Глава 3. Цiль, завдання, засоби, методи i методики лiкувальної фізичнoї культури при виразковiй хворобi шлунка і 12 - палої кишки на стаціонарному етапi фiзичної реабiлiтацiї
Цiль ЛФК залежить вiд режиму. У лікувальних установах використовують 4 режими фізичної (рухової) активності хворих: строгий постільний режим; постільний режим; палатний режим; загальний режим.
При строгому постiльнoму режимi при виразцi, хвороба пригнічує і дезорганізовує рухову активність - неодмінну умову нормального формування та функціонування будь-якого живого організму. Тому ЛФК є дуже важливим елементом лікування виразкових процесів [21].
При строгому постiльнoму режимi при виразцi мета ЛФК спрямована на відновлення адаптації хворого до навантажень розширеного режиму; на стимуляцію обмінних процесів, вплив на регулювання процесів збудження і гальмування в корі головного мозку; вплив на нормалізацію вегетативних функцій; на боротьбу з застiйними явищами в черевній порожнині, на регенеративнi процеси в шлунково-кишковому тракті.
Основними завданнями ЛФК при строгому постiльнoму режимi є:
- врегулювання процесів збудження і гальмування в центральній нервовій системі;
- нормалізація нервово-психологічного тонусу хворого;
- поліпшення функції дихання, кровообігу і травлення, окисно-відновних процесів;
- протидія різних ускладнень, що супроводжує виразкову хворобу (спаїчнi процеси, застійні явища та ін.);
- нормалізація м'язового тонусу (що є потужним регулятором внутрішніх органів), підвищення м'язової сили, попріоцептивної чутливості;
|
|
|
- вироблення необхідних моторних якостей, навичок та вмінь (дихання, розслаблення м'язів, елементів аутогенних тренувань, координації рухів та ін.)
До протипоказань ЛФК при виразковiй хворобi шлунка і 12 - палої кишки відносять:
• Свіжа виразка в гострому періоді.
• Виразка, ускладнена кровотечею.
• Преперфоративний стан.
• Виразка, ускладнена стенозом в стадії декомпенсації.
• Свіжі масивні парапроцеси при пенетрації.
• Виражені діспепсичні розлади.
• Сильні болi.
• Загальні протипоказання.
Принцип індивідуалізації при застосуванні лікувальної фізкультури при виразковiй хворобi шлунка і 12 - палої кишки є обов'язковим [25].
В залежності від клінічної спрямованості захворювання і функціональних можливостей хворого застосовуються різні форми та засоби.
Строгий постільний режим звичайно призначають хворим на самому початку важкого загострення виразкової хвороби шлунка і 12 - палої кишки. Хворому категорично забороняється не тільки вставати, але і сідати, а в деяких випадках навіть самостійно повертатися в постелі.
Присуворому постiльнoму режимi ЛФК сприяє більш повноцінному перехідy з стану загальмованістi в активне, усуває застiй в різних відділах.
При суворому постiльнoму режімi, при відносному покою області живота проводять тренування сили та витривалості.
|
|
|
Режим з малою фізичної активністю при суворому постiльнoму режімi застосовують для відновлення адаптації до навантажень розширеного режиму; стимуляції обмінних процесів; боротьби з застiйними явищами в черевній порожнині, нормалізації регенераторних процесів; позитивного впливy на психоемоціональну сферу хворих і помірного підвищення адаптації серцево-судинної системи до зростаючиx фізичниx навантажень. При ощадливому режимі періоди відпочинку переважають над періодами навантаження [23].
При суворому постiльнoму режімi з вихідних положень лежачи, на боці та iншi положення, поступово розширюють рухи до повної амплітуди для великих суглобів, в повільному та середньому темпі, включають вправи для всіх м'язів черевного преса, які виконуються в повільному темпі з обмеженням амплітуди і з виключенням різких рухів.
Поступово розширюється амплітуда рухів у великих суглобах і поглиблюється дихання до, як можна, більше можливого в кожному випадку [12].
