ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тюменский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России)

Кафедра госпитальной терапии

С курсами эндокринологии и клинической фармакологии

Методические указания для студентов стоматологического факультета

Особенности применения лекарственных средств при беременности

1.Тема занятия: Особенности применения лекарственных средств при беременности.

2.Значение изучения темы: Несмотря на то, что все врачи и женщины информированы о нежелательности приема лекарственных средств, 92% женщин во время беременности употребляют лекарственные препараты. Это связано с тем, что во время беременности отмечается наслоение инфекционных процессов, либо обострение хронических заболеваний, что требует назначения лекарственных средств. Полученные знания будут использованы в практической деятельности для обеспечения эффективной и безопасной фармакотерапии

3. Цель занятия:

Цель изучения темы: Сформировать умение выбора рациональной фармакотерапии в акушерстве-гинекологии и ее анализа на основе знаний клинических симптомов основных патологических состояний при беременности, клинико-фармакологических свойств соответствующих групп препаратов.

Для этого необходимо:

- знать:

1. классификации лекарств по степени тератогенности (FDA)

2. результаты ККИ по изучению эффективности указанных групп препаратов.

- уметь:

1. обосновать назначение, выбор и длительность применения лекарственных средств;

2. своевременно оценить эффективность и безопасность препаратов;

3. обосновать рациональные комбинации лекарственных средств,

4. выписать и предложить замену следующих препаратов:

1. Аминофиллин	7. Дигоксин	13. Сальбутамол
2. Амоксициллин	8. Дротаверин	14. Спирамицин
3. Амоксициллина/клавуланат	9. Железа сульфат + аскорбиновая к-та	15. Фуросемид
4. Бензилпенициллин	10. Клонидин	16. Цефотаксим
5. Будесонид	11. Магния сульфат	17. Цефтазидим
6. Верапамил	12. Метопролол	18. Эритромицин

- владеть:

1. навыками анализа листа назначения конкретного больного при лечении различных заболеваниях, в том числе и стоматологических;

2. методами комплексной терапии пациентов со стоматологическими заболеваниями с учетом общего состояния организма и наличия сопутствующей патологии

3. основными методами поиска и анализа информации по вопросам клинической фармакологии, навыками оценки результатов клинических исследований ЛС, опубликованных в медицинских изданиях

4. План изучения темы (135 мин):

1.Организационная часть 5 мин.

2. Оценка исходного уровня знаний (6-8 письменных вопросов по теме) 10 мин.

2.Выборочный опрос и обсуждение КФ свойств препаратов изучаемых групп 45 мин.

3. Работа с аннотациями на лекарственные препараты, их анализ 20 мин.

4. Клинико-фармакологический разбор учебных историй болезни по теме занятия 45 мин

5. Обсуждение результатов занятия 5 мин.

Перерыв: дважды по 5 минут, через 45 минут работы.

Итого 135 мин

Самостоятельная работа студентов.

А) Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы.

1. Базисная фармакология антибактериальных средств, препаратов, используемых при патологии бронхолегочной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, желудочно-кишечного тракта (фармакология)

Б) Задание на проверку и коррекцию исходного уровня:

Тесты исходного уровня (выберите один правильный ответ)

1. Препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток

1) Дипиридамол

2) Лидокаин

3) Анаприлин

4) Любое из указанных

5) Ни один из указанных

2. Категория В тератогенности определяется следующим

1) Лекарства безопасны

2) Безопасны у животных, у человека не испытаны

3) Опасны у животных

4) Есть негативное влияние на плод, но польза иногда преобладает

5) Ни одно определение не годится

3. Категория D тератогенности определяется следующим

1) Лекарства безопасны

2) Безопасны у животных, у человека не испытаны

3) Опасны у животных

4) Есть негативное влияние на плод, но польза иногда преобладает

5) Ни одно определение не годится

4. Из противоастматических препаратов у беременных нежелателен:

1) Теофиллин

2) Сальбутамол

3) Кетотифен

4) Кромолин-натрий

5) Будесонид

5. Из антибактериальных препаратов средствами выбор при беременности являются:

1) В-лактамные антибиотики

2) Аминогликозиды

3) Хлорамфеникол

4) Фторхинолоны

5) Тетрациклины

6. Индометацин противопоказан при беременности т.к.

