O медицинская карта стационарного больного (форма N 003/у)
o карта, выбывшего из стационара ф. (N 066/у)
Приложение 4
Учебная фельдшерская история болезни стационарного больного
ОСОБЫЕ ОТМЕНКИ
I . ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ
Ф.И.О. студента, группа ____________________________________________
Ф.И.О. методического руководителя _________________________________
Наименование лечебного учреждения
Дата и время поступления больного ___________________________________
Дата и время выписки _______________________________________________
Отделение__________палата__________________
Переведён в отделение_______________________
Проведено койко-дней_______________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может ходить
Группа крови_______Резус-принадлежность_____________
Индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов _____________
__________________________________________________________________
Ф.И.О.
__________________________________________________________________
2. Пол_________________________
3. Возраст _____________________ (полных лет)
4. Постоянное место жительства_____________________________________
__________________________________________________________________
5. Место работы, профессия, должность______________________________
__________________________________________________________________
(для учащихся-место учебы, для инвалидов-род и группа инвалидности)
6. Телефон экстренной связи________________________________________
7. Кем направлен больной__________________________________________
8. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через_____
часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке, недобровольно.
|
|
|
9. Врачебный диагноз:
основное заболевание______________________________________________
__________________________________________________________________
сопутствующее заболевание_________________________________________
__________________________________________________________________
осложнения_______________________________________________________
__________________________________________________________________
II . СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
1. Причина обращения_______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Источник информации: больной, семья, мед. документы, мед. персонал
3. Жалобы:
главные_______________________________________________________________________________________________________________________________
приоритетная_______________________________________________________
сопутствующие__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Анамнез заболевания:______________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
|
(с какого времени считает себя больным (уточнить: психические травмы и потрясения, переутомления, переохлаждения, погрешности в диете и т.д.), начало заболевания (когда и как появились первые симптомы), течение заболевания (появление и развитие симптомов, периоды обострения и ремиссии, настоящее обострение)
5. Анамнез жизни:
а) перенесённые заболевания и операции:____________________________
________________________________________________________________
б) аллергоанамнез:________________________________________________
________________________________________________________________
(непереносимость лекарственных препаратов; тип реакции: крапивница, отёк Квинке и т.д.)
в) наследственность:_____________________________________________
_______________________________________________________________
(отмечается здоровье и причина смерти родителей, братьев, сестёр, особое внимание уделяется патологии, имеющей значение для заболевания, данного больного)
г) эпидемиологический анамнез____________________________________
_______________________________________________________________
(перенесенные инфекционные заболевания, туберкулёз, гепатит, венерические заболевания, выезд за пределы города, контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев)
|
|
|
д) гинекологический (урологический) анамнез________________________
________________________________________________________________
(беременность, роды, аборты, гинекологические (урологические) заболевания)
е) привычные интоксикации_____________________________________
________________________________________________________________
(курение, алкоголь, наркотики, лекарства)
ж) профессиональный анамнез______________________________________
________________________________________________________________
(начало трудовой деятельности, характер труда, режим работы, профессиональные вредности, последнее место работы)
з) режим отдыха, сон__________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
(занятия физическими упражнениями; сон: продолжительность, непрерывность, раннее/позднее пробуждение и засыпание, чувство отдыха после сна)
и) способность к самообслуживанию________________________________
________________________________________________________________
(общая подвижность, подвижность в постели, способность питаться, самостоятельно одеваться и выполнять правила личной гигиены и т.д.)
к) семейный анамнез______________________________________________
________________________________________________________________
(состав семьи, материальные и бытовые условия, отношение к семье, поддержка со стороны семьи, есть или нет)
|
|
|
л) образование, религиозные убеждения_____________________________
________________________________________________________________
м) отношение к здоровью и методы его укрепления____________________
________________________________________________________________
н) отношение к процедурам________________________________________
о) система поддержки_____________________________________________
________________________________________________________________
(семья, общество инвалидов, ассоциации больных и т.д.)
III . ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО И ОСМОТР ПО СИСТЕМАМ:
1. Возможность к эффективному общению: сохранена или утрачена
________________________________________________________________
(при снижении или утрате функций, описать степень утраты и способы компенсации)
2. Физические данные:
а) оценка тяжести состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
б) сознание: сохранено, сомноленция, ступор, сопор, отсутствует
в) положение: активное, пассивное, вынужденное
г) рост:__________
д) масса тела: ____________
е) тип конституции: ______________________________________________
3. Кожные покровы и видимые слизистые:
а) окраска_________________________
б) тургор кожи_____________________
в) влажность: обычной влажности, влажные, сухие
г) дефекты______________________________________________________
(рубцы, сыпи, пролежни, следы расчесов, сосудистый рисунок и т.д.)