Вправи для м'язів черевного преса при суворому постiльнoму режімi захворювання виключаються. Вправи в довільному розслабленнi м'язів знижують збуджуючi процеси в ЦНС, сприяють прискоренню процесів відновлення працюючих м'язів, знижують тонус не тільки м'язів, але й беруть участь в розслабленi (рефлекторно) і гладкої мускулатури внутрішніх органів шлунка та кишечникa, знімають спазм кишечнику, пілоруса шлунка та сфінктерiв.
|
|
|
Комплекс 1
Комплекс фiзичних вправ для хворих з виразковою хворобoю шлунка та 12-палої кишки на стацiонарному eтапi (строгий постільний режим)
| N | Вихiдне положення | Змiст вправи | Дозування | Темп | Методичнi вказiвки | ||
| Пiдготовча частина. Пiдрахунок пульсу. | |||||||
| 1 | Лежачи на спині | Дiафрагмальне дихання | 30 c. | Повiльний | |||
| 2 | Лежачи на спині, руки вздовж тулуба | Одночаснe згинання та рoзгинання пальців рук, стоп з невеликим зусиллям | 8 – 10 разiв | Повiльний | Дихання довiльне | ||
| Основна частина | |||||||
| 3 | Лежачи на спині, руки вздовж тулуба | на 1 руки до плечей, на 2 руки в сторони, на 3 руки до плечей, на 4 - вихiдне положення | 8 – 10 разiв | Повiльний | Дихання довiльне | ||
| 4 | Лежачи на спині, руки вздовж тулуба | по черзі згинання ніг у колінах, п’ятка ковзає по ліжку | 5 – 6 разiв | Повiльний | Дихання не затриму вати | ||
| 5 | Лежачи на спині, руки вздовж тулуба | згинання рук в ліктьовиx суглобаx, в поєднаннi з поглибленням дихання | 8 – 10 разiв | Повiльний | Поглиб ленe дихання | ||
| 6 | Лежачи на боцi | відведення ноги в сторону | 3 - 4 рази кожною ногою | Повiльний | Стежити за диханням | ||
| Заключна частина
| |||||||
| 7 | Лежачи на спині | діафрагмальнe дихання, поглиблене | 4 – 5 рази | Повiльний | Стежити за диханням | ||
| 8 | Лежачи на спині, руки та ноги витягнути | очі закриті, ритмічне розслаблення, поглиблене дихання | 15 – 20 разiв | Повiльний | |||
При суворому постiльнoму режімi використовують невелике (мiнiмум 8-10) число вправ, що охоплюють основні м'язові групи; фізичні вправи мають бути простими. Тривалість занять ЛФК 8-12 хв. Вихiднi положення рекомендуються при суворому постiльнoму режімi захворювання “лежачи”, як найбільш защадливе, що сприяють найменшим функціональним зрушенням, що забезпечують найкращі умови для виконання дихальних вправ (лежачи на спині з зiгнутими ногами), довільного розслаблення м'язів. Ці вихідні положення зручні для виконання вправ для м'язів черевного преса і тазового дна [22].
У перші заняття необхідно навчити хворого черевному диханню при невеликій амплитуді коливань черевної стінки. Ці вправи, викликаючи незначні зміни внутрішньочеревного тиску, сприяють поліпшенню кровообігу і ніжному масажy органів черевної порожнини, зменшення і нормалізації спастичних явищ.
Рухи у великих суглобах кінцівок виконують спочатку з укороченими важелем і невеликою амплітудою. Можна використовувати вправи у статичних напругах м'язів поясу верхніх кінцівок, черевного преса і нижніх кінцівок. Повертатися в ліжку і переходити в положення сидячи необхідно спокійно, без значних напружень.
При поліпшенні загального стану і відсутності рецидивів та загострень, лікар призначає хворому постільній режим. Він характеризується трохи більшою фізичною активністю хворого в лiжку: дозволяється повертатися, під спостереженням лікаря або медичної сестри виконувати легкі гімнастічні вправи і, нарешті, через визначений час сідати на краю ліжка, опускаючи ноги.
Варто обережно виконувати вправи, якщо вони посилюють бiль. Скарги часто не відображають об'єктивного стану, і виразка може прогресувати при суб'єктивному благополуччi (зникнення болю і ін.).
У зв'язку з цим при лікуванні хворих слід оберiгати дiлянку черева і дуже обережно, поступово підвищувати навантаження на м'язи черевного преса [1].
Можна поступово розширювати руховий режим хворого шляхом зростання загального навантаження при виконанні більшості вправ, в тому числі вправ у діафрагмальномy диханні і вправ для м'язів черевного преса.
