Характеристика наиболее распространенных внутриутробных инфекций

Nbsp;

Внутриутробные инфекции у новорожденных

Условные обозначения

АЛТ – глютаминоаланиновая трансаминаза ВПГ – вирус простого герпеса ВПС – врожденный порок сердца ВУИ – внутриутробные инфекции ГИ – герпетическая инфекция

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание (крови)

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ДЦП – детский церебральный паралич ИФА – иммуноферментный анализ

КИП – комплексный иммуноглобулиновый препарат ЛЦР – лигазная цепная реакция МИ – микоплазменная инфекция

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

ОРЗ – острые респираторные заболевания

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РА – реакция агглютинации

РНГА – реакция непрямой гемагглютинации

РНИФ – реакция непрямой иммунофлуоресценции

РНК - рибонуклеиновая кислота

РПГА – реакция прямой гемагглютинации

РСК – реакция связывания комплемента

РТ – ретикулярное тельце

ХИ- хламидийная инфекция

ЦМВ – цитомегаловирус

ЦМВИ – цитомегаловирусная инфекция

ЦНС – центральная нервная система

ЭТ- элементарное тельце

Ig А - иммуноглобулины класса А Ig G – иммуноглобулины класса G Ig M - иммуноглобулины класса М

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время в Российской Федерации возникла парадоксальная ситуация, когда наметившаяся тенденция к увеличению рождаемости и снижению перинатальной смертности сочетается с ухудшением качества здоровья новорожденных, увеличением доли

врожденных пороков и инфекционной патологии среди причин младенческой смертности.

Высокая инфицированность взрослого населения вирусами, простейшими и бактериями определяет значительную распространенность внутриутробных инфекций у новорожденных. Источником инфекции для плода всегда является мать. Возбудитель может проникнуть к плоду антенатально и интранатально; результатом этого проникновения могут быть две

клинических ситуации, получившие название «внутриутробное инфицирование» и «внутриутробная инфекция». Эти понятия не являются тождественными.

Под внутриутробным инфицированием следует понимать предполагаемый факт внутриутробного проникновения к плоду микроорганизмов, при котором не выявляется признаков инфекционной болезни плода.

Под внутриутробной инфекцией следует понимать установленный факт внутриутробного проникновения к плоду микроорганизмов, при котором в организме плода и/или новорожденного произошли характерные для инфекционной болезни патофизиологические изменения, выявляемые пренатально или вскоре после рождения.

Большинство случаев предполагаемого внутриутробного инфицирования не сопровождается

развитием инфекционного заболевания. Частота клинической манифестации внутриутробной инфекции у новорожденного зависит от свойств микроорганизма, путей и сроков его передачи от беременной к плоду и составляет в среднем около 10% от всех случаев внутриутробного инфицирования (варьируя в диапазоне от 5% до 50%) .

Группу повышенного риска по внутриутробному инфицированию составляют: беременные с акушерской

патологией (угроза прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель и аномалии развития плода); женщины, перенесшие во время беременности острые инфекции, имеющие очаги хронической инфекции, особенно в мочеполовой сфере, а также те, у которых в раннем послеродовом периоде отмечались инфекционные осложнения.

Факторами риска возникновения интранатального инфицирования являются длительный безводный период, наличие мекония в околоплодных водах, лихорадка в родах у матери, рождение ребенка в асфиксии, требовавшей применения искусственной вентиляции легких.

Клиническая картина внутриутробной инфекции у новорожденного зависит от целого ряда факторов. Большое значение имеет факт первичного заболевания матери во время беременности, когда значительно снижен первичный иммунный ответ. В этом случае

развивается, как правило, тяжелая, нередко генерализованная форма заболевания; возбудитель проникает к плоду трансплацентарно. Если у беременной женщины есть иммунитет к инфекции, то возможно внутриутробное инфицирование или нетяжелая форма заболевания.

На клинику внутриутробной инфекции у

новорожденного существенно влияет срок проникновения инфекционного агента к плоду. В случае вирусного инфицирования плода в эмбриональном периоде развития наблюдаются антенатальная гибель его

или множественные пороки развития. На 3-5 месяце внутриутробной жизни развиваются инфекционные фетопатии, характеризующиеся снижением массы тела плода, тканевыми пороками развития, незрелостью центральной нервной системы, легких, почек,

дистрофическими нарушениями в клетках паренхиматозных органов. При возникновении инфекции плода во II-III триместрах беременности могут выявляться как признаки инфекционного поражения отдельных органов (гепатит, миокардит, менингит, менингоэнцефалит, хориоретинит и др.), так и симптомы генерализованной инфекции.

Клинические проявления внутриутробной инфекции зависят также от пути проникновения инфекционного агента к плоду. Различают:

1) гематогенный (трансплацентарный) путь проникновения; как правило, дает развитие тяжелой, генерализованной формы заболевания и характеризуется выраженной желтухой, гепатитом, полиорганностью поражения;

2) восходящий путь заражения – чаще при урогенитальной инфекции у матери (например хламидиоз); возбудитель проникает в полость матки, поражает оболочки плода, попадает в околоплодные воды; у новорожденного развиваются конъюнктивит, дерматит, поражения желудочно-кишечного тракта, пневмония, при этом возможна генерализация процесса;

3) нисходящий путь заражения – инфекционный агент проникает через маточные трубы, а далее – как и при восходящем пути инфицирования;

4) контактный путь – в процессе рождения, через естественные родовые пути, например при генитальном

герпесе, кандидозном кольпите; заболевание у новорожденного развивается в виде поражения кожи и / или слизистых, хотя в последующем также может генерализоваться.

Наиболее типичными симптомами внутриутробной инфекции, выявляемыми в раннем неонатальном периоде, являются: задержка внутриутробного развития плода, гепатоспленомегалия, желтуха, сыпь, дыхательные расстройства, сердечно-сосудистая недостаточность и тяжелые неврологические нарушения. Учитывая, что

совокупность вышеперечисленных симптомов встречается при внутриутробных инфекциях различной этиологии, для обозначения клинических проявлений внутриутробной инфекции в англоязычной литературе используется термин “TORCH-синдром”. В данном сокращении под “T” обозначается токсоплазмоз (toxoplasmosis), под “R”- краснуха (rubella), под ”С”-цитомегалия (cytomegalia), под “Н”- герпетическая инфекция (herpes infectio), под “О” - другие инфекции (other). К “другим инфекциям”, проявляющимся в периоде новорожденности TORCH-синдромом, в настоящее время относят сифилис, листериоз, вирусные гепатиты, ветряную оспу и др.

В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты смешанных вирусно-вирусных и вирусно-бактериальных инфекций.

Лабораторная диагностика

Всем новорожденным внутриутробной инфекции, высокого риска, в случае

с типичными проявлениями

а также детям из группы ухудшения их состояния в

раннем неонатальном периоде, должно проводиться целенаправленное лабораторное обследование на

TORCH-инфекции с целью установления или объективного подтверждения этиологии заболевания.

Диагноз внутриутробной инфекции всегда является

клинико-лабораторным. Отсутствие клинических проявлений инфекционного заболевания в перинатальном периоде в большинстве случаев делает нецелесообразным лабораторное исследование на TORCH- инфекции. Исключение может составлять плановое обследование клинически здоровых новорожденных от матерей, больных туберкулезом, сифилисом и генитальным герпесом (в случае его обострения незадолго до родов).

По способности выявления возбудителя инфекции методы лабораторной диагностики могут быть разделены на две группы: прямые, позволяющие выявить в биологических жидкостях или тканях ребенка (плода) вирусы или микроорганизмы, и непрямые, позволяющие зарегистрировать специфический иммунный ответ ребенка (плода) на вирусы или микроорганизмы.

К прямым методам относятся:

n Микроскопия (электронная или прямая, например в темном поле)

n Выявление вирусных или бактериальных антигенов (в том числе одноэтапными иммуноферментными и иммунохроматографическими методами)

n Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

n Культуральный метод.

Прямые методы лабораторной диагностики позволяют обнаружить присутствие возбудителя в биологических жидкостях или биоптатах тканей инфицированного ребенка. Однако их чувствительность и

специфичность существенно зависит от типа выявляемого возбудителя, качества лабораторного оборудования и реактивов. Поэтому результаты обследования ребенка, проведенные в разных клинических и исследовательских лабораториях, могут быть различны.

Не смотря на то, что в последние годы бурно развивается метод ПЦР, как высокочувствительный и специфичный, "золотым стандартом" диагностики всех бактериальных и ряда вирусных инфекций (в том числе краснухи и герпеса) является культуральный метод. Наиболее надежным методом диагностики сифилиса до настоящего времени остается выявление трепонемного антигена реакцией иммунной флюоресценции и реакцией иммобилизации бледной трепонемы.

К непрямым(косвенным)относятся так называемые серологические методы, из которых наиболее информативным является иммуноферментный метод определения специфических IgG, IgM, IgА (ИФА).

Показатели чувствительности и специфичности серологических методов выявления инфекций у новорожденных детей существенно хуже, чем у детей старшего возраста и взрослых, что связано с особенностями иммунного ответа и присутствием в их крови материнских антител. Однако с технической точки зрения, данные методы достаточно просты, что делает возможным использовать их для первичного скрининга на внутриутробную инфекцию.

При использовании серологических методов диагностики следует помнить:

1) обследование должно быть, проведено до начала использования в лечении ребенка препаратов донорской крови;

2) результатыобследованияребенкавсегда

необходимо сопоставлять с результатами обследования матери;

3) наличие специфических иммуноглобулинов класса IgG в титре равном или меньшем, чем титр соответствующих антител матери, свидетельствует

не о внутриутробной инфекции, а о трансплацентарной передаче материнских антител;

4) наличие специфических иммуноглобулинов класса IgM в любом титре свидетельствует о первичном иммунном ответе плода или новорожденного на

соответствующий бактериальный/вирусный антиген и может быть косвенным признаком инфекции;

5) отсутствие специфических иммуноглобулинов класса IgM в сыворотке крови новорожденных при ряде заболеваний (в том числе при неонатальном

герпесе) не исключает возможность внутриутробной (интранатальной) инфекции.

Особый интерес в диагностическом плане представляет изучение патоморфологии плаценты, плодных оболочек и пуповины новорожденных, позволяющее проводить раннюю диагностику различных инфекционно-воспалительных процессов.

В процессе лабораторного обследования

новорожденных детей с TORCH-синдромом, находящихся в критическом состоянии, в первую очередь

необходимо выявлять (исключать) заболевания, поддающиеся специфической профилактике и лечению

(гепатит В, герпетическая инфекция, токсоплазмоз, листериоз, хламидиоз, сифилис).

Характеристика наиболее распространенных внутриутробных инфекций

ВРОЖДЕННАЯ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ

ИНФЕКЦИЯ

(МКБ Х- Р35.1)

Цитомегаловирусная инфекция (инклюзионная цитомегалия, болезнь внутриклеточных включений)-

широко распространенная антропонозная оппортунистическая инфекция с необычайно широким

спектром клинико-патогенетических вариантов. Инфицированность населения вирусами достигает 50-100%, число больных среди взрослых и детей в разных странах колеблется от 0,2 % до 3%. Цитомегаловирус (ЦМВ) и антитела к нему обнаруживаются у 1-10% новорожденных и детей первых трех месяцев жизни.

Этиология. Возбудителем цитомегалии являетсяДНК-содержащий вирус, наибольший по размерам из семейства герпесвирусов 5 типа. Важным свойством всех герпесвирусов является то, что, попадая в организм, они переходят в латентное состояние и могут периодически реактивироваться в течение всей жизни хозяина.

Цитомегаловирус имеет внешнюю оболочку с

поверхностными выступами, наружный слой,

представленный аморфным материалом, икосаэдрический капсид и сердцевину, состоящую из фибриллярной структуры, на которую намотана одна молекула двуспиральной ДНК.

Вирус цитомегалии относительно термолабилен:

утрачивает инфекционные свойства при 10-20-минутном

нагревании до +56° С. При комнатной температуре вирус сохраняется до 2-х недель. Он довольно чувствителен к замораживанию и оттаиванию. Ультрафиолетовое облучение полностью инактивирует вирус через 7 минут. ЦМВ чувствителен к эфиру и другим растворителям липидов.

Эпидемиология. Источниками инфекции могут бытьбольные и носители ЦМВ. Контагиозность вируса невысока. Пути заражения:

- трансплацентарный;

- вертикальный (переход возбудителя восходящим и нисходящим путем из очагов инфекции матери - эрозии шейки матки, воспалительные очаги в эндометрии, маточных трубах, влагалище, органах малого таза - к плоду); -фекально-оральный (характерен бытовой путь передачи

через загрязненные руки, предметы обихода, игрушки);

- воздушно-капельный;

- контактный, когда инфекция передается через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки

(значительную роль в ее передаче играют инфицированные биологические жидкости – кровь, слюна, моча, молоко матери, слезная и спинномозговая жидкость, отделяемое носоглотки, цервикальный и вагинальный секреты, сперма);

- трансфузионный (а также передача инфекции при трансплантации органов и тканей);

- половой.

Наибольшую опасность представляет внутриутробное инфицирование, особенно в случаях

первичного заражения во время беременности, когда у матери нет защитных антител. Активация ЦМВИ у беременных происходит, как правило, во II – III триместрах.

Классификация. ЦМВИ бывает врожденной иприобретенной. Врожденная ЦМВИ классифицируется по патогенетическому принципу и отражает период внутриутробного инфицирования. Выделяют следующие формы врожденной цитомегаловирусной инфекции:

- генерализованную (типичная, типичная с неполной клинической симптоматикой);

- локализованную (церебральная, печеночная, легочная, почечная, смешанная);

- резидуальную;

- бессимптомную.

Течение генерализованной формы обычно острое (до 3-х месяцев), реже затяжное (до 6-ти месяцев) и

хроническое, преимущественно при наличии бактериальных осложнений. Врожденная цитомегалия сопровождается выделением вируса с мочой в течение 2-4 лет, в силу чего ребенок является потенциальным

источником инфекции для окружающих его серонегативных людей.

