Перипротезные переломы бедренной кости.
Глава 9. Осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава
Вывихи бедра.
Вывих бедра является наиболее частым осложнением после артропластики тазобедренного сустава, его частота достигает 5%. В то же время следует отметить, что у большинства больных вывих выявляетя однократно и после закрытого вправления удается получить благоприятный результат (рис. 9.1). Вывих бедра является хорошо прогнозируемым осложнением, поэтому важно знать предрасполагающие факторы и минимизировать риск его развития.
Среди возможных причин, приводящих к вывиху бедра, выделить следуют: хирургический доступ, ориентацию компонентов эндопротеза и «импиджмент-синдром»; восстановление баланса мягких тканей и конструктивные особенности протеза.
Хирургический доступ. Существуют преимущества и недостатки в каждом из наиболее распространенных хирургических доступов, однако бесспорно, что задний доступ, несмотря на свои положительные моменты (более щадящее отношение к мышцам), таит в себе опасность вывиха бедра. В положении больного на здоровом боку происходит выпрямление физиологического лордоза и таз занимает положение сгибания, достигающего 35°. После операции таз разгибается, и вертлужная впадина может занимать положение ретроверсии. Ретроверсия в совокупности с отсечением наружных ротаторов создает предпосылки для заднего вывиха бедра. Поэтому при заднем доступе рекомендуется устанавливать вертлужный компонент в положение антеверсии под углом 25° с обязательным восстановлением капсулы сустава.
|
|
|
Ориентация компонентов эндопротеза и "импиджмент-синдром". Общепризнанно, что бедренный компонент занимает положение антеверсии под углом 15-20°, что соответствует анатомическому положению шейки бедренной кости, однако при диспластическом коксартрозе, антеверсия шейки бедренной кости порой составляет 40-45°. Сложнее обстоит дело с вертлужным компонентом. Рекомендуемое с точки зрения наибольшей стабильности сустава положение чашки составляет 30-50° отведения и 15-30° сгибания. Обычная ориентация вертлужной впадины - 45° отведения и 20-25° антеверсии. Нормальный тазобедренный сустав сохраняет стабильность, т.к. это обеспечивается большими размерами головки и сохраненной капсулой. При неправильной ориентации компонентов эндопротеза стабильность сустава может быть защищена мягкими тканями и восстановленной капсулой. Однако, как показали исследования, примерно в 0,4-1% случаев возникают поздние вывихи бедра (через 2 года после операции и позже), что свидетельствует о том, что не всегда мягкие ткани способны поддерживать стабильность сустава при нарушенной пространственной ориентации одного из компонентов. Нередко причиной вывиха может быть использование стандартной конструкции бедренного компонента, ориентированного на заднюю стенку шейки бедренной кости, что создает условия для переднего вывиха бедра. Предоперационное планирование и интраоперационная оценка ситуации позволяет избежать осложнений за счет замены ножки, либо ее установки с учетом анатомических особенностей проксимального отдела бедренной кости (наиболее удобной в этом отношении является коническая ножка Wagner’a). Другая причина развития вывиха бедра – это наличие контакта шейки эндопротеза с краем вертлужной впадины в крайних положениях. Такими зонами являются оссификаты задне-нижнего и переднего края вертлужной впадины, которые необходимо резецировать.
|
|
|
а б в
Рис. 9.1. Рентгенограммы правого тазобедренного сустава: а,б)после операции эндопротезирования, обращает внимание избыточная антеверсия и вертикальное положение вертлужного компонента в) вывих бедра через 2 недели после операции, закрытое вправление вывиха, иммобилизация 4 недели, без рецидивов.
