Представленность фокальных форм эпилепсии в стационаре в зависимости от возраста

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ

Видео-ЭЭГ-мониторинг в диагностике эпилепсии у детей

В работе проанализированы результаты обследования 785 пациентов, направленных в стационар для уточнения диагноза эпилепсии. Диагностику формы эпилепсии, определение локализации эпилептогенного очага при фокальной эпилепсии (ФЭ) проводили при помощи видео-ЭЭГ-мониторинга. У каждого 5-го пациента с подозрением на текущие эпилептические приступы пароксизмы носят неэпилептический характер. 92,6% больных в детском эпилептологическом стационаре страдают ФЭ, причем у 48,2% имеется лобная локализация очага. Особенностью течения ФЭ в раннем возрасте является наличие «псевдогенерализованных» приступов с генерализованной эпилептиформной активностью на ЭЭГ. Несовпадение интериктального фокуса эпилептической активности и зоны начала приступа при ФЭ наблюдается в 22,8% случаев. У 9,4% пациентов с ФЭ имеется более одной корковой зоны, ответственной за генерацию эпилептических приступов. Локализация эпилептогенной зоны не может быть достоверно установлена без анализа иктальной ЭЭГ. Все указанные случаи относятся к раннему детскому возрасту (0—3 года), что указывает на необходимость записи нескольких приступов (более 5) для идентификации эпилептогенной зоны в этой возрастной группе. Точность и достоверность диагностики имеют особое значение в случае подготовки пациента с ФЭ к хирургическому лечению.

Ключевые слова: фокальная эпилепсия, эпилепсия у детей, видео-ЭЭГ-мониторинг.

This paper analyzes the results of a survey of 785 patients referred to our hospital with a diagnosis of epilepsy. Diagnosis of forms of epilepsy and definition of the localization of epileptogenic focus in patients with focal epilepsy (FE) were performed using the method of video-EEG monitoring. Every fifth patient with suspected ongoing seizures has nonepileptic paroxysms. FE was found in 92,6% of patients in a children's epileptological hospital and about half of them (48,2%) had a frontal localization. The presence of «generalized» types of seizures and «generalized» epileptiform activity on EEG was the feature of FE at the early age. The discordance of interictal focus and onset zones was observed in 22,8% of cases; 9,4% of patients with FE had more than one cortical area responsible for the generation of epileptic seizures. The localization of the epileptogenic zone can not be reliably established without an analysis of ictal EEG. All these cases are related to the early childhood (0—3 years), which indicates the need for recording multiple seizures (> 5) to identify the epileptogenic zone in this age group. Accuracy and reliability of diagnosis have special value in case of preparation of the patient with FE to surgical treatment.

Key words: focal epilepsy, epilepsy in children, video-EEG monitoring.

Диагностика эпилепсии у детей, особенно отдель-ных ее форм, часто является сложной задачей для прак-тического невролога. На современном этапе развития эпилептологии в России, когда хирургическое лечение резистентной эпилепсии становится все более распро-страненным, крайне важными задачами представляются достоверная идентификация фокального характера эпи-лепсии и точное определение локализации эпилептоген-ной зоны, что нередко затруднено по нескольким при-чинам.

Специфическими особенностями семиологии при-ступов, исходящих из лобных и височных отделов коры, является их ауто-, гипермоторный, геластический харак-тер, наличие психических и сенсорных феноменов во вре-мя припадка. Указанная симптоматика часто вводит в за-блуждение врача, наводя его на ошибочную мысль о пси-хогенном (истерическом, конверсионном) характере па-

роксизмов. От 10 до 40% пациентов с фармакорезистент-ной эпилепсией на самом деле страдают неэпилептиче-скими пароксизмами [4, 5, 10].

Могут отсутствовать специфические проявления на скальповой ЭЭГ в меж- и приступный периоды, особенно при медиальных и базальных локализациях очага, когда невозможно зарегистрировать электрические колебания, исходящие из глубинного эпилептогенного фокуса.