1) Повышает тонус матки

2) Приводит к преждевременному закрытию Боталлова протока

3) Приводит к отставанию ребенка в психическом развитии

4) Всё относится

7.Из группы ГКС тератогенным эффектом обладают:

1) Преднизолон

2) Метилпреднизолон

3) Гидрокортизон

4) Кортизон

8. В качестве антиаритмических препаратов при беременности можно:

1) Дигоксин

2) Амиодарон

3) Пропранолол

4) Хинидин

9. Сердечные гликозиды у беременных

1) Как правило, не применяют – тератогены

2) Используют в более высоких дозах

3) Используют в пониженных дозах

4) Используют только с В-блокаторами

5) Правильного ответа нет

10. Выберите средство для снижения свертывания у беременных

1) Аспирин

2) Гепарин

3) Неодикумарин

4) Викасол

5) Ни одно не годится

В) Структура содержания темы

1. Лекционный курс

2. Верткин, А. Л. Клиническая фармакология для студентов стоматологических факультетов : учебное пособие / А. Л. Верткин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 464 с.

3. Клиническая фармакология : учебник для вузов с СD / ред. В. Г. Кукес. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 1056 с; 2015 - www.studmedlib.ru

4. Ортенберг, Э. А. Клиническая фармакология : (лекционный курс) / Э. А. Ортенберг ; ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития РФ. - Тюмень : [Печатник], 2009. - 312 с.

Дополнительная литература (ДЛ)

1. Машковский, М. Д. Лекарственные средства : пособие для врачей / М. Д. Машковский. - 16-е изд., перераб., испр. и доп. - М. : Новая Волна : 2010, 2012, 2014

2. Метелица, В. И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств / В. И. Метелица. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : МИА, 2005. - 1528 с.

3. Петров, В.И. Клиническая фармакология и фармакотерапия в реальной врачебной практике : мастер-класс : учебник / В. И. Петров. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 880 с

4. Рациональная антимикробная фармакотерапия: Руководство для практикующих врачей / ред. В. П. Яковлев, ред. С. В. Яковлев. - М. : Литтерра, 2003, 2007 – www.rosmedlib.ru

5. Регистр лекарственных средств России. РЛС. Энциклопедия лекарств. – www.rlsnet.ru

6. Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (формуляр) / ред. А. Г. Чучалин, ред. Ю. Б. Белоусов, ред. Р. У. Хабриев, ред. Л. Е. Зиганшина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 768 с - www.studmedlib.ru

7. Справочник врача-стоматолога по лекарственным препаратам : учебное пособие / В. Н. Трезубов [и др.] ; ред. Ю. Д. Игнатов. - 3-е изд.,перераб.и доп. - СПб. : Фолиант, 2005. - 400 с.

8. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России – www.vidal.ru

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ.

Несмотря на то, что все врачи и женщины информированы о нежелательности приема лекарственных средств, 92% женщин во время беременности употребляют лекарственные препараты. Это связано с тем, что во время беременности отмечается наслоение инфекционных процессов, либо обострение хронических заболеваний, что требует назначения лекарственных средств. Чаще всего назначаются следующие препараты:

1 место – антибактериальные средства (в 12,3% случаев)

2 место – противоанемические средства

3 место – психотропные средства

4 место – анальгетики.

Было отмечено, что на фоне использования лекарственных средств во время беременности у 1/3 новорожденных возникают различные неблагоприятные реакции. В 5% случаев ЛС являются причинами дефектов развития плода.