Клиническая картина . Проспективные исследованияпоказали, что меньше чем 10% детей с врожденной инфекцией имеют симптомы заболевания в неонатальном периоде. У новорожденных и детей первых месяцев жизни в типичных случаях заболевания могут наблюдаться:

- внутриутробная гипотрофия;

- поражение ЦНС – менингит, энцефалит,

менингоэнцефалит,двусторонниепараличи,

хореоподобные припадки, раннее закрытие родничков, отставание в психомоторном развитии, микроцефалия, гидроцефалия, аномалии развития головного мозга, порэнцефалия (наличие в полушариях головного мозга кист, сообщающихся с желудочковой системой), на рентгенограмме черепа могут определяться мелкие кальцификаты;

- воспалительные и /или дистрофические изменения

органовчувств:хориоретинит,ретинит,

кератоконъюнктивит, микрофтальмия, катаракта, дефекты строения внутренней глазной камеры, атрофия зрительного нерва, слепота, нейросенсорная глухота и потеря слуха;

- поражения кожи и слизистых оболочек: нарушение дерматоглифики;

- поражение сердца и сосудов: миокардит, дефект артериального клапана, ВПС с митральным стенозом, изменение топографии венозной сети;

- патология органов дыхания: аномалии развития легких и бронхов, бронхит, интерстициальная пневмония;

- поражение органов пищеварения: гепатомегалия, цирроз

печени, гепатит, спленомегалия, атрезия желчевыводящих путей, конъюгационная желтуха, хронический гастроэнтерит, диарея, атрезия пищевода,

паховые грыжи, феномен кистообразования в поджелудочной железе (цитомегаловирусную инфекцию необходимо дифференцировать с муковисцидозом);

- поражение органов мочевыделительной системы: различные аномалии развития, кистоз почек, появление в моче небольшой, но стойкой протеинурии, микроэритро-, лейкоцитурии;

- поражения опорно-двигательного аппарата: отставание роста костей, сколиоз;

- патологические изменения кроветворной системы:

тромбоцитопения,гемолитическаяанемия(с

ретикулоцитозом, нормобластозом, увеличением содержания непрямого билирубина в сыворотке крови),

геморрагический синдром- петехиальная геморрагическая сыпь на коже туловища и конечностей, кровоизлияния на слизистых оболочках, в том числе в желудочно-кишечном тракте (что нередко проявляется меленой), ДВС-синдром, лимфоаденопатия, гипоплазия тимуса.

С врожденной ЦМВИ некоторые исследователи связывают высокую частоту болезни Дауна у детей от молодых родителей.

При бессимптомной форме болезни клиническая картина врожденной ЦМВИ достаточно скудная. Дети рождаются фенотипически здоровыми, однако в отдаленном периоде у них выявляются неврологические расстройства: ДЦП, задержка умственного развития, нарушения в поведении,

а также тяжелые дефекты зрения, слуха, речи, хронические болезни печени.

Вирусемия при первично приобретенной инфекции или реактивация латентно-хронической инфекции сопровождается вовлечением в патологический процесс слюнных желез и внутренних органов (легкие, почки, печень).

ЦМВ обладает выраженным тропизмом к эпителиальным клеткам, длительно существует в

лимфоцитах, моноцитах, полиморфно-ядерных лейкоцитах. Способность вируса к длительной

персистенции и иммунотропность обусловливают его патогенетическую роль в развитии хронического гломерулонефрита, ревматизма, сахарного диабета,

агранулоцитоза, аутоиммунного тиреоидита, прогрессирующего поражения ЦНС, иммунодефицитных состояний.

Диагностика

¨ У детей с врожденной ЦМВИ возбудитель в высоких титрах выделяется с мочой и слюной, что позволяет легко и быстро его обнаружить с помощью вирусологического исследования в течение первых 8 недель жизни. Следует помнить, что при приобретенной ЦМВИ выделение вируса в течение первых двух недель постнатальной жизни отсутствует.

¨ Частицы вируса могут быть обнаружены при электронной микроскопии слюны, осадка мочи или биоптата печени (типичные гигантские клетки с включениями – цитомегалы или клетки типа «совиный глаз»).

¨ Для обнаружения ДНК вируса должна использоваться ПЦР.

¨ Диагностическое значение в распознавании острой первичной инфекции может иметь определение специфических IgM к ЦМВ в сыворотке пуповинной и периферической крови новорожденных и грудных детей, но лишь в течение ближайших 1,5 месяцев после предполагаемого заражения, с помощью ИФА (иммуноферментный анализ).

¨ По мере развития инфекционного процесса синтез специфических IgM постепенно сменяется синтезом IgG. В первые 3-4 месяца с момента манифестации

болезни идет выработка недостаточно специфичных низкоавидных иммуноглобулинов классаG,поэтомусвязывание с соответствующими антигенами происходит непрочное. В течение некоторого времени происходит модуляция этих антител и выработка организмом наиболее специфичных, которые с максимальным эффектом связываются с антигеном и нейтрализуют инфекционные агенты – это высокоавидные антитела. Ранние низкоавидные антитела IgG характерны для первичного острого

инфекционного процесса. При рецидивах заболевания эти антитела не вырабатываются.

Поздние высокоавидные антитела IgG обнаруживаются на поздней стадии острого инфекционного процесса (свыше 3-4 месяцев), при хронических формах, рецидивах, а так же свидетельствуют о давно перенесенном заболевании.

В связи с этими представлениями понятно, что определение авидности IgG при цитомегаловирусной

инфекции помогает поставить диагноз на пренатальной стадии, уточнить риск инфицирования и его последствия для плода, получить информацию о сроках заражения и длительности воспалительного процесса.

¨ Наличие постоянно высоких титров специфических анти-ЦМВ антител класса IgG в возрасте от 6 до 12 недель жизни ретроспективно подтверждает диагноз врожденной ЦМВИ. У неинфицированных грудных детей всегда наблюдается постепенное снижение материнских IgG и их отсутствие через 4-9 месяцев. Инфицированные грудные дети вырабатывают IgG в течение этого периода.

¨ Для установления тяжести ЦМВИ необходимо

провестидополнительныедиагностические

исследования,включающиенейросонографию,

рентгенографию черепа или компьютерную томографию (для выявления внутричерепных кальцификатов), рентгенографию трубчатых костей и грудной клетки, биохимическое исследование функций печени, тщательное офтальмологическое обследование. Поскольку при врожденной и

неонатальнойЦМВИ возможно постнатальное

развитие глухоты, показано динамическое исследование состояния слухового анализатора у таких детей методом слуховых вызванных потенциалов.

¨ Патоморфология плаценты. Макроскопически плацента увеличена в размере. Изменения в ней могут варьировать: от отсутствия аномалий до врожденных пороков развития последа, пуповины,

оболочек, дисплазии ворсинчатого дерева (гипоплазия плаценты, оболочечное прикрепление пуповины, одна артерия пуповины, «плацента, окруженная валиком»). Микроскопически чаще всего

выявляется цитомегаловирусный метаморфоз мышечных клеток сосудов пуповины. При этом размер клеток значительно меньше обычных цитомегаловирусных, однако гиперхромное ядро крупнее и вокруг него наблюдается светлый ореол. Единичные обызвествления и свежие цитомегалы определяются в эндотелии сосудов, децидуальной оболочке, а также в межворсинчатом пространстве. Характерной является лимфогистиоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация, особенно вблизи

сосудов. Инволютивно-дистрофические процессы характеризуются склерозом стромы с отсутствием сосудов в одних участках и компенсаторным ангиоматозом в других. Очень часто возникают расстройства микроциркуляции с микротромбозом микроциркуляторного русла и сосудов большого калибра, «старые» и «свежие» микроотслойки плаценты, синдром ДВС.

Лечение определяется клинической формойзаболевания. При манифестных генерализованных и локализованных формах с острым течением применяют комбинации нескольких препаратов, в том числе противоцитомегаловирусные препараты ганцикловир и фоскарнет в виде внутривенных инфузий. Ганцикловир применяют в основном в США и Германии в дозе 10-20 мг/кг в неделю внутривенно при лечении

новорожденных и грудных детей с тяжелыми цитомегаловирусными поражениями ЦНС. Фоскорнет

используется в редких случаях лечения терапевтических больных с цитомегаловирусной пневмонией. Однако, эффективность этих высоко

токсичных препаратов (ганцикловир вызывает нейтропению и тромбоцитопению, а фоскорнет нефротоксичен) пока сомнительна (нет достоверных данных доказательной медицины), и полной

элиминации возбудителя удается добиться исключительно редко.

Поэтому в настоящее время препаратом выбора для этиотропного лечения врожденной ЦМВИ остается

«Цитотект»- специфический гипериммунный

антицитомегаловирусный иммуноглобулин для внутривенного введения, действие которого основано

на нейтрализации вируса цитомегалии специфическими анти- ЦМИ- АТ класса Ig G, содержащимися в препарате. Выпускается фирмой “Биотест фарма” (Германия) в виде 10%, вводится с помощью перфузионного насоса со скоростью не более 5-7 мл/час; при манифестных формах назначается: а) внутривенно в дозе 2 мл/кг массы тела с введением через 1 день, на курс 3-5 введений, либо б) по 4 мл/ кг/сутки с введением через каждые 3 дня: в 1-й день терапии, на 5-й и на 9-й день терапии. В дальнейшем суточная доза снижается до 2 мл/кг/сутки и, в зависимости от клинической симптоматики и активности инфекционного процесса, препарат вводится еще 1-3 раза с тем же интервалом. Цитотект обладает хорошей переносимостью.

Поскольку развитие ЦМВИ сопровождается наслоением вторичной бактериальной флоры, то

используют комплексные иммуномодулирующие

препараты: сандоглобулин, пентаглобин, КИП

(комплексный иммуноглобулиновый препарат), препараты интерферона.

В остром периоде проводят патогенетическую и посиндромную терапию, включающую введение коллоидных растворов, электролитов, антибиотиков и др. При развитии остаточных явлений у детей с поражением нервной системы используют средства, направленные на восстановление двигательной и психической активности.

Профилактика. Противоцитомегаловирусноелечение женщин рекомендуется проводить вне беременности. Применяют вакцину, содержащую аттенуированнй вирус. При выявлении ЦМВИ у

беременной специфические препараты не назначают,

используют схемы лечения для улучшения фетоплацентарного кровообращения – два курса по 7 дней с промежутком 1 месяц (кокарбоксилаза, пиридоксальфосфат, рибофлавин, рибоксин, липоевая кислота, фолиевая кислота, калия оротат, витамин Е, кальция пантотенат).

К мерам неспецифической профилактики относят соблюдение санитарно-гигиенических норм, а также профилактику иммунодефицитных состояний, санацию хронических очагов инфекции. Для выявления признаков поражения плода и плаценты внутриутробно

(II-III триместр беременности) применяют ультразвуковое исследование.

Поскольку новорожденный ребенок с врожденной ЦМВИ является источником инфекции, к уходу за ним не должны допускаться серонегативные беременные. В случае развития ЦМВИ у серонегативной лактирующей женщины, грудное кормление ее ребенка не должно прекращаться. Не

допускаетсякормлениесеронегативного

новорожденного донорским молоком от

серопозитивных женщин.

Профилактику трансфузионной ЦМВИ можно усовершенствовать, используя для гемотрансфузий ЦМВ- отрицательные препараты крови.

ВРОЖДЕННАЯ ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (МКБ Х – Р 35.2)

Герпетическая инфекция (ГИ) – самая

распространенная вирусная инфекция человека, существующая в организме преимущественно в

латентной форме и проявляющаяся на фоне иммунодефицитных состояний поражениями кожи, слизистых оболочек, глаз, печени и ЦНС. Это наиболее часто диагностируемая инфекция среди врожденных и неонатальных болезней.

Актуальность. Инфицированность взрослогонаселения вирусами простого герпеса достигает 90-95%. За последние годы во всем мире констатируют

увеличение количества случаев заболевания герпетической инфекцией новорожденных. Смертность от неонатального герпеса достигает 50-70%. Здоровыми остаются только 15%, многие дети в последующем страдают тяжелыми неврологическими заболеваниями.

Этиология. Вирус простого герпеса(ВПГ)входит всемейство герпес-вирусов, подразделяется на ВПГ 1 типа

– лабиальный и ВПГ 2 типа - генитальный. Наиболее опасен для плода генитальный герпес.

ВПГ состоит из трех основных компонентов: нуклеотида, капсида и липидосодержащей оболочки. Геном представлен линейной двухнитчатой ДНК.

Эпидемиология. Естественным хозяином ВПГ являетсячеловек. Пути передачи инфекции:

- воздушно-капельный;

- половой (является основным для ВПГ 2 типа);

- контактный (при прохождении плода через родовые пути матери во время родов частота инфицирования составляет 40-50%, заболеваемость – 20%, смертность –

40%); -вертикальный (риск трансмиссии при первичной

инфекции беременной составляет 50%, при первом клиническом проявлении непервичной инфекции – до 33%, при рецидиве герпетической инфекции– до 3%);

- трансплацентарный.

Наиболее часто плоду заболевание передается во время родов от матери, у которой инфицированы родовые пути и, нередко, имеется хроническая инфекция мочевых путей. Входными воротами могут быть травмированные кожные покровы, слизистые губ, ротовой полости, носа, конъюнктивы и гениталий. Вертикальная передача инфекции от матери к плоду может происходить через поврежденную и даже неповрежденную плаценту. Заражение сопровождается репликацией вируса на месте инвазии. Далее он способен распространяться неврогенно, лимфо- и гематогенно. Излюбленной локализацией являются сенсорные ганглии, где инфекция может длительно сохраняться.

Клиническая картина. Проявления врожденной ГИзависят от сроков заражения. Установлена достоверная связь ГИ с пороками развития желудочно-кишечного тракта, сердца, мочеполовой системы, скелета, врожденных рубцовых деформаций кожи. Вирус герпеса может вызывать органическое поражение ЦНС (микро- и гидроцефалию, ДЦП, эпилепсию), цирроз печени, неонатальный гепатит, тяжелые поражения глаз, легких, кожи и слизистых. Инкубационный период колеблется от 2-х до 30 дней. Выделяют 3 клинических формы ГИ у новорожденных. 1) Локализованная форма с поражением кожи и слизистых полости рта, глаз – встречается у 20-40 % больных. Характеризуется наличием единичных или множественных везикулярных элементов на различных участках тела при отсутствии признаков системной воспалительной реакции. Пузырьки размером 1,5-2 мм на фоне эритемы и отека. Чаще всего они появляются на 5-14-й дни жизни. При их вскрытии

образуются эрозии с гладким дном. На месте эрозий может быть нестойкая пигментация, процесс заживления длится примерно 10-14 дней. Возможно развитие герпетических кератоконъюнктивита, хориоретинита, эрозий роговицы, увеита, эписклерита или иридоциклита.