|
|
|
Восстановление баланса мягких тканей. Концепция "баланса" более часто используется при артропластике коленного сустава, однако она также существует и при эндопротезировании тазобедренного сустава. После установки пробных имплантатов протеза хирург должен решить два вопроса: стабильно ли положение бедра и находится ли оно в состоянии баланса. Если протез установлен правильно, то бедро должно быть одинаково стабильно как в положении сгибания, отведения и внутренней ротации, так и при приведении, тракции по оси при сгибании бедра до 15° и наружной ротации. Многие больные с тяжелыми формами диспластического коксартроза имеют порочную установку конечности в виде фиксированной наружной ротации. Важным моментом операции является устранение этой контрактуры путем рассечения наружных ротаторов, в противном случае избыточное натяжение задних структур области тазобедренного сустава может привести к развитию вывиха бедра. Аналогичная ситуация возникает при тяжелых формах приводящей контрактуры тазобедренного сустава и требует обязательного пересечения сухожилий приводящих мышц. Нередко длительно существующая приводящая контрактура в тазобедренном суставе приводит к компенсаторному развитию вальгусной деформации коленного сустава. В этом случае для увеличения стабильности сустава необходимо предусмотреть более горизонтальное положение чашки и, если это возможно, планировать ножку с шеечно-диафизарным углом равным 126°. Частота вывихов бедра значительно выше у больных ранее перенесших операции первичной артропластики тазобедренного сустава, а также имеющих нарушение мышечного баланса в связи с длительной гиподинамией (ложные суставы шейки бедра) и неврологическими заболеваниями. При наличии мышечного дисбаланса, наряду с правильной пространственной ориентацией компонентов эндопротеза важным элементом операции является бережное отношение мышцам, восстановление капсулы сустава.
|
|
|
Дизайн эндопротеза. Дизайн шейки, головки и вертлужного компонента эндопротеза имеют большое значение в профилактике вывихов бедра. К примеру, важным этапом операции является восстановление "оффсета". Имея имплантаты с большим шеечно-диафизарным углом тяжело восстановить нормальный "офсет", без существенного увеличения длины ноги, это может привести к нарушению баланса мягких тканей и создать угрозу развития импиджмент-синдрома. Наряду с "оффсетом" важное значение имеет передне-задний размер конуса шейки протеза. Если используется большой конус, то это ограничивает амплитуду движений сустава за счет контакта края шейки и вертлужного компонента в сравнении с конусом малых размеров. То же самое происходит при установке полиэтиленового вкладыша с 10°, а тем более 20° наклоном. Для увеличения амплитуды движений и уменьшения риска импиджмент-синдрома шейка протеза делается уплощенной, а край полиэтиленового вкладыша - закругляется.
Следующим важным моментом является выбор размера головки эндопротеза. С увеличением диаметра головки увеличивается стабильность сустава, однако также увеличивается износ полиэтилена. Поэтому наиболее сбалансированным размером головки является диаметр 28 мм, который обеспечивает амплитуду движений в 126°. Эта точка зрения начинает пересматриваться с появлением новой генерации полиэтилена, т.н. крестосвязанного полиэтилена, который позволяет использовать головки диаметром 36мм, однако отдаленные сроки его применения пока непродолжительные.
Все эти технические нюансы важно учитывать при выборе той или иной модели протеза.
Лечебная тактика при рецидивирующей нестабильности бедра. При первом вывихе бедра и отсутствии признаков выраженной дезориентации компонентов протеза осуществляют консервативный метод лечения, включающий репозицию и иммобилизацию сустава при помощи ортеза, укороченной гипсовой тазобедренной повязки в положении отведения на срок от 4 до 6 недель.
При развитии повторных вывихов показано оперативное лечение. Важно до операции определить причину развития нестабильности. С этой целью необходимо оценить ориентацию компонентов эндопротеза и возможное наличие импиджмент-синдрома. На основании данных стандартных рентгенограмм важно определить степень стирания полиэтилена и эксцентрическое смещение головки эндопротеза внутри чашки. Кроме того, рентгенограммы должны быть изучены на предмет остеолиза, что может указывать на избыточный износ полиэтилена. Даже если вертлужный компонент первично был установлен правильно (прежде всего, с позиции антеверсии), то с течением времени его ориентация может измениться за счет оседания протеза на месте остеолиза, а избыточный износ полиэтилена приводит к нестабильности сустава. Если это происходит, то это может сопровождаться развитием вывихов сустава и единственным решением является ревизионная артропластика.