Характер поражения зависит от:

- Вида препарата, назначаемого женщине

- Дозы препарата

- Длительности лечения

- Возраста женщины (< 17 и > 35 лет)

- Срока беременности:

При сроке до 20 дней беременности действует закон «Все или ничего» (плод либо гибнет, либо остается интактным с последующим развитием беременности)
3-12 недели – считается наиболее неблагоприятным периодом, в этот период происходит закладка органов и систем и возможно тератогенное действие лекарственных препаратов – формирование грубой патологии, которая иногда несовместима с жизнью, либо ребенок рождается с выраженными врожденными дефектами.
12-38 недели – характеризуется формированием физиологических дефектов - недоношенность, гипотрофия, анемия, функциональная незрелость органов и систем.

Согласно рекомендациям FDA по степени тератогенности все ЛС можно подразделить на 5 категорий:

А – безопасны (фоливая кислота)

В - безопасны у животных; у человека - не испытаны

С - опасны у животных, данных об опасности на плод человека нет

D - есть негативное влияние на плод, но польза иногда преобладает

Х - столь опасны, что эффект не компенсируется.

К категории Х или, как минимум, в D входят:

- гормоны (в первую очередь половые, в том числе и оральные контрацептивы, кортизон),

- антигормоны (антитиреоидные – нарушение формирования щитовидной железы у плода с развитием врожденного кретинизма – отставание в физическом и психическом развитии);

- цитостатики (в том числе метотрексат) – множественные врожденные аномалии;

- стрептомицин – врожденная глухота;

- высокие дозы витамина А и его аналоги (ретиноиды, использующиеся в дерматологической практике) – различные дефекты сердечно-сосудистой системы и др.

- пероральные сахароснижающие средства –

- агонисты опиатных рецепторов

1. Антибактериальные средства

Антибактериальные средства характеризуются относительной безопасностью в отношении плода, т.к. их активность направлена прежде всего на микроорганизм.

Препаратами выбора являются В-лактамные антибиотики – пенициллины, в т.ч. и ингибиторзащищенные (ИЗП), и цефалоспорины (ЦС), относящиеся к категории В (по классификации FDA). При использовании ампициллина в последние сроки беременности выше риск судорожного синдрома. Оксациллин плохо проникает через плацентарный барьер – не используется для лечения внутриутробных инфекций. Необходимо ограничить применение ЦС -1 – выше риск нарушения функции почек.

Из карбапенемов предпочтение в тяжелых ситуациях отдается меропенему, т.к. имипенем-циластатин в опытах на животных проявил тератогенные свойства (категория С).

Макролиды тоже можно использовать. Официально при беременности разрешены эритромицин (в последнем триместре беременности выше риск развития пилостеноза у новорожденного) и спирамицин (препарат выбора в терапии токсоплазмоза беременных). Применение азитромицина, джозамицина и рокситромицина также возможно (категория В), хотя фирмы-производители рекомендуют использовать их при отсутствии альтернативы. Кларитромицин отнесен к категории С (повышает риск спонтанных абортов).

Линкозамиды - отнесены к категории В, тератогенных эффектов в клинике не выявлено, но высок риск развития псевдомембранозного колита у беременной.

От применения аминогликозидов необходимо воздержаться (назначать по жизненным показаниям), т.к. существует риск развития нефро- и чаще ототоксических эффектов – отнесены к категории Д. Меньшей токсичностью в отношении плода обладает гентамицин (категория С). Стрептомицин – отнесен к категории Х.

Официально фторхинолоны при беременности нежелательны, т.к. отнесены к категории С из - за возможности формирования артропатий в опытах на животных. Данных о неблагоприятном влиянии на плод человека нет. Фторхинолоны могут назначаться беременным женщинам только по жизненным показаниям.

Тетрациклины относятся к категории Д из – за образования комплексов с кальцием и нарушением закладки и формирования зубов у плода. Возможны дефекты ЦНС, расщелины неба и т.д. Доксициклин в этом плане менее опасен.

Метронидазол – по современным результатам использования отнесен к категории В.