В ряде случаев наблюдается специфический неврит зрительного нерва. При отсутствии специфического лечения у 50-70% новорожденных локализованная кожная форма может привести к генерализации процесса или к поражению центральной нервной системы. 2)

Генерализованная форма составляет от20до50%

случаев неонатального герпеса. Начало болезни чаще на 5-11-й день жизни, однако возможно и более раннее проявление в первые 24-48 часов жизни. Клинические симптомы неспецифичны и напоминают неонатальный сепсис: вялость, срыгивания, повышение или снижение

температуры тела, выраженное нарушение микроциркуляции, апноэ, цианоз, одышка, иногда признаки пневмонии. Характерным является вовлечение в патологический процесс печени и надпочечников. Наблюдаются увеличение селезенки, гипогликемия,

гипербилирубинемия, ДВС-синдром, признаки инфекционно-токсического шока. У 50-60% больных

отмечаются симптомы герпетического менингоэнцефалита. Специфические высыпания на коже и слизистых появляются на 2-8-ой дни от начала заболевания, однако, у 20% новорожденных с генерализованной формой ГИ кожных элементов не обнаруживают.

3) Герпетические поражения центральной нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит) составляютоколо 30% случаев. Развитие клинических симптомов

заболевания в большинстве случаев наблюдается на 2-3-й

неделе жизни (12-17-й дни жизни). Заболевание начинается с подъема температуры тела, вялости, чередующейся с эпизодами повышения возбудимости, тремора, снижения аппетита, вслед за которыми быстро развиваются плохо купирующиеся фокальные или генерализованные судороги. Ликвор вначале может быть не изменен, затем обнаруживается увеличение содержания белка и цитоз лимфоцитарного или смешанного характера. У 40-60 % больных отсутствуют специфические герпетические высыпания на коже и слизистых. При антенатальном заражении возможно рождение детей с микроцефалией, гидроцефалией, наличием внутричерепных кальцификатов.

Диагностика.

¨ Особое значение имеет оценка специфического

анамнеза матери (хроническая соматическая патология, эрозия шейки матки, сальпингоофорит,

кольпит,самопроизвольныеаборты,

неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель плода, герпетические высыпания на коже и слизистых у матери во время данной беременности).

¨ Клинический осмотр больного: у детей, родившихся от матерей с острой или рецидивирующей ГИ, осмотр кожи и слизистых оболочек необходимо проводить с особой тщательностью с целью раннего выявления герпетических элементов.

¨ При возникновении у новорожденного судорог неясной этиологии показано проведение люмбальной пункции. При герпетическом менингоэнцефалите в ликворе отмечаются высокая концентрация белка и лимфоцитоз/ моноцитоз.

¨ При возникновении у новорожденного клиники сепсиса, при котором не удается добиться эффекта от

целенаправленной антибактерильной терапии, необходимо проводить лабораторные исследования на ГИ.

¨ Дополнительные клинико-лабораторные и клинико-инструментальные исследования (клинический и

биохимическийанализыкровиимочи,

нейросонография, компьютерная томография головного мозга, по показаниям – ЭЭГ,

коагулограмма, компьютерная томография, рентгенограмма органов грудной клетки) позволяют оценить состояние отдельных органов, систем и степень их вовлечения в патологический процесс.

¨ Герпетическая этиология заболевания должна быть

подтверждена специальными лабораторными методами:

- «золотым стандартом» является выделение вируса из крови, ликвора, содержимого везикул и других локусов (носоглотка, конъюнктива) в культуре тканей (чувствительность до 100%, специфичность 100%, длительность анализа не менее 5 дней);

- электронная микроскопия;

- цитологическая диагностика, основанная на исследовании под микроскопом тканевых препаратов, окрашенных по методу Райт-Гимза, Папаниколау;

- содержимое везикул можно исследовать прямым иммунофлюоресцентным методом для обнаружения антигена вируса простого герпеса;

- обнаружение генома вируса в крови и ликворе

методом полимеразной цепной реакции (чувствительность метода – 95%, специфичность – 90-

100%, время анализа – 1-2 дня);

- выявление специфических антител класса IgG и IgM к ВПГ методом ИФА в крови, ликворе (что имеет большое значение для диагностики данной инфекции,

возбудитель которой отличается чрезвычайно выраженной тропностью к нервной системе), моче, содержимом из носоглотки. Особую диагностическую ценность приобретает у новорожденных и детей грудного возраста метод «парных сывороток», взятых для исследования с интервалом в 10-14 дней. Увеличение титра иммуноглобулинов в 4 и более раз за этот период подтверждает диагноз ГИ.

¨ Патоморфология плаценты. Макроскопически

оболочки плаценты желтоватые, мутные. При

гистологическом исследовании выявляется

базальный децидуит. Типичные герпетические

клетки имеют крупные размеры, в ядре – базофильные включения, окруженные ободком просветления. Цитоплазма клеток вначале слабо базофильна, затем резко ацидофильна. Во всех поврежденных ворсинах происходит активация фиксированных макрофагов (клеток Гофбауэра-Кащенко). В базальной пластинке обнаруживаются кровоизлияния, отложения фибрина и образование тромбов, множественные очаги некроза и кальциноза.

Лечение. При всех формах неонатальной ГИпоказана специфическая противовирусная терапия, поскольку локализованная форма может предшествовать генерализации инфекции. У новорожденных при локализованных формах заболевания применяют

ацикловир внутривенно в дозе 45 мг/кг/сут.; при

генерализованной форме инфекции и менингоэнцефалите

– в дозе 60 мг/кг/сут. Энтеральное введение ацикловира у новорожденных детей может быть недостаточно эффективным. Длительность лечения: локализованная

форма – 10-14 дней; генерализованная форма и менингоэнцефалит – не менее 21 дня. При герпетическом поражении глаз можно использовать 1% раствор йоддиоксиуридина, 3% раствор видарабина, 1-2 %

раствор трифлуридина. Поврежденную кожу обрабатывают мазью «Ацикловир», «Завиракс» 3 раза в день.

Среди растительных препаратов, обладающих заметным противовирусным действием, в лечении герпетической инфекции чаще других используются производные солодки и зверобоя. Эти средства применяются в основном местно. Так, эпиген, производимый на основе солей глицирризиновой кислоты, заметно сокращает сроки заживления кожно-слизистых поражений.

При генерализованной форме инфекции в условиях иммунодефицитного состояния в комплексной терапии новорожденных, в том числе недоношенных детей, могут быть использованы полиспецифические внутривенные иммуноглобулины (Октагам, Интраглобин, Сандоглобин, Пентаглобин) и иммуноглобулины с высоким титром антител к вирусу простого герпеса. Неотъемлемой частью

патогенетической терапии ГИ является также использование препаратов интерферонового ряда: Виферон-1 в свечах (доза 150 000 МЕ 1 раз в сутки per rectum в течение 5 дней). Поддержание жизненно важных функций организма ребенка при генерализованной форме неонатального герпеса проводится в соответствии с

общими принципами интенсивной терапии. Важное место в лечении герпетического менингоэнцефалита занимает адекватная противосудорожная терапия. Прекращать вскармливать ребенка грудным молоком не имеет смысла, так как даже при первичной инфекции у матери проникновение ВПГ в молоко маловероятно. Исключение составляют случаи, когда у матери герпетические высыпания располагаются на груди.

Профилактика. 1)Выявление беременных высокогориска: а) тщательный сбор анамнеза с целью выявления эпизодов генитального герпеса; б) тщательное клиническое обследование родовых путей, промежности и вульвы в процессе наблюдения в женских

консультациях и перед началом родов; в)

вирусологическое подтверждение герпесподобных генитальных поражений у всех женщин, планирующих беременность.

2) Ведение беременности и родов должно основываться на клинических принципах и анамнезе: а) у женщин с первичным клиническим эпизодом ГИ менее чем за 6 недель до родов, необходимо плановое кесарево сечение; б) если эпизод имел место более, чем за 6 недель до родов, возможно родоразрешение через естественные родовые пути; для снижения риска обострения заболевания к моменту родов целесообразно применение

ацикловира с 36 недель беременности; в) диссеминированная и тяжелая первичная материнская инфекция требуют терапии ацикловиром вне зависимости от срока беременности; г) при наличии генитального герпеса у матери и родов естественным путем новорожденные подлежат обследованию и проведению профилактической терапии ацикловиром. При получении

отрицательного результата лабораторного обследования на ГИ и отсутствии клинических проявлений заболевания противовирусная терапия прекращается.

Исходы неонатальной ГИ. При раннем назначении

антивирусной терапии летальность при генерализованных формах инфекции составляет менее 50%, тогда как при отсутствии специфического лечения – 90%; при менингоэнцефалитах – 14%. Частота неврологических осложнений колеблется от 10 до 43%; рецидивы кожных проявлений в первые 6 месяцев жизни наблюдаются у 46% детей.

ВРОЖДЕННАЯ КРАСНУХА (МКБ Х – Р 35.0)

Краснуха- острая контагиозная вирусная экзантема, распространенная по всему миру и вызывающая эпидемии.

Этиология. Краснуху вызывает РНК-содержащий

вирус, относящийся к семейству Togaviride, роду Rubivirus, к группе тотавирусов (микровирусов). Он состоит из закрытого оболочкой нуклеокапсида с геномом из однонитчатой РНК и трех структурных белков. Из многих вирусов, вызывающих эмбрио- и фетопатии, вирус краснухи обладает наиболее выраженным тератогенным действием.

Эпидемиология . Единственным носителем вирусакраснухи является человек. Пики постнатальной заболеваемости наблюдаются в зимний и весенний периоды. Инкубационный период составляет от 14 до 21 суток. Пути распространения:

- воздушно-капельный;

- трансплацентарный.

Инфекция плода возникает в том случае, если мать впервые заболела краснухой во время беременности. Инфекция у матери сопровождается временной циркуляцией вируса в крови, в результате чего инфицируются и плацента и плод.

Клинические проявления врожденной краснухи зависят от срока инфицирования матери. Чем меньше срок беременности, при котором женщины болеют краснухой, тем чаще проявляется тератогенное действие вируса. Вирус краснухи в ранние сроки инфицирования матери вызывает смерть плода. При заражении в первые 8 недель беременности риск инфицирования плода составляет 60-85% и, если плод не гибнет, проявляется в виде множественных пороков развития: микроцефалии, глаукомы, катаракты, ретинопатии, микрофтальмии, глухоты, врожденных пороков сердца, поражения ЦНС, пороков развития молочных зубов. Заболевание женщин краснухой в I триместре беременности при достоверном подтверждении клиническими, эпидемиологическими и

лабораторными данными является абсолютным показанием для прерывания беременности.

При заболевании матери на 3-м месяце беременности инфекция отмечается у 34% плодов, на 4-6-м месяце – у 10-20%. После этого срока заболевание у плодов развивается редко (менее 5% случаев).

Материнские антитела оказывают защитное действие

в течение первых 6 месяцев жизни ребенка. Перенесенное заболевание оставляет стойкий иммунитет (в течение 20-25 лет). Дети с врожденной краснухой остаются эпидемиологически опасными для окружающих от нескольких месяцев до 1,5 лет.

Клиническая диагностика краснухи малодостоверна, поэтому в настоящее время данных о распространенности данного заболевания немного. Благодаря программе иммунизации, иммунитет против краснухи имеется почти

у всех детей школьного возраста. Восприимчивы к краснухе около 4-12 % женщин детородного возраста. В России регистрируются лишь спорадические случаи врожденной краснухи.

Клиническая картина. Классическая триада дефектов(триада Грега), связанная с врожденной краснухой, развившейся при инфицировании в первом триместре беременности, – это:

- врожденный порок сердца (незаращение артериального протока, стеноз устья легочной артерии, септальные дефекты и др.);

- поражения глаз (глаукома, катаракта, хориоретинит);

- порок развития органа слуха (поражение слухового нерва).

Частые признаки заболевания при инфицировании во 2-ом триместре беременности – менингоэнцефалит, проявляющийся вялостью или, напротив, повышенной возбудимостью новорожденного, кратковременными

судорогами,авдальнейшемотставанием

психомоторногоразвития;крипторхизм,

гепатоспленомегалия, паховая грыжа, задержка внутриутробного развития, микрофтальмия. Довольно

редконаблюдаютсягемолитическаяанемия,

тромбоцитопеническаяпурпура,интерстициальная

пневмония, патология миокарда, облитерация желчевыводящих путей, диарея, поражения костей,

генерализованнаялимфоаденопатия,патология

щитовидной железы, недостаточность гормона роста, аномалии дерматоглифики.

Следствием развития вирусной инфекции в третьем триместре беременности являются нарушения функций печени, поражения ЦНС, иммунодефицит.

При субклинической форме ребенок внешне выглядит как здоровый, однако у него выявляются вирус краснухи и специфические для этой инфекции IgM. Через несколько месяцев при снижении иммунитета, у такого пациента может развиться довольно тяжелая форма заболевания, которая к концу первого года жизни может закончиться летально. В некоторых случаях первые признаки врожденной краснухи (снижение слуха вплоть до полной глухоты, общее физическое, моторное и психическое отставание, двигательные расстройства,

нарушения речи центрального происхождения, инсулинозависимый сахарный диабет) появляются у детей после 7 лет.

Диагностика.

¨ Выделение вируса из крови, мочи и фарингеального секрета с дальнейшей детекцией возбудителя в зараженной культуре клеток, путем проведением реакции торможения гемагглютинации, иммунофлюоресценции и иммунопероксидазного метода.

¨ ПЦР-диагностика инфекции.

¨ Выявление специфических краснушных lgM антител (через 2-3 недели от момента заражения их титр достигает максимума, а через 2-4 месяца они исчезают) или персистенция специфических lgG антител у новорожденного (их титр достигает максимума к 8-9 неделе заболевания и сохраняется длительное время). Обнаружение специфических lgG-антител в период от

1 года до 2 лет жизни ребенка также указывают на

вероятность врожденной краснухи, так как инфицирование детей этим возбудителем довольно редко происходит в этом возрасте.

¨ Модифицированная реакция связывания комплимента с

конечнымиммуноферментнымтестированием

(модифицированный ИФА) для определения специфических антител в крови и ликворе ребенка и в крови матери считается положительной при титре антител 1:10 и выше.

¨ Патоморфология плаценты. В острый период заболевания наблюдаются очаговые некротические виллиты и эндартерииты. Степень поражения ворсин может быть различной. Строма ворсин, часто отечная, содержит большое число клеток Гофбауэра-Кащенко. В сосудах ворсин наблюдается некроз эндотелия, в просвете сосудов определяются гемолизированные эритроциты. При завершении острого процесса в плаценте определяются диссеминированные очаговые поражения; при этом встречаются бессосудистые, фиброзированные и деформированные ворсины. В целом характер структурных изменений плаценты при

поражении вирусом краснухи является типичным для гематогенной инфекции.

Лечение. Cпецифической антивирусной

химиотерапии не существует. Проводят (по

возможности) соответствующее лечение всех выявленных аномалий и пороков. Используют препараты рекомбинированного интерферона – виферон-1 в свечах, лейкинферон, интрон А, роферон – А при поражении ЦНС.

