Данные о контактах ребенка с биологической/расширенной семьей, другими лицами .
Форма 1 (для детей из учреждений интернатного типа )
ОЦЕНКА ИНСТИТУЦИОНАЛИЗИРОВАННОГО РЕБЕНКА
( заполняется на основе личного дела ребенка, бесед с ребенком и персоналом учреждения )
| МОДУЛЬ A ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ И ЕГО СЕМЬЕ (заполняется социальным работником ) |
«___»_____________ 2017 года
(фамилия, имя лица, осуществившего оценку социального положения институционализированного ребенка)
I. Общие сведения из личного дела ребенка _________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
1. Акт выявления несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей органа опеки и попечительства _______________________________________________________________________________
(дата)
2. Постановление _________________________________________________________________________________
(дата)
3. Наличие ИППСУ на ребенка (несовершеннолетнего потребителя социальных услуг)
_____________________________________________________________________________
( дата)
4. Наличие ИППСУ на родителей ребенка, воспитанника __________________________________________________________________________
( дата)
5. Свидетельство о рождении ребенка ___________________________________________________________________________
(номер, серия, кем выдан, дата выдачи, данные о родителях)
6. Фотография ребенка ______________________________________________________________
(наличие)
7. Заключение психолого-медико-педагогической комиссии (при необходимости)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
|
(дата выдачи, заключение и рекомендация)
8. Акт ЖБУ (об оценке условий жизни ребенка) ( последний )
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(дата составления, заключение)
9. Справка о составе семьи (последняя) _____________________________________________
(дата выдачи)
10. Документы, касающиеся родителей ( умерли, разведены, лишены (ограничены) родительских прав, в заключении и т.д .)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование документы, дата выдачи, кем выданы)
11. Справка о жилой площади и доли имущества, принадлежащей ребенку ( для детей-сирот )
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(кем выдана, дата выдачи, заключение)
12. Данные об имуществе ребенка:
□ недвижимость ____________________________________________________________________________________
(доля, адрес)
□ земельный участок сельскохозяйственного назначения_________________________________________________________________________
|
|
|
(количество соток, адрес)
□ участок под жилое строение ____________________________________________________________
(количество соток, адрес)
□ движимое имущество ( указать ) ___________________________________________________________________________________
13. Данные о школьной успеваемости ______________________________________________
(результаты последнего года обучения)
14. Информация о трудовой занятости родителей ( последняя)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование документа, дата выдачи, кем выдана)
15. Сведения о доходах (заработная плата, выплаты, пособия, другое) биологической семьи ребенка ( последние )
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование документа, дата выдачи, кем выданы)
16. Другие документы, имеющиеся в деле ( указать )
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
|
II. Данные о ребенке, полученные из личного дела
1. Персональные данные о ребенке:
1. 1. Фамилия имя отчество ребенка______________________________________________________
(согласно свидетельству о рождении)
1.2. Дата рождения ______________________________________________________________
(согласно свидетельству о рождении)
1.3. Дата поступления ребенка в учреждение __________________________________________
(согласно приказу о зачислении (дата, номер)
1.4. Откуда поступил ребенок в учреждение ( отметить галочкой ):
□ из биологической семьи __________________________________________________________
(адрес)
□ из расширенной семьи ___________________________________________________ ____________
(фамилия, степень родства, адрес)
□ из другого учреждения интернатного типа ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(наименование, адрес учреждения)
□ другое (указать) _____________________________________________________________________________________
1.5. Социальный/правовой статус ребенка ( могут быть отмечены несколько вариантов ответа ):
|
|
|
□ один родитель умер;
□ единственный/оба родителя умерли (сирота);
□ от него отказался/его оставил один родитель;
□ от него отказался/его оставил единственный родитель/оба родителя;
□ один родитель лишен родительских прав;
□ единственный родитель/оба родителя лишены родительских прав;
□ один родитель объявлен пропавшим без вести;
□ единственный родитель/оба родителя объявлены пропавшими без вести ;
□ социально уязвимая семья
□ другое ____________________________________________________________________________
1.6. Ребенок взят под опеку/попечительство:
□ да .
Опекун/попечитель :
Фамилия имя отчество дата рождения____________________________________________________
Решение об установлении опеки/попечительства___________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(дата, номер, инстанция, вынесшая решение)
Текущее местожительство (место прописки) _____________________________________________
Степень родства_____________________________________________________________________
Трудовая деятельность на данный момент________________________________________________
□ нет .