Генерализованный характер припадков и эпилепти-ческой активности на ЭЭГ нередко наблюдается у паци-ентов с локально обусловленной эпилепсией, особенно в возрастной группе от 0 до 3 лет, вследствие чего приступ ошибочно расценивается как первично-генерализо-ванный, являясь по сути вторично-генерализованным. Указанная особенность значительно затрудняет достовер-ную диагностику формы эпилепсии, а также определение локализации эпилептогенного очага.

Несмотря на появление новых противоэпилептиче-ских препаратов, частота фармакорезистентной эпилеп-сии не изменилась — около 30% [9]. В связи с этим одной из главных задач является поиск новых способов лечения фармакорезистентных эпилепсий. В первую очередь это хирургическое лечение, требующее детального предопе-рационного обследования с целью верификации эпилеп-тогенной зоны.

Установлено, что на долю встречаемости фокальной эпилепсии (ФЭ) приходится 60%, генерализованной (ГЭ)

— 30%, недифференцированной — 5% [14]. Распределе-ние форм эпилепсии у больных стационара значительно отличается от популяции в целом. ФЭ среди пациентов нашего стационара наблюдается не менее чем в 90% слу-чаев ежегодно. Более 50% пациентов, находящихся в ста-ционаре, страдают фармакорезистентной эпилепсией.

Для стандартизации некоторых понятий, указываю-щих на локализацию поражения; источник электрических разрядов, вызывающих приступ; отделы мозга, ответ-ственные за клиническую симптоматику приступа, в ста-тье использована терминология, предложенная H. Luders [10]:

Эпилептогенное поражение — анатомический дефект(органический субстрат), определяющийся при нейрови-зуализации, который теоретически является причиной развития эпилепсии.

Зона начала приступа — корковая зона начала присту-па в соответствии с ЭЭГ-записью.

Ирритативная зона (зона раздражения) — область ко-ры, которая продуцирует интериктальную эпилептиформ-ную активность на ЭЭГ.

Симптомогенная зона — область коры, которая приактивации эпилептическими разрядами продуцирует пер-вичную симптоматику приступа.

Зона функционального дефицита — область коры, ко-торая обнаруживает функциональные нарушения при ис-пользовании методов функциональной нейровизуализа-ции, нейропсихологического тестирования, неврологиче-ского осмотра и других тестов.

Эпилептогенная зона — область коры, в которой за-рождается иктальная активность. Без эпилептогенной зоны невозможна генерация эпилептического приступа. Эта область может быть определена только теоретически. Хирургическая резекция, приводящая к прекращению приступов, означает, что удаленная область включала всю эпилептогенную зону. Однако невозможно опреде-лить, какая часть удаленной коры была неэпилептоген-ной. На практике перечисленные зоны не всегда совпада-ют. Например, ирритативная зона, т.е. расположение фокуса эпилептической активности в межприступный период, может не совпадать с зоной начала приступа и в случае, если сам припадок не регистрируется, складыва-ется ошибочное мнение о локализации эпилептогенной зоны. Нередко местоположение эпилептических разря-дов, указывающих на зону начала приступа, не соответ-ствует клиническим симптомам приступа, так как эпи-лептогенная зона часто не совпадает с симптомогенной. Это связано с тем, что инициальный разряд может стар-товать из клинически «немых» регионов. В таких случаях первый клинический симптом приступа возникает толь-ко после распространения иктальной (приступной) ак-тивности на удаленные клинически значимые участки коры головного мозга. Перечисленные особенности не-

обходимо учитывать при подготовке к хирургическому лечению.

Целью данного исследования были диагностика фор-мы эпилепсии и определение локализации эпилептоген-ного очага при ФЭ в условиях эпилептологического ста-ционара.

Материал и методы

Были проанализированы истории болезней 785 паци-ентов, находившихся в стационаре в период с 2005 по 2007 г., госпитализированных по поводу эпилепсии. Возраст-ной диапазон составил от 1 мес до 21 года, из них 0—1 год

— 65 больных, 1—3 года — 98, 3 года — 6 лет — 111, 6—10 лет — 133, 10—15 лет — 151, 15 лет — 21 год — 76. Форму эпилепсии устанавливали в соответствии с международ-ной классификацией ILAE 1989 г. С этой целью детально анализировали семиологию приступов, характер икталь-ной и интериктальной ЭЭГ. Для описания семиологии припадков использовали семиологическую классифика-цию эпилептических приступов H. Luders [11].