Профилактика. Детей с синдромом врожденной

краснухи следует изолировать. Весь персонал, контактирующий с больными краснухой, должен иметь антитела к краснухе или вследствие перенесенной инфекции, или после прививки. Для ликвидации врожденной и постнатальной краснухи проводится всеобщая иммунизация населения. Вакцину вводят всем детям в возрасте от 12 до 18 месяцев однократно в виде

моновакцины («Рудивакс»), либо в составе комбинированной вакцины (ММR-2 и др.) с обязательной ревакцинацией всех детей в возрасте от 6 до 14 лет однократно в объеме 0,5 мл. Элиминация синдрома

врожденной краснухи включена региональным комитетом ВОЗ для Европы в число целей, достижение которых планируется к 2010 году. В странах, где проводится иммунизация детей раннего возраста против краснухи, рекомендуется проведение вакцинации небеременных женщин детородного возраста, а также девочек-подростков.

ВРОЖДЕННЫЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ

(МКБ Х – Р 37.1)

Токсоплазмоз – врожденное или приобретенное хроническое паразитарное заболевание с длительным течением и частым поражением ЦНС, глаз, а также других органов и систем. Актуальность проблемы

токсоплазмоза определяется довольно высокой инфицированностью населения паразитом Toxoplasma gondii: от 10 - 37% в возрасте 10-20 лет до 60 - 80% к 50-60-летнему возрасту.

Этиология. Токсоплазмоз относится к

антропозоонозам. Токсоплазма – облигатный внутриклеточный паразит, поражающий птиц и млекопитающих, относится к типу простейших, классу

споровиков, отряду кокцидий. Возбудитель существует в нескольких формах- трофозоиты (имеет форму дольки апельсина), тканевые цисты и ооцисты (шаровидной

формы). Отличительными морфологическими особенностями внутриутробного токсоплазмоза являются некрозы, обызвествления и скопления токсоплазм в виде цист. Излюбленная локализация цист – ЦНС, орган зрения и мышечная система.

Эпидемиология. Источник инфекции–домашниеживотные, чаще всего кошки, в клетках кишечника которых происходит половое размножение паразита с образованием ооцист, которые после созревания в земле

попадают алиментарным путем в кишечник промежуточных хозяев- различных млекопитающих, в том числе и человека. Факторы передачи - недостаточно термически обработанное мясо, загрязненные руки, плохо помытые овощи, фрукты, зелень. Далее, в результате неполового деления образуется трофозоит, способный мигрировать и размножаться в клетках различных органов, где быстро формируются ооцисты и цисты. Последние могут пожизненно находиться в организме человека, активизируясь при значительном снижении иммунитета. Пути передачи инфекции:

- пероральный;

- перкутанный;

- гемотрансфузионный;

- трансплацентарный.

Только первичная (обычно бессимптомная) инфекция матери во время беременности приводит к врожденной инфекции плода. При первичной инфекции матери во время беременности риск трансплацентарной передачи возбудителя возрастает от 15% в первом триместре до

65% в конце беременности. Описаны случаи заражения новорожденных и грудных детей через молоко больных женщин.

Больной токсоплазмозом человек не является эпидемически опасным для окружающих.

Клиническая картина варьирует от тяжелыхпоражений у младенца в перинатальный период, которые могут привести к смертельному исходу, до отсутствия клинических проявлений у инфицированного ребенка.

Классические триада (в виде гидроцефалии, хориоретинита и внутричерепных кальцификатов) и тетрада (помимо указанного еще и стойкие судороги) встречаются у новорожденных, инфицированных в первом триместре беременности.

Исходом токсоплазмоза в ранний период фетального развития (от 9 до 29 недель) часто является выкидыш, мертворождение, гидроцефалия, недоношенность. С высоким тропизмом паразита к ЦНС связаны поражения мозга (менингэнцефалит) и глаз (хориоретинит). Возможен генерализованный токсоплазмоз и поражение

отдельных паренхиматозных органов (гепатит, миокардит). Если воспалительный процесс не приводит к выкидышу, то при рождении наблюдают остаточные явления: фиброзно-склеротические изменения в органах с их деформацией и нарушением функции – так называемые ложные пороки развития.

Поздняя фетопатия может проявляться широким спектром клинических симптомов – от легких до крайне тяжелых вариантов. Остропротекающие, клинически выраженные, генерализованные формы характеризуются лихорадкой, лимфаденитом, гепатоспленомегалией, желтухой, судорогами, интерстициальной пневмонией,

миокардитом, анемией, тромбоцитопенией, экзантемой. Есть данные, что бессимптомные и субклинические формы также не проходят бесследно: у ряда детей спустя годы находят неврологические отклонения, последствия хориоретинита, глухоту, отставание в психическом развитии, эпилептиформные припадки.

Клинические варианты токсоплазмоза, соответствующие периодам внутриутробного развития и постнатального врожденного токсоплазмоза, представлены ниже.

1. Генетическая и хромосомная патология (спорно, нет данных доказательной медицины).

2. Эмбриопатия: прерывание беременности. Пороки развития (спорно, нет данных доказательной медицины).

3. Ранняя фетопатия: выкидыш, остаточные изменения (фиброз, склероз органов).

4. Поздняя фетопатия: преждевременные роды, манифестная органная патология.

5. Постнатальный врожденный токсоплазмоз:

А. Подострый и персистирующий.

Б. Поздний врожденный токсоплазмоз (острый, хронический).

В. Остаточные явления (потеря слуха, зрения, гидроцефалия, гипоталамический синдром, эписиндром

и др.).

Перечень симптомов и синдромов, являющихся показанием для обследования на токсоплазмоз.

1. Затянувшаяся желтуха.

2. Гепатоспленомегалия.

3. Судороги, гидроцефалия.

4. Микрофтальм, хориоретинит.

5. Кальцификаты в веществе головного мозга, внутричерепная гипертензия.

6. Олигофрения в сочетании с поражением глаз.

7. Эпилептиформный синдром.

8. Лимфаденит.

9. Лихорадочное состояние с сыпью неясной этиологии.

10. Кардиопатия неясного генеза.

11. Подострый и хронический энцефалит, арахноидит.

12. Хориоретинит, увеит.

13. Субфебрилитет.

В диагностике следует учесть высокую вероятность токсоплазмоза у детей с сочетанным поражением глаз, ЦНС и лимфоузлов в корреляции с типичной динамикой уровня антител.

Диагноз токсоплазмоза сомнителен:

1. При повторном рождении детей в семье с аналогичной патологией.

2. При наличии истинных пороков развития.

3. Аналогичных заболеваний у родственников больного ребенка, что свойственно генетической патологии.

4. При отрицательных пробах на токсоплазмоз у ребенка и матери.

5. При положительных пробах у матери до беременности.

В то же время не исключается сочетанная генетическая и инфекционная патология, так как у детей

с наследственными заболеваниями положительные пробы на токсоплазмоз встречаются чаще, чем у детей без наследственного (фонового) состояния.

Диагностика. В целом схему обследования натоксоплазмоз у новорожденных и детей грудного возраста можно представить следующим образом:

	АТ НЕ ОБНАРУЖЕНЫ				АТ (РИФ, РСК) НЕ ОБНАРУЖЕНЫ

ПОВТОРИТЬ ЧЕРЕЗ

2 НЕДЕЛИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АТ

В Ig M

АТ НЕ

АТ

СПЕЦИФИЧЕС-

АТ В Ig М НЕ

ОБНАРУЖЕНЫ

КИЕ АНТИТЕЛА

ОБНАРУЖЕНЫ.

В Ig М

АТ В Ig G

ПОВТОРИТЬ

ЧЕРЕЗ

КОНТРОЛЬ НЕ

4 НЕДЕЛИ

НУЖЕН

ТИТР

ПАДЕНИЕ

НАРАСТАЕТ

ТИТРА

ДАЛЬНЕЙШИЙ

ТЕРАПИЯ

КОНТРОЛЬ

Говоря более подробно о современной диагностике токсоплазмоза, необходимо отметить, что она состоит из III-х уровней.

Первый уровень (иммунологический скрининг):

- определение в крови методом ИФА специфических антител класса IgG (наличие специфических антител класса IgG в течение более чем 10 месяцев после рождения свидетельствуют о врожденной инфекции);

- выявление в пуповинной крови у новорожденных уровня общего сывороточного IgM методом ИФА в

случаяхдиагностикивертикальнойтрансмиссии

токсоплазм, а также специфических антител класса IgM в пуповинной крови и у детей до 3-х месяцев жизни в крови из периферической вены. Тест позволяет выявить «ранние» антитела в острой фазе инфекции. Методика не применяется рутинно, так как технически сложна, и, кроме того, у некоторых внутриутробно инфицированных новорожденных имеется недостаток выработки антител класса IgM.

Рост титра антител класса IgG и IgM, исчезновение титра IgM или оба этих результата с интервалом в несколько недель говорят о достоверном диагнозе. Однократное повышение титра антител позволяет только заподозрить, но не поставить диагноз токсоплазмоза.

Патоморфология плаценты. Макроскопически плацента может быть неизмененной или увеличенной в размерах, бледной, напоминать плаценту при отечной форме гемолитической болезни новорожденных. В

строме ворсинок наблюдается преимущественно лимфоидная инфильтрация с примесью плазматических клеток, макрофагов, увеличение количества клеток Гофбауэра-Кащенко, фиброз, иногда очаги некроза.

Патогмонично для токсоплазмоза обнаружение возбудителя, свободно лежащего или в виде псевдоцист.

Второй уровень:

- определение в крови методом ИФА специфических антител класса IgА (рост титра наблюдается в острую фазу инфекции – до 6 месяцев от момента заражения, в подострую фазу (от 6 до 12 месяцев от момента заражения) титр постепенно снижается, и антитела не выявляются при латентной инфекции, когда от момента заражения проходит 12 и более месяцев);

- проведение внутрикожной пробы с токсоплазмином у матери;

- цитологическое обследование биопсийного материала, клеточных осадков для обнаружения тахизоитов (свободных токсоплазм) и цист. Довольно часто с этой целью используют тест окраски по Сейбину - чувствительный и очень специфический, но выполнимый только с живыми паразитами. При окраске по Романовскому-Гимзе цитоплазма паразита имеет голубой цвет, ядро – рубиново-красный.

Третий уровень:

- культуральные методы выделения токсоплазм из крови и различных биосубстратов (инфицированных тканей, костного мозга) на клеточных культурах и выделение паразита с использованием лабораторных животных и

развивающихся куриных эмбрионов - рутинно не

применяются;

- определение ДНК токсоплазм методом ПЦР в различных биосубстратах (кровь, моча, ликвор, слеза, амниотическая жидкость, пуповинная кровь, биопсийный материал).

В первичный план обследования больных детей, находящихся в стационаре также входит:

- определение белка, глюкозы и количество клеток в цереброспинальной жидкости;

- полное офтальмологическое обследование;

- полный клинический анализ крови, функциональные печеночные тесты (особенно АЛТ, общий билирубин и его фракции);

- скрининг глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы сыворотки крови (до начала лечения сульфаниламидами);

- неврологическое обследование, нейросонография;

- по показаниям - рентгенография черепа или

компьютерная томография (для выявления внутричерепных кальцификатов).

План обследования при динамическом наблюдении пациентов:

- полный общий клинический анализ крови для контроля токсичности назначенных препаратов проводят 1-2 раза в неделю при ежедневном приеме пириметамина и 1-2 раза в месяц после его отмены. Дозу фолиевой кислоты необходимо повысить, если абсолютное количество нейтрофилов снижено до 1000; пириметамин следует временно отменить, если абсолютное количество нейтрофилов менее 500;

- биохимический анализ крови для определения АЛТ, креатинина, общий анализ мочи – для контроля в связи с возможным побочным действием сульфаниламидов 1 раз в 3 месяца;

- неврологическое динамическое обследование не реже 1 раза в 3 месяца до конца первого года жизни, далее - частота и продолжительность наблюдения определяется тяжестью и качеством неврологических нарушений;

- полное офтальмологическое обследование больного не реже 1 раза в 3 месяца до 18-месячного возраста, с 2-х лет- 1 раз в год, при наличии заболеваний сетчатки – более часто, по показаниям;

- определение уровня IgG и IgM в сыворотке крови каждые 3 месяца до 18-месячного возраста.

Лечение эффективно в периоды циркуляции в кровивнецистных форм паразита, внутриклеточного деления тахизоитов с последующей паразитемией при остром и персистирующем процессе; на цистные формы (брадизоиты) препараты не действуют. В полной

санации от паразита нет необходимости, так как

цистные формы (носительство) обеспечивают

нормальный нестерильный иммунитет. Важно своевременно обнаружить активацию паразита для назначения повторных курсов терапии.

Наиболее эффективны препараты пириметамина (тиндурин, дараприм, хлоридин) в комбинации с сульфаниламидами; препараты блокируют функции ферментов (редуктазы и синтетазы), участвующих в синтезе фолиевой кислоты паразита. Суточная доза тиндурина – 1 мг/кг (в 2 приема), сульфаниламидов короткого действия – 0, 1 мг/кг (в 3-4 приема).

Оправдала себя схема применения препаратов циклами: 5 дней тиндурин, сульфаниламид на 2 дня больше (7 дней) – 3 цикла с перерывами между ними в 7-14 дней. Такой курс терапии по показаниям

(хроническая форма при иммунодефицитном состоянии, обострение хориоретинита и пр.) повторяют через 1-2 месяца.

Имеются комбинированные препараты: фансидар, метакельфин, содержащие в таблетке соответственно по 500 мг сульфадоксина и 25 мг пириметамина; расчет дозы для детей по пириметамину - 1мг/кг – суточная.

Противопаразитарный эффект препаратов ко-тримаксозола (бактрим и др.) также обусловлен действием на метаболизм фолиевой кислоты возбудителя. Детскую форму бактрима (125 мг в таблетке) назначают детям с 2–х лет по 1 таблетке 2 раза в день, старше 2-х лет – по 2 таблетки 2 раза в день в течение 5-7 дней.

Побочные действия всех атифолатов устраняются назначением фолиевой кислоты, активных производных

фолиевой кислоты; препарат восполняет дефицит

фолиевой кислоты больного и способствует восстановлению биосинтеза нуклеиновых кислот. Официнальный препарат лейковорин (кальциумфолинат, США) назначают в дозе 1-5 мг 1 раз в 3 дня (в таблетке 0,005 г) в течение всего курса терапии.

