Почему развивается это заболевание?
Заболевания слезного аппарата
В слезном аппарате человека различают два отдела — слезопродуцирующий и слезоотводящий. Слезопродуцирующий аппарат — слезная железа. Она находится под верхне-наружным краем орбиты в специальной ямке, которая очень хорошо прощупывается на черепе пальцами. Выводные протоки слезных желез открываются в конъюнктивальную полость, в верхний ее свод 4—5 точками. Слеза, в силу своей тяжести опускаясь вниз, омывает всю переднюю поверхность глаза и чисто механически удаляет мелкие инородные тела, попавшие в конъюнктивальную полость из воздуха. В слезе имеется и бактериостатическое вещество (лизоцим), т. е. слеза обладает и дезинфицирующим свойством. Кроме этих основных желез, в конъюнктиве разбросаны отдельные мелкие железы, вырабатывающие слезу и слизь (рис. 73).
Рис. 73. Слезные органы. 1 — орбитальная часть слезной железы; 2 — пальпебральная часть слезной железы; 3 — слезные точки; 4 — слезный мешок; 5 — слезные канальцы; 6 — слезно-носовой канал; 7 — отверстие слезно-носового канала; 8 — нижняя носовая раковина.
Слеза собирается во внутреннем углу конъюнктивального мешка — в так называемом слезном озере. В это слезное озеро погружены слезные сосочки у внутренней части верхнего и нижнего века. В центре этих возвышений находятся слезные точки. Это начало слезных канальцев второго отдела слезных органов — слезоотводящего. Они идут сначала вертикально, а затем горизонтально и впадают в слезный мешок. Дно его находится под внутренней связкой век (она хорошо видна при оттягивании век кнаружи). Слезный мешок переходит в слезно-носовой канал, который идет вертикально вниз и открывается под нижней носовой раковиной, т. е. слеза в норме проходит из конъюнктивальной полости в нос. Становится понятным, почему люди начинают сморкаться, когда плачут. Это проходит в нос избыток слезы. Если слеза не вмещается в своем естественном русле, она стекает через край века. В норме слезные железы не прощупываются. При их опущении, когда выворачивают верхнее веко, они видны и по величине и форме напоминают небольшую фасоль.
Исследование слезоотводящих путей. Слезотечение хотя и не ведет к слепоте, но является заболеванием, сильно беспокоящим больного, оно часто лишает его возможности работать (водитель транспорта, работник на точных станках и т. п.). Слезотечение даже при заболеваниях органов, отдаленных от глаза, встречается нередко (рефлекторный плач, плач при нервных переживаниях и т. п.). Врача-окулиста интересует только слезотечение, причина которого находится в самом органе зрения. Слезотечение, вызванное повышенным выделением слезы при заболевании слезной железы, практического значения не имеет. Как правило, оно обусловлено состоянием слезоотводящих путей. Исследование их начинается с осмотра.
При осмотре врач должен обратить внимание на положение нижнего века: нет ли выворота (хотя бы частичного), хорошо ли слезные точки погружены в слезное озеро, нет ли припухлости, рубцов в области век, по ходу канальцев, в каком состоянии находятся слезные точки. Припухлость, болезненность по ходу канальцев свидетельствует об их воспалении. Слезные точки должны быть хорошо развиты (бывает атрезия их), иногда в слезных точках видны инородные тела (часто ресницы).
При надавливании на область слезного мешка одновременно нужно несколько оттянуть нижнее веко, чтобы была видна слезная точка. Если в слезном мешке застаивается жидкость, из слезных точек покажется капелька. Это признак воспаления слезного мешка. Если капелька жидкости серозная, речь будет идти о серозном воспалении слезного мешка, если гнойная — о гнойном его воспалении.
Для определения проходимости слезоотводящих путей ставят носовую пробу. В конъюнктивальный мешок впускают 1—2 капли красящего безвредного для глаза вещества — 1 % раствор флюоресцеина или 3 % раствор колларгола — и просят больного поморгать. Через 3—4 мин больного просят высморкаться в салфетку, закрывая здоровую ноздрю. Если красящее вещество прошло в нос (что видно на салфетке), то носовая проба положительная, если не прошло — отрицательная.
