Специальное акушерское исследование
ИСТОРИЯ БЕРЕМЕННОСТИ.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Беременность 39 недель, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид, вторичная компенсированная хроническая фето-плацентарная недостаточность, гестоз легкой степени тяжести второй половины беременности.
г. Барнаул 2008 г
Паспортная часть
1) Ф.И.О:
2) Возраст: 28 лет
3) Место работы, проф. вредности: ООО “Эльдорадо”
4) Специальность: кассир
5) Условия труда: удовлетворительные
6) Условия быта: нормальные
7) Домашний адрес: ул. Антона-Петрова 206 кв. 50
8) Дата и время поступления: 19 сентября 2008 г в 8.00
9) Заключительный диагноз: беременность 39 недель, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Вторичная компенсированная ХФПН.
10) Дата курации: 22 сентября 2008 г.
Жалобы.
На момент поступления: отеки нижних конечностей до средней трети голени.
На момент курации: отеки нижних конечностей.
Anamnesis vitae.
1) Родилась 24 июля 1980 года, в полной семье, весом 3550 г.
2) Наследственность не отягощена
3) Перенесенные заболевания: эндометриоз в 2005 г; первичное бесплодие, ноябрь 2007 г проведена лапаротомия по поводу бесплодия (вид операции женщина не помнит)
4) Имеющиеся экстрагенитальные заболевания: НЦД по смешанному типу. Вирусные гепатиты, туберкулез, сифилис, ВИЧ – отрицает
5) Аллергическая реакция на эвкалипт в виде крапивницы
|
|
|
6) Вредные привычки: курение, алкоголь, употребление наркотиков - отрицает
Акушерско-гинекологический анамнез
I.) Менструальная функция.
1) Первая менструация в 11 лет, установилась в 26 лет.
2) Продолжительность до 26 лет – нерегулярные, болезненные. После 26 лет – регулярные, безболезненные, через 27 дней по 3 дня, умеренные, кровь жидкая, без сгустков.
3) Изменения менструальной функции с началом половой жизни не наблюдалось.
II .) Половая функция
1) Начало половой жизни с 15 лет.
2) Брак второй.
3) До 19 лет половая жизнь не регулярная, использовала барьерный метод контрацепции (презерватив), с 20 лет половая жизнь регулярная, методы контрацепции не использовала.
4) Муж: Боровской Олег Петрович, 30 лет, здоров, вредные привычки: курит с 18 лет. Наследственных заболеваний нет.
III .) Детородная функция
1) Первая беременность (данная) наступила на 13 году половой жизни.
2) Всего беременностей: одна.
IV .) Секреторная функция
1) Характер выделений: слизистые, без запаха, скудные.
2) Появились в 33 недели.
V .) Перенесенные гинекологические заболевания
1) Первичное бесплодие до 2007 г, эндометриоз в 2005 г.
Течение настоящей беременности до начала курации
|
|
|
1) Дата начала последней менструации 17.12.2007 г, конец последней менструации 20.12.2007г.
2) Дата первого шевеления плода: 20 недель.
3) Течение первого триместра беременности: гестоз первой половины беременности, легкой степени в виде тошноты по утрам, извращение вкуса и запаха.
4) Течение второго триместра беременности: ХФПН смешанного генеза; проводимое лечение – оксигенотерапия, физиолечение, рибоксин, кавинтон, витаминотерапия.
5) Течение третьего триместра: компенсированная ХФПН смешанного генеза, гестоз второй половины беременности легкой степени тяжести в виде отеков нижних конечностей.
6) Дата первой явки в женскую консультацию 6 февраля в сроке 5-6 недель.
7) Посещение женской консультации 12 раз.
8) Физио-психопрофилактика не проводилась.
9) Дата предоставления дородового отпуска 25 июля 2008г, в сроке 30 недель.
Объективное исследование
1) Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, самочувствие не страдает.
