Классификация язвенной болезни
По этиологии
· ассоциированные с Helicobacter pylory
· не ассоциированные с Helicobacter pylory
По локализации
· Язвы желудка:
- кардиального и субкардиального отделов
- тела
- антрального отдела
- пилорического канала
· Язвы двенадцатиперстной кишки
- луковицы
- заднелуковичного отдела
· Сочетание язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки (гастроеюнальная язва).
По типу язв
· одиночные
· множественные
По размеру (диаметру язв)
· малые, диаметр до 0,5 см
· средние, диаметр 0,5-1 см
· большие, диаметр 1,1-2,9 см
· гигантские, диаметр 3 см и более для язв желудка, более 2 см для язв двенадцатиперстной кишки
По клиническому течению:
· типичные
· атипичные:
· 1) с атипичным болевым синдромом,
· 2) безболевые (но с другими клиническими проявлениями),
· 3) бессимптомные.
По характеру течения
Впервые выявленная язвенная болезнь (острая).
Рецидивирующее течение (хроническая):
· с редкими обострениями (1 раз в 2-3 года и реже)
· с ежегодными обострениями
· с частыми обострениями (2 раза в год и чаще)
По стадии заболевания
· обострение
· ремиссия
· неполная ремиссия (затухающее обострение)
Характеристика функции гастродуоденальной системы:
· повышенная секреция
· нормальная секреция
· пониженная секреция
Клинические проявления
Болевой синдром:
· Боль в эпигастрии – наиболее важный и постоянный симптом язвенной болезни. Болевые ощущения появляются в патологически измененной слизистой. Характеристика болевого синдрома зависит от локализации язвы. Боль почти всегда связана с приемом пищи, чем позднее после приема пищи боль, тем дистальнее локализация язвы: ранее ощущения боли (непосредственно после приема пищи) – при язве желудка, поздние (через 2-3 часа) и голодные (утром, натощак) – при язве 12-перстной кишки. Для язвы 12-перстной кишки характерен сезонный ритм болевого синдрома.
|
|
· Боли снимаются (облегчаются) приемом холинолитиков. Причиной возникновения болей следует считать двигательные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки. Оценка ощущения боли, ее выраженность зависит от особенностей личности и психической настроенности больного. Выявленный анамнестически болевой синдром подтверждается данными пальпации, при котором отмечается локальная болезненность в эпигастрии (положительный симптом Менделя).
· боли могут иррадиировать в правое подреберье, за грудину, в спину;
· возможна безболевая форма язвенной болезни.
Диспепсический синдром:
· изжога, иногда мучительная. Изжога – связана с забросом кислого содержимого из желудка в пищевод. Она также может быть, в результате спазма патологически измененного нижнего отрезка пищевода, является эквивалентом боли,
|
|
· отрыжка кислым, воздухом;
· анорексия;
· дисфагия;
· рвота – сложнорефлекторный акт, бывает обычно содержимым желудка, реже с примесью крови (свежей или типа ''кофейной гущи''), возникает преимущественно на высоте боли, после нее наступает обычно облегчение болевого и диспептического симптомокомплексов
Синдром кишечной диспепсии:
· склонность к запорам.
Физикальный статус: локальная пальпаторная и перкуторная болезненность в эпигастральной области, однако клинические симптомы иногда отсутствуют.
Астеноневротический симптомокомплекс
· У больных, страдающих язвенной болезнью, может наблюдаться угнетение настроения с повышенной возбудимостью и беспокойством.
· Иногда теряется способность сосредоточиться на каком-либо занятии.
· Отмечается, как правило, плохой сон.
· У больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки обнаруживаются признаки дистонии вегетативной нервной системы, повышенное слюноотделение – утром влажная подушка у угла рта, днем отмечаются часто глотательные движения, отмечается усиленное потоотделение, резкая влажность ладоней, выраженный красный, реже белый, дермографизм (''сосудистая игра''). Нередко при объективном исследовании отмечается тахикардия, лабильность пульса, пониженное АД.
|
|
Клинические формы язвенной болезни и особенности их течения
Клинические формы язвенной болезни и особенности их течения характеризуются значительным разнообразием и зависят от многих факторов: от локализации язвы, возраста, пола больного, характера осложнений и прочих.