Видео-ЭЭГ-мониторинг (ВЭЭГ) выполнялся на обо-рудовании BMSI 6000, Nic-One («Nicolet», США), Grass Telefactor (США). ЭЭГ регистрировалась при помощи 32-канального компьютерного электроэнцефалографа с использованием 21 канала по международной системе от-ведений «10—20». В ряде случаев применяли дополни-тельные височные электроды, расположенные под скуло-вой дугой. Продолжительность непрерывной записи ко-лебалась от 6 до 96 ч, в большинстве случаев — 6—12 ч. Оптимально проведенное ВЭЭГ-исследование — то, при котором удается записать по меньшей мере один парок-сизмальный эпизод. При подготовке пациентов к хирур-гическому лечению необходима запись как минимум не-скольких приступов (более пяти) для достоверного опре-деления локализации зоны начала припадка.

Результаты и обсуждение

Наличие эпилептических приступов было подтверж-дено у 634 (80,8%) пациентов, у 151 (19,2%) пациента бы-ли диагностированы неэпилептические пароксизмы, ко-торые возникали как у пациентов с эпилепсией, так и без нее. В большинстве случаев у пациентов с ошибочным диагнозом предполагалась ФЭ. Часть пациентов этой группы расценивались как резистентные («псевдорези-стентность») и получали от 1 до 6 антиэпилептических препаратов одновременно, а 2 были прооперированы по поводу эпилепсии. Наличие эпилептических приступов или диагноз «эпилепсия» исключали на основании по-вторных, продолжительных записей ВЭЭГ с применени-ем провоцирующих нагрузок, анализа клинической кар-тины и анамнестических данных.

Наиболее важными клиническими симптомами, ука-зывающими на локализацию эпилептогенной зоны, явля-ются самые ранние проявления приступа. Характер при-падка, который наблюдается в его развернутой фазе, часто связан с соседними, а в некоторых случаях и контралате-ральными симптомогенными зонами, вовлеченными в процесс в ходе приступа. Наиболее ранним проявлением приступа, указывающим на локализацию, часто является аура, описание которой могут предоставить взрослые, ин-теллектуально сохранные пациенты. В случае, когда речь

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ

Представленность фокальных форм эпилепсии в стационаре в зависимости от возраста

Эпилептогенная зона			Возраст больных					Всего
Эпилептогенная зона	0—1 год	1—3 года	3 года —	6—10 лет	10—15	15 лет —	абс.	%
	0—1 год	1—3 года	6 лет	6—10 лет	лет	21 год	абс.	%
			6 лет		лет	21 год
Лоб	20	40	49	66	65	43	283	48,2
Висок	16	24	31	41	57	12	181	30,8
Затылок	9	17	9	11	7	6	59	10
Темя	6	6	11	5	4	0	32	5,5
Мультифокальная	8	10	6	6	2	0	32	5,5
Всего	59	97	106	129	135	61	587	100

идет о раннем возрасте, или о пациентах с задержкой ин-теллектуального развития, сведения о характере ауры не-доступны.

ГЭ наблюдалась у 47 (7,4%) пациентов, ФЭ — у 587 (92,6%). Указанное соотношение объясняется тем, что по-давляющее большинство ГЭ носят идиопатический ха-рактер, протекают доброкачественно и не требуют лече-ния в стационаре. Характер распределения ГЭ по возраст-ным группам представлен на рис. 1. Относительное пре-обладание ГЭ в возрастной группе до 1 года связано с ма-нифестацией синдрома Веста, а пиковые значения после 10 лет — с высокой представленностью идиопатических форм ГЭ в этом возрасте.