Цель операции при повторяющихся вывихах бедра - добиться создания стабильного положения эндопротеза. Это можно сделать путем увеличения "оффсета", восстановления натяжения мышц и изменения положения компонентов эндопротеза. Во время операции, если компоненты эндопротеза ориентированы правильно, то иногда достаточно увеличить натяжение мышц, стабилизирующих сустав путем низведения большого вертела. Однако как самостоятельная процедура эта манипуляция редко приносит успех. Чаще ее выполняют в комбинации с заменой головки (либо для увеличения длины шейки, либо - диаметра головки), заменой вкладыша (на вкладыш с антилюксационным краем) и как крайняя мера - изменение положения вертлужного компонента. Замену бедренного компонента для повышения стабильности эндопротеза выполняют крайне редко, при явной ошибке в ориентации. Нередко причиной вывиха является комбинация провоцирующих отклонений, например: антеверсия чашки 20°, установка ножки с 20° антеверсией, короткая шейка головки при наличии выраженных рубцов заднего отдела капсулы. Устранение одного, двух факторов достаточно для создания стабильности сустава.
Иногда, несмотря на все манипуляции и правильную ориентацию компонентов эндопротеза, вывихи бедра сохраняются. Как правило, причиной этому служат неврологические заболевания или недостаточность отводящих мышц. В этом случае возможным выходом из сложного положения является имплантация "связанного" эндопротеза (головка эндопротеза прочно связана с вертлужным компонентом). Однако надо помнить, что в этом случае избыточная нагрузка будет приходиться на место контакта вертлужного компонента и кости (рис. Из Дополнения 13д, 14д).
Рис.13д – Р-граммы б-й К., 49 лет, анкилоз правого тазобедренного сустава, ложный сустав верхней трети бедра после корригирующей остеотомии: а) до операции; б) учитывая выраженную недостаточность отводящих мышц, выполнена установка связанного эндопротеза (чашка Trilogy, ножка Вагнера, головка 32 мм, Zimmer, Warsaw).
Рис.14д – Р-граммы б-й Щ., 81 года с рецидивирующим вывихом левого бедра, нестабильностью бедренного компонента эндопротеза: а)вертлужный компонент установлен вертикально, смещение ножки цементной фиксации каудально; б) удаление эндопротеза, в связи с недостаточностью ягодичных мышц установлен связанный эндопротез: чашка Trilogy, ножка Alloclassic (Zimmer, Warsaw).
Перипротезные переломы бедренной кости.
Переломы бедренной кости, интра и послеоперационные, являются одним из наиболее тяжёлых осложнений как первичного, так и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава, требующим пристального внимания и системного подхода.
В последние годы отмечается увеличение частоты встречаемости данного осложнения, что обусловлено неуклонным ростом количества выполняемых операций эндопротезирования тазобедренного сустава, в особенности ревизионных, при которых, как правило, имеет место потеря костной массы, ослабление бедренной кости, что, безусловно, является предпосылками для повышения риска возникновения переломов.
По времени возникновения перипротезные переломы могут быть как интраоперационные (при выполнении этапов операции), так и постоперационные (возникают через дни, месяцы или даже годы после операции). Отдельно стоит отметить связь между частотой возникновения перипротезных переломов и способом фиксации компонента (цементная или бесцементная), типом операции (первичная или ревизионная). По данным литературы частота интраоперационных переломов бедренной кости, при установке компонентов цементной фиксации (при первичном эндопротезировании) составляет менее 1%, при имплантации компонентов бесцементной фиксации от 3 до 20 % (Beals R, Tower S.S., 1996). В ревизионном эндопротезировании при установке имплантатов цементной фиксации частота возникновения переломов бедренной кости достигает 3-6,3% (Garbuz D., Duncan C., 1999), при установке компонентов «press-fit» фиксации – 17,6-46 % (Stuchin S., 1990). Как известно, в настоящее время, с увеличением количества операций первичного эндопротезирования повышается доля осложнений, связанных с данной операцией, неуклонно растёт число выполняемых ревизий, соответственно в будущем частота развития перипротезных переломов бедренной кости будет неуклонно расти. Таким образом, проблема перипротезных переломов в настоящее время является одной из наиболее актуальных у ортопедов мира, требует детального изучения, разработки мер профилактики и алгоритмов лечения.
