкой, длящейся 5-7 минут после прекращения нагрузки; приступов удушья, проявлений экстрасистолии никогда не возникало;
физикальных методов исследования - смещение левой границы сердца до срединно-ключичной линии; признаков застойных явлений нет - печень не увеличена, асцита, периферических отеков, и набухания шейных вен нет, дыхание везикулярное, хрипов нет;
инструментальных методов исследования - на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка - высокий зубец R в V5,6> R в V4, депрессия сегмента ST ниже изолинии более 1,5 см в V5,6, широкий, зазубренный зубец Р во II, III, aVF - признак гипертрофии левого предсердия, на ЭхоКГ так же выявлена умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 37; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!