На втором месте по эффективности стоят макролиды, тормозящие синтез белка на рибосомах возбудителя; учитывается также их меньшая токсичность и действие на внутриклеточные формы паразита.

Спирамицин назначают в дозе 150000-300000 Ед/кг – суточная доза в 2 приема в течение 10 дней.

* Если статус ребенка остается непонятным и в течение первых месяцев жизни проводится серия оценок специфических IgG – антител, вопрос о ведении пациентов является спорным. Пока не проведены строго контролируемые исследования по оценке эффективности

постнатального лечения детей с врожденным токсоплазмозом; известно только, что сульфаниламиды и пириметамин являются потенциально токсичными препаратами. В таких случаях подозреваемой инфекции возможны следующие стратегии ведения пациентов:

- медикаментозную терапию препаратами пириметамина и сульфаниламидами не проводят до тех пор, пока не будет установлен точный диагноз у ребенка;

- возможна монотерапия спирамицином.

Активно проводится посимптомная и посиндромная терапия.

Профилактика. Проводится с учетом того факта,чтотолько первичное заражение женщины во время беременности может привести к инфицированию плода. Методы профилактики подразделяют на санитарные и

специальные. Первые включают информацию о предупреждении первичной инфекции путем соблюдения следующих правил: не пробовать сырой фарш, употреблять только термически хорошо обработанное мясо, тщательно вымытые фрукты и овощи, санировать кошачьи испражнения, следить за чистотой рук, работая в саду.

Специальные методы состоят в обследовании с использованием диагностического алгоритма (см. выше) всех женщин перед и во время беременности. Группу риска составляют неиммунные женщины. Женщинам, инфицированным во время беременности, назначают терапию.

За инфицированными, но «практически здоровыми детьми», родившимися от матерей с точно установленным первичным инфицированием во время беременности, необходимо диспансерное наблюдение до 10-ти летнего возраста, включающее регулярное клинико-иммунологическое обследование для выявления

возможной трансформации инфицирования в заболевание.

ВРОЖДЕННАЯ ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ (МКБ Х – Р 37.8)

Хламидиозы – группа инфекционных заболеваний человека, животных и птиц, вызываемых хламидиями.

Этиология. Хламидии представляют собой группуоблигатных внутриклеточных паразитов, которые имеют РНК, ДНК, клеточную стенку и рибосомы, сходные с рибосомами грамотрицательных бактерий. Возбудитель хламидиоза имеет две формы существования: внеклеточную – элементарное тельце (ЭТ) и

внутриклеточную – ретикулярное тельце (РТ). Проникновение ЭТ в клетки хозяина осуществляется посредством фагоцитоза и сопровождается нарушением клеточных структур. Инфекционные частицы не подвергаются лизису, как при обычном фагоцитозе, что приводит к их длительному паразитированию. Размножение хламидий внутри клеток происходит через стадию РТ и сопровождается распадом клеток. Далее хламидии проникают в кровь, паренхиматозные органы, фиксируются в лимфоидной ткани, где персистируют. Чаще инфекция распространяется per continuitatem, когда инфекционный процесс переходит с одной слизистой оболочки на другую.

Продолжительность цикла развития паразитов от момента инвазии клеток до их разрушения и выхода нового поколения, готовых к инвазии элементарных частиц, составляет 48-72 часа.

Врожденный и приобретенный хламидиоз связан с Chl. urogenitaum, реже – с Chl. trachomatis и Chl. pneumoniae. Хламидии обладают выраженным тропизмом

к цилиндрическому эпителию слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, верхних дыхательных путей, урогенитального тракта. У женщин хламидии чаще всего поражают цервикальный канал, реже – уретру.

Эпидемиология. Заболеваемость хламидиозом средивзрослого населения составляет 1 на 1000 человек. Хламидии обнаруживаются у 50-60 % женщин и у 25-30 % девочек с заболеваниями урогенитального тракта. Вероятность рождения инфицированного хламидийной инфекцией новорожденного, по данным статистики, - 40-70 %.

Основной механизм заражения людей– контактно-бытовой. Есть данные об инфицировании через общую постель, предметы туалета, воду. У взрослых заражение происходит половым путем. Возможен также воздушно-капельный путь заражения. Плод инфицируется в результате передачи хламидий во время беременности как антенатально (восходящим, трансдецидуальным,

гематогенным, лимфогенным путями), так и интранатально при прохождении через родовые пути роженицы (контактный, аспирационный пути).

Классификация. В настоящее время отсутствуетобщепризнанная классификация хламидийной инфекции (ХИ) у новорожденных детей. Клинически у новорожденных заболевание проявляется в виде конъюнктивита, назофарингита, бронхита, пневмонии, гастроэнтерита (гастроэнтеропатии), гепатита, проктита, вульвита, уретрита, омфалита, отита, а также менингита, менингоэнцефалита, миокардита и реактивного артрита. При этом можно говорить об острой форме ХИ у новорожденных детей. Особенностью заболевания новорожденных являются значительные колебания продолжительности инкубационного периода от 4-5 суток до нескольких месяцев.

Неспецифические проявления заболевания встречаются в виде неврологических нарушений, синдрома дыхательных расстройств, развития отечного и геморрагического синдромов, гипербилирубинемии, замедленного восстановления массы тела. Возможно отсутствие клинических проявлений при наличии возбудителя.

Течение любого инфекционного процесса в неонатальном периоде редко сопровождается появлением

только одного очага поражения и имеет, как правило, генерализованный, динамический характер. Однако при ХИ достаточно часто клинически проявляется только один очаг поражения (чаще всего конъюнктивит), что и определяет «спокойное» отношение врачей к ХИ. При этом умеренно выраженные признаки инфекционного токсикоза позволяют оценивать общее состояние новорожденного ребенка как среднетяжелое. В целом для ХИ характерно наличие локализованных форм, включающих:

- конъюнктивит;

- респираторный хламидиоз (чаще пневмония);

- везикулез;

- омфалит;

- ринит;

- уретрит;

- вагинит и цервицит;

- гастроэнтеропатии;

- поражения ЦНС (менингит, менингоэнцефалит);

- фетальный гепатит.

Нельзя исключить наличия нескольких очагов поражения (например: конъюнктивит и гастроэнтерит; конъюнктивит и пневмония). В таких случаях чаще всего состояние ребенка трактуется как генерализованная форма внутриутробной инфекции.

Генерализованная ХИ может протекать с выраженным токсикозом и не иметь четко очерченных

локализованных очагов. При использовании полимеразной цепной реакции диагноз генерализованной ХИ ставиться при выявлении ДНК или РНК возбудителя из сыворотки крови и мочи (или других биологических субстратов) одновременно.

Хламидиоз у новорожденных может протекать в острой и хронической формах, возможна и персистенция возбудителя.

Раннее формирование хронического или персистирующего воспалительного процесса в организме новорожденного ребенка связаны со способностью

хламидий к длительному внутриклеточному

паразитированию в клетках гистиоцитарно-макрофагальной системы.

Клиническая картина. Острая ХИ у новорожденныхпротекает в нескольких формах. Наиболее часто встречаются конъюнктивит или офтальмохламидиоз (30%), а также пневмония (40%), Для респираторной формы ХИ характерны наличие синдрома дыхательных расстройств, одышка с участием вспомогательной мускулатуры, мелкопузырчатые влажные хрипы в легких. Нередко диагностируют генерализованную форму заболевания с поражением легких, сердца, желудочно-кишечного тракта, печени, а также энцефалопатию с повторяющимися судорогами или приступами апноэ. На 3-4-й день жизни появляются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. У недоношенных детей

возможно развитие генерализованной ХИ без локализованных очагов, но с выраженным токсикозом.

Симптомы поражения ЦНС носят неспецифический

характер: повышенная возбудимость, тремор

конечностей, гиперестезия, болезненный крик, срыгивания, угнетение физиологических рефлексов.

Хламидийный конъюнктивит, в отличие от бленнореи и конъюнктивита, вызванного банальной флорой, имеет больший инкубационный период (5-14 суток и более), продолжительное, но, как правило,

благоприятное течение. Тем не менее, даже при клиническом выздоровлении и отсутствии его проявлений, возможно сохранение хламидий в организме в виде L- форм и обострение в дальнейшем не только в конъюнктиве, но и в других локусах.

У новорожденных конъюнктивит нередко сочетается

с ринитом. Отделяемое из носа - важный и первый признак респираторного хламидиоза. У новорожденных с

офтальмохламидиозом следует исключить специфическое воспаление среднего уха. Возможно развитие гастроэнтерита, колита, инфекции мочевых путей и вульвовагинита хламидийной этиологии.

Признаки внутриутробной хламидийной пневмонии проявляются в различные сроки после рождения – от 4-5 го дня жизни до нескольких месяцев. Позднее проявление клинических симптомов поражения легких может быть связано с длительным латентным периодом и активизацией инфекции под влиянием различных факторов (охлаждение, перегревание, вакцинация БЦЖ, искусственное вскармливание и др.). Хламидийная

пневмонияугрудныхдетейхарактеризуется

постепенным началом, длительным течением, отсутствием интоксикации и фебрильной температуры тела, приступами коклюшеподобного кашля, одышкой и цианозом. Заболевание может закончиться летальным исходом. Довольно редко у новорожденных встречаются случаи развития латентной хламидийной пневмонии и в первый день жизни, что подтверждает возможность антенатального заражения плода. У ряда таких детей в дальнейшем развивается ранняя бронхиальная астма.

Диагностика.

¨ Заподозрить ХИ у новорожденных можно при наличии

в анамнезе указаний на хронические урогенитальные заболевания у родителей, патологию беременности (самопроизвольный выкидыш, угроза прерывания, поздний токсикоз, многоводие, преждевременная

отслойка плаценты, преждевременные роды, плацентарная недостаточность, гипотрофия плода), развитие во время беременности острого вульвита, кольпита.

В При ХИ у детей наблюдается умеренная анемия, увеличение в периферической крови к концу 1-й недели жизни эозинофилов (более 7%) и моноцитов

(более 10%).

В В крови у больных матерей и их детей - низкий уровень иммуноглобулинов классов А, М, G, высокое содержание циркулирующих иммунных комплексов и

незначительная активация С3-компонента комплимента.

5) Для выявления возбудителя у инфицированных

хламидиями новорожденных необходимо многократное исследование соскобов с задней стенки глотки, конъюнктивы глаз, вульвы и уретры. При отрицательном результате исследование следует

повторить на 5-й или 7-14–й день жизни новорожденного с окраской соскобов по Гимзе для обнаружения внутрицитоплазматических включений хламидий.

6) Решающими в диагностике являются выявление возбудителя в материале соскоба, выделение хламидий на культуре клеток («золотой стандарт диагностики») и обнаружение хламидийных антител в сыворотке крови.

7) Иммуноферментный анализ (ИФА) с использованием

моноклональной противохламидийной сыворотки.

с Полимеразная цепная реакция (ПЦР) и лигазная цепная реакция (ЛЦР) – выделение ДНК хламидий в различных биологических субстратах: сыворотке

крови, моче, слюне, ликворе, отделяемом конъюнктивального мешка, назофарингеальных и трахеобронхиальных аспиратах.

с Серологические методы диагностики (не имеют

широкого применения):

n реакция связывания комплемента (РСК);

n реакция непрямой гемагглютинации (РНГА);

n реакция непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ).

¨ Кожно-аллергический тест, который проводится матери ребенка путем введения 0,1 мл диагностикума

внутрикожно на внутренней поверхности предплечья.

¨ Патоморфология плаценты. Макроскопически плацента не имеет каких-либо специфических изменений. Микроскопически наиболее часто

отмечаются поражения экстраплацентарных оболочек, заключающиеся в появлении среди периферического трофобласта децидуальных клеток, имеющих в цитоплазме мелкие вакуоли, в которых находятся базофильные или оксифильные с ободком включения (тельца Гельберштедтера-Провачека). В пораженных клетках могут наблюдаться либо крупные ядра, либо ядра в состоянии пикноза и рексиса. Кроме того, в плаценте встречаются

сосудистые нарушения разной степени выраженности, различные варианты патологической

незрелости, приводящие к плацентарной недостаточности.

Лечение хламидиозов сложное,длительное и не всегдауспешное, что связано с присутствием ассоциированных инфекций, резистентностью Chl. trachomatis к антибиотикам, недостаточной их концентрацией в очаге поражения, наличием персистирующих форм ХИ и

иммунодефицитного состояния больных. При инфицировании хламидиями отмечается нарушение гуморального и клеточного иммунитета, что значительно снижает эффективность антибиотикотерапии. Длительное

лечение эффективными противомикробными препаратами может привести к освобождению инфицированного макроорганизма от хламидий.

Для лечения ХИ используют антибиотики, относящиеся к макролидам (в первую очередь - эритромицин). Они хорошо проникают в легкие, бронхи, мышечную ткань, среднее ухо, накапливаются в мокроте, плевральной, перитонеальной и синовиальной жидкостях,

К высоких концентрациях содержаться в нейтрофилах и макрофагах. Большое значение для лечения ХИ имеет

способность макролидов проникать в клетки, накапливаться в них и подавлять внутриклеточную инфекцию. Макролиды выводятся преимущественно печенью и создают высокие концентрации в желчи.

Медикаментозная терапия хламидиоза включает

комбинированноеприменениеантибиотика-

эритромицина, эубиотиков (бифидумбактерин, лактобактерин, ацилакт и др.), противомикотических (дифлюкан) и иммуномодулирующих препаратов (КИП,

миелопид, препаратов рекомбинантного альфа-интерферона).

качестве этиотропной терапии при тяжелых, генерализованных формах инфекции (только при условии

невозможности использования эритромицина) назначают современные макролиды: азитромицин (сумамед), кларитромицин (клацид), спирамицин (ровамицин), рокситромицин (рулид), джозамицин (вильпрафен),

обладающие максимальной противохламидийной активностью. У большинства этих антибиотиков выражен постантибиотический эффект, заключающийся в продолжающемся подавлении роста микроорганизмов после их отмены. Вместе с тем следует подчеркнуть, что современные макролиды официально не разрешены к применению у новорожденных детей, поскольку нет данных доказательной медицины об их большей, чем у эритромицина, эффективности. Кроме того, до конца не изучен спектр побочных эффектов, наблюдающихся при использовании этих препаратов у детей первого месяца жизни.

Назначение этиотропной терапии считается необходимым у новорожденных и грудных детей независимо от формы и тяжести ХИ.