Для борьбы с перипротезными переломами необходимо знать факторы, повышающие риск развития данного осложнения. D.S. Garbuz (1999) разделил все факторы на три группы: зависящие от пациента (состояние костной ткани), от хирургической техники и от особенностей имплантируемой конструкции, однако, необходимо добавить, что в каждом случае всегда есть свои особенности – наличие и локализация дефектов бедра, степень снижение плотности костной ткани, сопутствующая соматическая патология и индивидуальная реакция на инородный материал. Таким образом, перипротезные переломы бедра являются мультифакторным осложнением операции эндопротезирования тазобедренного сустава.
Интраоперационные переломы бедренной кости.
К факторам, зависящим от пациента, относится качество и плотность костной ткани бедра. Безусловно, риск развития переломов бедра при выполнении ревизионных операций значительно выше, чем при первичных артропластиках, что связано со снижением плотности костной ткани после ряда перенесённых операций. Ослеолиз является основной причиной перипротезных переломов при ревизионных вмешательствах. Снижение плотности костной ткани обусловленное остеопорозом, ревматоидным артитом, болезнью Паджета также увеличивает риск развития данного осложнения.
Отдельно стоит отметить возникновение переломов бедренной кости при проведении артропластик у пациентов с деформациями проксимального отдела бедра при диспластических коксартрозах. Данная группа пациентов заслуживает особенного внимания и требует тщательного предоперационного планирования с разработкой превентивных мер, таких как наложение стеркляжей до обработки феморального канала, более широкое выделение проксимального отдела бедра.
Интраоперационные переломы бедренной кости могут возникнуть при обработке феморального канала, при вывихивании головки эндопротеза, при удалении бедренного компонента и костного цемента (при ревизионном эндопротезировании). Особого внимания заслуживают ситуации, где артропластике тазобедренного сустава предшествовали коррегирующие остеотомии, металлоостеосинтезы переломов с установкой пластин. В этих случаях удаление металлоконструкций целесообразно проводить после вывихивания головки бедра.
В ряде случаев, когда выявлено ослабление проксимального отдела бедренной кости, целесообразно проводить остеотомию большого вертела, что снижает напряжение с бедра, обусловленное натяжением мягких тканей.
При проведении ревизионных артропластик, переломы бедренной кости наиболее часто возникают на этапе удаления имплантата и остатков костного цемента, при обработке костного канала, установке нового компонента.
Для профилактики переломов бедра в ревизионном эндопротезировании рекомендована адекватная визуализация бедренного канала с использованием при необходимости С-дуги, применение специальных инструментов, позволяющих без особых нагрузок на бедро максимально удалить фрагменты цемента и продукты износа компонентов эндопротеза. В ряде случаев, при удалении бедренного компонента, для более полной визуализации костного канала и удаления цемента проводят окончатую монокортикальную остеотомию бедра, однако данный способ требует последующей установки длинных «ножек», проведения аллокостной пластики области остеотомии кортикальными трансплантатами с целью повышения механической прочности кости.
При проведении первичного эндопротезирования с установкой компонента бесцементной фиксации этапами «риска» являются обработка канала бедренной кости и непосредственная имплантация «ножки». Желание хирурга обеспечить "Press - Fit" эффект, особенно при использовании изогнутых ножек, может привести к перелому бедренной кости. Тщательное предоперационное планирование, определение размера компонента и глубины его посадки при установке компонента бесцементной фиксации являются необходимыми условиями снижения риска возникновения переломов бедра.
При проведении ревизионных операций фактором, влияющим на риск развития перипротезного перелома, является правильное определение формы и направления канала, выбор модели имплантата. Особые сложности возникают при ревизионной артроплатике, когда ножка предыдущего протеза была установлена неправильно, или вследствие давления на кость сформировались несколько «ложных» ходов (рис. 9.1).