Для примерного определения места этого препятствия повторно нажимают на область слезного мешка. Если при этом из слезной точки покажется капелька красящего вещества, носовую пробу считают отрицательной, а канальцевую положительной, так как красящее вещество прошло через канальцы в слезный мешок и при надавливании вернулось обратно. Если красящее вещество не показалось в слезной точке, то носовая и канальцевая проба отрицательные. По тому, из какой слезной точки (верхней или нижней) появилась краска, судят о проходимости канальца.
Иногда эта сравнительно простая проба не дает отчетливых результатов, тогда производят промывание слезоотводящих путей.
В конъюнктивальный мешок в область слезных точек закапывают 0,5—1% раствор дикаина. При манипуляциях на левом слезном мешке врач стоит впереди больного, при исследовании правого — позади. Через 1—2 мин, когда больной заявит, что боль в глазу прошла, слезный каналец расширяют коническим зондом, (рис. 74), который проводят вначале вертикально, а затем горизонтально, пока он не упрется в костную стенку слезного мешка. При проведении зонда может встретиться препятствие в месте сужения, или стриктуры, канальца. Расширив коническим зондом каналец, вставляют в него канюлю, соединенную с обычным двухграммовым шприцем. В шприц набирают раствор этакридина лактата (1:1000) или фурацилина (1:5000), или физиологический раствор. Если нет специальной канюли, можно сделать тупую иглу, отрезав у иголки (с мандреном) часть ее ножницами. Плавным нажатием поршня промывают слезоотводящие пути. Голова больного при этом несколько опускается книзу, а рукой он держит лоток у щеки. И вставлять канюлю, и промывать надо осторожно, не форсируя, чтобы не создать ложного хода и не ввести в него жидкость.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 74. Промывание слезоотводящих путей. 1 — промывание слезоотводящих путей; 2 — конический зонд и канюли для промывания слезных путей.
При промывании может наблюдаться следующее.
1. Промывная жидкость проходит в нос и выливается в тазик, значит пути проходимы. Если жидкость проходит с трудом, то имеется сужение канальцев.
2. Промывная жидкость в нос не проходит, а струйкой выходит через верхнюю слезную точку. Значит налицо непроходимость в слезно-носовом канале, но канальцы проходимы.
3. Жидкость выходит обратно между стенками канальца и иглой. Это означает, что каналец непроходим и жидкость даже не дошла до слезного мешка.
Иногда промывание делают не только с диагностической, но и с лечебной целью (промывание дезинфицирующим раствором, промывание с целью бужирования суженных отводящих путей).
Абсолютно точно состояние слезоотводящих путей можно определить с помощью рентгенографии. Для этого слезные пути наполняют контрастным веществом.
Непроходимость слезно-носового канала вызывает воспаление слезного мешка — дакриоцистит (dacryocystitis). Различают острый и хронический дакриоцистит. В острых случаях возникает воспаление слезного мешка и даже его флегмона (рис. 75). При хроническом может не быть никаких жалоб на слезотечение и только выделение жидкости из слезных точек при надавливании на область слезного мешка позволяет поставить диагноз. В этих стадиях диагностике помогают указанные исследования. В хронических случаях содержимое мошка, не находя выхода наружу, растягивает его. Во внутреннем углу видна безболезненная припухлость, зачастую без воспалительных явлений — эктодия слезного мешка.
Рис. 75. Флегмона слезного мешка.
Лечение. При непроходимости слезоотводящих путей рекомендуется вначале их зондировать. Если это не дает эффекта, прибегают к операции наложения соустья между слизистой оболочкой слезного мешка и слизистой оболочкой носа после трепанации кости носа (дакриоцисториностомия). До операции временной мерой может быть закапывание в конъюнктивальный мешок 30% раствора сульфацил-натрия. Перед закапыванием нажатием на область слезного мешка надо освободить его от гноя (с целью дезинфекции).
