Некоторые общие клинические симптомы, характерные для дизартрии, и общие принципы речевой терапии

Нарушения мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре.

Для большинства форм дизартрии характерно изменение мышечного тонуса речевой мускулатуры. Обычно эти изменения тонуса имеют сложный патогенез, связанный как с локализацией поражения, так и со сложной дезинтеграцией всего рефлекторного, двигательного и речевого развития. Поэтому в отдельных артикуляционных мышцах тонус может изменяться по-разному. Остановимся на отдельных вариантах нарушения мышечного тонуса при дизартриях.

Спастичность артикуляционных мышц. При спастичности артикуляционных мышц отмечается постоянное повышение тонуса в мускулатуре языка и губ; язык в полости рта напряжен, спинка его спастически изогнута, кончик не выражен, язык оттянут кзади. Губы спастически напряжены. Активные движения в артикуляционной мускулатуре резко ограничены. Спастичность артикуляционных мышц имеет место при спастической форме псевдобульбарной дизартрии. Наряду со спастичностью речевой мускулатуры у детей отмечается спастичность и скелетных мышц. Наиболее часто это имеет место при спастической диплегии.

Гипотония артикуляционных мышц. Гипотония в артикуляционной мускулатуре наиболее часто отмечается при мозжечковой форме дизартрии. Гипотония в речевой мускулатуре обычно сочетается с гипотонией и слабостью скелетных, мимических и жевательных мышц. Язык тонкий, распластанный в полости рта, губы вялые, отсутствует возможность их плотного смыкания, в силу этого рот постоянно полуоткрыт, выражена гиперсаливация. В отличие от бульбарных нарушений не отмечается атрофии, фибриллярных подергиваний в языке, глоточный рефлекс сохранен. Эта форма нарушенного мышечного тонуса наиболее часто имеет место при некоторых вариантах диплегии, осложненных мозжечковой недостаточностью, особенно в первые месяцы жизни ребенка, а также при астатически-атонической форме церебрального паралича.

Меняющийся тонус артикуляционных мышц обычно имеет место при гиперкинетической дизартрии. Нарушение тонуса артикуляционных мышц в этих случаях сочетается с их гиперкинезами. Сходная картина отмечается и в скелетной мускулатуре. Это чаще всего наблюдается при гиперкинетической форме церебрального паралича...

Особенности мышечного тонуса при дизартриях у детей с церебральными параличами определяет первый важный принцип речевой терапии этих детей.

Речевая терапия при дизартриях основывается на тесном единстве с мероприятиями, направленными на развитие двигательных функций. Первым моментом речевой терапии является необходимость добиться максимального мышечного расслабления как в артикуляционных, так и в скелетных мышцах. Для этого перед тем, как приступить к логопедическим занятиям, каждого ребенка оценивают с точки зрения его уровня двигательного развития. Затем определяют характер его мышечного тонуса, как в артикуляционной, так и в скелетной мускулатуре и, что особенно важно, устанавливают, как меняется состояние тонуса в зависимости от положения тела в пространстве и положения головы по отношению к туловищу. Затем определяют так называемую «рефлексзапрещающую позицию». Определение этой позиции основано на придании такого положения телу и голове ребенка, которое будет способствовать уменьшению действия примитивных, задержанных и извращенных рефлекторных схем, приводящих к повышению мышечного тонуса... После того как определена «рефлексзапрещающая позиция», переходят к последовательному ее закреплению.

Ограничение подвижности артикуляционных мышц зависит от измененного мышечного тонуса, параличей и парезов артикуляционной мускулатуры, а также от оральной апраксии...

В результате недостаточной подвижности речевых мышц грубо расстраивается звукопроизношение. Особенно ограниченной становится подвижность языка. При этом может отмечаться недостаточность подъема языка вверх в полости рта, что может иметь место при парезе или грубом нарушении мышечного тонуса в шило-подъязычной, двубрюшной, подъязычно-глоточной, челюстно-подъязычной, язычно-глоточной, шило-язычной и язычно-нёбной мышцах. Отмечается нарушенное произношение звуков, для которых необходимо движение языка вверх, а также звуков, требующих для своего воспроизведения сочетанного действия указанных мышц языка (л, р, ж, ш, ц, ч, д, т и некоторых других). Иногда наблюдается недостаточность движения языка вниз. Это обычно имеет место при патологическом состоянии ключично-подъязычной, щитовидно-подъязычной, челюстно-подъязычной, подбородочно-язычной, челюстно-подъязычной и двубрюшной мышц. Может нарушаться и произношение некоторых гласных звуков (э, и).

При парезах мышц языка, изменении их тонуса нередко оказывается невозможным изменение конфигурации языка: удлинение, выдвижение, укорочение, оттягивание назад и поднятие отдельных его частей, искривление, разнообразные боковые движения. Все это приводит к нарушению звукопроизношения так называемых язычных звуков, произношение которых связано с изменением изгиба спинки языка (а, е, и), нёбно-язычных (х, з, ж, л, с, ш, к, т, г, д, р, н). Таким образом, при поражении мышц языка расстраивается звукопроизношение большинства звуков.

Наряду с ограниченной подвижностью языка обычно отмечается малая подвижность губ... становится невозможными или ограниченными вытягивание губ трубочкой, растягивание углов рта, а также другие движения, которые меняют размер и форму преддверия рта, оказывая тем самым влияние на резонирование всей ротовой полости. При поражении мышц губ страдает главным образом произношение губных звуков (б, п, м, в, ф).

Мускулатура губ иннервируется лицевым нервом, поэтому парезы и параличи губных мышц обычно сочетаются с нарушением функций других мимических мышц нижней части лица (области, иннервируемой нижней ветвью лицевого нерва), что характерно для центрального пареза лицевого нерва.

Ограниченная подвижность мягкого нёба в результате поражения нёбных мышц (мышц, натягивающих мягкое нёбо, мышц, поднимающих его, нёбно-язычных мышц) еще больше нарушает звукопроизношение. Мышцы мягкого нёба иннервируются двигательными веточками язычно-глоточного и блуждающего нервов. Некоторое участие в иннервации нёбной мускулатуры принимает также тройничный и лицевой нерв. В зависимости от уровня поражения указанных нервов, их путей или ядер различают вялый и центральный парез мышц мягкого нёба.