Как видно из таблицы, подавляющее большинство пациентов страдали лобной и височной эпилепсией, при-чем лобная локализация значительно преобладала (48,2%). Указанная тенденция отмечается вне зависимости от воз-раста (кроме раннего детского возраста, где доминирует задне-полушарная локализация очага). Наши данные от-личаются от наблюдений А.С. Петрухина [3], свидетель-ствующих о преобладании височной локализации над лобной в популяции больных эпилепсией — 44 и 24% со-ответственно. Это объясняется тем, что лобная эпилепсия чаще, чем височная, имеет фармакорезистентное течение и, следовательно, в большей степени требует лечения и обследования в условиях стационара. Таким образом, ста-тистические данные о распределении различных форм эпилепсии, полученные в стационаре, могут существенно отличаться от результатов исследований в популяции. В группе ФЭ значительно преобладали симптоматические формы, а идиопатическая эпилепсия наблюдалась в еди-ничных случаях (преимущественно атипичная роланди-ческая).

У пациентов в возрасте от 0 до 3 лет имеется ряд осо-бенностей, осложняющих идентификацию эпилептоген-

Рис. 1. Распределение ГЭ в зависимости от возраста.

Здесь и на рис. 4: по оси ординат — число больных, %.

ной зоны. В первую очередь это повышенная чувствитель-ность мозга детей к эпилептогенным воздействиям и склонность к вторичной генерализации, что связано с биохимическими и морфологическими особенностями головного мозга младенца. Имеет место доминирование возбуждающих нейротрансмиттеров (аспартат, глютамат), специфическое строение и фунциональные особенности «эпилептогенных областей» (СА1, СА3 регионы гиппо-кампа), незрелость ингибиторной ГАМКергической си-стемы [8, 12, 15, 16]. Эксперименты на крысах обнаружи-ли высокую чувствительность к фокальным и генерализо-ванным раздражителям на 2-й и 3-й неделях жизни — воз-раст, приблизительно соответствующий младенческому и раннему детскому у человека. Повышенная эпилептоген-ность описана в отношении миндалины, гиппокампа, черной субстанции (ЧС) и неокортекса. Высокая чувстви-тельность к проконвульсивным воздействиям в раннем периоде развития не ограничивается отдельными структу-рами, а касается всего головного мозга. Мозг младенца характеризуется присутствием большого количества воз-вратных возбуждающих синапсов, исчезающих в процес-се созревания (вследствие апоптоза), локализованных в базилярных дендритных слоях СА3 пирамидных нейро-нов гиппокампа и продуцирующих обилие возбуждающих постсинаптических потенциалов. В незрелом гиппокампе имеются регионы с высокой плотностью NMDA-рецепторов, обусловливающих высокую степень судо-рожной готовности [15].

Кроме того, отмечается ослабление процессов тормо-жения. Характерны низкий уровень ГАМК (наиболее рас-пространенного трансмиттера торможения) и малая кон-центрация ГАМК-рецепторов. В случае экзогенно приме-ненной ГАМК в гиппокампальных СА3 и СА1 зонах вы-зываются только деполяризующие ответы. В незрелых СА1 пирамидных нейронах гиппокампа отмечается недо-статочное развитие ГАМК-синапсов, а в незрелом нео-кортексе — низкий уровень ГАМКергического торможе-ния. Значительная роль в регуляции генерализованных судорожных приступов отводится ЧС и особенно pars re-ticularis. На разных стадиях развития ЧС оказывает раз-личное, прямо противоположное влияние на эпилептоге-нез. Это связано с крайне низкой концентрацией ГАМК-рецепторов в ЧС у незрелых животных, а также с различи-ем в составе ГАМК-рецепторных субъединиц и их воз-растными функциональными особенностями [16]. Нару-шенная система контроля припадков со стороны ЧС при-водит к развитию серийных, резистентных к терапии приступов. Использование в экспериментах на незрелых животных фокальных раздражителей обнаружило уни-кальную реакцию мозга в виде генерализованных билате-ральных конвульсий. Наиболее частым возрастзависимым

72 ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 6, 2010

Рис. 2. Характерный иктальный паттерн инфантильного спазма в виде короткого разряда быстрой низкоамплитудной активности (стрелки) в левой теменной области на фоне «электродекремента».