Необходимо решительно настаивать на санации слезных путей, так как гной из слезного мешка часто содержит очень опасные для глаза микробы (пневмококки). Даже при небольших травмах роговицы эти микробы внедряются в места, лишенные эпителия, и вызывают очень тяжелое заболевание — ползучую язву роговицы, которая может привести к слепоте. При флегмоне слезного мешка рекомендуются УВЧ, тепло, при повышении температуры — внутрь сульфаниламиды, пенициллин. Если наметилась флюктуация, необходимо сделать разрез и наложить повязку с гипертоническим раствором. Когда острые явления стихнут, производят операцию — наложение соустья.
Дакриоцистит новорожденных. Во внутриутробной жизни нижний конец слезоотводящего канала закрыт перепонкой. Иногда она не рассасывается
к рождению и у новорожденного появляется слезотечение и даже гнойное отделяемое. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделяется слизь.
Лечение. Несколько раз в день производят массаж слезного мешка — надавливание подушечкой пальца на область слезного мешка. В конъюнктивальный мешок 3—4 раза в день вводят 10% раствор сульфацил-натрия. Если через неделю — две это не поможет, прибегают к зондированию, которое должен делать опытный окулист.
Почему развивается это заболевание?
Обычно у всех людей слеза из глаза по слезоотводящим путям идет в носовой ход. К слезоотводящим путям относят: слезные точки (верхняя и нижняя), слезные канальцы (верхний и нижний), слезный мешок и слезно-носовой канал, который открывается
под нижней носовой раковиной (здесь слезная жидкость испаряется благодаря движению воздуха при дыхании), это 1,5 – 2,0 см от наружного носового отверстия. Сзади полость носа сообщается с верхним отделом глотки (носоглоткой). В период внутриутробной жизни у ребенка в слезно-носовом протоке имеется желатинозная пробка или пленка, которая защищает его от околоплодных вод. В момент рождения при первом вдохе и крике новорожденного пленка прорывается, и создается проходимость канала. Если этого не происходит, то слеза застаивается в слезном мешочке, присоединяется инфекция, развивается острый или хронический дакриоцистит.
Первыми признаками дакриоцистита, которые выявляются уже в первые недели жизни, являются наличие слизисто-гнойного отделяемого из конъюнктивального мешка одного или обоих глаз, слезостояние, слезотечение (редко) в сочетании со слабо выраженным покраснением конъюнктивы. Этот процесс часто принимают за конъюнктивит.
Основным признаком дакриоцистита является выделение слизисто-гнойного содержимого через слезные точки при надавливании на область слезного мешка. Иногда этот симптом не выявляется, что может быть связано с предшествующей медикаментозной терапией. Для уточнения диагноза проводят колларголовую пробу (проба Веста). В глаза закапывается 1 капля 3 % раствора колларгола (красящее вещество). Предварительно в полость носа вставляется ватный фитилек. Появление красящего вещества на фитильке через 5 минут после закапывания, оценивается как положительная проба. Пробу считают замедленной при обнаружении краски в носу через 6-20 минут и отрицательной позже 20 минут. Пробу также можно считать положительной, если после закапывания колларгола произошло просветление конъюнктивы глазного яблока в течении 3-х минут. Отрицательный результат слезно-носовой пробы указывает на нарушение проводимости в слезоотводящей системе, но не определяет уровень и характер поражения, поэтому необходима консультация ЛОР-врача, т.к. канал – слезно-носовой, так если у ребенка насморк, слизистая слезных путей отекает, просвет суживается и затрудняется отток слезы. Тяжелым осложнением нераспознанного и нелеченного дакриоцистита новорожденных может быть флегмона слезного мешка, сопровождающаяся значительным повышением температуры тела и беспокойством ребенка. Как исход заболевания нередко образуются свищи слезного мешка.
При хроническом течении процесса основным клиническим признаком является обильное гнойное отделяемое из слезного мешка, которое заполняет всю глазную щель, обычно после сна или плача.
После установления диагноза необходимо сразу приступить к лечению. Для начала изучите анатомию слезоотводящих путей, проекцию слезного мешочка (см. выше). Перед началом массажа тщательно вымойте руки, ногти следует коротко отстричь, можно использовать стерильные перчатки.
1. Выдавите содержимое слезного мешочка.