При поражении мышц мягкого нёба голос приобретает носовой оттенок («открытая гнусавость»). Иногда, наоборот, чрезмерная спастичность нёбных мышц может способствовать появлению «закрытой гнусавости». При поражении блуждающего нерва «открытая гнусавость» и артикуляционные расстройства нередко сочетаются с хрипотой и афонией вследствие частичного или полного нарушения функции внутренних мышц гортани.

Выраженные артикуляционные расстройства определяют второй важный принцип речевой терапии дизартрии — развитие речевых артикуляций. В процессе работы над артикуляцией, так же как и при работе над общей моторикой, важным принципом является фактор тактильно-проприоцептивного раздражения, развитие статико-динамического ощущения, четких артикуляционных кинестезии и кинестетического следового образа движения артикуляционных мышц. Работу проводят с максимальным подключением других анализаторов (особенно зрительного и тактильного).

Большое место в работе при дизартриях занимает артикуля­ционная гимнастика.

Работу рекомендуется начинать с обучения ребенка проглатыванию слюны. Для этого производят массаж жевательных мышц, пассивно-активно вызывая жевательные движения и закидывая голову ребенка назад, просят его проглотить слюну. Для стимуляции жевательных движений ребенку на каждом занятии дают булку или печенье и учат его жевать перед зеркалом. Затем ребенка учат произвольному закрыванию рта за счет пассивно-активных движений нижней челюсти. Вначале эти упражнения проводятся пассивно: одна рука логопеда помещается под нижней челюстью, под подбородком, другая кладется на голову ребенка; путем легкого надавливания и сближения рук челюсти ребенка смыкаются. Там, где позволяют степень и характер дви­гательного поражения, эти движения производят при помощи рук самого ребенка. В дальнейшем проводят активную гимнастику по тренировке этих движений под счет и по команде: «открой рот, закрой».

Для развития достаточного произвольного напряжения мышц лица, круговой мышцы рта рекомендуется применение специальных салфеток, трубочек. Ребенок охватывает трубку губами и старается помешать попыткам логопеда вытянуть ее изо рта. Для развития мышц губ применяют специальные упражнения по вытягиванию губ вперед трубочкой, растягиванию их в стороны, по чередованию этих движений (хоботок-оскал, хоботок-оскал и т. д.). Эти упражнения нередко представляют очень большую трудность для ребенка с дизартрией и требуют предварительных тренировочных упражнений на опускание нижней губы при фиксировании верхней и Др.

Особенно большая работа должна проводиться над мышцами языка. Эту работу рекомендуют начинать с воспитания активного прикосновения концом языка к краю нижних зубов. Затем приступают к отработке общих, менее дифференцированных движений языка, вначале в пассивном плане (вытягивание языка вперед и убирание его назад в полость рта). Отработка мышц корня языка начинается с их рефлекторных сокращений. Так, раздражая корень языка бумажной трубочкой, добиваются рефлекторного сокращения этих мышц; эти движения закрепляют на рефлекторах, а затем произвольных кашлевых движениях. После этого постепенно переходят к отработке более тонких и дифференцированных движений языка, вначале пассивных, азатем активных.

Проводя артикуляционную гимнастику, работая над голосом и дыханием, одновременно соответственно отрабатываемым артикуляционным укладам, у ребенка вызывают первые звуки. Работая над речевой мускулатурой, одновременно упражняют мимические мышцы лица. Ребенка учат закрывать и открывать глаза, один глаз, придерживая рукой другой, хмурить брови и т. д.

Работа над артикуляторной моторикой и мимикой всегда сочетается- с работой по развитию моторики рук. У детей постепенно развивают опорную, хватательную, манипуляционную деятельность рук и тонкие дифференцированные движения пальцев. При работе над ручной моторикой для воспитания четких пальцевых кинестезии также применяют тактильную стимуляцию при помощи массажа. Если логопедические занятия проводят с ребенком в положении сидя, то его руки помещают на стол, ладонь и пальцы прижимают к столу. При проведении гимнастики рук детей учат разминать и раскатывать пластилин, сжимать руками резиновые груши, захватывать кончиками пальцев мелкие предметы, складывать мозаику, рисовать, лепить, вырезать, штриховать, раскрашивать картинки, застегивать и расстегивать пуговицы, крючки, шнуровать ботинки, пользоваться ложкой и вилкой.

Нарушения голосообразования

Характерной особенностью дизартрии является нарушение голоса, что в значительной степени зависит от патологического состояния мышц гортани, особенно перстне-щитовидных, натягивающих истинные голосовые связки. При поражении этих мышц голос становится слабым, немелодичным.

Все движения гортани связаны с движениями языка, нёба и нижней челюсти, поэтому нарушения голоса и артикуляционные расстройства чаще всего выступают вместе. Для возникновения голоса большое значение имеет вибрация голосовых связок. При слабости и паретичности мышц голосового аппарата вибрация голосовых связок нарушается, поэтому сила голоса становится минимальной. Спастическое сокращение мышц голосового аппарата иногда полностью исключает возможность вибрации голосовых связок... Поэтому патологические состояния мышц голосового аппарата могут быть причиной нарушения произношения звонких согласных и замены их на глухие, артикуляция которых осуществляется при не сомкнутых и не колеблющихся голосовых связках.

Нарушения голосообразования при дизартриях определяют необходимость при проведении речевой терапии особое внимание уделять постановке голоса и отдельных звуков... Эти приемы являются общепринятыми в логопедии и в значительной степени основываются на сочетанных координированных движениях артикуляционных, дыхательных и фонационных мышц. Поэтому при постановке звуков у детей с церебральными параличами большое значение имеет ортофоническое лечение, основанное на двигательной терапии голоса при помощи артикуляционных и дыхательных упражнений. Большое внимание уделяют утрированным артикуляционным движениям перед зеркалом и сочетанию их со звуком.

Проводя артикуляционную гимнастику при постановке голоса, особенно большое внимание уделяют развитию движений нижней челюсти вниз и движений мягкого нёба. При помощи этих движений образуются достаточные резонаторные камеры, необходимые для звучания голоса. Таким образом, все мероприятия по постановке голоса и звуков у детей с дизартрией проводят в общем комплексе речевой терапии этих детей.

Как при проведении артикуляционной гимнастики, так и при работе над голосообразованием нередко требуется применение медикаментозной терапии (стимулирующей, антихолинэстеразной и симптоматической, направленной на снижение мышечного тонуса).