· для язв двенадцатиперстной кишки и язв привратника характерно:
- поздние, "голодные" и ночные боли,
- повышение кислотности желудочного содержимого,
- гиперсекреция.
· при язвах пилорического канала:
- наблюдаются интенсивные боли, обусловленные, вовлечением в процесс нервно-мышечного аппарата привратника с длительным его спазмом и повышением внутрижелудочного давления;
- тошнота и рвота, которые у ряда больных могут быть единственным признаком заболевания;
- похудание.
· постбульбарные язвы (внелуковичные):
- чаще располагаются в области верхнего изгиба или в начальном отрезке нисходящей части двенадцатиперстной кишки,
- они преобладают у мужчин;
- типичная клиника язвы двенадцатиперстной кишки, но может наблюдаться некоторое своеобразие в характере болей: возникают чаще в конце дня, не всегда сохраняется периодичность, связь с приемом пищи, у некоторых больных боль приобретает приступообразный характер; боль может быть очень упорной и не купироваться обычными лекарственными средствами и теплом;
|
|
- локализуются боли в правом верхнем квадранте живота, иногда в спине и вокруг пупка;
- особенность язв - наклонность к частым кровотечениям, к пенетрации язвы в поджелудочную железу с развитием реактивного панкреатита;
- может быть желтуха, обусловленная воспалением, распространившемся на сфинктер большого дуоденального сосочка, сдавлением общего желчного протока и нарушением оттока желчи из билиарной системы;
- спайки с желчным пузырем и другими органами.
· встречаются "немые" язвы, при которых отсутствует главный симптом язвы – боли, заболевание может проявляться внезапным кровотечением, прободением.
· в юношеском возрасте течение язвенной болезни имеет ряд особенностей:
- по локализации чаще дуоденальные;
- сопровождаются резким болевым синдромом, торпидным течением;
- выраженными диспепсическими расстройствами;
- высоким уровнем желудочной секреции;
- чаще наступают повторные профузные кровотечения;
- может наблюдаться неустойчивость желудочной секреции - гетерохилия, т. е. смена высоких показателей кислотности на более низкие и наоборот;
- нарушение моторной функции желудка проявляется в усилении перистальтики, спазме привратника.
Осложнения язвенной болезни
· кровотечение
· перфорация
· пенетрация
· перивисцерит
· обтурация выходного отдела желудка в результате отека и рубцово-язвенной деформации стенок пораженного органа
· стеноз привратника
· раковое перерождение.
Характерными признаками обильного кровотечения служат кровавая рвота цвета кофейной гущи (hematemeses) и дегтеобразный стул (melena):
· кровавая рвота чаще наблюдается при локализации язвы в желудке, но может быть и при дуоденальной язве
· коричневый цвет рвотных масс зависит от примеси хлоргемина.
· дегтеобразный стул обычно наблюдается при язве двенадцатиперстной кишки, но он может быть и при язве любой другой локализации. Черная окраска кала зависит от примеси сернистого железа и свидетельствует о высокой локализации кровотечения.
· первыми симптомами обильной внутренней кровопотери являются внезапно наступающая слабость, жажда, головокружение, тошнота, чувство нехватки воздуха.
· при возникновении кровотечения отмечается исчезновение или уменьшение болевого синдрома.
Прободение язвы - одно из самых тяжелых осложнений, оно наблюдается в 5-15% случаев. Различают перфорацию в свободную брюшную полость, сопровождающуюся развитием острого перитонита, прикрытую перфорацию и перфорацию в забрюшинную клетчатку и в толщу малого сальника.