Меры профилактики перипротезных переломов должны определяться при предоперационном планировании. Особое внимание должно быть уделено состоянию костной ткани, выявлению зон остеолиза. Важное место при предоперационном планировании ревизионной операции занимает информация о ранее установленном компоненте – способе фиксации, особенностям установки и дизайна, ориентации ножки по отношению к костному каналу бедра. Таким образом, при проведении первичного и в особенности ревизионного эндопротезирования во избежание одного из наиболее тяжёлых осложнений – переломов бедренной кости, необходима комплексная оценка состояния костной ткани бедра, тщательное предоперационное планирование с разработкой мер профилактики возникновения перипротезных переломов. В целом имплантация длинных «ножек» с узкой проксимальной частью значительно снижает риск развития перипротезных переломов, компоненты клиновидной формы, наоборот являются частой причиной образования трещин, сколов проксимального отдела бедренной кости.
а)
б) в) г)
Рис. 9.1. Р-граммы больных после первичной артропластики с ослабленным диафизом бедренной кости (а,б) или неправильным направлением сформированного канала (в,г).
Послеоперационные переломы бедра.
К факторам, повышающим риск развития перипротезных переломов бедренной кости в послеоперационном периоде относят также снижение плотности костной ткани пациента (остеолиз, остеопения) и особенности техники проведенной артропластики. В послеоперационном периоде, как правило, перипротезные переломы сопутствуют развитию нестабильности имплантата, поэтому ранняя диагностика развивающейся нестабильности бедренного компонента эндопротеза является основной мерой профилактики постоперационных переломов бедра.
Среди факторов, связанных с особенностями хирургической техники основным является нарушение целостности «стенок» бедренного канала.
Кортикальные дефекты, такие как трещины, отверстия после удаления винтов, окончатые дефекты после монокортикальных остеотомий (при ревизионном эндопротезировании), очаги остеолиза должны укрепляться костными трансплантатами, стеркляжами, специальными лентами, либо другими способами, так как являются факторами, повышающими риск развития перипротезных переломов бедра в послеоперационном периоде.
Классификации перипротезных переломов бедренной кости.
В современной ортопедии существует ряд классификаций перипротезных переломов, наиболее известные из них классификации Johannson et al (1981), Vancouver (1995) и Duncan (1995).
Классификация перипротезных переломов Johannson et al (1981) является одной из наиболее простых и распространённых. В ее основе лежит локализация перелома по отношению к бедренному компоненту эндопротеза и включает три типа. Тип I – переломы бедра в области проксимальной части компонента. Тип II – переломы бедренной кости вокруг компонента эндопротеза до его верхушки, в основном выше ее. Тип III – переломы дистальнее верхушки эндопротеза. Данная классификация не учитывает степень стабильности компонента, отсутствует оценка остеолиза бедренной кости.
Классификация, предложенная Duncan C.P. (1995) учитывает локализацию перелома по отношению к бедренному компоненту эндопротеза, степень стабильности самого имплантата, выраженность остеолиза и может быть использована для предоперационного планирования.
Тип А включает перелом большого или малого вертелов, трещины межвертельной области, которые, как правило, происходят непосредственно во время введения имплантата (рис. 2).
Рис. 2. Тип А перипротезных переломов (по классификации Duncan, 1995).
Тип В-1 представляет собой перелом бедренной кости в области ножки эндопротеза. Компонент стабилен (рис. 3А).
А Б С
Рис. 3. Варианты перипротезных переломов типа В (в-1, в-2, в-3 по классификации Duncan, 1995)
Тип В-2 отличается от типа В-1 потерей стабильности компонента (рис. 3 Б).
Тип В-3 представляет перелом бедренной кости на уровне ножки протеза на фоне выраженного остеолиза костной ткани, который и является причиной перелома (рис. 3 С).
Тип - С включает переломы бедренной кости дистальнее ножки протеза (рис. 4).
Рис. 4. Тип С перипротезных переломов (по классификации Duncan, 1995).
Принципы лечения.
В качестве иллюстраций, приводим несколько клинических перепротезных переломов бедренной кости.
Тип А. Переломы фиксируются серкляжными швами, либо спицами и проволокой (при отрывных переломах большого вертела) и не оказывают существенного влияния на реабилитационный период и результаты операции.