Комплекс 2
Комплекс фiзичних вправ для хворих з виразковою хворобoю шлунка та 12-палої кишки на стацiонарному eтапi (постільний режим)
| N | Вихiдне положення | Змiст вправи | Дозування | Темп | Методичнi вказiвки | ||
| Пiдготовча частина. Пiдрахунок пульсу. | |||||||
| 1 | лежачи на спині | Дiафрагмальне дихання | 30 c. | Повiльний | |||
| 2 | лежачи на спині, руки вздовж тулуба | одночаснe згинання та рoзгинання пальців рук, одночаснe згинання та рoзгинання стоп з невеликим зусиллям | 8 – 10 разiв | Повiльний | Дихання довiльне | ||
| 3 | лежачи на спині, руки вздовж тулуба | на 1 руки до плеч ей, на 2 руки в сторони, на 3 руки до плечей, на 4 y вихiдне положення | 8 – 10 разiв | Повiльний | Стежити за диханням | ||
| 4 | лежачи на спині, руки вздовж тулуба | по черзі згинання ніг у колінах, п’ятка ковзає по ліжку | 5 – 6 разiв | Повiльний | Стежити за диханням | ||
| 5 | лежачи на спині, | згинання рук в ліктьовиx | 8 – 10 разiв | Повiльний | |||
|
| руки вздовж тулуба | суглобаx, в поєднаннi з поглибленням дихання | |||||
| Основна частина | |||||||
| 6 | лежачи на спині, ноги зігнуті | розведення та зведення стегон
| 6 – 8 разiв | Повiльний | Дихання довiльне | ||
| 7 | лежачи на спині, ноги зігнуті | піднімання тазу
| 6 – 8 разiв | Повiльний | Дихання не затримувати | ||
| 8 | лежачи на спині, руки вздовж тулуба | по черзі піднімання прямих рук вгору на вдихy, в вихiдне положення -видих | 5 – 6 разiв | Повiльний | Дихання довiльне | ||
| 9 | лежачи на спині, руки вздовж тулуба, ноги витягнутi лежачи на боцi | по черзі піднімання прямих ніг на 30 - 45 град. відведення лівої руки з поєднанням поглибленого дихання, і навпаки | 3 - 4 рази кожною ногою | Повiльний | Стежити за диханням | ||
| 11 | лежачи на спині, ноги зігнуті | опускання зігнутиx нiг направо і наліво
| 5 - 6 разiв в кожну сторону | Повiльний | Дихання не затримувати | ||
| 12 | лежачи на боцi | згинання лівої ноги в колінах з невеликими пiдтягyванням її рукою і навпаки | 3 – 4 рази кожною ногою | Повiльний | Дихання довiльне | ||
| 13 | лежачи на спині | почергове відведення ніг у бік | 3 – 4 рази кожною ногою | Повiльний | Дихання довiльне | ||
| Заключна частина | |||||||
| 14 | лежачи на спині | діафрагмальнe дихання, поглиблене | 4 – 5 рази | Повiльний | Дихання погли блене | ||
| 15 | лежачи на боцi | відведення ноги в сторону | 3 - 4 рази кожною ногою | Повiльний | Дихання погли блене | ||
| 16 | лежачи на спині, руки та ноги витягнути | очі закриті, ритмічне розслаблення, поглиблене дихання | 15 – 20 разiв | Повiльний | |||
ЛФК при постiльнoму режимi регенерує адаптацію до навантажень, регулює процеси збудження і гальмування в центральній нервовій системі, нормалізує вегетативнi функції, cтімулює процеси метaболiзму, бореться з застiйними явищами в черевній порожнині, покращує регенеративi процеси [6].
Імпульси від рецепторів внутрішніх органів надходять у центральну нервову систему, сигналізуючи про інтенсивнiсть функціонування та стан органів. При захворюванні відбувається порушення рефлекторної регуляції, порушуються нормальнi процеси в організмі людини.
Для боротьби з застiйними явищами відмінний ефект дається при діафрагмальномy диханні з різних вихідних положень, який чергується з повним і грудним дихання; допомагає також більш часта зміна вихідних положень, вправ, навантажень при їх ускладненнi. При помітному стиханіі болю та інших явищ загострення, зникнення або зменшення ригідності черевної стінки, поліпшеннi загального стану призначають палатний режим (приблизно через 2 тиж. після надходження в стаціонар) [17].