Эритромицин у новорожденных при ХИ назначается в дозе 40 мг/кг/сут в течение 21 дня, сумамед по 10 мг/кг/ в сутки на 1-3-й день лечения и по 5 мг/кг/сут на 4-7-й день. Короткие курсы лечения сумамедом связаны с тем,

что препарат сохраняется в бактерицидных концентрациях в очаге воспаления в течение 5-7 суток после приема последней дозы. Препарат можно применять 1 раз в день. Макролиды нельзя назначать

вместе с левомицетином, пенициллином или цефалоспоринами. Среди побочных действий следует отметить раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта с развитием тошноты, рвоты, диареи. При внутривенном введении может развиться флебит,

внезапная брадикардия

Низкая иммунологическая резистентность новорожденных с внутриутробной ХИ, высокая частота присоединения на этом фоне нозокомеальной инфекции делают необходимым применение иммуномодуляторов. На современном этапе такими препаратами являются

интерфероны (противовирусные и

иммуномодулирующие препараты). Интерфероны являются естественными факторами неспецифической защиты организма и медиаторами иммунитета. Система интерферона направлена на распознавание и элиминацию чужеродной генетической информации.

В неонатологии используется Виферон – рекомбинантный альфа- 2 интерферон в сочетании с антиоксидантами, применяемый в виде ректальных свечей. Виферон получен генно-инженерным методом, что исключило использование в качестве сырья донорской крови. Эффективно применение Виферона -1 в дозе 150 000 МЕ 2 раза в день в течение 10 дней. При тяжелом течении заболевания используют дозировку 250 000 МЕ 2 раза в сутки в течение 5 дней, второй курс лечения проводится в обычной дозировке (150 000 МЕ). Недоношенным детям с гестационным сроком менее 34 недель рекомендуется Виферон-1 по 1 свече 3 раза в сутки с 8-часовыми интервалами. Курс лечения – 5 дней. При необходимости повторения лечения перерыв между курсами составляет 5 дней. Проведение повторных курсов виферонотерапии обусловливаются тем, что лечебный эффект интерферонов ограничен во времени и препарат необходимо применять длительно.

Лечение антибиотиками обязательно сочетают с применением эу- и пробиотиков, фунгицидов.

Целесообразно назначение препаратов, улучшающих функциональную активность фагоцитов.

При лечении конъюнктивита используют глазные капли (колбиоцин, Италия), а также мази – эубетал, 1% эритромициновую.

При лечении вульвовагинитов у девочек применяют местные процедуры: ванночки из настоя цветов ромашки, шалфея, коры дуба (1 столовая ложка травы на стакан кипятка), спринцевание теми же растворами.

Профилактика . Женщин при сроке беременности34-38 недель необходимо обследовать с целью выявления и лечения ХИ. Все новорожденные из групп риска должны быть обследованы на хламидии.

Учитывая длительное персистирование возбудителей при врожденном или приобретенном хламидиозе, следует помнить, что такие дети нуждаются в диспансерном наблюдении с проведением курсов лечения, в том числе специфической противоинфекционной и иммунотерапии (иммуноглобулины, виферон и др.), реабилитационных мероприятиях и рациональной адаптации к социальной среде. Важную роль в проведении реабилитации и профилактике повторного инфицирования принадлежит

матери. Необходимо обучение родителей самостоятельному проведению массажа, лечебной гимнастики, ванн.

ВРОЖДЕННЫЙ ЛИСТЕРИОЗ

(МКБ Х – Р 37.2)

Листериоз (болезнь реки Тигр, инфекционный

моноцитоз, листереллез)- острое инфекционное заболевание, вызываемое Listeria monocytogenes, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией,

полиморфизмом клинической симптоматики с преимущественным поражением лимфоидных органов, ЦНС и развитием мононуклеарной реакции в периферической крови. Врожденный листериоз (ВЛ) в 30-70 % приводит к летальному исходу, в том числе у недоношенных – в 100% случаев.

Этиология. Listeria monocytogenes принадлежит к

семейству коринебактерий, морфологически представляет собой мелкую подвижную кокковидную

палочку. Является факультативным аэробом, грамположительна, спор и капсул не образует. Листерии достаточно устойчивы к факторам окружающей среды. В воде и почве при низких температурах они могут сохраняться длительное время. В зараженном молоке размножаются при температурах холодильника, но при кипячении быстро погибают. Считается, что листерии высокочувствительны к обычным дезинфицирующим растворам. Входными воротами инфекции могут быть слизистые оболочки и поврежденная кожа. На месте

первичного внедрения листерии вызывают воспалительную реакцию с вовлечением лимфатического аппарата. Из мест первичной локализации они быстро распространяются лимфогенным, гематогенным или нейрогенным путями во внутренние органы, вызывая сосудистые и дистрофические изменения в них. Возбудитель и его эндотоксин проявляют гепато- и нейротропность. В пораженных органах происходит накопление возбудителя с формированием гранулем – листериом.

Эпидемиология. Истинная распространенностьлистериоза в человеческой популяции достоверно не известна. Выявлен довольно высокий (от 5 до 15 %)

удельный вес бессимптомного носительства возбудителя среди здорового населения отдельных регионов. Носительство листерий среди беременных женщин достигает 40%. Последнее обстоятельство связано с тропизмом листерий к тканям матки и плаценты. На сегодня установлено, что листериоз относится к новому классу инфекционных болезней – сапронозам, для которых источником возбудителя является субстрат внешней среды (почва, вода естественных и искусственных водоемов). Пути передачи листериозной инфекции:

6) контактный (при контакте с больными животными и птицами);

7) пищевой;

8) аэрогенный (в том числе и внутрибольничный);

9) трансмиссивный;

10) вертикальный (антенатально и интранатально);

11) половой.

Заражение человека происходит преимущественно алиментарным путем, через продукты (рыбные, мясные, молочные) на любом этапе их получения и обработки. Листериоз регистрируется в течение всего года с максимумом заболеваемости в весенне-летний период.

Листерии – цитофильные паразиты, в связи с этим можно предположить, что гуморальный иммунитет имеет меньшее значение, чем клеточный. Они не являются высокопатогенными микроорганизмами, поэтому в развитии листериоза большое значение имеют факторы, снижающие или изменяющие иммунный статус человека.

Наибольшему риску заболевания подвержены беременные женщины, их плод и новорожденные.

Патогенез инфекции у новорожденного сводится к

развитию септико-гранулематозного процесса, проявления которого зависят от пути инфицирования.

Острая фаза инфекции у беременных может сопровождаться бактериемией с накоплением листерий в межворсинчатом пространстве плаценты и образованием листериозных гранулем. Но проникновение листерий к плоду происходит при интенсивной плацентарной циркуляции крови, т.е. в III триместре беременности. При антенатальном заражении ребенок чаще всего рождается

- пневмонией и/или генерализованным воспалительным процессом.

Есть сообщения о нозокомеальном инфицировании новорожденных через руки обслуживающего персонала, термометры, средства реанимации – маски, электро – и вакуумные отсосы. Описаны групповые заболевания новорожденных, особенно недоношенных, имевших контакт с больным внутрибольничным генерализованным листериозом в родильном зале и палате новорожденных.

Клиника. Листериоз у беременных протекает,как

правило, с маловыраженной и полиморфной симптоматикой, поэтому часто и не диагностируется. Нередко листериоз проявляется гриппоподобным заболеванием с ознобами, миалгиями, катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, конъюнктивитом, умеренной или высокой, но кратковременной, лихорадкой. Часто листериоз является причиной привычных самопроизвольных абортов, преждевременных родов, антенатальной гибели плода, пороков развития, гибели новорожденного в раннем неонатальном периоде, отставания психомоторного развития ребенка и др.

Листериоз у новорожденных занимает одно из

ведущих мест в структуре перинатальных инфекций и протекает крайне тяжело. Удельный вес листериоза в перинатальной смертности, по данным разных авторов, колеблется от 0,7% до 25%. Клиника сводится в основном к различным проявлениям септикоподобных форм. Сроки возникновения клинической симптоматики обусловлены путем инфицирования.

При антенатальном инфицировании септикоподобный процесс развивается в первые 2-4 суток после рождения; при интранатальном заражении первые клинические проявления возникают после 5-7-го дня жизни.

- тех случаях, когда инфицирование произошло антенатально, ребенок рождается, как правило, недоношенным, иногда с гипотрофией. Через несколько часов после рождения, а чаще через 1-2 суток, возникает

внезапное ухудшение состояния: повышается температура тела, появляется беспокойство, возникают одышка, общий цианоз, судороги. Нередко можно наблюдать раннее появление желтухи, обусловленной как повышенной концентрацией прямого, так и непрямого билирубина. Частыми симптомами являются диарея различной степени выраженности, срыгивания. У 25% больных можно обнаружить белесоватые узелки диаметром 1-3 мм на коже и слизистой оболочке задней стенки глотки, миндалинах, конъюнктиве. В ряде случаев внутриутробный листериоз протекает в виде врожденной пневмонии, нередко в сочетании с ринитом и конъюнктивитом. Первыми симптомами являются признаки синдрома дыхательных расстройств в сочетании с признаками нарастающего инфекционного токсикоза и наличием гранулем на коже и слизистых

оболочках. Рентгенологически выявляется очаговая или сливная пневмония. Дальнейшее течение болезни у новорожденных отличается очень быстрой динамикой. Уже на следующие сутки появляются другие клинические симптомы генерализованной инфекции: поражение сердечно-сосудистой системы, печени и селезенки. На коже обнаруживаются узелковые высыпания или папулезная, розеолезная, реже геморрагическая сыпь, похожая на высыпания при менингококкемии. Смерть наступает обычно в течение 2-4 суток после рождения.

При интранатальном заражении заболевание нередко проявляется симптомами локализованного гнойно-воспалительного заболевания- энтерита, энтероколита,

пневмонии, менингита или менингоэнцефалита. Развитию клинической формы менингита нередко предшествует появление диспептического синдрома.

Ликвор при листериозном менингите, даже при значительных цифрах цитоза, редко становится явно мутным. Чаще он представляет собой вязкую опалесцирующую жидкость. Содержание белка в ликворе резко повышено. Цитоз имеет нейтрофильный характер. Летальность при данной форме листериоза достигает 70%.

Возможно развитие септикоподобного заболевания, особенно у недоношенных детей, хотя и значительно реже, чем при антенатальном пути заражения.

Врожденный листериоз дифференцируют от врожденной цитомегалии, токсоплазмоза, сифилиса, стафилококкового сепсиса, гемолитической болезни новорожденного, внутричерепной родовой травмы.

Диагностика.

- При постановке диагноза большое значение имеют эпидемиологические и анамнестические данные. Следует учитывать особенности производственной деятельности и быта больных, которые могут оказать влияние на частоту встречи с источником листериоза. При обследовании женщин, особенно беременных, основное внимание уделяется патологии беременности

предшествующих родов, а также наличию

гинекологических заболеваний (вагиниты, эндометриты, кольпиты и др.).

- С целью установления этиологии заболевания у пациентов проводят бактериологическое исследование различных биологических секретов. При листериозе новорожденных исследуют следующие материалы: от матери – цервикальные и вагинальные секреты и лохии, от новорожденного – пуповинную кровь, меконий, ликвор и содержимое кожных папул.

- В случае позднего выкидыша, мертворождения или смерти в неонатальном периоде необходимо провести морфологическое исследование плаценты, плода и трупа ребенка. Для бактериологического исследования

берут кусочки мозга, печени, селезенки, лимфатических узлов. Материал для исследования направляют в лабораторию в свежем или консервированном виде (в 30% водном растворе глицерина) вместе с сопроводительным документом. В консервированном виде препарат может храниться при низких температурах до 1-3 месяцев.

- К прямым высокоспецифичным методам обнаружения

Listeria monocytogenes относятся электронная микроскопия, ПЦР, ДНК-гибридизация, метод прямой

непрямой иммунофлюоресценции.

¨ Непрямыми методами расшифровки этиологии инфекции являются серологические реакции: реакция агглютинации (РА), реакция связывания комплимента (РСК), реакция прямой гемагглютинации (РПГА). Диагноз подтверждает РА в разведениях 1:160 и выше, РПГА – в титре 1:80 и выше, РСК – начиная с 1:10 с последующим нарастанием титра. Наиболее широко используется РСК. Рекомендуется одновременная постановка двух указанных выше реакций. Непрямые методы обладают более низкой специфичностью по сравнению с прямыми, но они доступны для

клинических лабораторий и дешевле. Следует помнить, что результаты любых лабораторных исследований нужно интерпретировать с учетом клинических и анамнестических данных.

¨ Для диагностики врожденного листериоза

рекомендуется серологическое обследование

беременных на 3-м и 8-м месяцах. Нарастание титра антител к листериям в 4 раза позволяют диагностировать листериоз с полной уверенностью.

Лечение листериоза основано на раннем

использовании антибактериальных препаратов. Листерии чувствительны к пенициллину, ампициллину,

карбенициллину, эритромицину, рулиду, левомицетину, вильпрафену. Есть сообщения об устойчивости листерий к тетрациклину. При локализованных формах листериоза целесообразно начинать терапию с ампициллина, амоксиклава, эритромицина, вильпрафена. При генерализованных формах, осложнениях и листериозе у новорожденных следует начинать лечение с комбинации ампициллина с аминогликозидами.

При наличии у беременных явных клинических

проявлений листериоза проведение антибиотикотерапии обязательно. Если клинические проявления инфекции отсутствуют, но выявляются положительные результаты РСК, то лечение следует проводить в следующих ситуациях: при наличии высоких титров антител (1:400 и выше); нарастании титра антител во время беременности; при наличии в анамнезе гибели эмбриона или плода; беременных с сопутствующими признаками воспаления мочевых путей. Лечение начинают не ранее II триместра беременности. Показано проведение курса терапии ампициллином (2-4 г/сут) с повторением цикла через 2-4 недели. При использовании антибиотиков у беременных частота развития заболевания у плода уменьшается в 4-5 раз.

Лечение новорожденных с генерализованной формой инфекции должно включать антибиотикотерапию, иммунокоррекцию и дезинтоксикацию. Препаратом первоначального выбора является ампициллин, альтернативным – азлоциллин или пиперациллин. Ампициллин назначают суточной дозе 200-400 мг/кг внутривенно или внутримышечно на 4 введения. Средняя продолжительность лечения составляет 3 недели, при менингите – 4 недели и более. Возможно назначение ампициллина с гентамицином в суточной дозе 4-5 мг/кг. К числу альтернативных препаратов

относится левомицетин, применяемый у новорожденных первых недель жизни в суточной дозе 25 мг/кг. Активно проводится посиндромная терапия.

При выделении листерий из мекония, но при

отсутствии клинических проявлений у

новорожденного, следует назначить антибиотик для санации организма ребенка и предупреждения у него развития клинически выраженной формы листериоза.