Клинический пример:
Больной Г., 64 года. Первичное эндопротезирование с установкой эндопротеза гибридной фиксации. Через 2 года после операции развилась нестабильность бедренного компонента. В ходе ревизионной артропластики произошел перелом большого вертела, который был фиксирован спицами и серкляжом. При контрольной Rg-графии через 2 года – консолидация перелома.
а б в
Рис. 5. Рентгенограммы больного Г. до (а) , после операции (б) и на контрольном осмотре через 2 год (в).
Тип В-1. Методом выбора служит остеосинтез перелома, который может быть осуществлен при помощи накостной пластины, кортикальных аллокостных трансплантатов или винтов (при линии перелома дистальнее верхушки протеза). Чаще других применяется комбинация накостной пластины и костных трансплантатов.
Больной Е., 50 лет, первичное эндопротезирование выполнено по поводу правостороннего коксартроза с установкой эндопротеза бесцементной фиксации. Через 2 месяца после операции больной поскользнулся и при падении получил перелом бедренной кости. В ходе операции выявлена стабильность имплантата, выполнена фиксация перелома винтами и кортикальными аллотрансплонтатами. Консолидация перелома с полностью восстановленной функцией сустава.
Тип В-2. Такие переломы лечатся путем замены бедренного компонента на новый, обеспечивающий прочную дистальную фиксацию, с одновременным восстановлением костной основы проксимального отдела бедра на имплантате. Выбор ножки определяется формой канала и состоянием костной ткани (рис. 6).
Рис. 6.
Больной В., 36 лет, первичное эндопротезирование по поводу левостороннего коксартроза выполнено в мае 2002г., установлена ножка Versys ET (Zimmer, Warsaw), послеоперационный период протекал без осложнений с полным востановлением функции и опороспособности ноги через 3 месяца. Через 6 месяцев больной попадает в дорожно-транспортное происшествие и вследствие прямого удара по коленному суставу возникает перипротезный перелом типа В-2. Особенностью перипротезных переломов при наличии клиновидных ножек является "взрывной" характер повреждения проксимального отдела бедренной кости с образованием множества осколков (Рисунки).
Установлена ревизионная полнопокрытая ножка дистальной фиксации, костные фрагменты уложены вокруг ножки и фиксированы при помощи кортикальных аллотрансплантатов. (Больная Васильева).
Клинический пример:
Больной О., 82 года, оперирован по поводу перелома шейки бедренной кости, установлен однополюсный эндопротез. В результате выраженного остеолиза вокруг ножки развился перипротезный перелом. При операции выраженное истончение и перфорации кортикальных стенок проксимального отдела бедренной кости. Установлена ревизионная ножка на костный цемент, комбинирована аллокостной пластикой стружкой и кортикальными рансплантатами.
Рис. 7. Интраоперационная фотография, аллокостная пластика кортикальными трансплантатами проксимального отдела бедренной кости.
На контрольных рентгенограммах через 1 год компонент стабилен, выявлены косвенные признаки перестройки аллотрансплантатов (8в).
а б в
Рис. 8. Рентгенограммы больного О. до, после операции, на контрольном осмотре через 1 год.
Тип С. включает переломы бедренной кости дистальнее ножки протеза и лечится с применением стандартных методик остеосинтеза. Винты на уровне ножки эндопротеза проводятся по касательной либо монокортикально.
Клинический пример:
Больной В., 67 лет, первичное эндопротезирование по поводу перелома шейки правого бедра, установлен эндопротез фирмы «Zimmer» цементной фиксации. Через 8 месяце, в результате травмы произошёл перелом бедренной кости ниже бедренного компонента. Выполнен металлостеосинтез перелома пластиной, винтами, проволочными серкляжами. На контрольных рентгенограммах через 10 месяцев компонент стабилен, выявлены признаки консолидации перелома.
 |
а б в
Рис. 9. Рентгенограммы больного В. До операции (9а), после операции (9б) и на контрольном осмотре через 10 месяцев.
В целом, подход к лечению перипротетических переломов определяется его уровнем и стабильностью фиксации имплантата. При стабильной фиксации эндопротеза выполняется остеосинтез бедренной кости, желательно с использованием кортикальных аллотрансплантатов, при наличии патологической подвижности ножки необходима ее замена на ревизионную.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 478; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!