Нарушения дыхания

Нарушения дыхания являются частыми при дизартриях у детей с церебральными параличами, особенно при гиперкинетической и мозжечковой формах. Эти нарушения дыхания имеют сложный патогенез. Прежде всего, могут иметь значение паретичность дыхательных мышц, изменения их тонуса, нарушение их реципрокной иннервации...

Большое значение в нарушении активного выдоха у детей с церебральными параличами может иметь общий недостаточный объем их дыхания, который в значительной степени может зависеть от вынужденного неподвижного положения ребенка.

Расстройства дыхания у детей с церебральными параличами наиболее часто зависят от нарушения центральной регуляции дыхания, а также от патологии двигательной функциональной системы.

Клинически нарушения дыхания у детей с церебральными параличами проявляются в расстройствах ритма и глубины дыхания, в нарушении координации между артикуляцией и дыханием. В момент речи дыхание учащается, после произнесения звука ребенок делает судорожный вдох. В некоторых случаях нарушения дыхания отмечаются и независимо от речи, но всегда в момент речи эти нарушения резко усиливаются. Особенно страдает у детей с церебральными параличами возможность активного выдоха. Несмотря на постоянно полуоткрытый рот, они выдыхают через нос, произвольное выдыхание через рот часто является невозможным.

Работа над дыханием... начинают с первых месяцев жизни ребенка. Это имеет большое значение, прежде всего для его общего соматического состояния, а также для стимуляции первых звуков.

С детьми после года в процессе проведения логопедических занятий регулярно работают над развитием речевого дыхания. Ребенка учат дышать через рот... Затем вдыхать и выдыхать через нос... Наконец вдыхать через нос и произвольно выдыхать через рот. С детьми более старшего возраста все эти занятия проводят в виде коллективной дыхательной гимнастики под счет или музыку. Там, где позволяют двигательные возможности, подключаются движения руками. Разработка речевого дыхания проводится в различных положениях больного ребенка: на спине, сидя, стоя. С детьми раннего возраста и при тяжелом двигательном поражении дыхательные упражнения в основном проводятся в положении на спине — в «рефлексзапрещающей позиции». В процессе отработки речевого дыхания большое значение имеют специальные игры-упражнения: выдувание мыльных пузырей, задувание свечей, сдувание со стола мелких пушинок и бумажек, игра на губной гармошке, различных дудочках, дутье в специальные бумажные трубочки. Работа над дыханием, фонацей и артикуляцией проводится в тесном единстве; большое значение в этой работе имеют специальные логоритмические игры.

Оральная апраксия

У детей с церебральными параличами часто выявляется апраксия артикуляционных мышц. При дизартрии выявление апраксии нередко затруднено из-за параличей и парезов артикуляционных мышц и нарушений мышечного тонуса. Апраксия речевой мускулатуры способствует еще большему ограничению объема движений в артикуляционных мышцах. Уменьшение проявлений апраксии происходит по мере развития всей рече-двигательной функциональной системы, особенно ее афферентного звена.

Очень важным разделом речевой терапии является работа над развитием орального и ручного праксиса, кинестетических ощущений и кинестетического следового образа.

Ассоциирование реакции проявляется в нарастании мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре и усиливают дизартрические нарушения при всех видах активных движений в конечностях. С другой стороны, попытки активных артикуляторных движений способствуют усилению мышечного тонуса в скелетной мускулатуре.

Важным разделом речевой терапии является правильная организация логопедических занятий. Логопед стремится не допустить чрезмерных усилий ребенка, которые могут способствовать диффузному повышению мышечного тонуса, как в скелетной, так и в речевой мускулатуре. Успехи речевой терапии дизартрии во многих зависят от раннего начала логопедических мероприятий, поэтому ранняя диагностика дизартрии имеет очень большое значение.

Вопросы ранней диагностики дизартрии. Клинические проявления дизартрии часто входят в симптомокомплекс так называемого псевдобульбарного синдрома. Уже у новорожденных можно отметить первые признаки псевдобульбарных нарушений: слабость крика или его полное отсутствие, нарушения сосания, глотания, дыхания, отсутствие или слабость некоторых врожденных безусловных рефлексов (сосательного, поискового, хоботкового, ладонно-рото-головного). Крик у таких детей тихий, плохо модулированный, нередко с носовым оттенком, иногда в виде отдельных всхлипываний, которые ребенок производит в момент вдоха.

Дети не берут грудь или сосут очень вяло, при сосании захлебываются, синеют. В тяжелых случаях нарушено и глотание, и дети глотают только в тех случаях, когда пища попадает глубоко в полость рта. Может иметь место асимметрия лица, отвисание нижней губы. Дыхание у таких детей поверхностное, нередко учащенное и аритмичное. По мере роста ребенка выявляется, что он совсем не может жевать, кусать, пить из чашки или из блюдца. Указанные затруднения кормления являются причиной раннего перевода детей на искусственное вскармливание. В отдельных тяжелых случаях такие дети до 2—3 лет питаются через соску.

Все это, с одной стороны, приводит к проявлениям гипотрофии, анемии, гипопротеинамии, общей соматической ослаблености, с другой — способствует еще более выраженной слабости артикуляционных мышц в связи с отсутствием их деятельности. Последнее значительно утяжеляет речевые нарушения у этих детей.

Клинические формы дизартрии

Псевдобульбарная дизартрия. Как уже указывалось выше, клинические проявления псевдобульбарной дизартрии входят в симптомокомплекс псевдобульбарного синдрома и проявляются у детей раннего возраста главным образом в расстройствах сосания, глотания, жевания, в нарушениях дыхания. Спастичность артикуляционных мышц и фонационных мышц играет большую роль в патологии речи у этих детей. Отмечаются самые разнообразные комбинации парезов черепно-мозговых нервов и спазмов различных артикуляционных и фонационных мышц.

В зависимости от клинических особенностей в логопедической практике выделяются две формы псевдобульбарной дизартрии: спастическая и паретическая. Наиболее часто отмечается сочетание обеих форм.