Ко-тримоксазол – в ранние сроки беременности повышает риск формирования дефектов сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, а при использовании в конце беременности может вызвать «ядерную» желтуху у новорожденных из-за вытеснения из связи с белком билирубина. Другие сульфаниламидные препараты в настоящее время не используются.

Нитрофураны – тератогенного и эмбриотоксического эффектов не описано (категория В). Однако есть данные, что нитрофуронтаин (фурадонин) повышает риск развития дефектов сердечно-сосудистой системы.

Системные противовирусные препараты (интерфероны, аналоги нуклеозидов, ингибиторы обратной транскриптазы) могут назначаться только по жизненным показаниям, когда польза от терапии превышает риск развития неблагоприятных эффектов (категория Д).

По возможности необходимо избегать применения при беременности системных противогрибковых препаратов. Местные антимикотики отнесены к категории В.

Препараты, влияющие на ЦНС

Транквилизаторы: бенздиазепины – приемлемы (после 12 недель), у новорожденного ребенка могут вызывать либо синдром «вялого младенца», либо абстинентный синдром.

Из противосудорожных средств препаратом выбора является диазепам. Можно использовать и магния сульфат (возможно угнетение дыхания у новорожденного). В качестве противоэпилептической терапии используется фенобарбитал, кроме того, может назначаться и для профилактики ядерной желтухи. Однако у новорожденного может вызвать гипертермию, снижение свертывания крови (риск кровотечений и кровоизлияний – перед родами ввести викасол), гипотиреоз. Использование препаратов вальпроевой кислоты может привести к нарушению закладки нервной трубки.

Препараты вальпроевой кислоты нежелательны, т.к. в ранние сроки беременности могут нарушить закладку нервной трубки у плода. В последнем триместре могут оказать гепатотоксическое действие и повышают риск кровотечений у новорожденного ребенка.

Дифенин, триметин – не рекомендуются, т.к. их использование приводит к формированию множественных дефектов (верхней губы, верхнего неба, микроцефалии, глаз, ушей).

Антидепрессанты:- нежелательны, относятся к категории Д.

Нейролептики - аминазин – повышают риск развития ретинопатии и экстрапирамидных расстройств.

Этанол : - хроническое употребление приводит к развитию алкогольного синдрома плода (гирсутизм, низкая переносица, узкие глаза, задержка физического и психического развития, патология со стороны нервной системы).

Препараты, влияющие на ССС

Сердечные гликозиды: несмотря на то, что проникают через плацентарный барьер, тератогенным эффектом не обладают, приемлемы, могут использоваться и в качестве антиаритмических средств (повысить дозу).

Диуретики: по некоторым данным гипотиазид повышает риск выкидыша, могут вызывать тромбоцитопению у новорожденных с риском формирования кефалогематом. Фуросемид, урегит - ототоксины, увеличивают риск желтухи. Особенно нежелателен диакарб (ацетазоламид) из-за влияния на КЩС и торасемид.

Из гипотензивных средств препаратами выбора являются - метилдопа, апрессин, которые выгодны у беременных тем, что улучшают маточно-плацентарный кровоток. Можно использовать блокаторы медленныхкальциевых каналов – верпамил (категория В), который снижает тонус матки и снижает риск преждевременных родов. Дигидропиридиновые производные (нифедипин, никардипин, амлодипин) нежелательны из-за возможного тератогенного эффекта в опытах на животных (категория С). Из ß-блокаторов предпочтение необходимо отдавать селективным препаратам (в разумных дозах) – меньше риск выкидышей. Абсолютно противопоказаны - ИАПФ и блокаторы АТ рецепторов, которые нарушают формирование РААС у плода с формированием дефектов мочевыводящей системы, повышают риск метворождаемости.

В качестве антиаритмических средств можно использовать сердечные гликозиды, селективные ß-блокаторы, лидокаин (сужение сосудов плаценты). Нежелателен амиодарон (категория Д) из-за риска развития патологии щитовидной железы (содержит большое количество йода). Может использоваться только при отсутствии альтернативных средств. Противопоказан из-за тератогенных свойств хинидин.