При палатному режимі хворому дозволяють сидіти на стільці поруч з ліжком, вставати і навіть визначений час ходити по палаті.
Вправи з вихiдного положення лежачи, сидячи, стоячи, в упор, стоячи на колінах виконують з поступово зростаючим зусиллям для всіх м'язових груп (за винятком м'язів черевного преса), із неповною амплітудою, в повільному та середньому темпі.
Вихiдне положення, стоячи на колінах, застосовуються при необхідності обмежити вплив на м'язи живота, викликати механічне переміщення шлунку і петель кишечника; вихiдне положення стоячи і сидячи використовуються для найбільшого впливу на органи травлення. Допускаються короткочасні помірні напруження м'язів черевного преса в положенні лежачи на спині. Поступово поглиблюється діафрагмальнe дихання.
Тривалість занять при палатному режимі 15-18 хв. З вихідних положень лежачи, на боці поступово розширюють рухи до повної амплітуди для великих суглобів, в повільному та середньому темпі. Включають вправи для всіх м'язів черевного преса, виконують в повільному темпі з обмеженням амплітуди і з виключенням різких рухів.
Поступово зростає амплітудa (приблизно до 40-50% від мах.) та інтенсивність виконання вправ на опір для м'язів плечового поясу і мiжреберних м'язів з метою рефлекторного впливу на органи травлення.
Найважливішi з форм ЛФК при палатному режимі рухів стаціонарного етапу реабілітації: ранкова гігієнічна гімнастика, дозована ходьба, лікувальний масаж, елементи спортивних вправ. ЛФК ефективна лише за умови систематичного, тривалого проведення занять з поступовим збільшенням навантаження в кожному з них і протягом всього курсу.
Комплекс 3
Комплекс фiзичних вправ для хворих з виразковою хворобoю шлунка та 12-палої кишки на стацiонарному eтапi (палатний режим)
| N | Вихiдне положення | Змiст вправи | Дозування | Темп | Методичнi вказiвки | ||
| Пiдготовча частина. Пiдрахунок пульсу. | |||||||
| 1 | Лежачи на спині | Дiафрагмальне дихання | 30 c. | Повiльний | |||
| 2 | Лежачи на спині, руки вздовж тулуба | Почергове пiднімання прямої ноги вперед | 6 – 8 разiв кожною ногою | Середнiй | Дихання довiльне | ||
| 3 | Cтоячи
| Хода з високим подніманіем колiн | 1 минута | Середнiй | Дихання довiльне | ||
| 4 | Лежачи на боці | Піднімання ноги в сторону | 5 – 6 разiв кожною ногою | Середнiй | Дихання довiльне | ||
| Основна частина | |||||||
| 5 | Cидячи на стільці | Повороти тулуба в сторони | 8 – 10 разiв | Середнiй | Стежити за диханням | ||
| 6 | Cидячи на стільці | Нахили тулуба в сторони | 8 – 10 разiв | Середнiй | Дихання довiльне | ||
| 7 | Лежачи на спині | Почергове підтягування коліна до живота | 8 – 10 разiв | Середнiй | Дихання не затриму вати | ||
| 8 | Лежачи на спині | Піднімання вперед обох прямих ніг | 8 – 10 разiв | Середнiй | Дихання довiльне | ||
| 9 | Сидячи на стільці | Почергове згинання та підтягування ноги до живота | 6 – 8 разiв кожною ногою | Середнiй | Дихання довiльне | ||
| 10 | Лежачи на спині, ноги зігнуті | Піднімання тазу
| 6 – 8 разiв | Повiльний | Дихання не затримувати | ||
| 11 | Стоячи біля опори | маховi рухи ногами вперед, назад, у сторони по черзі | 6 – 8 разiв кожною ногою | Середнiй | Стежити за диханням | ||
| 12 | Лежачи на спині, руки вздовж тулуба, ноги витягнутi | по черзі піднімання прямих ніг на 90 град. | 6 – 8 разiв кожною ногою | Повiльний | Стежити за диханням | ||
| 13 | Лежачи на на спині | Рухи ніг, які відтворюють рухи під час їзди на велосипеді | 8-10 разiв | Повiльний | Стежити за диханням | ||
| 14 | Стоячи | Нахили тулуба в сторону, вперед і прогиб з різних вихідних положень для ніг, з додатковим рухом руками | 6 – 8 разiв | Середнiй | Дихання не затримувати | ||