Спастическая форма псевдобульбарной дизартрии. При спастической форме псевдобульбарной дизартрии отмечается выраженная спастичность артикуляционной и фонационной мускулатуры. Спастичность может преобладать над парезами артикуляционных мышц. В силу измененного мышечного тонуса и паретичности подвижность артикуляционных мышц резко ограничена. Как и при всяком центральном парезе, страдают наиболее тонкие, изолированные движения. Особенно это касается движений языка вверх. Поэтому при указанной форме дизартрии нарушено прежде всего произношение переднеязычных звуков, для которых требуется поднятие кончика языка вверх (р, л, ж, ш, ч). Нередко ограничены также движения языка в стороны, вниз, вперед. В тяжелых случаях имеется только ограниченное движение вперед, и язык едва касается края нижних зубов. Как при всяком центральном парезе, крайне затруднено произвольное расслабление; попытка к движению и движение вызывают повышение мышечного тонуса в артикуляционной, фонационной, а также дыхательной мускулатуре, а в некоторых случаях и в скелетных мышцах (ассоциированные реакции).

Следующей особенностью этой формы дизартрии является частое наличие синкинезий. Наиболее характерной синкинезией является движение нижней челюсти, нижней губы при попытке поднятия кончика языка вверх. Характерно отсутствие произвольных движений при сохранности рефлекторных, автоматических. Ребенок не может произвольно открыть рот и произнести звук а, в то же время он может зевать, плакать, кашлять. Ребенок не может по инструкции высунуть язык вперед, а при еде облизывает губы.

В более легких случаях псевдобульбарной дизартрии активные движения артикуляционных мышц сохраняются, но объем их ограничен, ребенок с трудом удерживает позу языка, губ.

Спастическая псевдобульбарная дизартрия возникает в результате двустороннего надъядерного поражения кортико-нуклеарных путей на различном уровне их протяжения...

Паретическая форма псевдобульбарной дизартрии. При этой форме псевдобульбарной дизартрии отмечается выраженный парез речевых мышц со значительной их слабостью и ограничением активных движений, нерезко повышенный или даже пониженный мышечный тонус. Не все авторы выделяют паретическую форму в самостоятельную, однако у детей раннего возраста при некоторых формах церебрального паралича нередко наблюдается преобладание паретического компонента над спастическим, что требует определенных логопедических приемов. С этой точки зрения правомерно выделение паретической формы. При этой форме дизартрии отмечается общая слабость лицевой, артикуляционной и жевательной мускулатуры. Язык обычно вялый, широкий, распластанный, занимает всю ротовую полость, подвижность его резко ограничена. Отмечается повышенная истощаемость речевой мускулатуры. Жевание крайне ослаблено, рот полуоткрыт, усилена саливация. В фонетическом отношении нарушено прежде всего произношение звуков, требующих наиболее точных дифференцированных движений языка (переднеязычные звуки) и достаточно мышечных усилий (смычные губные звуки — п , т, к, б, д, г), особенно губно-губные: п , 6, м, язычно-альвеолярные звуки: р. При выраженной паретичности мышц языка может стра­дать и произношение ряда гласных звуков, особенно тех, которые требуют достаточного подъема спинки языка вверху и, ы, у. Для этой формы дизартрии характерно также то, что наряду с ограничением активных движений артикуляционных мышц отмечается большая трудность в удержании нужной артикуляционной позы. Язык может уклоняться в сторону более паретичной половины.

В силу паретичности мышц мягкого нёба отмечается в той или иной степени выраженности открытая гнусавость. Ребенок все звука произносит с носовым оттенком. Мягкое нёбо провисает, подвижность его при произношении звуков ограничена.

Речь при паретической форме псевдобульбарной дизартрии обычно медленная, афоничная, затухающая, плохо модулированная. В ряде случаев паретическая форма дизартрии, так же как и спастическая, осложняется нарушением кинестетического восприятия речевых мышц и элементами оральной апраксии.

Преобладание паралича наблюдается и в лицевой мускулатуре, поэтому амимия у детей обычно значительно выражена. Состояние мимико-артикуляционной мускулатуры аналогично тому, которое наблюдается в скелетной мускулатуре, где явления паралича также преобладают над спастичностью. Спастичность выявляется либо в определенных группах мышц при движении, либо при определенном положении тела (вертикальном) — в этом случае она развивается в аддукторах бедер, икроножных мышцах, иногда в сгибателях или разгибателях пальцев. Повышение тонуса при изменении положения тела может возникать и в артикуляционных мышцах, но обычно он повышается незначительно и не доходит до степени выраженной спастичности, как это имеет место при спастической форме.

Локализацией поражения при паретической форме псевдобульбарной дизартрии, по мнению ряда авторов, является область варолиева моста... У больных с этой формой дизартрии восстановление речи происходит с большим трудом — медленно регрессируют псевдобульбарные симптомы, дыхательные нарушения, с большим трудом развивается координация между дыхательными и артикуляционными движениями, поэтому нарушения звукопроизношения наряду с афонией и носовым оттенком голоса держатся долго.

Речевая терапия при псевдобульбарной дизартрии должна начинаться с первых месяцев жизни ребенка. На первом году жизни она имеет следующие задачи: 1) воспитание навыков глотания, сосания, жевания; 2) развитие проприоцептивных ощущений в речевой мускулатуре путем пассивно-активной гимнастики артикуляционных мышц; 3) развитие дыхательной функции; 4) воспитание голосовой активности. В дальнейшем наряду с работой над артикуляцией, фонацией, речевым дыханием и фонематическим слухом большое внимание уделяется воспитанию речевых кинестезии, развитию кинестетического следового образа как в речевой мускулатуре, так и в мышцах пальцев рук. Вся речевая терапия проводится на фоне медикаментозной в едином комплексе реабилитационных мероприятий.

Экстрапирамидная дизартрия. Речевые нарушения при экстрапирамидной дизартрии зависят в основном от трех факторов; 1) резкого изменения тонуса; 2) нарушения эмоционально-двигательной иннервации; 3) появления гиперкинезов.

В соответствии с локализацией поражения удельный вес и клинические проявления каждого из трех перечисленных компонентов будут неодинаковыми. В зависимости от этого выделяют две формы экстрапирамидной дизартрии: ригидную и гиперкинетическую . Нередким является сочетание обеих форм.