Тератогенным эффектом обладают гипохолестеринемические средства – статины и фибраты – за счет снижения уровня холестерина плода с нарушением формирование органов и систем.

Антикоагулянты: можно использовать гепарин, в т.ч. и низкомолекулярные препараты. Для снижения риска послеродовых кровотечений за 24 часа до предполагаемых родов или операции кесарева сечения гепарины необходимо отменить.

Непрямые антикоагулянты (варфарин и его аналоги) – противопоказаны из-за высокого риска эмбриопатий и кровотечений.

Противопоказаны тромболитики из-за высокого риска преждевременной отслойки плаценты в первом триместре и риска развития геморрагических осложнений в последние сроки беременности.

4. Противовоспалительные средства

НПВС - в целом нежелательны. Препараты способствуют преждевременному закрытию Боталлова протока с внутриутробной гибелью плода или формированием легочной гипертензии. В последние сроки повышают риск кровоизлияний и кефалогематом у новорожденных и увеличивают сроки послеродовых кровотечений у женщин. Препаратами выбора являются ацетаминофен (парацетамол) и ибупрофен в виду низкой токсичности.

ГКС (кроме кортизона) – приемлемы. Для длительной терапии предпочтение отдают природным (гидрокортизон) и нефторированным синтетическим ГКС (преднизолон, метилпреднизолон). При длительном использовании других ГКС выше риск побочных эффектов и формирования врожденных уродств. Хотя существуют специальные схемы назначения коротких курсов высоких доз дексаметазона для профилактики дистресс-синдрома у новорожденного при угрозе преждевременных родов (ускоряет созревание сурфактанта).

Базисные препараты, включая современные (инфликсимаб) – тератогенны. Цитостатики - отнесены к категории Х.

Препараты, используемые при БОС.

Практически все препараты, входящие в алгоритм лечения бронхиальной астмы, при беременности использовать можно.

Из ИГКС предпочтение необходимо отдавать будесониду (категория В),

Беклометазон отнесен к категории С, при его использовании возможно замедление роста плода, выше риск системных ПЭ. При применении флутиказона – риск системных ПЭ минимален, однако препарат отнесен к категории С.

В качестве препаратов неотложной помощи можно использовать В₂- миметики, обладают токолитическим действием и стимулируют синтез сурфактанта у плода. При использовании ксантинов (эуфиллин) тератогенных свойств не выявлено. Дополнительно снижают тонус матки, улучшают маточно-плацентарный кровоток, обладают легким мочегонным эффектом.

При использовании мембраностабилизатора кетотифена (задитена) отмечено отставание детей в умственном развитии. Кромолин натрия (интал) отнесен к категории В.

Антигистаминные препараты 1 поколения тератогенным эффектом не обладают. Из современных антигистаминных средств при беременности можно использовать цетиризин, лоратадин (категория В). Дезлоратадин, эбастин отнесены к категории С.

При рините необходимо воздержаться от использования системных деконгестантов (тератогенны в опытах у животных). При назначении местных деконгестантов (нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин, тетризолин) неблагоприятного влияния на плод не выявлено, но выше риск развития «медикаментозного» ринита у беременной женщины.

6. Препараты, влияющие на ЖКТ, прочие

Аллюминийсодержащие антациды (маалокс, альмагель, алюмаг, фосфалугель) – при беременности нежелательны, т.к. есть данные, что в опытах на животных препараты могут привести к различным нарушениям (пороки, нарушение формирования скелета, задержка роста и развития, внутриутробная смерть). Приемлемы магнийсодержащие антациды (тамс, ренни). Препараты висмута – неприемлемы, т.к. возможно развитие висмутовой энцефалопатии у плода.