При тяжелых поражениях ЦНС, септикоподобном процессе, а также при врожденном листериозе летальность без своевременного лечения достигает 50-80%.

Профилактика сводится к общегигиеническим,противоэпидемическим и санитарно-просветительным

мероприятиям. Общегигиенические мероприятия подразумевают, прежде всего, личную гигиену, особенно лиц, работающих с животными, занимающихся производством и переработкой пищевых продуктов. Противоэпидемические мероприятия включают борьбу с

загрязнением пищевых продуктов листериями, бактериологическое обследование лиц из групп риска.

Особое место занимает профилактика листериоза у

новорожденных. Все беременные женщины с неблагоприятным акушерским анамнезом подлежат обследованию на листериоз. В случае обнаружения у них листерий необходимо дифференцировать носительство от хронически протекающего заболевания. Хронический листериоз является показанием для прерывания беременности и последующего специфического лечения. Беременные-носители листерий и с диагностированным листериозом должны рожать в инфекционных (боксированных) родильных домах для предупреждения интра- и постнатального инфицирования, а также для своевременного обследования новорожденного.

ВРОЖДЕННЫЙ МИКОПЛАЗМОЗ (МКБ Х – Р 37.8)

Роль микоплазмы как причины развития внутриутробной патологии изучена недостаточно. Нередко урогенитальные микоплазмы (Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum) выявляются у практически здоровых женщин, что затрудняет вопросы о роли этих микроорганизмов в патологии урогенитального тракта.

Этиология. В последние годы микоплазм иуреаплазм относят к факультативным патогенам урогенитального тракта, которые в определенных условиях (стресс, беременность, иммунодефицитные

состояния) способны вызывать воспалительные заболевания мочеполовых органов, чаще в ассоциациях с другими микроорганизмами (в 87-90 % случаев).

Частота выделения Ureaplasma urealyticumу беременных составляет 50-75%, Mycoplasma hominis -20-

25%. Во время беременности высеваемость уреамикоплазм увеличивается в 1,5-2 раза, что объясняется изменением иммунного и гормонального статуса женщины.

Возбудители микоплазменных инфекций – это отдельный класс микроорганизмов, занимающих промежуточное положение между вирусами и бактериями. Микоплазмы не имеют ригидной клеточной стенки, а покрыты трехслойной объединяющей мембраной, что и обусловливает их полиморфизм, пластичность и осмотическую неустойчивость.

Факторами, обусловливающими патогенность микоплазм, является их большая подвижность и способность прикрепляться к различным клеткам (эпителию, лейкоцитам, сперматозоидам), оказывать токсическое и деструктивное действие. Структурное

сходство мембран клеток человека и мембран микоплазм, их тесное соседство, способствуют обмену антигенами, что ведет к «маскировке» антигенов микоплазм, к слабому распознаванию их как чужеродных агентов. Нередко в организме больного человека развивается аутоиммунный процесс, сходный по течению с процессом при гемолитической анемии, ревматоидном артрите. Отмечена способность микоплазм, особенно в ассоциациях с другими микроорганизмами, участвовать в образовании антител к собственным фосфолипидам, что

является пусковым моментом в развитии антифосфолипидного синдрома.

Микоплазмы способны вызывать необратимые изменения в хромосомном аппарате диплоидных клеток эмбриона человека, то есть оказывать тератогенное влияние на плод. С этим фактом связано наличие хромосомных аномалий у 20 % плодов при самопроизвольных абортах у женщин, страдающих уреаплазмозом.

Эпидемиология . Микоплазмы достаточно широкораспространены и часто выделяются от больных с поражением верхних дыхательных путей (Mycoplasma

pneumonia), с различными урогенитальными заболеваниями, причем у мужчин инфекция протекает с симптомами негонококкового уретрита, а у женщин, от которых произошло заражение половым путем, бессимптомно. Наибольшую опасность микоплазменная и уреаплазменная инфекция представляют для беременных. Во всех случаях у инфицированных женщин беременность протекает с осложнениями, к которым относятся преждевременное прерывание беременности в разные сроки (этологическая роль микоплазм при этом

составляет 70-80%), многоводие, аномальное прикрепление плаценты, преждевременное излитие околоплодных вод, хориоамнионит, послеродовой эндометрит, возможно возникновение латентных форм

вагинита, уретрита, пиелонефрита, очагового эндометрита.

Частота внутриутробного инфицирования при уреаплазмозе составляет 45%, при микоплазмозе - 3-20%.

При микоплазменной инфекции (МИ) специфичность поражения плода зависит от пути проникновения инфекции. Пути инфицирования: трансплацентарный,

восходящий, нисходящий, трансдецидуальный, смешанный. При наличии возбудителя в околоплодных водах, родовых путях матери возможен контактный путь передачи. Плод и новорожденный обладают повышенной восприимчивостью к микоплазмам, что связано с состоянием иммунодепрессии и отсутствием нормальной флоры в момент заражения. В зависимости от периода внутриутробного развития плода могут возникать

эмбриопатии, фетопатии, генерализованный инфекционный процесс. Специфические для возбудителя патоморфологические изменения обнаруживаются в легких, печени, почечной ткани, ЦНС.

Поражение головного мозга при МИ обусловлено преимущественно гипоксией в неонатальном периоде и тяжелыми дыхательными расстройствами, однако

структурные нарушения вещества мозга

(перивентрикулярная лейкомаляция, внутрижелудочковые кровоизлияния), имеющиеся у таких больных, связаны с проникновением возбудителей

- нервную систему. Во всех случаях поражаются органы дыхания.

Классификаци я врожденного микоплазмозапредусматривает выделение:

- клинической формы (локализованная, генерализованная, резидуальная);

- течения инфекционного процесса – острое, подострое, латентное.

Клиническая картина . В анамнезе у матери обычно

отмечаютнеблагоприятоетечениепредыдущих

беременностей: самопроизвольные выкидыши, преждевременное рождение мертвых детей, младенцев с низкой массой тела, которые умирают в первые дни жизни. На протяжении последней беременности у многих матерей наблюдаются повторные ОРВИ, особенно во второй половине, повышение температуры тела в родах.

При внутриутробном инфицировании микоплазмоз характеризуется генерализацией с поражением печени, легких, почек, кожных покровов, лимфатических узлов, костей (по типу остеомиелита). Возникают дыхательные

расстройства, обусловленные развитием интерстициальной пневмонии, развиваются анемический

а геморрагический синдромы. Для геморрагического синдрома характерны петехиальные и более крупные кровоизлияния в кожу, кефалогематомы, легочные кровотечения. Наблюдается увеличение печени, анемия. Дети рождаются с низкой массой тела, задержкой внутриутробного развития, плохо набирают вес, отстают в психомоторном развитии. Нередко наблюдаются поражения кожи в виде папулезных высыпаний, дистрофические изменения в органах иммунной системы.

Сразу же после рождения у ребенка возникают одышка, цианоз, пенисто-кровянистые выделения изо рта, в легких выслушиваются мелкопузырчатые,

крепитирующие хрипы. Отмечаются тахикардия, приглушение тонов сердца, признаки сердечной недостаточности. Часто регистрируется снижение

физиологических рефлексов. При заражении микоплазмой во время родов возможно развитие конъюнктивита и пневмонии, иногда с высоким лейкоцитозом. При поражении почек в моче появляются белок, эритроциты.

Частота врожденных пороков развития у мертворожденных и умерших новорожденных , инфицированных микоплазмами, составляет до 50%. Чаще это пороки сердечно-сосудистой системы и ЦНС.

Диагностика . Для идентификации микоплазмоза иуреаплазмоза используют следующее методы:

¨ Бактериологический (культуральный);

¨ Прямая и непрямая иммунофлуоресценция;

¨ Иммуноферментный анализ (ИФА);

¨ Полимеразная цепная реакция (ПЦР);

¨ ДНК-диагностика.

¨ Серологический (реакция пассивной гемагглютинации и др.).

Однако серологические методы диагностики низкоинформативны, так как к микоплазмам не развивается стойкого иммунитета и существует большое количество серотипов возбудителей (в настоящее время известно более 100).

¨ Патоморфология плаценты. При морфологическом исследовании плаценты наблюдается своеобразная

трансформация ее клеток: они увеличиваются в размерах, в цитоплазме имеются мелкие участки

просветления с наличием в них микоплазм. Эндотелий сосудов набухает и слущивается, что

сочетается с облитерацией просвета сосудов.

Цитоплазма клеток цитотрофобласта имеет типичный «пенистый» вид.

Лечение. Основной целью лечения женщин,укоторых была акушерская патология, является освобождение ее организма от микоплазм. Учитывая половой путь инфицирования, лечение может быть успешным лишь в том случае, если одновременно будет проведено лечение мужа (даже при отсутствии у него клинических проявлений микоплазмоза). Подбор лекарственных средств для лечения микоплазмозов определяется особенностями биологии возбудителей. Микоплазмы устойчивы ко всем препаратам, действие которых связано с биосинтезом белков клеточной стенки (пенициллины, цефалоспорины) и чувствительны к

ингибиторам синтеза мембранных и внутриплазматических белков. При использовании антибиотиков необходимо учитывать, что применение недостаточных суточных и курсовых доз не приводит к санации организма, но может возникнуть резистентность микоплазм к антибиотикам.

Раннее своевременное лечение больных женщин является важнейшим методом профилактики развития

микоплазмоза у новорожденного ребенка. Антибактериальная терапия назначается после 12 недель

беременности; контрольное обследование осуществляется через 4 недели после завершения курса лечения. Из антибиотиков используют эритромицин (при уреаплазмозе) по 0,5 г 2 раза в день в течение 7 дней; клиндамицин (при микоплазмозе) по 0,3 г 2 раза в день в течение 7 дней; далацин С-крем интравагинально, 7 дней. Обязательно используют нистатин по 500 000 ЕД 4 раза в

день, 7 дней. Антибактериальную терапию сочетают с назначением эубиотиков: ацилакт по 1 свече per vaginum 10 дней, либо флорадофилус по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение 14 дней. Используют энзимы.

Новорожденных от женщин с урогенитальным микоплазмозом рекомендуется обследовать в течение часа после рождения, так как происходит быстрая элиминация микоплазм в постнатальном периоде.

Лечение новорожденных должно учитывать клиническую картину заболевания. Специфическая антибиотикотерапия, которую проводят только при доказанной МИ, заключается в назначении макролидов (эритромицин, при невозможности его использования - азитромицин, рокситромицин и др.). Длительность курса 5-10 дней. Дозировка препаратов аналогична той, что указана в разделе лечение хламидиоза. В комплексную терапию обязательно включают также эубиотики и энзимы (вобэнзим). Протеолитические ферменты

значительно повышают эффективность антибактериальной терапии, поскольку участвуют в процессе рассасывания участков воспаления, способствуя высвобождению микроорганизмов.

Профилактика – своевременная диагностика илечение МИ у беременных. При сроках беременности более 12 недель целесообразно местное лечение – присыпки шейки матки тетрациклином в комбинации с

леворином, обработка влагалища ацидофильной культурой в течение 10 дней.

Планомерное медицинское обследование необходимо проводить до наступления беременности в группах повышенного риска:

¨ женщины, страдающие хроническими

инфекционными заболеваниями урогенитального тракта неясной этиологии, хроническими пиелонефритами и мочекаменной болезнью;

беременные с осложненным акушерским анамнезом

В неблагополучным течением настоящей беременности;

семейные пары, страдающие бесплодием.

Задачи для самоконтроля.

Задача №1.

Новорожденный М. – масса тела 2450 г, длина 45 см. Матери 24 года, работает технологом на молочном комбинате. Настоящая беременность - вторая. Первая беременность закончилась рождением здорового доношенного ребенка. В сроке 33-34 недели перенесла

кратковременное лихорадочное заболевание с температурой 38-39°С. Перед родами – вновь повышение температуры тела до 38,5°С, был озноб, учащенное мочеиспускание. Роды в 36 недель. Ребенок родился в асфиксии, был оживлен через 5 минут, но его состояние оставалось тяжелым: наблюдались цианоз, стонущее дыхание. Был назначен антибиотик - цефазолин, вводился иммуноглобулин.

Через 9 часов после рождения отмечено появление розеолезной сыпи на туловище и конечностях, расстройство дыхания усиливалось, появились приступы асфиксии. Через 13 часов повысилась температура тела до 38,6°С, в легких стали выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы. На 2-й день жизни состояние очень тяжелое. Появились новые симптомы: напряжение родничка, приступы судорог, увеличились размеры печени и селезенки. В анализе крови – лейкоцитоз – 40 г/л, палочкоядерные – 23, сегментоядерные – 53. При

люмбальной пункции получен 1 мл слегка ксантохромной мутной жидкости. Несмотря на проводимое лечение (антибактериальная терапия двумя

препаратами, донорский иммуноглобулин в/в, дезинтоксикационная терапия), ребенок умер на 3-е сутки после рождения.

Вопросы:

1.О какой внутриутробной инфекции можно думать?Обоснуйте свое предположение.

К С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

К Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза?

К Составьте программу лечения больного.

К Укажите основные факторы риска и методы профилактики развития заболевания

Задача №2

Мальчик П., от 4-й беременности, 1-х родов. Матери 23 года. В анамнезе: первая беременность закончилась медицинским абортом, вторая и третья беременности – самопроизвольными выкидышами в первой половине. Течение настоящей беременности – на фоне

правостороннего сальпингоофорита, цервицита, хронического уретрита. Была неоднократная угроза

прерывания, многоводие, гестоз II половины беременности. Роды срочные, самопроизвольные. Безводный промежуток 7 часов. Ребенок закричал после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Масса 3000 г, дина 51 см. На вторые сутки появились симптомы острого двустороннего конъюнктивита – с диффузной гиперемией конъюнктивы, необильными густыми слизисто-гнойными выделениями, «склеиванием» и отеком век. С момента рождения наблюдались признаки дыхательной недостаточности: поверхностное тахипноэ,

смешанная одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, ослабление дыхания в

легких, а затем и рассеянные единичные мелкопузырчатые хрипы. Повышения температуры тела не отмечалось. С 3-х суток появилась желтуха. При осмотре на 5-е сутки состояние – средней тяжести.

Определялись общая слабость, гипотония, гипорефлексия. Вяло сосал, кормился сцеженным грудным молоком, часто срыгивал небольшими порциями створоженного молока. Отмечалась легкая пастозность мягких тканей, «мраморный» рисунок кожи.

На 6-ой день жизни был переведен в отделение патологии новорожденных. На рентгенограмме органов грудной клетки – диффузное усиление легочного (интерстициального) рисунка, рассеянные мелкоочаговые тени. В общем анализе крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия. В общем анализе мочи – лейкоцитурия, много эпителиальных клеток. Ребенок пролечен и выписан домой в возрасте 25 дней с выздоровлением.