Для нарушений мышечного тонуса при экстрапирамидной локализации поражения характерны меняющийся характер этого тонуса, его большая зависимость от внешних влияний, произвольных движений, эмоционального состояния больного, положения его тела и головы. Отсюда важное клиническое отличие экстрапирамидной дизартрии от псевдобульбарной. Для экстрапирамидной дизартрии характерно отсутствие стабильности артикуляционных нарушений, поэтому и расстройства фонации (звукопроизношения) менее постоянны, чем при псевдобульбарной. Так, ребенок в спокойном состоянии может правильно произносить отдельные звуки, особенно когда он в процессе игры разговаривает со своими игрушками, и тот же ребенок не может произнести- этих звуков в беседе с родителями, особенно с незнакомыми людьми. Если в спокойном состоянии в речевой мускулатуре отмечается дистония с трудностью удержания какой-либо артикуляционной позы, то при попытке произнесения слов наблюдается резкое повышение мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре. Корень языка резко напрягается, и ребенок нередко непроизвольно выкрикивает отдельные заднеязычные звуки — гы-кы и т. д. При менее выраженном нарушении мышечного тонуса ребенок пытается говорить, но речь его смазанная, невнятная, голос с гнусавым оттенком...

Тонические мышечные нарушения могут распространяться и на дыхательную мускулатуру, и на мышцы гортани, обусловливая своеобразие расстройства голосообразования и дыхания у этих детей.

Следующие клинические особенности этой формы дизартрии зависят от нарушений эмоционально-двигательной иннервации и проявляются в расстройствах так называемой просодической стороны моторной речи. В этих случаях страдает не столько артикуляция, сколько мелодия, темп речи, возможность говорить медленно или быстро, нарушается интонация. Эмоциональный оттенок речи утрачивается, речь делается монотонной, однообразной, немодулированной. Во время фразовой речи происходит ее постепенное затухание, переходящее порой в неясное бормотание.

К особенностям этой формы дизартрии следует отнести и частое наличие гиперкинезов как в речевой, так и в скелетной мускулатуре. Наличие гиперкинезов в речевой мускулатуре грубо искажает речь, порой делает ее малопонятной, временами невозможной. Так, в некоторых случаях гиперкинезы языка приводят к насильственному раскрытию рта и выбрасыванию языка вперед, что может полностью лишать ребенка возможности говорить. При гиперкинетической форме дизартрии отмечаются также выраженные гиперкинезы в мышцах диафрагмы, межреберных мышцах, что грубо нарушает дыхание, плавность речи и приводит к возникновению насильственных выкриков, стонов.

Особенностью этой формы дизартрии являются также резко выраженные дыхательные нарушения.

Если для псевдобульбарной дизартрии характерна кинестетическая апраксия, связанная с нарушением кинестетического восприятия и нестойкостью кинестетического следового образа, то при этой форме дизартрии чаще имеет место кинестетическая динамическая апраксия, которая приводит к большим трудностям при переключении от одной артикуляции к другой, при переходе от звука к звуку, от слова к слову, т.е. в отличие от псевдобульбарной дизартрии здесь наиболее резко страдает автоматизация артикуляторных движений. Иногда эти моторные нарушения речи могут напоминать фонетические расстройства при моторной алалии...

Особенности речевой терапии при экстрапирамидной форме дизартрии. Основной задачей речевой терапии при экстрапирамидной форме дизартрии является изменение характера проприоцептивной афферентной импульсации, при которой было бы возможно уменьшение ригидности и гиперкинезов как в речевой, так и в скелетной мускулатуре. Это достигается прежде всего путем нормализации патологической афферентации из лабиринтов, путем изменения положения тела ребенка в пространстве и положения головы по отношению к конечностям (помещение ребенка в «рефлексзапрещающую позицию»)...

Одной из задач речевой терапии при экстрапирамидной форме дизартрии является максимальное развитие произвольных движений в артикуляционной, фонационной, дыхательной и скелетной мускулатуре. Ребенка не только учат произвольно управлять своими речевыми и скелетными мышцами, но и воспитывают у него возможность движений в определенном ритме и темпе, возможность произвольного превращения движений и переключений с одного движения на другое. Все речевые занятия проводят на фоне стимулирующей, антихолинэстеразной и симптоматической терапии, направленной на снижение мышечного тонуса и уменьшение гиперкинезов... Для развития произвольного дыхательного ритма, координации между дыхательными движениями, фонацией и артикуляцией всю речевую терапию с этими детьми рекомендуют проводить под определенные ритмические раздражители. Такими раздражителями могут быть слуховые — музыка, удары метронома, счет, зрительные — ритмические взмахи руками логопеда и потом самого ребенка. Важная роль в работе с этими детьми принадлежит пению и логоритмике.

Во всех случаях логопедические мероприятия начинаются с разработки ритмичного, произвольного дыхания... Для развития произвольного дыхания исключительно большое значение имеют специальные дыхательные игры-упражнения выдувание мыльных пузырей, задувание свечей, сдувание различных мелких предметов, игра на губных музыкальных детских инструментах (дудочки, свирели, гармошка). Наряду с работой над дыханием проводятся специальные упражнения по развитию артикуляции и фонации. При проведении этих упражнений большое внимание уделяется развитию статико-динамических ощущений, четких артикуляционных кинестезии.

С детьми более старшего возраста, владеющими навыками ходьбы, наряду с индивидуальными логопедическими занятиями проводится коллективная речевая игротерапия. Применяются различные ритмические игры, в процессе которых отрабатываются определенный тип речи и движения, возможность произвольной остановки. С этими детьми возможно применение отдельных элементов аутогенной тренировки для воспитания возможности произвольного расслабления, произвольного управления дыханием, фонацией и артикуляцией.

Мозжечковая дизартрия. Мозжечковая дизартрия отмечается при поражении мозжечка и его связей. Для этой формы дизартрии прежде всего характерна выраженная асинхронность между дыханием, фонацией и артикуляцией. Речь становится замедленной по темпу, толчкообразной, с нарушенной модуляцией ударений, затуханием голоса к концу фразы — «скандированная речь».

Наблюдается мозжечковая дизартрия при атонически-астатической форме детского церебрального паралича, а также при некоторых других формах заболевания, осложненных астатически-атоническим синдромом. Тонус в артикуляционной мускулатуре при этой форме дизартрии обычно понижен: губы и язык гипотетичны, подвижность их ограничена, мягкое нёбо пассивно провисает, жевание ослаблено, мимика вялая. Ввиду гипотонии и паретичности артикуляторных мышц, атаксии с явлениями гиперметрии ребенок с трудом воспроизводит и удерживает определенные артикуляционные уклады. В фонетическом отношении страдает прежде всего произношение тех звуков, для которых требуется достаточная четкость и дифференцированность артикуляторных движений (переднеязычные звуки), а также достаточная мышечная сила сокращения губных и язычных мышц (губные и взрывные звуки). Ввиду паретичности мышц мягкого нёба при этой форме дизартрии обычно имеет место открытая гнусавость. При мозжечковой дизартрии, как и при некоторых других формах, нередко отмечаются проявления оральной диспраксии с нечеткостью кинестетического восприятия в речевой мускулатуре.