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 6, 2010 73

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ

Рис. 3а. Пациент М., 14 мес. На ЭЭГ регистрируется гипсаритмия.

Диагноз при поступлении: генерализованная симптоматическая эпилепсия, синдром инфантильных спазмов.

Рис. 3б. Тот же пациент через 3 мин после внутривенного введения 4 мг диазепама.

На ЭЭГ в результате исчезновения гипсаритмии отчетливо определяются региональные эпилептиформные разряды в левой лобной области (стрелки).

Диагноз после обследования: фокальная симптоматическая лобная эпилепсия, синдром инфантильных спазмов.

74 ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 6, 2010

ЭЭГ-МОНИТОРИНГ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ

Среди 156 пациентов в возрасте от 0 до 3 лет у 70 (45%) имелись инфантильные спазмы. У части пациентов они сочетались с парциальными приступами, у остальных бы-ли единственным типом припадков. Диагноз парциаль-ной эпилепсии во всех случаях основывался на анализе интер- и иктальной ЭЭГ, характеризующейся у большин-ства больных устойчивыми региональными изменениями на фоне генерализованной и диффузной эпилептической активности.

При анализе частоты манифестации инфантильных спазмов в зависимости от локализации зоны начала при-ступа оказалось, что наиболее часто ИС возникали при височной (55%), затылочной (50%), теменной (50%) и мультирегиональной (55,5%) локализациях; в случае лоб-ной эпилепсии инфантильные спазмы манифестировали более чем в ¹/₃ случаев (рис. 4). В группе с височной лока-лизацией зона начала припадка, как правило, располага-лась в задневисочных отделах и нередко вовлекала при-лежащие затылочные и теменные области.

Полученные результаты свидетельствуют об особен-ностях течения ФЭ у детей раннего возраста по сравнению со взрослыми пациентами. Несмотря на локальный ха-рактер поражения, эпилепсия в раннем возрасте проявля-ется генерализованными припадками и часто генерализо-ванным характером патологической активности на ЭЭГ.

У взрослых, напротив, в подавляющем большинстве слу-чаев имеет место отчетливая очаговая симптоматика в ик-тальной клинико-энцефалографической картине. Особое место в данной ситуации занимает хирургическое лече-ние. Известно, что при генерализованных формах эпи-лепсии хирургия малоэффективна. Неверные выводы о генерализованном характере эпилепсии у таких детей вле-кут за собой отказ от хирургического вмешательства, ко-торое потенциально может изменить ситуацию в лучшую сторону.

Из 634 пациентов с диагнозом «эпилепсия» икталь-ные события во время ВЭЭГ были зарегистрированы у 141 (22,2%). Необходимо учитывать, что часть пациентов пре-бывала в фазе клинической ремиссии и обследовалась на предмет контроля эффективности проводимого лечения. Частота приступов во время ВЭЭГ коррелировала с воз-растом пациента (рис. 5). Наиболее часто припадки реги-стрировались у детей раннего возраста, в старших воз-растных группах их частота постепенно снижалась, что может быть объяснено особенностями незрелого голов-ного мозга младенца, а также тем, что продолжительность ВЭЭГ в старших возрастных группах, несомненно, долж-на быть увеличена. Обращала на себя внимание также за-висимость частоты приступов от их характера, особенно у детей старшего возраста. Генерализованные приступы за 10-часовой период регистрировались значительно чаще, чем парциальные, что объясняется высокой частотой при-ступов у пациентов с идиопатическими ГЭ.

При ЭЭГ-исследованиях регистрируется только ин-териктальная эпилептиформная активность, т.е. иррита-тивная зона. В соответствии с ее локализацией часто судят о местонахождении эпилептогенной зоны. Однако у зна-чительной части пациентов, особенно в раннем возрасте, обнаруживается два независимых интериктальных фокуса эпиактивности и более. Среди наблюдавшихся нами 163 детей раннего возраста подобная ситуация отмечалась в 48,4% случаев. Повторная иктальная регистрация ВЭЭГ свидетельствовала, что локализация межприступной эпи-

Рис. 4. Распределение больных по частоте (в %) манифестации инфантильных спазмов в зависимости от локализации эпилеп-тогенного очага.

