Исследование магистральных сосудов.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«ТИХООКЕАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Институт терапии и инструментальной диагностики
Директор: д.м.н., проф. Невзорова В. А.
Преподаватель: доцент, к.м.н. наук
Наумова И.В.
История болезни
Н, 21 год.
Клинический диагноз: ТЭЛА крупных ветвей легочной артерии с двух сторон.
Сопутствующий: Тромбоз ПКВ, глубоких вен голени справа. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. ХВН 2-3 ст.
Осложнения: нет
Куратор:
студент 601 группы
лечебного факультета
Лопарев Владимир Владимирович
Владивосток, 2019 г.
I. Паспортная часть.
1. ФИО: Наумчук Игорь Александрович.
2. Возраст: 21 год (16.07.1997 г.)
3. Пол: мужской
4. Национальность: русский
5. Образование: среднее полное
6. Место работы, должность: студент
7. Место жительства: гор. Владивосток.
8. Дата поступления в стационар: 13.05.2019 г.
9. Дата курации: 23.05.2019 г.
II. Жалобы.
При поступлении:
На одышку с преимущественным затруднением вдоха при физической нагрузке (выше 1 лестничного пролета), кашель с выделением небольшого количества вязкой мокроты, слабость.
На момент курации:
На одышку при физической нагрузке.
|
|
|
III. Anamnesis morbi.
Пациент считает себя больным с начала апреля 2019, когда стала беспокоить одышка при физической нагрузке. К концу апреля одышка усилилась, появился сухой кашель и боль за грудиной. В начале мая, после употребления холодной жидкости, появилась выраженная боль в горле, лихорадка до 39С. Занимался самолечением. Самостоятельно обратился в поликлинику №4 10.05., где был направлен на КТ исследование с контрастированием в МЦ Асклепий. КТ показала ТЭЛА крупных ветвей с двух сторон. 13.05 обратился в приемный покой ККБ №1 – по УЗИ вен выявлен флотирующий тромб ПКВ, тромбоз глубоких вен голени справа. Осмотрен ангиохирургом – рекомендована консервативная терапия. Госпитализирован в пульмонологическое отделение для лечения и дообследования.
IV. Anamnesis vitae.
Наумчук Игорь Александрович родился в г. Владивосток 16.07.1997, первым ребенком. Беременность протекала нормально, роды проходили через естественные родовые пути, без осложнений. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Окончил среднее школьное образование, поступил в Дальрыбтуз. Не женат, детей нет.
Жилищно – бытовые условия: со слов пациента, условия соответствуют санитарно – гигиеническим нормам. Питание полноценное до 5 раз в день.
|
|
|
Перенесенные заболевания: наличие в прошлом туберкулеза, малярии, ВИЧ, гепатита, венерических заболеваний отрицает. ОРЗ не более 2 раз в год.
Наследственный анамнез: Наследственные заболевания у родителей (болезни органов кровообращения, эндокринные и нервно-психические заболевания, злокачественные опухоли) отрицает.
Травмы и операции: отрицает.
Вредные привычки: отрицает
Аллергологический анамнез: заложенность носа, нехватка воздуха от табачного дыма
Гемотрансфузии: отрицает.
Эпидемиологический анамнез: выезды за пределы постоянного места жительства и контакт с инфекционными больными, в том числе больными туберкулёзом, за последние 6 месяцев отрицает.
Страховой анамнез – студент (нужна справка).
V. Объективное исследование.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, конституциональный тип нормостенический. Рост 210 см. Вес 143 кг.
ИМТ= 32, 4 кг/см2 – Ожирение 1 степени.
Кожный покров.
Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, умеренной влажности, тургор кожи сохранен. На животе стриа-гравидарум. Рубцы после фурункулов. Пигментаций и депигментаций не обнаружено. Слизистые оболочки глаз, носа, губ, полости рта бледно-розового цвета.
|
|
|
Лимфатические узлы.
При осмотре визуально не выявляются. Кожа над лимфатическими узлами не изменена. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Костно-мышечная система.
Мышечная система развита умеренно, тонус и сила сохранены. При движении и пальпации болезненности в мышцах не обнаруживается. Дрожания и тремора отдельных мышц, вялых параличей, спастических параличей конечностей, парезов не обнаружено. Голова правильной формы. Деформации грудной клетки, костей конечностей нет. Изменений концевых фаланг пальцев кистей и стоп не выявлено. Суставы правильной конфигурации.
Отеки обеих ног за счет венозной недостаточности. Выраженные варикозно расширенные вены по задней поверхности с 2-х сторон, больше слева. Липодермосклероз н/3 голени с обеих сторон.
Органы дыхания.
Статический осмотр.
Цилиндрическая форма грудной клетки. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ключицы выявляются хорошо. Надключичные и подключичные ямки обозначены умеренно, одинаково выражены с обеих сторон. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают.
Динамический осмотр.
|
|
|
Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, обычной глубины. Число дыхательных движений 16 в минуту. Патологических типов дыхания не выявлено.
Пальпация грудной клетки.
Грудная клетка эластичная, ригидности не отмечается. При пальпации безболезненная. Межреберные промежутки не расширены. Голосовое дрожание в норме..
Перкуссия грудной клетки.
Над всей поверхностью легких при сравнительной перкуссии по топографическим областям в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук. Перкуторно определяется незначительное укорочение звука справа по передней и средней подмышечной линии за счет близости печени. По передней подмышечной линии слева отмечается тимпанический оттенок звука за счет полулунного пространства Траубе (газовый пузырь желудка), что является физиологической нормой.
| Линия | Слева | Справа |
| Окологрудинная | - | VI ребро |
| Срединно-ключичная | - | VI ребро |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | XI ребро | XI ребро |
| Экскурсия нижнего края | 6см | 6см |
Аускультация легких.
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония над симметричными участками легких одинакова, проводится равномерно.
VI. Органы кровообращения.
Осмотр области сердца.
Наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.
Область сердца визуально не изменена. Сердечный горб не наблюдается. Верхушечный и сердечный толчок визуально не определяется. Патологической пульсации в области сердца, в эпигастральной области нет.
Пальпация области сердца.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью 1,5 кв. см., умеренной высоты и силы, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Симптом “кошачьего мурлыканья” в области верхушки и основания сердца не обнаружен.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца и контуры сердечно-сосудистого пучка в пределах нормы.
Аускультация сердца.
Ритм сердца нормальный. В пяти классических точках аускультации выслушивается 2 тона и две паузы. Тоны ясные, ритмичные. В 1-й и 4-й точках аускультации лучше выслушивается I тон, более громкий, низкий, продолжительный, следует после длинной диастолической паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсом на периферических артериях. II тон более тихий, высокий, короткий, выслушивается после короткой систолической паузы.
Исследование магистральных сосудов.
При осмотре яремной вырезки пульсации аорты не наблюдается. При осмотре переднебоковых поверхностей шеи видимых пульсаций сонных артерий, а также пульсации яремных вен, симптома «пляски каротид» не отмечено.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 85; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!