В процессе становления речи у этих детей исключительно важное значение имеют занятия по выработке синхронности голоса и дыхания. Большое место в речевой терапии, так же как и при экстрапирамидной дизартрии, занимают логоритмика, речевая игротерапия и пение. Большая работа ведется над развитием координации между дыханием, фонацией, артикуляцией и движением в скелетной мускулатуре.

Корковая дизартрия. Понятие корковой дизартрии является более спорным, и не все авторы считают возможным выделение этой формы речевого поражения. Действительно, у детей с церебральными параличами диагностика корковой дизартрии нередко затруднительна, особенно в тех случаях, когда корковая дизартрия не выступает изолированно, а сочетается с другими вариантами дизартрии или с моторной алалией.

У детей с церебральными параличами можно выделить две формы корковой дизартрии: эфферентную и афферентную. При эфферентной форме корковой дизартрии поражение локализуется в области передней центральной извилины, там, где представлена иннервация артикуляционной мускулатуры...

В связи с этим при корковой дизартрии страдает произношение тех звуков, которые связаны с наиболее тонкими изолированными движениями отдельных мышечных групп языка (это прежде всего некоторые переднеязычные звуки — р , л и др.). При корковой дизартрии в отличие от псевдобульбарной нет слюнотечения, нет нарушений голоса и дыхания.

В плане дифференциального диагноза корковую дизартрию необходимо отличать от функциональной дислалии. Поэтому диагноз корковой дизартрии у ребенка раннего возраста нередко представляет большие трудности. Установление диагноза облегчается в процессе проведения логопедической работы над постановкой тех или иных звуков. При функциональной дислалии значительно легче удается поставить и ввести в речь недостающие звуки.

При афферентной корковой дизартрии отмечается своеобразная кинестетическая апраксия в речевой мускулатуре и в пальцах рук, что заставляет предполагать наличие поражения в ретроцентральных областях коры головного мозга.

Логопедические мероприятия при корковых дизартриях проводятся на фоне медикаментозной терапии... Логопедическая работа имеет своей задачей развитие тонких дифференцированных артикуляционных движений, кинестетических ощущений, орального и ручного праксиса.

Особенностью дизартрических нарушений у детей с церебральными параличами является частная недостаточность фонематического слуха, которая нередко наиболее отчетливо проявляется в письменной речи этих детей. Нарушенное звукопроизношение и выраженная недостаточность обратной афферентной связи (слабость кинестетического и слухового контроля) могут приводить к недоразвитию слуховой памяти и семантической стороны речи.

Таким образом, несмотря на то что при всех формах дизартрии у детей, особенно на ранних этапах заболевания, отмечается главным образом нарушение фонового уровня речевой системы, это нарушение в период формирования речевой функции при отсутствии или недостаточности логопедических мероприятий может приводить к сложной речевой дезинтеграции и на более поздних этапах заболевания все больше начинает выявляться и недостаточность смыслового уровня речевой системы (фонематические и семантические нарушения, патология письменной речи и чтения). Поэтому при работе с детьми, страдающими дизартрией, необходимо наряду с развитием звукопроизношения большое внимание уделять развитию слуховой функциональной системы, воспитанию фонематического слуха, работать над развитием понимания речи, развивать внутреннюю речь и интеллект этих детей.

Семенова К. А., Мастюкова Е. М., Смуглин М. Я. Клиника и реабилитационная терапия детских це­ребральных параличей. — М., 1972. — С. 222—277.

 

О. В. Правдина

Дизартрия

Дизартрия — тяжелое и сложное нарушение звуковой стороны речи. Дизартрия — латинский термин, который в переводе означает расстройства членораздельной речи — произношения. В практике сложилось несколько иное понимание этого термина — как расстройства двигательной моторной стороны устной речи.

В тяжелых случаях речь превращается в какое-то подобие мычания и делается совершенно непонятной. Такие крайние, наиболее тяжелые случаи дизартрии носят название анартрии, т.е. полной невозможности произносительной речи.

С неврологической точки зрения различают следующие основные виды дизартрии: бульбарную, псевдобульбарную, подкорковую, мозжечковую и корковую. Между перечисленными видами имеется много общего, но выявляются и глубокие различия между ними... Родовая общность всех указанных форм дизартрии у взрослых людей (точнее, у лиц с уже сложившейся речью) подчеркивается следующими моментами:

1) очаговые поражения двигательных отделов центральной или периферической нервной системы;

2) расстройство произносительной стороны устной речи при полноценной системе фонем, полном словаре и сохранном грамматическом строе. Остаются сохранными также понимание речи окружающих, чтение про себя, процессы внутренней речи и мышления. (При развитии дизартрии в раннем детском возрасте развитие системы фонем, объема словаря и грамматического строя речи обычно запаздывает).

У всех больных дизартрией расстройства произношения заключаются в смазанной, невнятной артикуляции звуков с наличием как полных, так и частичных замен (литеральных парафазии), а также в нарушениях плавности, темпа и громкости речи.

Клинические формы дизартрии

Бульбарная дизартрия. Характер поражения мозга. Одностороннее (безразлично, право- или левостороннее) или двустороннее поражение периферических двигательных невронов (тройничного, лицевого, языкоглоточного, блуждающего и подъязычного).

Патогенез (особенности двигательных расстройств). Избирательные вялые, преимущественно право- или левосторонние параличи мышц речевого аппарата (языка, губ, мягкого нёба и глотки, гортани, поднимающих нижнюю челюсть, дыхательных). Атрофии этих мышц, их атония (язык вялый, дряблый). Снижены или отсутствуют глоточный и нижнечелюстной рефлексы. Расстройства любых непроизвольных и произвольных движений в соответствующих группах мышц.