2) Телосложение: костно-мышечная система развита нормально, искривлений позвоночника нет, укорочений конечностей не наблюдается, анкилоза тазобедренного и коленного суставов не выявлено.
3) Конституция нормостенического типа.
|
|
|
4) Походка обычная.
5) Рост – 176 см.
6) Вес тела - 80 кг.
7) Пульс 78 уд/мин, артериальное давление: на правой руке 120/75 мм.рт.ст, на левой руке 125/80, температура 36,6 С.
8) Кожные покровы и слизистые бледно-розового цвета, умеренно влажные. Наблюдается гиперпигментация по белой линии живота, отеки нижних конечностей до средней трети голени умеренной выраженности.
9) При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 78 уд/мин, при аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание по всем полям, ЧДД 18 в мин.
10) Работа ЖКТ без особенностей, мочеиспускание нормальное.
11) Группа крови А(I), Rh+.
Специальное акушерское исследование
1) Форма живота: продольно-овоидная.
2) Окружность живота: 102 см.
3) Высота стояния дна матки над лоном 36 см.
4) Размеры таза: Distantia spinarum - 25, Distantia cristarum – 28, Distantia trochanterica – 31, Conjugata externa – 22.
5) Ромб Михаэлиса правильный, диагональ 10 см, индекс Соловьева: 14 см.
6) Наружные акушерские исследования приемами Левицкого-Леопольда: с помощью первого приема определяется высота стояния дна матки, которая находится на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, при пальпации на дне матки определяется мягкая, округлая часть плода (таз); вторым приемом с левой стороны определяется плотная широкая изогнутая поверхность (спинка), с противоположной стороны пальпируются мелкие части плода; третьим приемом определяется предлежащая часть плотной округлой формы с отчетливыми контурами (головка), баллотирующей над входом в малый таз; четвертым приемом определяется предлежащая часть находящаяся над входом в малый таз.
|
|
|
7) Сердцебиение плода выслушивается на 2 см слева и книзи от пупка, ритмичное, 130 ударов, ясное.
8) Предполагаемый вес плода (по Жордания):
Р = ОЖ * ВДМ = 102*36 = 3700 г
Дополнительные исследования
1) Лабораторные методы исследования:
· общий анализ мочи (относительная плотность мочи, ее снижение говорит о тяжести гестоза, наличие белка в моче и количество его так же является показателем степени тяжести гестоза)
· анализ мочи по Зимницкому (никтурия, размах относительной плотности <10 в разных порциях, результат пробы Станичева <30 – все может служить для подтверждения диагноза поздний гестоз)
· клиничкский анализ крови (Ht, Hb, количество эритроцитов, цветовой показатель – позволяют выяснить наличие у пациентки анемии, а при ее наличии – тяжесть состояния; количество тромбоцитов и время кровотечения позволят оценить состояние системы гемостаза (при позднем гестозе велик риск развития ДВС-синдрома); количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула и СОЭ позволят диагностировать наличие воспалительного процесса)
· биохимический анализ крови (гипопротеинэмия – важный показатель позволяющий выявить поздний гестоз и оценить его тяжесть; количество билирубина и печеночные пробы позволят оценить функциональное состояние печени)
· анализ группы крови по системе АВ0 и Rh-фактору (необходимо на случай возможной гемотрансфузии, а также для исключения резус-конфликта).
2) Функциональные методы исследования:
· ЭКГ (позволит оценить состояние сердечно-сосудистой системы пациентки)
· КТГ (позволит оценить состояние плода и функциональное состояние матки)
· УЗИ (позволит оценить размеры таза матери, а так же состояние и размеры плода и плаценты)
· ДМ (характер кровотока в основных сосудах плода) .
3) Консультации специалистов:
· (для оценки степени тяжести гестоза путем оценки состояния сетчатки глаза и наличия миопатий)
· терапевта (для исключения экстрагенитальных заболеваний)
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 54; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!