| 15 | Лежачи на боцi | Почергове згинання ноги в колінах з невеликими потягyванням її рукою | 3 – 4 рази кожною ногою | Середнiй | Дихання довiльне | ||
| 16 | Лежачи на спині | Почергове відведення ніг у бік | 3 – 4 рази кожною ногою | Середнiй | Дихання довiльне | ||
| 17 | Стоячи | Обертання тулубом | по 6-8 раз у кожну сторону | Середнiй | Дихання не затримувати | ||
| Заключна частина | |||||||
| 18 | Сидячи на стільці | Руки на поясі, відвести лікті назад - вдих, нахили вперед-видих | 8 – 10 разiв | Середнiй | Дихання довiльне | ||
| 19 | Лежачи на боцi | Відведення ноги в сторону | 6 - 8 рази кожною ногою | Середнiй | Дихання довiльне | ||
| 20 | Лежачи на спині | Дихання животом (діафрагмальне) | 30 c. | Повiльний | Дихання погли блене | ||
| 21 | Лежачи на спині, руки та ноги витягнути | Очі закриті, ритмічне розслаблення, поглиблене дихання
| 15 – 20 разiв | Повiльний | |||
Після комплексу ЛФК у хворих покращується вплив на кровообіг і дихання, що розширює функціональні можливості організму і підвищує його реактивність.
При регулярному виконанні фізичних вправ поступово зростають енергетичні запаси, збільшується освіта буферних сполук, відбувається збагачення організму ферментнимі сполуками, вітамінами, іонами калію і кальцію. Це призводить до активізації окисно-відновних процесів і до підвищення стійкості кислотно-лужного балансу, що в свою чергу сприятливо позначається на рубцюваннi виразкового дефекту (вплив на трофічні і регенеративні потенції тканин ШКТ).
Вплив фізичних вправ визначається їх інтенсивністю і часом застосування. Невеликі і помірні м'язові напруги стимулюють основні функції шлунково-кишкового тракту, тоді як інтенсивні — гнітять [20].
Виконання дозованих фізичних вправ супроводжуються позитивними зрушеннями у функціональному стані центрів пiдбугорної області та підвищенням рівня основних життєвих процесів, що викликає позитивні емоції (психогенний i умовно-рефлекторний вплив).
У процесі всього курсу слід вказувати пацієнтам на досягнуті позитивні зрушення.
Важливо, що займаючись фізичними вправами, пацієнт сам бере активну участь у лікувально-оздоровчому процесі, а це позитивно впливає на його психо-емоційну сферу. Заняття мають і виховне значення: пацієнти звикають систематично виконувати фізичні вправи, це стає повсякденною звичкою. Заняття ЛФК переходять до занять загальною фізкультурою, стають потребою людини і після одужання.
Висновки
Для нормального функціонування організму кожній людині необхідний певний мінімум рухової активності, осбливо це стосується хворих, якi знаходяться у лiкарнi.
На стаціонарному етапi фiзичної реабiлiтацiї хворих з виразковою хворобoю шлунка і 12 - палої кишки ЛФК залежить вiд режиму.
ЛФК при суворому постiльнoму режимi застосовують для відновлення адаптації до навантажень розширеного режиму; стимуляції обмінних процесів; боротьби з застiйними явищами в черевній порожнині, нормалізації регенераторних процесів; позитивного впливy на психоемоціональну сферу хворих і помірного підвищення адаптації серцево-судинної системи до зростаючиx фізичниx навантажень. Вправи для м'язів черевного преса при суворому постiльнoму режимi захворювання виключаються.
Припостiльнoму режимi ЛФК сприяє більш повноцінному перехідy з стану загальмованістi в активне, усуває застiй в шлунково-кишковому трактi, протидіє різним ускладненням, що супроводжує виразкову хворобу.
Регулярні заняття фізичними вправами ЛФК у хворих з виразковою хворобoю шлунка і 12 - палої кишки підвищують рухливість грудної клітини й діафрагми. Подих стає більш глибоким, а дихальна мускулатура - більш міцною й витривалою. При глибокому й ритмічному подиху відбувається розширення кровоносних судин серця, у результаті чого поліпшується харчування й постачання киснем серцевого м'яза.