Клинические симптомы. Голос слабый, глухой, истощающийся. Гласные и звонкие согласные звуки оглушены. Тембр речи изменен по типу открытой гнусавости. Артикуляция гласных приближена к нейтральному гласному звуку. Артикуляция согласных упрощена. Смычные согласные и вибрант р заменяются соответствующими щелевыми. Характер щели у щелевых звуков тоже упрощается. В результате в речи доминируют глухие плоскощелевые звуки. Нередки избирательные расстройства артикуляции в соответствии с избирательным распределением вялых парезов. Речь замедленна, резко утомляет больного.

Псевдобульбарная дизартрия. Характер поражения мозга. Обязательно двусторонние поражения центральных двигательных кортико-бульбарных невронов.

Патогенез (особенности двигательных расстройств). Пирамидные спастические параличи мышц речевого аппарата. Мышечных атрофии нет. Тонус мышц повышен по типу спастической гипертонии (язык напряжен, отодвинут назад). Глоточный и нижнечелюстной рефлексы усилены. Нередки насильственные смех и плач. Параличи всегда двусторонние, хотя возможно их значительное преобладание справа и слева. Наиболее расстроены: 1) произвольные движения и 2) самые тонкие движения кончика языка.

Клинические симптомы. Голос слабый, сиплый и хриплый, гласные и согласные звуки произносятся глухо, но иногда наряду с оглушением звонких согласных, наблюдается озвончение глухих согласных. Тембр речи гнусавый, особенно гласных заднего ряда и твердых согласных со сложным артикуляционным укладом (р, л, ш, ж, ч, ц). Артикуляция гласных сдвинута назад. Артикуляция согласных упрощена и тоже сдвинута назад. Смычные согласные и вибрант р заменяются на щелевые. Щелевые согласные со сложной формой щели превращаются в плоскощелевые. Артикуляция твердых согласных нарушается больше, чем мягких. Больной слышит свои дефекты произношения и активно старается их преодолеть. Однако его усилия приводят, как правило, к нарастанию гипертонии в парализованных группах мышц и, следовательно, к усилению патологических особенностей артикуляции.

Подкорковая дизартрия. Характер поражения мозга. Различные поражения подкорковых ядер мозга и их нервных связей.

Патогенез (особенности двигательных расстройств). Экстрапирамидные расстройства мышечного тонуса в виде гипертонии, гипотонии или дистонии. Насильственные движения (гиперкинезы) в мышцах речевого аппарата в виде дрожания (например, интонационный тремор), медленных червеобразных сокращений мышц (например, при двойном атетозе), быстрых ритмических сокращений одних и тех же мышц (например, при миоклонии), быстрых внезапных сокращений разных мышечных групп (например, при хорее).

Клинические симптомы. Расстройства произношения чрезвычайно разнообразны, часто непостоянны. Голос бывает напряженным, резким, хриплым, колеблющимся в тембре и громкости. Иногда голос в процессе речи затухает и переходит в шепот.

Иногда артикуляция гласных бывает нарушена больше, чем согласных. Отдельные слова и звуки могут произноситься правильно, но в момент гиперкинеза они оказываются резко искаженными и невнятными. Как правило, расстраиваются темп, ритм и мелодика речи. Больной замечает свои расстройства артикуляции.

Кинестетическая постцентральная корковая дизартрия. Характер поражения мозга. Одностороннее поражение постцентральных полей коры (их нижних отделов) доминантного, обычного левого полушария мозга.

Патогенез (особенности двигательных расстройств). Апраксии кинестетического типа. Распад кинестетических обобщенных схем артикуляции шумовых признаков звуков в структуре слога с трудностями различения соответствующих артикуляционных укладов.

Клинические симптомы. Голос и тембр речи не расстроены. В процессе речи заменяются шумовые признаки звуков: признаки места образования (особенно язычных согласных), признаки способа образования (особенно аффрикат и шипящих), признаки твердости и мягкости. Эти нарушения артикуляции непостоянны, лабильны, вследствие чего замены звуков бывают неоднозначны (п-м, пб , пф, n -т и т.д.). Даже в тяжелых случаях кинестетической дизартрии тот или иной шумовой артикуляционный признак может искажаться не в 100% случаев. Ребенок-дизартрик слышит свои ошибки артикуляции и активно (под контролем слуха и кинестетических ощущений) пытается их исправить, что приводит к нарушениям плавности и замедлению речи.

Кинетическая премоторная корковая дизартрия. Характер поражения мозга. Одностороннее поражение премоторных полей коры (их нижних отделов) доминантного, обычно левого, полушария мозга.

Патогенез (особенности двигательных расстройств). Апраксия кинетического типа. Распад временных обобщенных схем артикуляторного действия с напряженностью, замедленностью отдельных движений, распадом артикуляторных действий на составляющие их элементы; трудности переключений с одного элемента на другой, персеверации.

Клинические симптомы. Голос звучный, тембр речи не нарушен. Ритмические структуры слов имеют тенденцию к превращению в цепочки открытых ударных слогов. Артикуляция согласных напряжена, начальная и конечные согласные нередко удлинены или толчкообразны. Характерны замены щелевых звуков на смычные. Переходные фазы артикуляции часто превращаются в самостоятельные звуки-вставки. Наблюдаются пропуски звуков в стечениях согласных и упрощения аффрикат (ц-с, т, тс). Чрезмерная напряженность артикуляции косвенно приводит к усилению громкости голоса, избирательному оглушению звонких смычных и реже щелевых согласных.

Детская псевдобульбарная дизартрия. Для детской практики наиболее существенна псевдобульбарная форма дизартрии. ... Следует оговорить, что с неврологической точки зрения детская псевдобульбарная дизартрия имеет сложный патогенез: наряду с центральными спастическими параличами мышц речевого аппарата у ребенка, как правило, наблюдаются экстрапирамидные нарушения мышечного тонуса, различные гиперкинезы, а иногда и другие двигательные расстройства. Сложность и неоднозначность патогенеза детской псевдобульбарной дизартрии определяет и особенности ее клинических проявлений.

Эта форма дизартрии у детей обычно входит в синдром детского церебрального паралича, возникающего в раннем детском возрасте (преимущественно до 2 лет) в связи с травматическими или воспалительными заболеваниями головного мозга. Нередко детский церебральный паралич является последствием родовой травмы.