1.7. Основные причины размещения ( могут быть отмечены несколько вариантов ответа ):
□ ограничение возможностей тяжелое/среднее/легкое;
□ отклоняющееся поведение;
□ школьная неупеваемость;
□ сирота;
□ остался без попечения родителей;
□ пренебрежение;
□ злоупотребление;
□ состояние здоровья родителей;
□ один родитель уехал за границу;
□ единственный/оба родителя ухали за границу;
□ материальные трудности в семье;
□ неудовлетворительные бытовые условия;
□ отсутствие жилья;
□ другие причины _______________________________________________________________________
(укажите)
2. Данные о биологической семье ребенка.
2.1. Идентификационные данные:
| Мать | Отец | |
| Фамилия имя отчество | ||
| Дата рождения | ||
| Удостоверение личности (паспорт номер, серия, дата выдачи, кем выдан) | _______________________________ _______________________________ | ___________________________ ___________________________ |
| Регистрация | ||
| Место жительства на текущий момент | ||
| Место работы | ||
| Место нахождения на данный момент | ||
| Степень ограничения возможностей здоровья | ||
| Другое (указать) |
2.2.Данные о социальном положении семьи:
Вид семьи:
A.
□ неполная:
□ полная
□ разведены
□ мать-одиночка
□ потеря кормильца (мать/отец – подчеркнуть)
□ другое _______________________________________________________________________________
B. Многодетная семья:
□ 3 ребенка
□ 4 ребенка
□ 5 и более детей.
C. Семья не в состоянии воспитывать ребенка_________________________________________________
2.3. Данные о братьях, сестрах ребенка ( включая взрослых ):
| Фамилия Имя Отчество
| Дата рождения
| Место нахождения братьев/сестер: 1. в том же учреждении; 2. в других учреждениях; 3. в учреждениях интернатного типа; 4. в биологической семье; 5. в расширенной семье; 6. в приемной семье: 6.1.опека/попечительство, 6.2.приемная семья 6.3.СВГ 7. самостоятельное проживание. | Адрес/ местожительства | Занятие на данный момент: 1. в детском саду; 2. обучается в: 2.1 общеобразовательной школе; 2.2 специальной школе-интернате; 2.3 учреждении профобразования.
3. работает: 3.1 - постоянно, 3.2 - сезонно, 3.3 - непостоянная работа. 3.4 - работа без заключения трудового договора 4. - не работает | Состояние здоровья | |
Данные о контактах ребенка с биологической/расширенной семьей, другими лицами .
3.1. частота контактов ребенка с биологической/расширенной семьей, другими лицами (отметьте галочкой):
| Лицо Частота контактов с ребенком | Мать | Отец | Братья/ сестры | Бабушки (дедушки) | Другие родственники: -дяди/тети; -двоюродные сестры и т.д. | Другие лица |
| A. Ребенок посещает семью | ||||||
| ежедневно | ||||||
| еженедельно | ||||||
| 2 раза в неделю | ||||||
| ежемесячно | ||||||
| несколько раз в год | ||||||
| один раз в год | ||||||
| реже одного раза в год | ||||||
| никогда | ||||||
| B. Телефонная связь : | ||||||
| ежедневно | ||||||
| еженедельно | ||||||
| 2 раза в неделю | ||||||
| ежемесячно | ||||||
| несколько раз в год | ||||||
| один раз в год | ||||||
| реже одного раза в год | ||||||
| никогда | ||||||
| C. Посещение родителями/родственниками, другими лицами в учреждении: | ||||||
| ежедневно | ||||||
| еженедельно | ||||||
| 2 раза в неделю | ||||||
| ежемесячно | ||||||
| несколько раз в год | ||||||
| один раз в год | ||||||
| реже одного раза в год | ||||||
| никогда |
3.2. Данные о бабушках (дедушках), других родственниках, которые часто контактируют с ребенком:
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество степень родства, местожительство)
_____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество степень родства, местожительство)
_____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество степень родства, местожительство)
IV. Выводы:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
V. Рекомендации относительно индивидуального плана:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VI. Комментарии : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подпись специалиста, проводившего оценку __________ _________________
(расшифровать)
Дата добавления: 2019-02-26; просмотров: 236; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!