2. Закапайте теплый раствор фурацилина 1:5000 и при помощи стерильного ватного тампона удалите гнойное отделяемое.
3. Проводите массаж области слезного мешка, осторожно надавив 5 раз указательным пальцем сверху вниз толчкообразными движениями, стремясь прорвать желатинозную пленку.
4. Закапать дезинфицирующие капли (левомицетин 0,25% или витабакт)
5. Эти манипуляции проводить 4 – 5 раз в день.
Массаж проводится как минимум в течении 2-х недель. По данным литературы и нашим данным желатинозная пробка рассасывается или прорывается к 3-4 месяцам, если родители правильно и аккуратно выполняют вышеуказанные рекомендации.
Если эти манипуляции не дали желаемого результата, то необходимо проведение зондирование слезно-носового канала в условиях глазного кабинета. Зондирование слезно-носового канала представляет собой сложную, болезненную и далеко не безопасную процедуру. Под местной анестезией (обезболивание), с помощью конических зондов Зихеля, расширяются слезные точки и слезные канальцы, затем более длинный зонд Боумена №6; №7; №8 вводится в слезно-носовой канал и прорывает имеющуюся там пробку, затем канал промывается дезинфицирующим раствором. После проведения зондирования необходимо обязательно 1 неделю проводить массаж (см. выше) для профилактики рецидива, связанного с образованием спаечного процесса.
Зондирование неэффективно лишь в тех случаях, когда дакриоцистит обусловлен другими причинами: аномалия развития слезно-носового канала, искривление носовой перегородки и др. Этим детям необходимо сложное оперативное вмешательство – дакриоцисториностомия, которая проводится не ранее 5–6 лет.
……….
Дакриоцистит – это воспаление слезного мешка, он встречается у 1-5% новорожденных. Дакриоцистит диагностируется в первые дни и недели жизни, поэтому бывает, что диагноз младенцу ставится уже в роддоме.
Причинами заболевания могут быть:
- Патология носа и окружающих тканей вследствие воспаления или травмы.
- Непроходимость носослезного протока к моменту рождения ребенка, из-за наличия так называемой желатинозной пробки, не рассосавшейся к моменту рождения.
В норме, свободное сообшение между носослезным протоком и полостью носа формируется на 8-м месяце внутриутробного развития. До этого времени выходное отверстие слезного канала закрыто тонкой перепонкой. К моменту рождения у большей части перепонка рассасывается, либо прорывается при первом крике ребенка. Если же пленка не рассасывается или не прорывается, то возникают проблемы со слезоотведением. Как и в большинстве случаев, исход заболевания зависит от своевременной диагностики и вовремя проведенного лечения.
Первыми признаками заболевания является слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из глаза, припухлость во внутреннем углу глаза.
Довольно часто педиатры это расценивают как коньюнкитвит и назначают противовоспалительные капли, но это лечение не помогает.
Отличительными признаками дакриоцистита является выделение слизисто-гнойного характера, при надавливании на область слезных точек.
Лечение начинают с массажа слезноносового канала. Цель массажа - прорвать желатинозную пленку. Массаж слезноносового канала производят несколькими толчкообразными или вибрирующими движениями пальца с некоторым давлением, направленным сверху вниз, от верхней части внутреннего угла глаза вниз. За счет созданного повышенного давления в носовом протоке, эмбриональная пленка прорывается. ( не напоминает ли Вам это принцип вантуза?)
Массаж нужно делать 8-10 раз в день. Если в ближайшие дни эффекта нет, то его нужно продолжать в течение месяца. Гнойное отделяемое, которое выдавливается из слезного мешка, необходимо убрать ватным шариком, смоченным в отваре ромашки, заварки чая, или календулы.
Если массаж не помогает, то необходимо жесткое зондирование слезноносового канала. Его лучше делать в 2-х, 3-х месячном возрасте.
Для проведения этой процедуры необходимо сдать анализ крови на свертываемость, и осмотр ЛОР–врача, для исключения патологии носовой полости. После процедуры зондирования продолжается лечение в виде капель еще в течение недели по назначению врача, и массаж желательно проводить в течение месяца
Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 162; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!