Нарушения моторики у этих детей носят широкий характер. Часто страдает и моторика верхней части лица (движения глаз, бровей), вследствие чего лицо бывает неподвижным, маскообразным, амимичным, наблюдается общая моторная неловкость, неуклюжесть, причем у одних детей оказывается более пострадавшей правая сторона тела, у других — левая. Родители отмечают, что ребенок не может себя обслужить — сам не одевается, не обувается, плохо бегает, прыгает. Естественно, что все функции неречевого характера, в которых необходимо участие языка, губ и других частей речевого аппарата, оказываются также неполноценными: ребенок плохо пережевывает пищу, плохо ее глотает, не умеет вовремя проглотить и задержать усиленно выделяющуюся слюну, поэтому наблюдается обычно более или менее сильно слюнотечение (саливация).

Специалисты, которые занимаются псевдобульбарной дизартрией, отмечают, что при детском параличе различные мышцы поражаются не в одинаковой степени: одни — больше, другие — меньше.

Клинически различают паралитическую, спастическую, гиперкинетическую, смешанную и стертую формы детского церебрального псевдобульбарного паралича. Чаще всего встречаются смешанные формы, когда у ребенка имеются налицо все указанные явления нарушения моторики — почти одинаково выраженные симптомы пареза, спастичности и гиперкинеза.

Паретичность проявляется в виде вялости, уменьшения силы движения, его замедленности и истощаемости; любое артикуляционное движение производится медленно, часто не доводится до конца: язык доходит только до зубов, он не удерживается там длительно, и повторное движение производится с еще большим затруднением, а иногда и совсем не может быть повторено.

Спастическое (напряженное) состояние всех артикуляционных органов также мешает движению.

Иногда на первом месте стоит не паретичность, а насильственные движения всего речевого аппарата, или даже всего тела, которые возникают при любой попытке движения губ, языка. Хотя акты жевания и глотания затруднены, но обращает на себя внимание то, что в процессе еды и других обиходных действий ребенок производит те движения, которые были для него почти невозможны при произвольном их выполнении. Например, ни по речевой инструкции, ни по показу он не может оскалить зубы, а заставьте его улыбнуться, и оскал происходит; поднесите ко рту длинный узкий леденец — и губы, которые были почти неподвижны, вытягиваются для того, чтобы схватить леденец. В моторике детей, страдающих псевдобульбарным параличом, в их безусловнорефлекторной и предметной деятельности отмечаются большие возможности, чем в произвольных движениях, производимых по инструкции.

Речевое развитие уже с самых первых проявлений паралича происходит в ненормальных условиях. На основании многочисленных данных установлено, что период лепета у такого ребенка отсутствует. Родители отмечают, что их ребенок с раннего детства был молчалив, но понимал речь окружающих, а собственная речь после появления первого слова мама не развивалась до 2—4 лет, а иногда даже до 5 лет. Дальше речь развивается и достигает своего нормального уровня в отношении полноты словаря, структуры слова и фразы.

Тяжелое нарушение речи и нарушение общей моторики оказывают задерживающее влияние на общее развитие и характер детей: они делаются застенчивыми, малообщительными, нерешительными, пассивными, выключенными из детского коллектива и из школы, так как произношение, хотя и улучшается с возрастом, остается резко отстающим, причем страдает не только звукопроизношение, но и другие звуковые компоненты речи: голос, темп, ритм, интонация. Словом, речевое развитие при псевдобульбарной дизартрии идет все время дисгармонично, неравномерно — ее звуковая сторона находится в явном несоответствии с другими сторонами речи ...

Стертые формы детской псевдобульбарной дизартрии встречаются значительно чаще, они легко смешиваются с обычными формами дислалии, но дают себя знать особой трудностью их преодоления. По данным логопеда Л.В.Мелеховой, из 340 детей с диагнозом функциональная дислалия, включенных в логопедические занятия, у 49,5% речь была полностью исправлена в течение 1—2 месяцев занятий при двухразовом посещении. У остальных 50,5% в этот же срок было достигнуто только частичное улучшение. При продолжении занятий оказалось, что этой группе детей требовались значительно большие сроки занятий, но и при этом условии речь детей плохо исправлялась. «При первичном осмотре артикуляционного аппарата этих дислаликов наблюдается различное положение языка в полости рта в состоянии покоя. Язык неспокойный, напряженный, лежит бугром (горбится), постоянно оттягивается внутрь рта. Иногда наблюдаются западения правой или левой половины языка, тогда он постоянно кренится в одну сторону. У иных наблюдается склонность к сужению языка, тогда при побуждении к действию он сразу становится узким, длинным и без нужды высовывается изо рта. Это состояние свидетельствует об изменениях тонуса мышц языка в одной или обеих половинах его. Часто недостаточным бывает только кончик языка.

Качество движений языка также весьма разнообразно. При отсутствии ограничения в движениях языка и губ можно обнаружить неточность и недостаточность силы движений. Вялость, приблизительность характерны для одних случаев, а в других неточность движений обусловливается гиперкинезами языка, постоянно подвижного, как бы не находящего нужного положения. Это видно при движениях языка вперед, вверх и в стороны. Неоднократное повторение движений вызывает быстрое утомление: замедляется темп движений, быстро наступает потеря точности движения, иногда наблюдается легкое посинение языка, затрудняется сохранение заданного положения языка». Трудности в преодолении таких случаев дислалии говорят о наличии мышечной и иннервационной недостаточности в органах артикуляции, препятствующих развитию правильного звукообразо­вания.

Врачи М. Б. Эйдинова и Е. Н. Правдина-Винарская в работе «Детские церебральные параличи и пути их преодоления» высказывает мнение, что в основе нарушении артикуляции могут лежать очень легкие остаточные нарушения иннервации, выявляющиеся только при углубленном специальном исследовании движений языка, а в речи — неточность произношения. Логотерапевт Г. Гутцман, говоря о подобных случаях, характеризует их следующим образом: общая характеристика всех расстройств — смытость, стертость артикуляции в различной степени... Движения языка поражены в каждом случае в большей или меньшей степени. Большей частью наблюдаются лишь слабость и затруднения движений. Часто высовывание языка реализуется вполне нормально, но вверх, вниз, движения к нёбу или в сторону невыполнимы. После многократных движений, при легком утомлении движения делаются неполными, медленными... Расстройства артикуляции определяются тем, какие мышечные группы наиболее поражены. В зависимости от того, преобладает ли расстройство губ, языка или мускулатуры нёба, отличают различные нарушения.

---

Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 368; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!