ИС — инфантильные спазмы, ПП — парциальные приступы.

Рис. 5. Регистрация приступа во время 10-часового ВЭЭГ в за-висимости от возраста пациента.

По оси ординат — число зарегистрированных случаев. ПП — парциальный приступ, ГП — генерализованный приступ.

лептической активности не всегда совпадает с локализа-цией разрядов во время приступа. В связи с этим была проанализирована частота несовпадения локализации этих, совершенно разных, видов патологической актив-ности.

Из 127 пациентов с ФЭ и зарегистрированными на ВЭЭГ приступами несоответствие ирритативной зоны и зоны начала приступа наблюдалось у 29 (22,8%) детей, причем подавляющее большинство пациентов относи-лись к группе раннего возраста. Удаленность указанных двух зон друг от друга могла быть значительной. Так, на-пример, у пациентов с инфантильными спазмами интер-иктальная локализация патологической активности могла соответствовать затылочным или задневисочным отделам одного полушария, а зона начала приступа располагалась

в лобных или височных отделах контралатерального по-лушария. Высокая частота случаев несоответствия пред-ставляется весьма значительной в контексте возможного хирургического лечения эпилепсии, так как ошибки при определении локализации эпилептогенной зоны в коре мозга могут привести к крайне нежелательным послед-ствиям.

Среди 127 пациентов с ФЭ и зарегистрированными на ВЭЭГ приступами у 12 (9,4%) больных наблюдалось более одной зоны начала приступа. У 11 больных было выявле-но по две независимых зоны начала приступа, а у 1 паци-


ента — три (в обеих лобных и левой височной областях).	ВЭЭГ-мониторинга у детей старшего возраста до 24 ч и
Все указанные пациенты относились к группе раннего	более. Несовпадение ирритативной зоны и зоны начала
возраста.	приступа при ФЭ наблюдается в 22,8% случаев, подавля-
Заключение	ющее большинство указанных случаев относится к группе
Заключение	раннего (0—3 года) возраста. У 9,4% пациентов с ФЭ име-
По результатам проведенного исследования можно	ется более одной корковой зоны, ответственной за гене-
По результатам проведенного исследования можно	рацию эпилептических приступов.
сделать следующие выводы. У каждого 5-го пациента с	Таким образом, локализация эпилептогенной зоны
подозрением на текущие эпилептические приступы па-	не может быть достоверно установлена без анализа ик-
роксизмы носят неэпилептический характер. К этой груп-	тальной ЭЭГ, особенно в раннем детском возрасте. Не-
пе относятся как пациенты с эпилепсией, так и без нее. У	смотря на наличие высокотехнологичных методов обсле-
92,6% больных в детском эпилептологическом стациона-	дования, диагностика эпилепсии, особенно ее фокальных
ре имеется ФЭ, причем 48,2% имеют лобную локализацию	форм, представляет значительные сложности. Ошибки
поражения, и именно лобная эпилепсия имеет наиболее	могут возникать на всех этапах диагностики — от установ-
тяжелое течение у детей. Особенностью течения ФЭ в	ления самого факта наличия эпилепсии у пациента до
раннем возрасте является наличие «псевдогенерализован-	идентификации эпилептогенной зоны. Точность и досто-
ных» приступов с «генерализованной» эпилептиформной	верность диагностики имеют особое значение в случае
активностью на ЭЭГ, приводящих к ошибочной диагно-	подготовки пациента с ФЭ к хирургическому лечению. В
стике ГЭ. Иктальные события при проведении 10-часово-	связи с этим при определении локализации эпилептоген-
го ВЭЭГ-мониторинга регистрируются в 22,2% случаев.	ной зоны обязательным условием является многократная
Имеется обратная зависимость частоты возникновения	запись всех видов приступов, присущих данному пациен-
приступов во время исследования и возраста, что указы-	ту, их классификация и тщательный анализ иктальных
вает на необходимость увеличения продолжительности	ЭЭГ-паттернов.

Дата добавления: 2019-02-26; просмотров: 100; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!