Вопросы:

\endash Каков Ваш предварительный диагноз?

2.Какой путь инфицирования Вы предполагаете?

3.Какой материал необходимо исследовать дляуточнения диагноза?

- С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

- Составьте программу лечения больного и дайте ее обоснование.

Задача № 3

Мальчик О., 6 дней, поступил в отделение патологии новорожденных из родильного дома.

Из анамнеза известно, что ребенок от четвертой беременности. Первые две из них закончились самопроизвольными выкидышами на ранних сроках; третья (за 1 год до настоящей) - рождением доношенного, но мертвого ребенка со множественными пороками развития различных органов. Настоящая беременность желанная, протекала на фоне острого цистита, повторных респираторных инфекций с повышением температуры тела до фебрильных цифр во II-ой половине беременности, кольпита. Отец ребенка страдает хроническим пиелонефритом. Роды I, срочные, на 38-й неделе гестации, осложненные слабостью родовой деятельности, по поводу которой проводилась стимуляция окситоцином. Безводный промежуток составил 12 часов. В родах у матери – повышение температуры тела до 38,5°С. Масса тела ребенка при рождении - 2250 г, длина тела - 49 см. Оценка по шкале Апгар 5/7 баллов. К груди приложен на 4-й день, сосал вяло. Первоначальная потеря массы тела составила 240 г, далее весовая кривая была плоской.

При поступлении: состояние тяжелое. Вялый,

физиологические рефлексы вызываются после

длительной стимуляции, быстро истощаются. Двигательная активность снижена. Температура тела + 38,0°С. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, акроцианоз, периоральный цианоз. Склеры ярко инъецированы, конъюнктива обоих глаз – ярко-красная. Края пупочной ранки умеренно гиперемированы, из ранки – скудное геморрагическое отделяемое. Подкожно-жировой слой развит слабо. На конечностях и передней брюшной стенке - явления склеремы, неяркие розовые пятнисто-папулезные элементы. Носовое дыхание

затруднено, но отделяемого нет («сухой» ринит). Положительная реакция на трагус справа. Одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры, частота дыханий 75 в минуту. Перкуторно над легкими определяется притупление легочного звука в задне-нижних отделах. Аускультативно дыхание

равномерно ослаблено, единичные рассеянные

мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. Периодически отмечается апноэ. Тоны сердца приглушены, Ps-180 в минуту. Живот умеренно вздут, мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка - на 0,5 см, плотно-эластической консистенции. Стул непереваренный с примесью слизи и зелени. Мочится редко. Пастозность мягких тканей спины и ягодиц. В общем анализе крови: лейкоциты – 30 г/л, палочкоядерные – 7, сегментоядерные – 55, СОЭ – 15 мм/час. В общем анализе мочи: белок – следы, эпителиальные клетки 15-17 в п/зр., лейкоциты –8-12 в п/зр., эритроциты – 3-5 в п/зр.

Вопросы:

В Ваш предварительный диагноз?

В Перечислите методы обследования, которые помогут Вам подтвердить диагноз.

В С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

В Составьте программу лечения больного.

В Укажите возможные исходы заболевания.

Задача № 4

Беременная женщина 21-го года поступила в акушерскую клинику с жалобами на общую слабость, разбитость, головную боль, повышение температуры тела

до фебрильных цифр. Через 2 суток у роженицы отошли околоплодные воды. В тот же день заметили обильные везикулярные высыпания на слизистой влагалища и шейке матки. Через 5 часов после разрыва оболочек было произведено родоразрешение путем операции кесарева сечения. Родился мальчик, весом 2950 г., в срок 38 недель гестации. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. В родовом зале новорожденному было введено в/м 1,5 мл донорского человеческого иммуноглобулина (1 доза).

Состояние с рождения расценено как удовлетворительное. Спустя 12 часов ребенок стал вялым, отказывался от груди. На 2- сутки при осмотре обращали на себя внимание признаки интоксикации, общая мышечная гипотония, гипорефлексия, тахипноэ, одышка смешанного характера. Печень увеличилась до + 3,5 см, селезенка до +1,0 см из-под края реберной дуги. Появились частые срыгивания, вздутие живота, учащенный стул. К концу 2- суток ребенок погиб.

Вопросы:

4) О каком заболевании можно думать?

2.Укажите,какой материал Вы отправите наисследование?

¨ Составьте программу обследования больного.

¨ Назначьте лечение и дайте его обоснование.

¨ Укажите основные факторы риска и методы профилактики данного заболевания.

Задача № 5

Девочка А., 6 дней, переведена в отделение второго этапа выхаживания недоношенных детей на 5-й день жизни в тяжелом состоянии. Ребенок от 3-й беременности, 2-х преждевременных родов, на 27-й

неделе гестации. Масса тела при рождении -1065 г, длина

¨ 37 см. Матери 25 лет, первая беременность закончилась преждевременными родами, ребенок родился с гидроцефалией, умер на 7-й день жизни. Вторая беременность закончилась выкидышем в 14 недель. Настоящая беременность протекала с гестозом II половины. У матери неоднократно повышалась

температура тела до 37,2° С, что расценивалось как ОРВИ. В весе за время беременности прибыла на 18 кг. В родах – многоводие.

Состояние ребенка при рождении тяжелое. Оценка по шкале Апгар 5/7 баллов. В первые сутки отмечалась выраженная общая вялость, мышечная гипотония,

гипорефлексия. Отсутствовали сосательный и глотательный рефлексы. Обращала на себя внимание желтушность кожи и видимых слизистых, которая появилась в первые сутки жизни и стала быстро нарастать. С рождения на коже туловища и конечностей

была хорошо заметна полиморфная сыпь геморрагического характера. Несмотря на проводимую терапию (дезинтоксикация, внутривенное введение иммуноглобулина донорского человеческого), состояние оставалось тяжелым.

При поступлении на второй этап выхаживания, кроме

перечисленных симптомов было обнаружено значительное увеличение печени (+3,5см) и селезенки (+2см). Желтуха III степени имела зеленоватый оттенок.

- общем анализе крови: эритроциты 4,5 т/л, гемоглобин 135 г/л, тромбоциты 100 г/л. Длительность кровотечения по Дюке – 4 минуты 20 сек, время свертывания крови по Сухареву – 2 минуты 15 секунд. В слюне при микроскопии обнаружили атипичные крупные клетки с

центрированным ядром.

Вопросы:

- Каков Ваш предварительный диагноз?

2.С какими заболеваниями следует провестидифференциальный диагноз?

\endash Назовите типичные для данной инфекции изменения в плаценте.

\endash Составьте программу обследования и лечения ребенка.

\endash Укажите возможные исходы заболевания

Задача № 6

Ребенок от первой желанной беременности, первых родов. Матери 26 лет, работает воспитателем детского сада. На 3-м месяце беременности у женщины отмечалось однократное повышение температуры тела до 37,6°С и появление розовой мелкопятнистой сыпи на лице, а затем на туловище и конечностях. Сыпь полностью исчезла через 2 дня, что было расценено как аллергическая реакция на апельсины. В дальнейшем беременность протекала без осложнений. Роды в 37 недель, без осложнений. Родилась девочка с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов. Масса - 2100 г, длина – 44 см. Ребенок с рождения вялый, плохо сосет из груди и бутылочки. Норму питания высасывает за два приема. Выражена мышечная гипотония, ослаблены рефлексы новорожденного и сухожильные рефлексы. При первом осмотре выявлены: атрезия слуховых проходов, врожденная катаракта. На 2-ой день появилась желтуха, которая в динамике начала быстро нарастать. С 3-го дня

при выслушивании сердца отмечен грубый

продолжительный систолический шум в 3-4 межреберье слева от грудины. Печень +3 см. Отеков нет. Частота сердечных сокращений 142 в минуту, частота дыхания –

- В легких, в области язычкового сегмента – единичные мелкопузырчатые хрипы.

Вопросы:

в Ваш предварительный диагноз.

в Составьте программу обследования ребенка.

в Укажите принципы лечения данного инфекционного заболевания.

в Назовите основные факторы риска.

5.Какова современная профилактика развитиязаболевания?

Задача № 7

Ребенок С. в возрасте 2-х дней. Родился от первой беременности, первых срочных родов, доношенный, масса тела 3000 г., длина – 52см. Матери 25 лет, работает на мясокомбинате в цехе полуфабрикатов. Женщина встала на учет в 20 недель беременности, посещала

женскую консультацию нерегулярно. Течение беременности со слов матери сопровождалось рвотой в первой половине. Во второй половине – гестоз, нефропатия. Роды естественным путем, без осложнений. Ребенок родился в состоянии легкой асфиксии. Окружность головы- 36 см, груди -32 см. Швы черепа открыты на 0,5 см. Кожные покровы желтушные. Увеличена печень и селезенка. Через 8 часов после рождения замечены судорожные подергивания лицевой мускулатуры, конечностей. На 2-ой день судороги

клонико-тонического характера стали более выраженными. На нейросонограмме в области таламусов

обнаружены множественные мелкие кальцификаты; боковые рога желудочков головного мозга S=D=7,5 мм, затылочные рога – S=22 мм, D=20 мм, передние рога-кистозно изменены. Со стороны глаз – хориоретинит.

Вопросы:

у Назовите Ваш предварительный диагноз.

2.Раскажите,что Вам известно об эпидемиологииданного заболевания.

¨ Составьте программу обследования и лечения больного.

¨ Дайте рекомендации по дальнейшему ведению ребенка

¨ Укажите основные факторы риска и методы профилактики развития заболевания

Тестовые задания

Выберите правильные ответы:

¨ Можно ли на основании клинической картины поставить точный диагноз внутриутробной инфекции с указанием этиологического фактора?

А. Можно всегда Б. Нельзя никогда

В. Можно лишь в отдельных случаях.

¨ Наличие у новорожденного ребенка задержки

внутриутробного развития, гепатоспленомегалии, желтухи, кожной экзантемы, нарушений функции сердечно-сосудистой системы, ЦНС, геморрагического синдрома, анемии, тромбоцитопении, изменений структуры головного мозга на нейросонограмме позволяет:

А. Поставить диагноз цитомегаловирусной инфекции Б. Поставить диагноз сепсиса В. Поставить диагноз токсоплазмоза

Г.Заподозрить диагноз внутриутробной инфекции и

провести дополнительное обследование для идентификации возбудителя.

¨ В защите новорожденного от вирусных инфекций ведущую роль играет:

А. Клеточный иммунитет Б. Местный иммунитет

В. Неспецифические факторы защиты Г. Гуморальный иммунитет

4. В связи с феноменом кистообразования в поджелудочной железе цитомегаловирусную инфекцию необходимо дифференцировать: А. С сепсисом

Б. С деструктивной пневмонией

В. С пневмонией грамотрицательной этиологии Г. С муковисцидозом

- В клинической картине герпетического гепатита у новорожденных помимо желтухи чаще встречаются симптомы:

А. Диарея Б. Рвота

В. Геморрагический синдром Г. Анорексия

Дополните начатые утверждения:

- Диагноз герпетической инфекции у новорожденного ребенка можно поставить клинически в случае обнаружения при осмотре __________________________

- Диагноз листериоза при осмотре можно поставить при обнаружении

_________________________________________________

______

Найдите соответствие:

8. Для нижеперечисленных возбудителей внутриутробных инфекций наиболее часто отмечается следующий путь проникновения к плоду:

6. Стрептококк группы В

7. Токсоплазма

8. Вирус простого герпеса

и Вирус краснухи

и Листерии

А. Трансплацентарный

Б. Восходящий

4. Для нижеперечисленных внутриутробных инфекций укажите соответствие этиотропной терапии следующим лекарственным препаратам:

14. Токсоплазмоз

15. Герпетическая инфекция

16. Листериоз

17. Хламидиоз

А. Ацикловир

Б. Ампициллин, гентамицин

В. Эритромицин

Г. Хлоридин, сульфадимезин

Выберите правильные ответы:

6. У новорожденных азитромицин подавляет всех возбудителей, кроме:

А. Пневмококка Б. Хламидий В. Микоплазм

Г. Синегнойной палочки

7. Эритромицин плохо проникает в:

А. Бронхи

Б. Легкие

В. Цереброспинальную жидкость Г. Костную ткань

12. Ацикловир не эффективен при лечении у

новорожденных:

А. Герпеса

Б. Цитомегаловирусной инфекции В. Врожденной ветряной оспы

Укажите, верны ли следующие утверждения:

с Инфекционная патология у недоношенных детей сопровождается, как правило, отчетливыми изменениями в общем анализе крови.

14. Внутриутробные инфекции чаще бывают у доношенных детей

15. Диагноз внутриутробного менингита может быть поставлен только до 4-х суток жизни.

16. Клиническая картина внутриутробной инфекции не зависит от сроков инфицирования во внутриутробном периоде

Выберите правильные ответы:

3 Кальцификаты в головном мозге, хориоретинит, атрофия зрительного нерва чаще выявляются при врожденном:

А. Цитомегаловирусной инфекции Б. Сифилисе В. Токсоплазмозе Г. Листериозе

4 При врожденной цитомегаловирусной инфекции в лечении используют:

А. Ацикловир

Б. Цитотект

В. Рулид

В При врожденной герпетической инфекции развитие менингоэнцефалита:

А. Характерно

Б. Не характерно

В Катаракта, микрофтальмия, врожденные пороки развития сердца и глухота характерны для врожденной инфекции, вызванной:

А. Вирусом герпеса

Б. Цитомегаловирусом В. Вирусом краснухи Г. Листерией Д. Хламидиями Е. Микоплазмой

В Врожденные инфекции, при которых отмечается поражение сердца, чаще вызываются:

А. Токсоплазмой

Б. Вирусом краснухи В. Цитомегаловирусом Г. Коксаки вирусами Д. ЕСНО- вирусами

В Для врожденного хламидиоза характерны:

А. Желтуха

Б. Гнойный конъюнктивит

В. Судороги

Г.Пневмония с постепенным началом и упорным кашлем Д. Эозинофилия

- Для лечения врожденного хламидиоза используют: А. Макролиды Б. Глюкокортикоидные препараты

В. Сульфаниламидные препараты

Г. Иммунокорригирующие препараты

- Клиническими проявлениями врожденной цитомегаловирусной инфекции могут быть:

А. Желтуха, анемия, тромбоцитопения, гепатоспленомегалия Б. Пузыри на ладонях и стопах

В. Глухота, катаракта, врожденный порок сердца

Г. Гипотрофия, интерстициальная пневмония, геморрагическая сыпь

Приложение

Приложение 1

Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 134; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!