От применения Н2- блокаторыов (ранитидин, фамотидин) – нежелательны, т.к. есть данные о тератогенном влиянии в опытах на животных. Несмотря на то, что блокаторы протонной помпы (омепразол, лансапрозол, рабепразол) отнесены к категории С, терапия данной группой препаратов не оказывает тератогенного влияния на плод.

М-холинолитики тератогенными свойствами не обладают, однако атропин сульфат, проникая к плоду, может вызвать тахикардию и подавление лактации у матери.

Часто в качестве противорвотной терапии назначается метоклопрамид, у которого не обнаружено повреждающего действия на плод, но лучше воздержаться от его применения в 1 триместре.

Из слабительных средств предпочтение лучше отдавать препаратам сены и лактулозе, мощные – опасны (могут спровоцировать выкидыш).

Средства заместительной терапии – соляная кислота, ацедин-пепсин – опасности не представляют. Ферментные препараты (панкреатин, мезим и т.д.) подозрительны на тератогенность и от их применения при беременности ряд исследователей рекомендует воздержаться.

При сахарном диабете у беременной женщины препаратами выбора являются инсулины, который не проникает через плаценту. Пероральные сахароснижающие средства обладают тератогенными свойствами и от их применения необходимо отказаться.

Препараты антитиреоидного действия при беременности противопоказаны (гипотиреоз у новорожденного).

Йод и йодиды – беременным женщинам противопоказаны, т.к. повышают риск развития зоба и гипотиреоза у новорожденного. Однако, учитывая то, что Тюмень и Тюменская область является эндемическим регионом йодного дефицита, а йодная недостаточность ведет к умственной и физической незрелости ребенка, в нашем регионе женщинам во время всей беременности необходимо назначать йодиды в суточной дозе 200 мкг.

6.Практическая работа:

- Анализ истории болезни;

- Изучение аннотаций.

7.Задание на уяснение темы занятия:

Тесты итогового контроля (один правильный ответ)

1. Из В₂-адреномиметиков в качестве токолитиков не используют:

1) Гексапреналина

2) Сальбутамола

3) Фенотерола

4) Сальметерола

5) Все они применяются

2. Из перечисленных противосудорожных средств при беременности нежелателен:

1)Дифенин

2) Фенобарбитал

3) Диазепам

4) Сульфат магния

5) Ни один из указанных

3. К нежелательным влияниям бенздиазепинов у беременных НЕ относят:

1) Синдрома “вялого младенца

2) Повышения судорожной готовности при гестозе 2. половины беременности

3) Синдрома отмены

4) Нарушения мнестических функций

5) Всё это равновероятно

4. Cердечные гликозиды у беременных

1) Используют в повышенных дозах

2) Используют в сниженных дозах

3) Не используют в связи с тератогенностью

4) Данных об особенностях применения нет

5. Препаратами выбора при гипертонии у беременных являются:

1) Резерпин

2) Эналаприл

3) Пропранолол

4) Метилдопа

5) Любые из них целесообразны

6. В качестве антиаритмических препаратов при беременности можно:

1) Дигоксин

2) Амиодарон

3) Пропранолол

4) Хинидин

5) Все они разрешены

7. Из основных групп антибиотиков у беременных нежелательны:

1) Пенициллины широкого спектра

2) Цефалоспорины 2 поколения

3) Цефалоспорины 3 поколения

4) Макролиды

5) Тетрациклины

8. Применение аминогликозидов у беременных:

1) Категорически запрещено

2) Возможно по строгим показаниям

3) Используют только амикацин

4) Только в сочетании с фуросемидом

5) Не составляет проблемы

9. Категория лекарств Х по классификации FDA - это:

1) Достоверные тератогены

2) Вероятные тератогены

3) Лекарства, полученные из Х-хромосомы

4) Лекарства, о которых нет информации

5) Ничего из вышеизложенного

10. Для коррекции сахарного диабета у беременных показаны:

1) Бигуаниды

2) Сульфонамиды

3) Инсулин

4) Все они показаны

5) Лучше не применять вообще

Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 104; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!