4. Костно-мышечная система:
________________________________________________________________________________________________________________________________
(без видимых изменений, изменения (деформация скелета, суставов, атрофия мышц), объем движения в суставах)
5. Дыхательная система:
а) тип дыхания: __________________________________ ЧДД___________
б) характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное
в) характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
кашель: ______________________________________________________
наличие и характер мокроты: ____________________________________
г) форма: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая, бочкообразная, рахитическая, иная _________________________________
участие в акте дыхания: симметричное, асимметричное
д) перкуторный звук: легочный, притуплен, коробочный, тимпанический
е) пальпация грудной клетки: ______________________________________
________________________________________________________________
ж) аускультация:_________________________________________________
________________________________________________________________
(хрипы: сухие, влажные, дыхание: везикулярное, бронхиальное, жесткое, амфорическое)
Сердечно-сосудистая система
а) осмотр________________________________________________________
(состояние вен, визуализация верхушечного толчка)
б) перкуссия: ____________________________________________________
________________________________________________________________
(границы относительной сердечной тупости)
в) пальпация: ___________________________________________________
(верхушечный толчок: пальпируется/не пальпируется,)
ЧСС _____________
пульс: ________________________________________________________
(симметричный/асимметричный, частота, дефицит пульса, напряжение(умеренный, мягкий, твердый), наполнение (удовлетворительное, слабое)
г) аускультация: _______________________________________________
______________________________________________________________
(тоны сердца: прослушиваются/не прослушиваются, ритмичные/аритмичные, наличие шумов)
д) АД на обеих руках:
левая__________________ правая___________________
7. Система органов пищеварения и брюшной полости:
а) осмотр полости рта и зева: ______________________________________
________________________________________________________________
(санирована/не санирована, язык: влажный/сухой, чистый/обложен; зубы: жевательные поверхности сохранены/не сохранены; десны, акт глотания)
б) живот: _______________________________________________________
________________________________________________________________
(форма: симметричная/ асимметричная; участие в акте дыхания, особенности кожи живота, увеличение в объеме)
в) перкуссия_____________________________________________________
________________________________________________________________
(печень, селезёнка, их размеры)
г) пальпация живота: _____________________________________________
________________________________________________________________
(болезненный/безболезненный, мягкий, напряжен, твердый, печень и селезёнка: болезненны/безболезненны)
д) аускультация живота:___________________________________________
________________________________________________________________
(шумы кишечной перистальтики)
е) аппетит: сохранен, повышен, понижен
ж) отрыжка: есть/нет, кислым, горьким, воздухом
з) изжога_______________________________________________________
(до/после приема и пищи, каких продуктов питания)
и) тошнота______________________________________________________
(при приеме, какой пищи возникает)
к) рвота_________________________________________________________
________________________________________________________________
(время наступления, связь с приемом пищи, характер примесей - кровь, слизь, желчь, каловые массы; приносит ли облегчение)
л) стул_________________________________________________________
________________________________________________________________
(оформлен/кашицеобразный/жидкий, кратность: регулярный/нерегулярный; консистенция, цвет каловых масс, характер примесей, длительность(запора/поноса)
8. Мочевыделительная система:
а) осмотр_______________________________________________________
________________________________________________________________
(отёки, их локализация, напряжение мышц поясничной области: выявлено / не выявлено)
б) пальпация_____________________________________________________
(симптом поколачивания по поясничной области)
в) мочеотделение_________________________________________________
(свободное, затрудненное, катетером, частота)
9. Эндокринная система:
а) видимое увеличение щитовидной железы__________________________
б) экзофтальм____________________________________________________
10. Нервная система:
а) зрачковые рефлексы____________________________________________
б) нарушение походки_____________________________________________
в) тремор________________________________________________________
г) парезы, параличи_______________________________________________
д) чувствительность______________________________________________
е) мышечная слабость_____________________________________________
ж) вегетативная нервная система____________________________________
________________________________________________________________
(побледнение, покраснение, кожи, дермографизм, потливость, слюнотечение)
11. Лимфатическая система:
а) пальпация регионарных лимфатических узлов______________________
________________________________________________________________
(увеличены/ не увеличены, болезненны/безболезненны, подвижны, спаяны)
12. Особенности данного больного: (указывается местный статус (status localis) для больных хирургического профиля, психический статус, размеры родничков у детей до года и т. д.)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 368; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!