Перивисцериты - наиболее частые осложнения язвеенной болезни. Воспалительные спайки с соседними органами являются последствием рубцевания язвы и реактивного воспаления. У части больных наличие перидуоденита или перигастрита не проявляется клинически.
Стеноз привратника - пилоростеноз (stenosis pylori) как осложнение язвенной болезни обычно возникает при длительно протекающих язвах, при нем наступает рубцовое сужение пилорического канала и луковицы. Пилородуоденальные стенозы развиваются постепенно и на первых этапах компенсируются усиленной работой мышцы желудка.
Переход язвы в рак. Диагноз язвы желудка, перерождающейся в рак, часто представляет значительные трудности. Подозрительными на малигнизацию язвы являются следующие изменения в клинической картине заболевания: боли теряют свою периодичность и становятся постоянными, может снижаться секреторная функция желудка, постоянно определяется скрытая кровь в кале, появляется гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз и нарастание количества тромбоцитов, отмечается падение массы тела и ухудшение общего состояния, лечение неэффективно. Наиболее надежным диагностическим методом в доказательстве перерождения является фиброгастроскопия с прицельной биопсией.
Лечение
Общие принципы:
· больные с впервые выявленной язвой, а также с обострением язвенной болезни, независимо от возраста, локализации и характера язвенного процесса подлежат госпитализации в терапевтическое отделение; если по каким-то причинам госпитализация невозможна и лечение проводится на дому, оно должно приближаться к стационарному;
· не курить и не употреблять крепкие спиртные напитки.
В комплексной терапии важное значение имеет лечебное питание. Диета больного язвенной болезнью должна предусматривать:
· минимальное стимулирующее влияние пищевых продуктов на главные железы желудка, уменьшение моторной активности,
· предпочтение продуктам, обладающим хорошими буферными свойствами: белки животного происхождения: отварное мясо и рыба, молоко, сливки, яйцо всмятку или паровые омлеты, творог, сливочное масло. Разрешается также черствый белый хлеб, сухой бисквит и печенье, молочные и вегетарианские супы. В пищевой рацион включаются овощи (тушеные или в виде пюре), различные каши, кисели и фруктовые соки, печеные яблоки;
· в период обострения больной должен принимать пищу не менее 6 раз в день, в промежутках между приемами пищи рекомендуется пить по полстакана теплого молока или смеси молока и сливок с целью связывания соляной кислоты, выделенной после эвакуации пищи из желудка;
· при резко выраженном обострении язвенной болезни с наличием болевого и диспепсического синдромов назначается стол № 1а (пища дается только жидкой или в виде желе, пюре, количество соли ограничивается до 4-5 г. Исключаются хлеб и сухари. Мясо и рыба даются в виде суфле один раз в день в небольшом количестве);
· стол № 1а малокалорийный (2100-2200 ккал) и физиологически неполноценный. Длительное назначение стола № 1а может сопровождаться чувством голода, потерей массы тела, поэтому он назначается только при необходимости и на короткий срок (несколько дней);
· в фазе ремиссии стол № 5, несколько обогащенный белковыми продуктами.
Принципы фармакотерапии язвенной болезни:
· одинаковый подход к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки;
· обязательное проведение базисной антисекреторной терапии;
· выбор антисекреторного препарата, поддерживающего внутрижелудочную рН>3 около 18 часов в сутки;
· назначение антисекреторного препарата в строго определенной дозе;
· эндоскопический контроль с 2–х недельным интервалом;
· длительность антисекреторной терапии в зависимости от сроков заживления язвы;
· эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР–положительных больных;
· обязательный контроль эффективности антихеликобактериной терапии через 4–6 недель;
· повторные курсы антихеликобактерной терапии при ее неэффективности;
· поддерживающая противорецидивная терапия антисекреторным препаратом у НР–негативных больных;
· влияние на факторы риска плохого ответа на терапию (замена НПВП парацетамолом, селективными ингибиторами ЦОГ–2, сочетание НПВП с мизопростолом, обеспечение комплаентности больных и др.).
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 189; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!