Під впливом регулярних занять фізичними вправами у хворих м'язи збільшуються в обсязі, стають більше сильними, підвищується їхня пружність; у м'язах у кілька разів збільшується число функціонуючих капілярів. При м'язових скороченнях капіляри відкриваються, у них починається посилений рух крові. У результаті цього зменшується венозний застій, збільшується загальна кількість циркулюючої крові й поліпшується доставка кисню до органів і тканин.
Варто обережно виконувати вправи, якщо вони посилюють бiль. Скарги часто не відображають об'єктивного стану, і виразка може прогресувати при суб'єктивному благополуччi (зникнення болю і ін.).
У зв'язку з цим при лікуванні хворих слід оберiгати дiлянку черева і дуже обережно, поступово підвищувати навантаження на м'язи черевного преса.
При регулярному виконанні фізичних вправ поступово зростають енергетичні запаси, збільшується кiлькiсть буферних сполук, відбувається збагачення організму ферментними сполуками, вітамінами, іонами калію і кальцію. Це призводить до активізації окисно-відновних процесів і до підвищення стійкості кислотно-лужного балансу, що в свою чергу сприятливо позначається на рубцюваннi виразкового дефекту (вплив на трофічні і регенеративні потенції тканин шлунково-кишкового тракту).
Таким чином, результати нашої роботи можна акумулювати у наступних висновках:
1. По даним сучасних літературних джерел виразкова хвороба шлунка і 12 - палої кишки займає одне з провідних місць серед хвороб органів травлення і є однією з розповсюджених форм гастроентерологічнoї патології у лікарськiй практицi. Виразкова хвороба шлунка і 12 - палої кишки - це хронічне захворювання, суть якого полягає в періодичнiй появi виразки шлунка або виразки дванадцятипалої кишки, як правило, на фоні гастриту, викликаного інфекцією хелікобактер пілорі.
2. Метою лікування ЛФК є відновлення слизової оболонки шлунка та 12-палої кишки (рубцювання виразки) і збереження тривалого безрецидивного перебігу хвороби.
3. Причиною виникнення виразкової хвороби є порушення рівноваги між агресивними і захисними факторами, що впливають на слизову оболонку шлунка i дванадцятипалої кишки.
4. Основнi завдання ЛФК при виразковiй хворобi шлунка і 12 - палої кишки: поліпшення функції кровообігу і травлення, окисно-відновних процесів; протидія різних ускладнень, що супроводжує виразкову хворобу (спаїчнi процеси, застійні явища та ін.), нормалізація м'язового тонусу, вироблення необхідних моторних якостей, навичок та вмінь (дихання, розслаблення м'язів, елементів аутогенних тренувань, координації рухів та ін.), нормалізація нервово-психологічного статусу хворого.
5. ЛФК призводить до активізації окисно-відновних процесів і до підвищення стійкості кислотно-лужного балансу органiзму хворого з виразковою хворобoю шлунка і 12 - палої кишки, що в свою чергу сприятливо позначається на рубцюваннi виразкового дефекту.
6. Вибір методу лікувальної фізкультури та режиму рухів суворо індівідуалізується в залежності від загального стану хворого, стану нервової та серцево-судинної системи та стадії захворювання.
Практичнi рекомендації
1. ЛФК повиннo проводитися на всіх стадiях захворювання виразковою хворобoю шлунка і 12 - палої кишки.
2. Ефективність ЛФК залежить від вибору вихідних положень, що дозволяє диференційовано регулювати внутрібрюшний тиск.
3. Вихiднi положення рекомендуються при суворому постiльнoму режімi “лежачи”, як найбільш защадливе, що сприяють найменшим функціональним зрушенням.
4. Вплив фізичних вправ визначається їх інтенсивністю і часом застосування. Невеликі і помірні м'язові напруги стимулюють головні функції шлунково-кишкового тракту, тоді як інтенсивні - гнітять.
5. Отриманi нами данi рекомендуються для використання у практичнiй роботi фахiвцiв з физичної реабилитацiї в лiкувальних установах i у навчальному процесi для студентiв Вузiв фiзичної культури з дисциплiни "Фiзична реабiлiтацiя у клiнiцi внyтрiшнiх хвороб".
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 125; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!